CC BY
70
УДК: 616-001.186 616-08 (063)
НАШ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ МЕСТНОЙ ХОЛОДОВОЙ ТРАВМЫ КОНЕЧНОСТЕЙ
Б.М. ШАКИРОВ, К.Р. ТАГАЕВ
OUR TREATMENT EXPERIENCE OF LOCAL COLD INJURY OF EXTREMITIES
B.M. SHAKIROV, K.R. TAGAEV
Самаркандский филиал РНЦЭМП, Самаркандский государственный медицинский институт
Отморожения конечностей, хотя и носят ярко выраженный сезонный характер, остаются одним из наиболее распространенных видов травмы. Проанализированы результаты лечения 55 больных с хо-лодовой травмой конечностей. Описаны этапы медикаментозной терапии, местного и хирургического лечения, которое позволяет существенно улучшить результаты лечения, максимально сохранить функцию пораженных конечностей в посттравматический период, сократить сроки лечения. Ключевые слова: холодовая травма, местное и хирургическое лечение.
Though frostbites of extremities have an evident seasonal nature, they still remain one of widely-spread types of injury. Treatment results of 55 patients with cold injury of extremities were analyzed. The stages of medicamental therapy, local and surgical treatment which allow to improve treatment results and to save the function of injured extremities as much as possible, to reduce treatment time were described. Key-words: cold injury, local and surgical treatment.
Холодовая травма остаётся актуальной проблемой, несмотря на многолетнее изучение механизмов её патогенеза и появление новых прогрессивных технологий лечения. Так, отморожения конечностей, хотя и носят ярко выраженный сезонный характер, до сих пор являются одним из наиболее распространенных видов термической травмы, удельный вес которых среди всех хирургических заболеваний мирного времени иногда достигает 10% [2,4,6]. Действию холода подвергаются в первую очередь открытые и недостаточно утепленные части тела. В 70-80% случаев отмораживаются стопы, реже кисти, уши, щеки, нос, лоб.
Отморожения конечностей редко являются следствием прямого действия температурного фактора. У подавляющего большинства больных повреждение тканей возникает в результате ишемии, циркуляторного некроза и реактивного воспаления. В патогенезе отморожений основное значение имеют сосудистые расстройства, которые возникают в результате стойкого и длительного спазма сосудов, а также тромбозов микрососудов. Эти изменения, в свою очередь, приводят к нарушению микроциркуляции в пораженных холодом тканях и их некрозу [1,3]. При использовании традиционных методов лечения глубокими инвалидами становятся 30-60% пострадавших, что свидетельствует о чрезвычайной актуальности этой проблемы [2,5,7-9].
Цель. Повышение эффективности диагностики и лечения пострадавших с холодовой травмой конечностей.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Нами проанализированы результаты лечения 55 больных с отморожениями конечностей, госпитализированных в Самаркандский филиал РНЦЭМП в 2009-2015 гг. Среди пострадавших было 48 (87,3%) мужчин и 7 (12,7%) женщин. В трудоспособном возрасте (от 21 года до 50 лет) были 43 (78,2%) пациента. В дореактивном периоде поступили 17 (30,9%) больных,
27 (49,1%) пострадавших были госпитализированы в раннем реактивном периоде, т.е. спустя 1-5 суток после травмы, 11 (20,0%) - в позднем - в сроки более 5 суток с момента получения холодовой травмы. Поражения обеих верхних конечностей наблюдались у 9 (16,3%) пациентов, обеих нижних - у 32 (58,2%), всех конечностей - у 6 (10,9%). Изолированные поражения только одной верхней или нижней конечности имелись у 8 (14,5%) пострадавших.
У всех больных выполняли бактериологические исследования с целью определения качественного и количественного состава микрофлоры ран и её чувствительности к антибиотикам. По показаниям выполняли рентгенографию конечностей в двух проекциях.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Характер и объём первоначально выполняемых лечебных мероприятий в зависимости от результатов первичного осмотра, данных анамнеза, обстоятельств получения травмы имели особый, специфический характер. Так, всем больным, поступившим с улицы, с мороза, с признаками резко выраженного охлаждения тканей (утрата всех видов чувствительности; белая или с легким цианотичным оттенком окраска кожных покровов) (рис. 1,2), на пораженные сегменты конечностей, без выполнения каких-либо традиционных мероприятий по их согреванию (массаж, теплые ванны и т.п.), немедленно, еще в приемном покое, накладывали многослойные термоизолирующие ватно-марлевые повязки на срок не менее 24 часов, т.е. соблюдали известный и целиком оправдавший себя принцип постепенного отогревания пораженных тканей «изнутри - кнаружи». Выполняли иммобилизацию конечностей гипсовыми лонгетами, серопрофилактику столбняка, после чего больных госпитализировали в стационар.
В отделении, наряду с общим согреванием пострадавших, для снятия спазма периферических сосудов и улучшения микроциркуляции всем пациентам 1-2 раза в сутки производили внутривенное введение инфузионного комплекса, состоящего из 400 мл реополиглюкина с последовательным введением на каждые 100 мл базового раствора 5 мл трентала, 2 мл но-шпы и 5 мл 2,4% раствора эуфиллина с 30 мг пред-низолона. Применялся также сукцинасол внутривенно в суточной дозе 400 мл в течение 5 суток после операции, 2 мл 1% раствора никотиновой кислоты, 4 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Одновременно проводили антикоагулянтную терапию: внутривенно вводили 1500 ЕД гепарина в 20 мл 0,25% раствора новокаина 4-6 раз в сутки под контролем свертывающей системы крови. При необходимости гепаринотерапию сочетали с внутривенными введениями фибринолизина в дозе 2040 тыс. ЕД.
У больных, поступивших в более поздние сроки, в раннем или позднем реактивном периодах объём и характер лечебных мероприятий определялся степенью отморожения и особенностями течения раневого процесса. Так, в раннем реактивном периоде, когда еще было трудно определить истинную глубину поражения тканей, всем больным производили вскрытие и удаление эпидермальных пузырей, и на раневую поверхность накладывали мазевые повязки с водорастворимыми ан-
тибактериальными мазями типа левомеколя, диоксико-ля и др. После этого с целью ограничения зоны распространения некробиотических процессов ишемического характера, связанных с холодовой вазоконстрикцией, отеком, сдавлением микрососудов и последующими стазом и микротромбообразованием в них, этим больным в течение 2-3-х суток после госпитализации осуществляли лечебно-профилактические внутривенные инфузии лекарственных средств наряду с подкожным введением гепарина в дозе 1500 ЕД до 3-х раз в сутки.
У пострадавших, поступивших в позднем реактивном периоде с явными признаками отморожения !!!-!У степени, первоначальная тактика местного лечения зависела от состояния некротизированных тканей. Сохранившиеся пузыри с геморрагическим содержимым иссекали. При отсутствии пузырей, но при тенденции раневого процесса к формированию влажной гангрены, производили туалет ран и применяли часто сменяемые (до 2-3-х раз в сут) влажно-высыхающие немногослойные марлевые повязки с растворами антисептиков (бетадин, фурацилин, диоксидин) и теплофизические методы подсушивания некротических тканей (обдувание пораженных сегментов конечностей теплым воздухом от фенов и тепловентиляторов). При поступлении больных с уже подсыхающим или полностью мумифицированным струпом на него накладывали сухую стерильную повязку и применяли те же методы теплофизической терапии.
Б.М. Шакиров, К.Р. Тагаев
Больным, у которых в раннем реактивном периоде не удалось предотвратить омертвение тех или иных слоёв тканей, а также пациентам, поступившим в стационар с уже сформировавшимся некрозом, осуществлялось хирургическое лечение с целью борьбы с интоксикацией и инфекцией, а также подготовки ран к кожно-пластическим восстановительным операциям. Наиболее типичными операциями у больных с отморожениями III-IV степени были некротомия, некрэктомия, аутодермопластика и ампутация пораженных сегментов конечностей.
Показанием к некротомии, выполняемой на 4-6-е сутки после травмы, служили влажный некроз, выраженный отек и признаки присоединения гнойно-гнилостной инфекции пораженных тканей, тяжелой общей интоксикации, отсутствие четкой линии демаркации между жизнеспособными и омертвевающими тканями. На нижних конечностях процесс в этих случаях обычно распространялся за область голеностопного, а на верхних - лучезапястных суставов. Операции заключались в нанесении множественных, продольных к оси конечности разрезов всех слоёв нежизнеспособных тканей до появления капиллярного (в виде «капель росы») кровотечения. Применение в послеоперационном периоде влажно-высыхающих повязок с антисептическими растворами и теплофизической терапии способствовало ускоренному высушиванию и мумификации некротизи-рованных тканей, существенно облегчало борьбу с раневой инфекцией и общей интоксикацией.
Некрэктомии с иссечением омертвевших слоёв или всей толщи дермы выполняли при отморожениях II-III степени после окончательного формирования сухого некроза, выявления четко выраженной демаркационной линии и стихания инфекционного процесса в ране. Операции выполняли, как правило, по истечении 12-15 дней после травмы. Основной целью этих сберегательных оперативных вмешательств являлось стремление максимально ограничить зону иссечения тканей с признаками явной или сомнительной жизнеспособности. С этой же целью иссечение некротизированных слоёв тканей производили на 1-2 см дистальнее линии демаркации. При выявлении остаточных или вновь сформировавшихся участков омертвения тканей некрэктомию повторяли. Заключительную операцию аутодермопластики производили в сроки не ранее 3-х недель после последней некрэктомии на хорошо гранулирующей раневой поверхности.
Морфологический состав крови у больных с холодовой травмой уже в дореактивном периоде претерпевал ряд изменений. Они выражались в увеличении содержания гемоглобина до 150 г/л и повышении цветного показателя до 1,1. При этом количество эритроцитов в единице объёма крови как в дореактивном, так и раннем реактивном периодах практически не изменялось. Лишь в позднем реактивном периоде при глубоких отморожениях больших массивов тканей с формированием влажной гангрены у больных отмечались умеренная анемия со снижением количества эритроцитов до 3,0х1012/л и лейкоцитоз, достигавший к 15-м суткам после травмы 12х109/л и более.
Нарушения реологических свойств крови при отморожениях были особенно выражены в дореактивном периоде. Однако и позже эти изменения продолжали играть роль пусковых механизмов в развитии некроби-отических процессов, главным образом, при глубоких поражениях. Так, если в раннем реактивном периоде при отморожениях I-II степени сгущение крови начинало уменьшаться, то при отморожениях III-IV степени гема-токрит по сравнению с должными показателями повышался в 1,5-2 раза.
Эффективность инфузионной медикаментозной терапии и местного лечения, проводимых у 17 пациентов в дореактивном периоде, оценивалась, с одной стороны, по виду и тяжести некробиотических поражений тканей, развитие которых не удалось предотвратить в реактивном периоде, а с другой - по длительности стационарного лечения больных (табл. 1). Таблица 1. Результаты лечения больных, поступивших в дореактивном периоде
Число Степень отморожения, Средний срок больных выявленного в реактивном лечения, койко-периоде день
I-II II-III III-IV
17 9 5 3 26,0±3,0
Как видно из таблицы 1, в результате своевременно предпринятых, адекватных и патогенетически обоснованных лечебных мероприятий у 14 из 17 пациентов удалось предотвратить развитие глубоких отморожений III-IV степени.
Результаты лечения 27 больных, поступивших в раннем реактивном периоде, были заметно хуже (табл. 2).
Таблица 2. Виды отморожений у больных, поступивших в раннем реактивном периоде, при первичном осмотре и окончательный результат
Степень отморожения Число больных до лечения Число больных к концу лечения Средний срок лечения, койко-день
I-II 4 4 11,0
II-III 14 17 27,0±3,0
III-IV 9 6 48,0±4,0
Как видно из таблицы 2, у большинства больных не удалось предотвратить развитие клинической картины глубоких отморожений III-IV степени. Тем не менее, проводимое лечение оказалось оправданным, о чем свидетельствует тот факт, что из 9 пациентов с первоначальным диагнозом отморожения III-IV степени он подтвердился впоследствии у 7 человек, а у 2 пострадавших глубину поражения удалось ограничить только собственно кожей.
Для отморожений II-III степени вмешательствами минимального объёма считали аутодермопластику, а также операции, выполняемые в связи с развитием местных инфекционных осложнений (вскрытие абсцессов, флегмон, гнойных затеков и т.п.). К операциям максимального объёма относили ампутации пораженных сегментов конечностей, пальцев кистей и стоп. Понятно, что оперативная активность и число ампутаций были
наибольшими при лечении больных с отморожениями !!!-!У степени, хотя они и поступали в раннем реактивном периоде.
Лечение 11 больных с отморожениями конечностей, поступивших в позднем реактивном периоде, также имело свои особенности. Так, у 8 из них с отморожениями !!!-!У степени к моменту поступления в стационар уже завершился процесс мумификации некротизированных тканей. Отсутствие явных признаков интоксикации, местных и генерализованных инфекционных осложнений у 3 из этих больных позволило ограничить объём интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии дезинтоксикационного характера. Вместе с тем, позднее поступление больных с глубокими необратимыми поражениями тканей вынудило у подавляющего большинства из них прибегнуть к оперативному лечению в максимальном объёме (экзартикуляции, ампутации). Количество койко-дней у них в среднем составило 42,0±5,0.
ВЫВОДЫ
1. Местные нарушения, происходящие в тканях под действием холода, в ранние сроки после травмы в значительной степени обратимы.
2. Своевременная терапия отморожений позволяет если не предотвратить необратимые изменения, то, по крайней мере, существенно уменьшить их распространенность, улучшить непосредственные результаты лечения, максимально сохранить функцию пораженных конечностей в посттравматический период, сократить сроки лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Брегадзе А.А., Лакоценин В.И. Опыт хирургического лечения отморожений стоп. Вопр травматол и ортопед 2012; 2(3): 141-142.
2. Вихриев Б.С., Кичемасов С.Х., Скворцов Ю.Р. Местные поражения холодом. Л 1991: 175.
3. Винник Ю.С., Юрьева М.Ю., Теплякова О.В. Медицинские и социальные проблемы оказания неотложной помощи в дореактивную фазу отморожения. Современные аспекты лечения термической травмы. СПб 2011: 160-161.
4. Король Л.Н. Новые подходы к консервативному лечению острых отморожений в раннем реактивном периоде. Автореф. дис. ... канд. мед.наук. М 1992: 21.
5. Муразян Р.И., Смирнов С.В. Отморожения конечностей. М 1984: 129.
6. Скворцов Ю.Р. Комплексное консервативное лечение отморожений в раннем реактивном периоде. Автореф. дис. ... канд. мед.наук. Л 1987: 18.
7. Смирнов С.В. Клиника, диагноз, патогенез и ин-фузионно-трансфузионное лечение отморожений конечностей. Автореф. дис. . д-ра мед.наук. М 1990: 26.
8. Singh R., Chacharkar M.P., Mathur A.K. Chitin membrane for wound dressing application - preparation, characterization and toxicological evaluation.Int Wound J2008; 5:665-73.
9. Nagoba B.S., Selkar S.P., Wadher B.J., Gandhi R.C. Acetic acid treatment of pseudomonal wound infections - a review. J Infect Public Health 2013; 6:410-5.
к;Ул-оёк;лар мах,аллий совук; уришини даволашда бизнинг тажрибамиз
Б.М. Шакиров, К. Р. Тагаев РШТЁИМ Самарканд филиали, Самарканд давлат тиббиёт институти
Кул-оёк;ларни сову° уриши ани° мавсумли характерга эга булишига °арамасдан ^алигача жаро^атларнинг кенг тар°алган турларидан бири ^исобланади. Ушбу ма°олада 55 беморнинг °ул-оё°ларини сову° уришининг даволаш на-тижалари та\пили келтирилган. Шикастланган °ул-оё°ларни даволашда медикаментоз терапия бос°ичлари, ма^аллий ва хирургик даволаш натижалари, посттравматик даврда функцияларини максимал *олда са°лаш, шу билан бирга беморларни даволаш муддатини °ис°артириш натижалари курсатилган.
Контакт: Шакиров Бобур Магрупович, к.м.н., Самаркандский филиал РНЦЭМП, отделение комбустиологии. Телефон: +998-93-346-30-72.
