CC BY
58
УДК 616.12-001.4-089]-07
НАШ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНИЙ СЕРДЦА
Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького,
Донецкое областное клиническое территориальное медицинское объединение
Колкин Я.Г., Хацко В.В., Ступаченко Д.О., Атаманова Л.В., Гоц Е.И.
Проанализированы результаты 178 клинических наблюдений за пострадавшими с колото-резаными и огнестрельными ранениями сердца. Мужчин было 155, женщин - 23 в возрасте от 16 до 62 лет. Методами исследования явились: клинико-лабораторные, рентгенография грудной клетки, ЭКГ, эхокардиография, торакоскопия. В ургентной ситуации больного оперировали без инструментальных исследований. У 64 чел. ранения были сочетанными. Результаты лечения зависели от механизма травмы, характера и локализации раны сердца, интенсивности кровотечения и времени оказания неотложной хирургической помощи. Общая летальность у раненых составила 16,3%. За последние 10 лет отмечено снижение летальности до 9,1 %.
Ключевые слова: ранения сердца, хирургия.
Введение.
Ранения сердца (РС) и перикарда в течение десятилетий остаются одной из наиболее актуальных проблем неотложной хирургии и реаниматологии. Это объясняется высоким уровнем преступности в стране, увеличением раневого травматизма и частоты огнестрельных ранений из боевого оружия, локальными войнами. Количество ушиваний ран сердца во всем мире увеличивается с каждым годом [10, 4, 9, 12]. Ранения сердца при проникающей травме грудной клетки (ПТГК) составляют 10-19,5%, огнестрельные ранения - не более 0,5-1% [12, 3, 1]. РС пострадавшие получают вследствие нападения, в быту, самоубийства, несчастного случая, при переломе грудины или ребра, катетеризации центральных вен, полостей сердца, эн-доваскулярной дилатации коронарных артерий [1, 7, 8]. В некоторых случаях истинная причина травмы скрывается преднамеренно.
При ножевых ранениях сердца и перикарда изолированные повреждения сердечной сумки составляют 10-20% и могут привести к тампонаде сердца [7, 2, 5, 1]. Удельный вес повреждений сердца и перикарда у пациентов с ранениями грудной клетки колеблется от 5,1 до 34% [9, 10, 2]. В 28,6 - 62,7% случаев ранения сердца сопровождается повреждением других органов груди, а также головы, органов живота, что отягощает состояние раненых, затрудняет предоперационную диагностику РС, увеличивает объем и продолжительность операции и существенно повышает риск смерти [7, 8, 6]. Пострадавшие с сочетанными повреждениями относятся к наиболее тяжелой категории больных, среди них преобладают лица трудоспособного возраста.
Тампонада сердца, гиповолемический и кар-диогенный шок приводят к смерти 50-75% раненых на догоспитальном этапе. Чем быстрее пострадавших доставляют в стационар, тем летальность ниже на месте происшествия и выше в стационаре, так как в 48-77,4% случаев их привозят уже без признаков жизни [11, 10, 9, 4]. Госпитальная послеоперационная летальность при повреждении миокарда и внутрисердечных
структур составляет 16,9- 26,9%, после ранения перикарда - 4,1 - 5,7% [12, 3, 1, 7] и не имеет тенденции к снижению.
Диагностика РС в одних случаях не представляет большой сложности, а в других -является крайне трудной. Даже в хирургическом стационаре при первичном обследовании пострадавших с РС вероятность диагностических ошибок составляет от 17,6 до 61% [2, 5, 8]. На мысль о возможности РС в первую очередь наводит локализация раны, особенно в опасной зоне (по Грекову). Используя принцип радиального проецирования, зная направление ранения, хирург может прогнозировать вероятность повреждения прилежащих к проекции раны органов и сосудов, в том числе сердца. Иногда входное отверстие раневого канала может находится вне проекции сердца и диагноз РС устанавливается только при торакотомии [6, 7, 8, 2].
При ранениях с неясной симптоматикой и стабильной гемодинамикой диагностировать РС помогают эхокардиография, рентгенография грудной клетки и торакоскопия. При явной клинической картине и нестабильной гемодинамике показана немедленная торакотомия [11, 12, 3, 1] операция заключается в быстром вскрытии и опоражнении полости перикарда, временном гемостазе, при необходимости восстановления сердечной деятельности и наложении нерасса-сывающихся швов на рану сердца. Дальнейший объем операции зависит от наличия и характера повреждений других органов [7, 8, 2, 6]. Реанимационные мероприятия продолжаются в процессе госпитализации, на операционном столе и после операции.
Цель исследования - уточнить фактор риска у больных с ранением сердца и перикарда для совершенствования лечебно-диагностической тактики, снижения числа осложнений и летальности.
Материалы и методы исследования
Основу работы составили 178 клинических наблюдений за пострадавшими с колото-резаными и огнестрельными ранениями сердца, лечившихся в факультетской хирургической клинике им. К.Г. Овнатаняна за период с 1969 по
2006 гг. Колото-резаные отмечены у 166 пациентов, огнестрельные - у 12. Мужчин было 155, женщин -23 в возрасте от 16 до 62 лет.
Большинство (96) пострадавших имели криминальные травмы, 59- бытовые, у 23 человек повреждения были нанесены с суицидной целью. Сто двенадцать (63.2%) пострадавших в момент получения травмы находились в состоянии алкогольного опьянения.
У 104 (59,9%) ранения сердца было изолированным, у 64 сопровождалось повреждением легкого, диафрагмы, крупных сосудов, органов брюшной полости. Почти все пострадавшие поступили с картиной внутреннего или наружного кровотечения.
Гемопневмоторакс отмечен у 163 человек, у 29 пострадавших был выявлен открытый пневмоторакс с диаметром ран груди от 2.4 до 3.6 см. 162 (92.3%) раненых поступили в состоянии травматического шока: 1степени-21,П степени-39, Ш степени- 93, в терминальном состоянии -25.
У 138 (77.5%) больных входное отверстие раневого канала локализовалось в проекции сердца, у 40 (22.5%) отмечено атипичное расположение: у 21- латеральнее правой парастераль-ной линии, у 11- на спине и у 8-в эпигастральной области.
Оценку степени выраженности различных нарушений при ранениях сердца осуществляли с использованием клинических, лабораторных и инструментальных методов. Исследования проводили в момент поступления пострадавшего в операционную, а затем на 1,3,7 и 12-е сутки. У пациентов со стабильной гемодинамикой протокол обследования включая выполнения общего анализа крови, определение группы крови, резус-принадлежности, проведение ЭКГ, обзорной рентгенографии грудной клетки, при возможности- эхокардиографии, торакоскопии, УЗИ, компьютерной томографии, пункции полости перикарда. В связи с тяжестью состояния больных в 72,6% наблюдений использование дополнительных методов было ограничено.
Весь цифровой материал был статистически обработан на персональном компьютере по специально разработанной программе при заданной достоверности р=95%, с применением корреляционного анализа. Значимость изменений оценивали с помощью критерия Стьюдента.
Результаты и их обсуждение .
Важным фактором, влияющим на успех хирургического вмешательства при РС, является период времени от момента ранения до начала операции. Нередко пациенты переводились из машины скорой помощи прямо уже в развернутую операционную, благодаря предварительному оповещению клиники дежурной хирургической бригадой, транспортирующей пациента. В течении 30 минут с момента ранения доставлено 34 пациента, до часа - 71, в течение 2 часов -
42 и свыше 2 часов - 31.
При классической клинической картине РС наблюдали следующие симптомы; бледность кожи и слизистых оболочек; лицо, покрытое холодным потом; нарастающая потеря сил; обморочное состояние; слабые и аритмичные тоны сердца; тупость при перкуссии за счет кровоизлияния в перикард; растерянный вид пострадавшего; блуждающий, отсутствующий или остекленевший взгляд. В дальнейшем в 68.7% случаев отмечено резкое ухудшение общего состояния с нарастанием симптомов тампонады сердца - триада Бека: снижение артериального давления, быстрое и значительное повышение центрального венозного давления, резкое ослабление сердечных тонов и отсутствие пульсации тени сердца при рентгеноскопии грудной клетки.
При ранениях сердца, сопровождающихся повреждением легких, гемопневмотораксом, симптомами травмы органов брюшной полости, то-ракоабдоминальных травмах диагностика значительно затруднена, особенно у раненых, поступивших в состоянии алкогольного опьянения, с эйфорией, в «удовлетворительном» состоянии.
Наиболее часто наблюдались ранения левого и правого желудочков (135 пациентов), левого и правого предсердий (35 пациентов). Локализация ран на сердце была следующей: левый желудочек - 84 (47,3%), правый желудочек - 51 (28,7%), правое предсердие - 16 (89%), левое предсердие - 19 (10,7%), верхушка - 4 (2,2%), изолированное ранение перикарда - 4 (2,2%). Размеры ран колебались от 0,2 до 4 см.
У 64 (40.1%) пострадавших ранения сердца и перикарда имели сочетанный характер: левое легкое - 54, правое легкое - 18, диафрагма -20, межреберная артерия - 46, внутренняя грудная артерия -11, аорта - 2, верхняя полая вена - 3, травма ребер - 27, травма грудины -11, желудок - 7, кишечник - 6, множественные ранения мягких тканей 18.
При сравнительно небольших раневых отверстиях в перикарде кровь накапливалась в сердечной сумке, вызывала сдавление или тампонаду. Диагноз здесь обычно не вызывал сомнений. У 4 пострадавших с большими перикарди-альными дефектами (2 - 3,5 см) кровь свободно вытекала в плевральную полость и не затрудняла работу сердца. Была выражена клиническая картина продолжающегося внутреннего или наружного кровотечения.
Крайняя тяжесть пациентов и необходимость оказания им срочной хирургической помощи часто не позволяют широко использовать инструментальные методы диагностики. Рентгенография груди и ЭКГ были выполнены в клинике в предоперационном периоде только у 79 пострадавших. На рентгенограммах отмечались следующие изменения : расширения границ сердца, сглаженность сердечной талии, увели-
чение интенсивности тени сердца, а также более характерные для ранения легкого признаки гемо-, пневмоторакса и эмфиземы средостения.
Заметных электрокардиографических изменений у пациентов с колото - резаными ранами сердца выявлено не было. Напротив, при огнестрельных ранениях отмечались синусовая тахикардия, подъем или снижение сегмента ЭТ снижение вольтажа и деформация зубца К, в 4 случаях регистрировались групповые желудочковые или предсердные экстрасистолы, трепетание предсердий.
Ясная клиническая картина РС и тяжелое состояние пострадавших явились абсолютным показанием к немедленной операции. При подозрении на РС раненые доставлялись в операционную, минуя приемное отделение, где им проводились необходимые лечебные и диагностические мероприятия (интенсивная инфузионная терапия, декомпрессионная пункция перикарда, при гемопневмотораксе - дренирование полости плевры с последующей реинфузией крови, противошоковая терапия).
У 8 пациентов выполнены так называемые операции - реанимации при остановке сердечной деятельности по пути следования в операционную, начинавшиеся без анестезиологического пособия и соблюдения правил асептики, направленные на ликвидацию тампонады сердца: вскрытие перикарда, остановку кровотечения пальцевым прижатием раны и прямой массаж сердца. У 5 раненых удалось быстро восстановить сердечную деятельность и закончить оперативное пособие в условиях операционной. У 3 чел. работа сердца не восстановлена.
Операция у 175 пострадавших проводилась под общим обезболиванием с искусственной вентиляцией легких. Основанием для выбора стороны торакотомии служила, как правило, локализация раны грудной клетки. Левосторонний переднебоковой доступ использован в 80.3 % случаев, правосторонний - в12.5 %, срединная стернотомия - в 7.2 %.У 13 (7.4 % ) больных проведена левосторонняя торакотомия в сочетании с лапаротомией, ушиванием ран желудочка или тонкой кишки.
Хирургическое лечение при РС заключалось в быстром вскрытии и опорожнении полости перикарда, временном гемостазе, восстановлении сердечной деятельности и наложении нерасса-сывающихся швов на рану сердца атравматиче-ской иглой. В некоторых случаях для временного гемостаза применяли прием К.Веск: накладывали по обе стороны от раны две держалки, перекрещивание и натяжение которых способствовало остановке кровотечения. Во избежание инфаркта миокарда накладывали вертикальные узловые швы с обходом коронарной артерии. На переднюю стенку перикарда накладывали редкие узловые швы, в его задней стенке делали "окно" диаметром около 2х см, которое открывалось в свободную плевральную по-
лость. Все выявленные повреждения ушивали (в легком, аорте, полой вене и др.). Операцию заканчивали дренированием плевральной полости и ушиванием торакотомной раны.
У 12 пострадавших с огнестрельными ранениями сердца во время операции были обнаружены контузионные повреждения сердечной мышцы вокруг раневого канала, что сопровождалось нестабильной гемодинамикой с нарушениями ритма сердца, которые часто не удавалось купировать медикаментозными средствами. На операционном столе от прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности умерли 3 из 12 пациентов. Плохими прогностическими признаками явились расстройства сознания, гипотония (АД ниже 90 мм рт. ст.), остановка сердечной деятельности до или на этапе торакотомии.
После операции в реанимационном отделении продолжалась интенсивная терапия, направленная на нормализацию центральной гемодинамики, реологических свойств крови и восстановление микроциркуляции, восполнение кро-вопотери, нормализацию транскапиллярного обмена, восстановление кислородтранспортной функции крови и профилактику гнойных ослож-нений(перфторан, реосорбилакт и др.). У 78.8% больных с гемотораксом более 400 мл была произведена реинфузия крови.
Из 178 оперированных больных 29 (16.3 %) умерли. Летальный исход наступил в результате прекращения сердечной деятельности: у 6 чел. -на этапе доступа и ревизии органов грудной полости (до ушивания раны сердца), у 12 - во время выполнения миокардиорафии, у 7 - на завершающем этапе хирургического вмешательства (дренирование плевральной полости, ушивание раны грудной клетки), у 4 - в раннем послеоперационном периоде. Следует отметить, что за последние 10 лет отмечено снижение летальности у этого контингента пострадавших до 9.1 %.Причиной неудач явились: несвоевременная доставка раненых в клинику, выраженный травматический и геморрагический шок, множественные сочетанные ранения и тяжелая сопутствующая соматическая патология.
В послеоперационном периоде у 42 (22,5%) пациентов развились следующие осложнения: анемия (12), гемоторакс (7), плеврит (5), перикардит (6), острая сердечная недостаточность (5), инфаркт миокарда (2), энцефалопатия (2), нагноение раны (3).
Выписано после операции 149 (83,7%) пациентов. Средняя продолжительность их пребывания в стационаре составила 18,7 ± 1,5 суток.
Выводы
Таким образом, в хирургии ранений сердца и перикарда очевидны определенные успехи в плане лечебно-диагностической тактики. Однако массивная кровопотеря, острая тампонада сердца и разрушения внутрисердечных структур
по-прежнему определяют высокую летальность. Ранения сердца нередко являются сочетанны-ми, что утяжеляет состояние пострадавшего и требует расширения объема хирургического вмешательства. Колото-резаные раны сердца, как правило, отличаются меньшей зоной повреждения миокарда и менее выраженной кровопо-терей, чем огнестрельные раны. Методы диагностики у таких пациентов должны быть минимальными, а операция - экстренной. Устранение тампонады сердца и возмещение кровопотери с введением перфторана и реосорбилакта - это самые эффективные реанимационные мероприятия. Учет всех полученных данных, несомненно, позволит улучшить результаты лечения данной категории пострадавших и уменьшить летальность. После операции пациенты должны пройти тщательное обследование и лечение в кардиологическом отделении.
В перспективе целесообразно сокращать срок до госпитализации раненых, разработать более эффективные гемостатические препараты, расширить объем торакоскопических операций.
2. Байдан B.I., Вербецький С.6., Агеев С.В. та ¡н. Проник-Hi поранення серця i перкарда // Одеський мед.журнал. - 2004. - № 4 (84). - С. 17-19.
3. Бисенков Л.Н., Кочергаев О.В. Диагностика и лечение ранений сердца // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1999. - № 2. - С. 39-43.
4. Булынин В.И., Косоногов Л.Ф., Вульф В.Н. Ранения сердца. - Воронеж: Изд-во ВГУ, 1989. - 264 с.
5. Гагарша H.I., Голубочек Г.С., Дробот A.I. та ¡н. Поранення серця // Одеський мед.журнал. - 2004. - № 4 (84). - С. 26-27.
6. Гринцов А.Г., Терменжи А.И., Ступаченко О.Н. и др. Ранения сердца // Науч.-практ.конф. с междунар. участием «Проблемы и перспективы сосудистой хирургии». - Крым, Ялта, 2005. - С. 64-67.
7. Ермолов А.С., Абакумов М.М., Радченко Ю.А. Диагностика и лечение ранений сердца и перикарда // Хирургия. - 2001. - № 1. - С. 18-21.
8. Макарчик В.Л. Успешное оперативное лечение проникающего ножевого ранения сердца в условиях районной больницы//Хирургия. - 2003. - № 11. - С. 53.
9. Флорикян А.К.Хирургия повреждений груди. -Харьков: Основа,1998.- 504 с.
10. Цыбуляк Г.Н., Бечик С.Л. Повреждения сердца и перикарда // Хирургия. - 1996. - № 4. - С. 59-63.
11. Ivatury R.R. Injury to the Heart. Trauma. Ed Feliciano D.V. - Stamford, 1996. - P. 409 - 417.
12. Trupka A., Nast-Kold D., Scheiberer L. Das Thoraxtrauma. Der Unfallchirurg. - 1999. - T. 4. - S. 244 - 258.
Литература
1. Баешко A.A., Крючок А.Г., Корсак С.И. и др. Лечение ранений сердца // Хирургия. - 2000. - № 11. - С. 4-7.
Реферат
НАШ ДОСВ1Д Л1КУВАННЯ ПОРАНЕНЬ СЕРЦЯ
КолкЫ Я.Г., Хацко В.В., Ступаченко Д.О., Атаманова Л.В., Гоц K.I.
Ключов1 слова: поранення серця, xipyprifl.
Проанал1зовано результати 178 клУчних спостережень за потерптими з колото-р1заними i вогнепальними пораненнями серця. Чоловгав було 155, жшок - 23 у вщ вщ 16 до 62 poKiB. Методами дослщження з'явилися: клшко-лабораторы, рентгенограф1я грудноТ ктлтки, ЭКГ, эхокардиограф1я, торакоскотя. В ургентнш ситуацп хворого оперували без ¡нструментальних дослщжень. У 64 чел. поранення були сполученими. Результати лкування залежали вщ мехашзму травми, характеру i локал1зацп рани серця, ¡нтенсивносл кровотеч1 i часу надання невщкпадноТ xipypri4H0i допомоги. Загальна летальнють у поранених склала 16,3%. За останн1 10 poKiB вщзначене зниження летальносл до 9,1 %.
УДК 616.718.41-001.514-08-035-089.2
ДОСВ1Д ВИКОРИСТАННЯ СУЧАСНОГО МАЛО1НВАЗИВНОГО ОСТЕОСИНТЕЗУ ДОВГИХ К1СТОК
УкраТнська вмськово-медична академ1я,
КиТвська мюька кпУчна лкарня швидкоТ медичноТ допомоги, УкраТна, м. КиТв Король С.О. , Анкш Л.М. , Пастушков О.В , Бурлука В.В.
Досв1д використання учасного мало1нвазивного остеосинтезу довгих тток Король С.О. , Анкгн Л.М. , Пастушков О.В , Бурлука В.В.Поданий досв1д малотвазивного операцтного лгкування пе-релом1в довгих ккток у 436 пащент1в (2003-2007 рр). Бшьшжть операцт виконано протягом 624 годин пгсля травми. Результати впровадження вивчет у 321 постраждалого через 1-3 роки пгсля остеосинтезу. Добр1 функцюнальш результати вгдмгченг у 80,7%, задовшьш - у 15,6%, не-задовшьш - у 3,7%. Автори е приб1чниками виконання операцшних втручань при сегментарних та багато уламкових переломах довгих тсток як можна рашше з використанням сучасних ме-тод1в мало1нвазивного остеосинтезу.
Ключов1 слова: мапошвазивний остеосинтез, перелом довгих кюток, стабт1зац1я, через вертлюгов! переломи, стегнова кютка.
Вступ росту, як1 е пластичним субстратом для репара-
Перевагами малотвазивного остеосинтезу е тивноТ РвгенераЩТ (2). Стабтьна фксацт дае
закрита репозиц!я уламк!в та мал! х!рурпчн! до- можливють ранньо, функцюнально. реаб1Л1таци
ступипоза зоною перелому, що не наносять до- хвоРих (3). ПРИ виконанн1 малотвазивного ос-
датковоТтравми тканинам та збергають периос- теосинтезу перелом1в довгих к1сток типу С важ-
тальний кровооб!г в зон! перелому (1). Периос- ливою е закРита непРяма Р^позищя за допомо-
тальному кровооб!гу належить головна роль е- гою ДИС7иР|К1?Р^|3 М/ТОЮ збеРеження кровооб1гу
регеэнеэрэЕлдИ^довгих ¿сток. Гематома в зон! пере- тканин (55'6).. Необх1Дн1сть прямо, анатом1чно1
лому мостить тканинн! та гематолопчн! фактори Рвпозици збергаеться для внутршньо суглобо-
