CC BY
15УДК 616.833.154+616.715.28]-008.313
НАШ ОПЫТ БЛОКАДЫ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОГО НЕРВА И КРЫЛОНЕБНОГО УЗЛА НЕБНЫМ ДОСТУПОМ
В. Г. Бородулин
OUR EXPERIENCE OF MAXILLARY NERVE AND SPHENOPALATINE GANGLION BLOCKADE VIA THE PALATAL ROUTE
V. G. Borodulin
ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
им. акад. И. П. Павлова», Санкт-Петербург, Россия
(Зав. каф. оториноларингологии с клиникой - проф. С. А. Карпищенко)
В статье описаны показания и существующие методики блокады крылонебного узла и верхнечелюстного нерва через большое небное отверстие. Обсуждаются методические варианты проведения блокады. Сообщаются результаты собственных наблюдений, проводится их обсуждение. В выводах описывается наиболее оптимальная, по мнению авторов, методика проведения блокады.
Ключевые слова: местная анестезия, проводниковая анестезия, блокада верхнечелюстного нерва, блокада крылонебного узла, большое небное отверстие, крылонебный канал.
Библиография: 17 источников.
This article is dedicated to the sphenopalatine ganglion and maxillary nerve blockade via the greater palatine foramen, its indications and its methods. The variations of the blockade procedure are described. The author describes his experience of this blockade performance. The results are discussed in detail. The most effective method of the procedure is advocated.
Key words: Local anesthesia, block anesthesia, maxillary nerve blockade, sphenopalatine ganglion blockade, greater palatine foramen.
Bibliography: 17 references.
Блокада верхнечелюстного нерва применяется в оториноларингологии и челюстно-лицевой хирургии для местного обезболивания в области иннервации второй ветви тройничного нерва [2, 3, 10]. В условиях наркоза эта блокада приводит к уменьшению кровоточивости операционного поля [12, 17]. Блокада крылонебного узла также имеет ряд терапевтических показаний, таких как синдром Сладера, болевые синдромы головы и лица. Описаны различные доступы к крыло-небному узлу: надскуловой, подскуловой, трансназальный, высокий туберальный и небный. Небный доступ осуществляется через большое небное отверстие, находящееся у заднебокового края твердого неба. Блокада заключается во введении местного анестетика в большой небный канал на глубину 2,5-3 см.
Среди отечественных ученых крупнейшим исследователем анатомии большого небного канала и основоположником блокады верхнечелюстного нерва небным доступом является С. В. Вайсблат (1962) [3]. На трупном материале анатомия отверстия и крылонебного канала изучалась многими исследователями, такими как S. F. Malamed и N. Trieger (1983) [15], J. M. Hawkins (1998) [10], A. A. Jaffar и H. J. Hamadah (2003) [13]. Анатомическое строение крылонебного канала исследовалось по данным компьютерных томограмм S. Das et al. (2006) [11], K. Howard-Swirzinski et al. (2010) [14], S. H. Hwang et al. (2011) [6]. При
анализе работ этих авторов выявляются значительные расхождения в характеристиках большого небного канала.
Нами также проводилось исследование конусно-лучевых компьютерных томограмм с оценкой анатомических характеристик большого небного канала и проекции большого небного отверстия на зубы верхней челюсти. Нами было выявлено, что длина большого небного канала составляет в среднем 32,4±3,6 мм. Угол наклона большого небного канала относительно пластинки твердого неба в сагиттальной плоскости составлял от 42 до 89°, в среднем 64,9±12,3°. Большой небный канал был условно проходим в двух третях случаев, условно непроходим в одной трети. Точно определить проекцию большого небного отверстия относительно зубов верхней челюсти было возможно в 73% случаев. При этом в 40% оно проецировалось на второй моляр, в 25% случаев - на третий моляр, в 8% - между вторым и третьим молярами. Была выявлена значимая вариабельность между характеристиками двух каналов у одного и того же испытуемого. Нами были сделаны выводы о необходимости проведения конусно-лучевой компьютерной томографии для обеспечения эффективности и безопасности блокады небным доступом.
Методики проведения блокады большого небного отверстия, предложенные разными авторами, довольно сильно различаются.
: 61-я науч.-практ. конф. «Молодые ученые - российской оториноларингологии»
По Б. В. Еланцеву (1959), анестезия производится при широко открытом рте. Шприц лежит на нижних резцах. Найдя небное отверстие нужно провести через него иглу в крылонебный канал. На глубине 4 см игла попадает в круглое отверстие, куда и инъецируется 4 мл анестезирующего раствора. Для полной анестезии следует выждать 15 мин [5]. M. Day предлагает вводить иглу на 2,5 см и вводить 2 мл лидокаина [8]. П. М. Егоров (1985) предлагал вводить иглу на 3-4 см и вводить 2-3 мл анестетика [4]. И. В. Корсаков (1940) предлагал вводить иглу в крылонебный канал на 2 см и вводить 10-15 мл 0,5% раствора новокаина (цитата по Биневичу В. М.) [1].
Цель и задачи. Учитывая различные рекомендации по глубине введения иглы и объему вводимого анестетика, представляется ценным определение наиболее оптимальной методики проведения блокады верхнечелюстного нерва и крылонебного узла в крылонебной ямке небным доступом.
Пациенты и методы. Нами в клинике оториноларингологии Первого Санкт-Петербургского ГМУ им. акад. И. П. Павлова был применен метод блокады верхнечелюстного нерва через большое небное отверстие у 29 пациентов. Всего было проведено 50 блокад. Целью блокады в 5 случаях являлось обезболивание операций на перегородке носа, в 3 случаях - обезболивание операций на верхнечелюстной пазухе, в 2 случаях - обезболивание мягких тканей лица. В 15 случаях двустороннюю блокаду выполняли в целях обескровливания операционного поля при операциях на перегородке носа и верхнечелюстной пазухе под наркозом. Курс из 5 блокад был выполнен 1 пациенту в целях лечения хронического болевого синдрома.
В случае проведения блокады у бодрствующего пациента первоначально проводили аппликационную анестезию слизистой оболочки твердого неба в проекции большого небного отверстия. Всем пациентам проводили обработку слизистой оболочки твердого неба раствором бетадина.
В начале нашего опыта блокаду проводили карпульным шприцом с иглой толщиной 0,41х41 мм с введением одной карпулы (1,8 мл) ультракаина D-S, ультракаина D-S форте или скан-донеста. В этом случае игла карпульного шприца не сгибалась, а вводилась прямо по ходу крыло-небного канала. Для инъекции использовался шприц для карпул с возможностью аспирации. Перед введением содержимого карпулы проводили аспирационную пробу.
По второму методу мы применяли спиналь-ные иглы spinocan 0,53x88 и 0,42x88 мм, через которые при помощи одноразового шприца Luer вводили местный анестетик. В случае использования иглы диаметром 0,53 мм, ввиду ее ригид-
ности, предварительно конец иглы асептически изгибали под углом 30° на расстоянии, соответствующем длине крылонебного канала. Игла диаметром 0,42 мм не требовала предварительного изгиба из-за своей эластичности.
Мы вводили либо 2 мл 2% раствора лидокаина, либо 5 мл 1% раствора лидокаина.
Наступление блокады крылонебного узла подтверждалось положительным тестом Ширмера.
Для оценки результатов блокады в случае местного обезболивания учитывали факт проведения дополнительных этапов местной анестезии. В случае проведения блокады для обескровливания операционного поля эффект оценивался по кровоточивости операционного поля по 10-балльной шкале, предложенной А. Р. Boezaart а1. (1995) [7], где сухому операционному полю соответствует 0 баллов, максимальному кровотечению - 10.
При проведении курса терапевтических блокад эффект был оценен по стойкому субъективному исчезновению жалоб у пациента.
Результаты. В случаях использования блокады для местного обезболивания операций на перегородке носа ее эффект был достаточным для обезболивания вмешательства в 6 случаях, в 4 требовалась дополнительная анестезия. При проведении операций на верхнечелюстной пазухе эффект блокады был достаточным в 2 случаях, в 1 случае недостаточным. Следует отметить, что у 1 пациентки, которой выполнялось вскрытие верхнечелюстной пазухи, адекватная блокада верхнечелюстного нерва после введения 2 мл 2% раствора лидокаина наступила через 40 мин после инъекции и сохранялась 1,5 ч уже в послеоперационном периоде.
При двух операциях на мягких тканях подглазничной области у одной и той же пациентки с применением одинаковой техники блокады в одном случае эффект был достигнут, в другом нет. Время наступления анестезии составляло от 5 до 15 мин.
При проведении блокады в целях обескровливания операционного поля во время септопла-стик эффект оценивался по шкале А. Р. Boezaart et а1. (1995) [7] Значения шкалы составили от 2 до 8, среднее значение составило 4,5 балла. Всего кровоточивость операционного поля более 6 баллов отмечалась у 4 пациентов (8 блокад), во всех этих случаях проводилась инъекция 1,8 мл ультракаина Д-С карпульным шприцем.
Необходимо отметить, что в 11 случаях нам не удалось провести спинальную иглу диаметром 0,53 мм на необходимую глубину крылонебного канала. В случае применения карпульного шприца с соответствующей иглой или спинальных игл диаметром 0,41 мм необходимая глубина при условии проходимости канала по данным КТ достигалась всегда.
Пациент, получавший курс лечебных блокад по поводу стойкого лицевого болевого синдрома, возникшего после стоматологического вмешательства на верхней челюсти, после 5 сеансов отметил полное исчезновение болевого синдрома, который не рецидивировал за 6 месячный период последующего наблюдения. Для блокад первые два раза использовался карпульный шприц с введением 1,8 мл ультракаина D-S, последующие три раза инъекция проводилась иглой spinocan диаметром 0,53 мм с введением 2 мл 2% раствора ли-докаина.
Ни в одном случае нами не была зафиксирована положительная аспирационная проба. Осложнений блокады не было.
Обсуждение. По данным анатомических исследований, проведенных G. C. A. Coronado с со-авт. (2008), объем крылонебной ямки составляет в среднем 1,2 мл [16]. При этом авторы исследования считают, что 2 мл анестетика достаточно для обеспечения блокады верхнечелюстного нерва и крылонебного узла, а больший объем препарата может диффундировать из крылонебной ямки, например, в полость орбиты и вызывать диплопию. Большинство авторов рекомендуют вводить 2 мл анестетика во время блокады, но описаны методики введения 4-15 мл раствора. В нашем исследовании при введении 1,8 мл раствора из карпулы мы наблюдали наибольшее число неудавшихся блокад. При введении 5 мл 1% раствора лидокаина число неудач было минимальным. В то же время мы не наблюдали ни одного случая диплопии или других осложнений блокады. Эти факты заставляют нас констатировать, что для получения эффективного блока необходимо введение 5 мл раствора в крылонебную ямку.
Учитывая наличие изгибов костного крыло-небного канала, для атравматичного прохождения последнего игла должна быть максимально тонкой и эластичной. Во время применения игл для карпульных шприцев диаметром 0,41 мм и длиной 41 мм мы не сталкивались с проблемой невозможности проведения блокады при рентгенологически проходимом канале. Однако кар-пульная форма выпуска препаратов ограничивает возможности их введения. Во-первых, для введения большего объема анестетика приходилось бы выполнять блокаду дважды, что является неоправданной травмой. Во-вторых, в карпулах выпускаются высокоактивные анестетики, большие объемы которых могут оказывать токсическое действие. Поэтому мы стали использовать одноразовый шприц системы Люэр со спиналь-ными иглами. Наиболее общеупотребительными являются иглы диаметром 0,53 мм, которые мы и использовали, предварительно сгибая конец иглы под углом 30° на расстоянии от кончика, равном длине канала. Блокада данной иглой не всегда была возможна в связи с толщиной и ригидностью иглы. В этой связи нами стали применяться менее распространенные спинальные иглы диаметром 0,42 мм. Не уступая по эластичности и тонкости иглам для карпульных шприцев, эти иглы могут применяться со шприцами разных объемов для введения различных анестетиков.
По нашим наблюдениям, эффект блокады верхнечелюстного нерва развивался в срок до 15 мин, а в отдельном случае и через 40 мин после инъекции. По всей видимости, для достижения хирургической глубины анестезии необходима достаточно длительная экспозиция анестетика на крупные нервные структуры.
Выводы
Учитывая вышеизложенное, по нашему мнению, для проведения эффективной блокады верхнечелюстного нерва и крылонебного узла в крылонебной ямке доступом через большое небное отверстие необходимы детальное исследование анатомии крылонебных каналов каждого пациента, локализация точек вкола игл.
Для инъекций следует применять наиболее тонкие спинальные иглы с одноразовыми шприцами.
Объем вводимого анестетика в каждом конкретном случае должен соответствовать не менее чем 5 мл.
Желательно проведение блокады за 15-40 мин до начала хирургических этапов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Биневич В. М. Пункции и катетеризации в практической медицине. - СПб.: Элби-СПб, 2003. - 384 с.
2. Болезни уха, носа и горла: руководство для врачей в 3 т. Т. II, ч. I. Болезни носа и придаточных полостей / Под ред. С. М. Компанейца. - Киев.: Гос. мед. изд. УССР, 1941. - 459 с.
3. Вайсблат С. Н. Местное обезболивание при операциях на лице, челюстях и зубах. - Киев.: Госмедиздат УССР, 1962. - 469 с.
4. Егоров П. М. Местное обезболивание в стоматологии. - М.: Медицина. 1985. - 160 с.
5. Еланцев Б. В. Оперативная оториноларингология. - Алма-Ата: Казгосиздат, 1959. - 482 с.
6. An anatomic study using three-dimensional reconstruction for pterygopalatine fossa infiltration via the greater palatine canal / S. H. Hwang [et al.] // Clinical Anatomy. - 2011. - Vol. 24, N 5. - P. 576-582.
