CC BY
103
Наш опыт бедренного доступа для экстренных чрескожных коронарных вмешательств
К.А. Киреев12*, А.А. Фокин1, Р.Ж. Абайдулин1, Т.С. Киреева1
1ГБОУ ВПО "Южно-Уральский государственный медицинский университет" Минздрава России, Челябинск, Россия
2НУЗ "Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД»", Челябинск, Россия
В Российской Федерации ежегодно увеличиваются объемы коронарных интервенций в целом и при остром коронарном синдроме в частности. В условиях интенсивной практической деятельности неизбежно приходится сталкиваться с осложнениями, среди которых особую группу составляют осложнения, связанные с артериальной пункцией. Специфическим осложнением бедренного артериального доступа, до сих пор являющегося "классическим" в рентгенохирургии, является образование ложных постпункционных аневризм. Эта проблема крайне актуальна для экстренных ЧКВ-центров, где особенно агрессивно используются препараты разных фармакологических групп, разжижающих кровь. Для искоренения этого осложнения можно перейти на лучевой доступ. Наша клиника придерживается консервативных взглядов и предлагает свой опыт "апгрейда" трансфеморального доступа в условиях интенсивного потока экстренных больных кардиологического профиля.
Ключевые слова: чрескожные коронарные вмешательства, острый коронарный синдром, пульсирующая гематома, ложная аневризма, устройство для закрытия дефекта.
Цель исследования: улучшение результатов экстренных чрескожных коронарных вмешательств, выполненных трансфемо-ральным доступом, за счет предупреждения постпункционных пульсирующих гематом.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 927 историй болезни пациентов, поступивших с острым коронарным синдромом и перенесших экстренные ко ро на ро гра фии в изо ли ро ван ном ви де или с коронарными стентированиями посредством бедренного доступа. Регистрировались случаи доказанных ложных аневризм бедренных артерий, в том числе у пациентов с закрытием артериальных дефектов с помощью специальных устройств. В связи с этим всех пациентов разделили на 2 группы: 1-я группа - применение закрывающих устройств 589 (63,5%) и 2-я группа - без их использования 338 (36,5%). В 1-й группе использованы устройства Cordis Exoseal -89% и St. Jude Angio-Seal - 11%. Показания
* Адрес для переписки: Киреев Константин Александрович НУЗ "Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД»", отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения
454000 Челябинск, ул. Доватора 23, Российская Федерация
Тел. 8-351-268-68-66, факс 8-351-268-42-32
E-mail: [email protected]
Статья получена 12 ноября 2014 г
Принята к публикации 25 ноября 2014 г
к их применению: проведенная тромбо-литическая терапия; пациенты с высоким ри с ком пуль си ру ю щих ге ма том бе д рен ной артерии (экзогенно-конституциональное ожирение II-III степени, артериальная ги-пертензия II-III степени, применение ингибиторов 2b/3a рецепторов).
Результаты. Летальных исходов, связанных с кровотечением из пункционного отверстия, не зарегистрировано. Всего выявлено 24 случая ложных аневризм бедренных артерий: 2 (0,3%) в группе применения специальных устройств и 22 (6,5%) в группе без применения, из них 6 с хирургическим лечением. В 1 случае выполнена ревизия паховой области (нарастающая гематома) у пациентки с инфарктом миокарда после тром бо ли ти че с кой те ра пии и ко ро на ро гра-фии. Источник кровотечения не обнаружен, пунк ци он ное от вер стие бе д рен ной ар те рии было закрытым Cordis Exoseal без признаков кровотечения и воспаления.
Заключение. Избирательное использование устройств для закрытия пункционных отверстий бедренных артерий у пациентов с острой коронарной патологией, получавших интенсивное кардиологическое лечение, сопровождалось минимальным количеством пульсирующих гематом. Среди специальных устройств (более 500 закрытий) Cordis ExoSeal зарекомендовали себя в качестве эффективных, надежных и простых в ис поль зо ва нии.
Введение
В нашей стране наблюдается стабильная тенденция ежегодного роста количества ко-ронарографий и коронарных стентирова-ний, в том числе при остром коронарном синдроме (4). В арсенале современных ЧКВ-центров, особенно ориентированных на экстренные операции, постоянно появляются все новые лекарственные средства, разнообразные по механизмам действия и влияющие на все звенья гемостаза. В условиях наметившихся трендов повышается риск ге мор ра ги че с ких ос лож не ний в ме с те пункции сосуда, что в свою очередь диктует необходимость поиска надежных способов их профилактики. Одним из возможных вариантов местных геморрагических осложнений являются постпункционные ложные аневризмы бедренных артерий (5, 7). Эндо-васкулярные вмешательства на коронарных артериях в сравнении с вмешательствами на сосудах других бассейнов сопровождаются большим числом местных осложнений, включая формирование псевдоаневризм (8). Эти обстоятельства являются одной из причин отказа от трансфеморального доступа в пользу пункции лучевой (6) и в некоторых центрах локтевой артерий (1). Есть сообщения о многократных применениях этих доступов (2, 3).
Тем не менее бедренный артериальный доступ для многих ЧКВ-центров остается основным. Поэтому для снижения геморрагических осложнений требуются эффективные меры, предупреждающие их развитие.
Материал и методы
Исследование проведено на базе отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения Междорожного центра сердечно-сосудистой хирургии НУЗ "Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД»" (НУЗ ДКБ). Данная медицинская организация работает в режиме регионального дежурного ЧКВ-центра и оказывает специа-ли зи ро ван ную кар дио ло ги че с кую и рент ге н-эндоваскулярную медицинскую помощь пациентам с острой коронарной патологией. Территория обслуживания включает в себя 4 района Челябинского городского округа и 7 прилегающих областных муниципальных об ра зо ва ний.
В НУЗ ДКБ рутинно применяется бедренный артериальный доступ для проведения ангиографических исследований и операций. В случаях коронарных интервенций
у экстренных пациентов для профилактики геморрагических осложнений применяются устройства для закрытия пункционных дефектов. Нами были приняты условные показания к их использованию: проведенная тромболитическая терапия; пациенты с высоким риском образования пульсирующих гематом бедренной артерии (экзогенно-конституциональное ожирение II-III степени, артериальная гипертензия II-III степени, после применения ингибиторов 2b/3a рецепторов).
Для оценки эффективности применения устройств для закрытия пункционных дефектов проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов, поступивших в НУЗ ДКБ с рабочим диагнозом "острый коронарный синдром" и перенесших экстренные коронарографии в изолированном ви де или с ко ро нар ны ми стен ти ро ва ни я ми посредством трансфеморального артериального доступа. Регистрировались случаи клинически и инструментально доказанных ложных аневризм бедренных артерий после чрескожных коронарных вмешательств, в том числе у пациентов с закрытием артериальных дефектов с помощью специальных устройств. В связи с этим всех пациентов условно разделили на 2 группы: 1-я груп па - при ме не ние за кры ва ю щих ус тройств и 2-я группа - без их использования. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, а также объемам реперфузионного лечения. В дальнейшем оценивалась эффективность лечения пункционных осложнений посредством компрессионного и хирургического методов.
Все случаи пульсирующих гематом бедренных артерий устанавливались на основании клинических данных (болезненность и пульсирующее образование в месте пункции, систолический шум) и ультразвуковой диагностики. Способ устранения дефекта бедренной артерии определялся индивидуально, во всех наблюдениях для консультации приглашался сосудистый хирург. В случаях значимого снижения гемоглобина (на 20-25% от исходного) и расширения зоны гематомы прибегали к хирургическому методу. При стабильных показателях "красной крови" пациенту накладывали давящую повязку на паховую область, устанавливали строгий постельный режим, корректировали антиагрегантную и антикоагулянтную те ра пию. Дан ное ле че ние про во ди лось до 7 дней с ежедневным клиническим осмот-
ром зоны гематомы и сменой давящей повязки. Для оценки эффективности компрессионного лечения 1 раз в 2 дня динамику процесса контролировали ультразвуковой диагностикой. При неэффективности компрессионного лечения дефект бедренной артерии ушивался.
Для закрытия пункционных дефектов использованы 2 вида специальных устройств (Cordis Exoseal и St.Jude Angio-Seal). Их установки выполнялись рентгенэндоваскулярны-ми специалистами равной квалификационной категории в соответствии с рекомендациями производителей. В ряде клинических слу ча ев в свя зи с вре мен ным от сут ст ви ем специальных устройств в обозначенных выше клинических ситуациях прибегали к тактике отсроченного удаления интродьюсера (в среднем через 24 ч). Выбор закрывающего устройства определялся исключительно его наличием в медицинской организации. Как правило, использовался только один из двух ва ри ан тов.
Результаты
С 1 января 2012 г. по 1 июля 2014 г. в НУЗ ДКБ поступило 1550 пациентов с рабочим диагнозом "острый коронарный синдром". В результате проведенных лечебно-диаг-нос ти че с ких вме ша тельств ус та нов ле ны клинические диагнозы: острый инфаркт миокарда (ОИМ) - 862 (55,6%) пациента, нестабильная стенокардия - 628 (40,5%), острая коронарная патология не подтвердилась - 60 (3,9%).
С на ча ла рабо ты по ос т ро му ко ро нар но му синдрому все поступающие с острой коронарной патологией максимально охватывают ся ко ро на ро гра фи ями (в экс трен ном порядке, отсроченные коронарографии и пла но вые пе ред вы пи с кой). За от чет ный период выполнено 946 (61,0%) экстренных коронарографий, из них 589 (62,3%) с экстрен ны ми ко ро нар ны ми стен ти ро ва ни я ми.
Экстренными коронарографиями охвачено 727 (84,3%) пациентов с заключительным диагнозом инфаркта миокарда. Удельный вес пациентов с инфарктом миокарда, которым про ве де но экс трен ное стен ти ро ва ние коронарных артерий, в общем количестве пациентов с инфарктом миокарда составил 65,1% (561 больной).
Па ци ен там с ос т рой ко ро нар ной па то ло-гией, поступившим в НУЗ ДКБ, выполнено 188 (12,1%) системных внутривенных тром-болизисов. В подавляющем большинстве
случаев (79,3%) тромболитическая реперфу-зия проводилась на догоспитальном этапе.
Доля трансфеморального артериального доступа для чрескожных коронарных вмешательств составила 98,0% (927 случаев). У 19 (2,0%) больных применяли лучевой и плечевой артериальные доступы. Рутинно пользовались интродьюсерами и катетерами размером 6 F.
Всех пациентов условно разделили на 2 группы. 1-ю группу составили больные, у которых использованы специальные устройства для закрытия пункционных дефектов, - 589 случаев, что составило 63,5% от общего количества выполненных пункций бедренных артерий с целью чрескожного коронарного вмешательства. В подавляющем большинстве случаев использованы устройства Cordis Exoseal - 524 (89%), в 65 (11%) - St.Jude Angio-Seal.
Во 2-ю груп пу во шли па ци ен ты, у ко то рых пункционное отверстие в бедренной артерии не закрывали специальными устройствами, - 338 (36,5%). Эта группа представлена разнообразными случаями, когда не приме ня ли ус т рой ст ва за кры тия в со от вет ст вии с обо зна чен ны ми вы ше ус лов ны ми по ка за-ниями, а также в ситуациях, когда этих устройств не было в наличии.
Летальность среди пациентов с ОИМ составила 10,2% (88 случаев из 862). Летальных исходов, связанных с кровотечением из пунк-ционного отверстия в обеих группах не зарегистрировано. Всего выявлено 24 (2,6%) случая ложных аневризм бедренной артерии. В об щей груп пе хи рур ги че с кое ле че ние применялось у 7 больных, что составило 0,8% от всех случаев.
Подавляющее большинство больных с ложными аневризмами бедренной артерии прихо дит ся на груп пу без при ме не ния устройств для закрытия пункционных дефектов - 22 (6,5%) пациента. У 6 (1,8%) больных, у которых не использовались специальные устройства для закрытия пункционных отверстий, потребовалось открытое ушивание дефектов бедренных артерий: 4 случая - после коронарографии, 2 случая - после коронарографии со стентиро-ванием. У 3 пациентов хирургическая коррекция проводилась по экстренным показа ни ям в свя зи со сни же ни ем уров ня гемоглобина и нарастанием гематомы, у 2 из них потребовались гемотрансфузии. У 3 других пациентов, у которых проведено хи рур ги че с кое ле че ние, мы не по лу чи ли
необходимого эффекта от компрессионного лечения.
В этой группе в 16 случаях компрессионное лечение оказалось эффективным, практически у всех пациентов закрытие дефекта отмечено к 3-4-м суткам консервативного лечения. В 1-й группе компрессионное лечение также было эффективным во всех 2 (0,3%) случаях пульсирующих гематом, которые наблюдались после применения устройств Cordis Exoseal и St.Jude Angio-Seal (по 1 наблюдению).
В группе использования специальных устройств случаев ложных аневризм бедренных артерий, потребовавших хирургического лечения, не зарегистрировано. В 1 случае выполнена открытая операция у пациентки с инфарктом миокарда и нарастающей гематомой паховой области после коронарогра-фии. Помимо кардиологического диагноза пациентка страдает экзогенно-конституцио-нальным ожирением III степени и артериальной ги пер тен зи ей III сте пе ни с кри зо вым течением. После эффективной тромболити-ческой терапии выявлено многососудистое поражение коронарных артерий, требовавшее про ве де ния ко ро нар но го шун ти ро ва-ния. Пункционное отверстие было закрыто Cordis Exoseal без значимой гематомы в течение 3 дней наблюдения. На 4-е сутки заре-ги с т ри ро ва но рас ши ре ние зо ны ге ма то мы и появление умеренной болезненности в паховой области. Систолический шум в проекции бедренной артерии не выслушивался, ультразвуковая диагностика налисие ложной аневризмы и пункционного дефекта не подтвердила. Несмотря на компрессионное лечение, на 5-е сутки зона гематомы увеличилась со снижением гемоглобина до 87 г/л (127 г/л при поступлении), при ультразвуковом исследовании проблем кровообращения на уров не бе д рен ной ар те рии не вы яв ле-но. В связи с неэффективностью компрессионного лечения, проводимой массивной те ра пи ей, на прав лен ной на раз жи же ние крови, клинически значимым снижением уровня гемоглобина и подозрением на кровотечение из бедренной артерии или ее ветвей проведена ревизия паховой области. Выполнено опо рож не ние ге ма то мы (око ло 800 мл кро ви со сгустками) с диффузной коагуляцией мягких тканей с целью гемостаза. Источник кровотечения не обнаружен, пункционное отверстие бедренной артерии было закрытым без признаков кровотечения и воспаления. Про ве де на од но крат ная ге мо тран с фу зия
эритроцитарной массой объемом 400 мл, послеоперационный период протекал без особенностей. На 16-е сутки от момента поступления пациентка была выписана на амбулаторное долечивание и плановое кардиохирургическое лечение.
В группе, где использованы специальные устройства для закрытия дефектов бедренных артерий, специфических осложнений или проблем с установкой не зарегистрировано.
Обсуждение
До сентября 2011 г. в НУЗ ДКБ специализированная эндоваскулярная медицинская помощь оказывалась исключительно плановым пациентам. В последующем в рамках Программы модернизации здравоохранения наша клиника заработала как экстренный ЧКВ-центр. Все наши практические уси лия бы ли со сре до то че ны на на коп ле нии клинического опыта работы с ургентными больными кардиологического профиля. Речь идет, прежде всего, о собственно чрескож-ном коронарном вмешательстве.
Идея перехода с трансфеморального до-сту па на транс ра ди аль ный воз ни ка ла не однократно и, вероятнее всего, она реализо-ва лась бы в ус ло ви ях рабо ты с пла но вы ми пациентами. Первые сложности, связанные с пунк ци ей лу че вой ар те рии и ка те те ри за-цией устьев коронарных сосудов, проблемы спазма легко преодолеваются благодаря до ста точ но му за па су вре ме ни, ко то рый всегда есть при плановых чрескожных коронарных вмешательствах.
Переход на лучевой доступ с бедренного в условиях интенсивного потока экстренных па ци ен тов с ос т рой ко ро нар ной па то ло ги ей происходит гораздо сложнее. При отсутствии соответствующих навыков временной интервал "дверь-баллон" будет увеличиваться за счет длительности коронарогра-фии и установки доставляющего катетера. Эта временная задержка для пациентов с тяжелым течением может иметь серьезные последствия. Поэтому в нашей клинике для экс трен ных чре с кож ных ко ро нар ных вмешательств применяется трансфемо-раль ный ар те ри аль ный до ступ, обес пе чи ва-ющий максимально быстрое выполнение ди а гно с ти че с ко го эта па и не по сред ст венную под го тов ку к чре с кож но му ко ро нар но му вме ша тел ь ст ву.
С точки зрения геморрагических осложнений трансрадиальный артериальный до-
ступ потенциально эффективнее трансфеморального. В нашем исследовании применение бедренного доступа сопровождалось лишь 6 (0,6%) ложными постпункционными аневризмами и 1 (0,1%) нарастающей паховой гематомой, потребовавшими хирургического лечения. Эти результаты получены в условиях, когда специальные устройства для закрытия дефектов применялись лишь у па ци ен тов с вы со ким ри с ком кро во те че ния или когда этих устройств не было в наличии. В сравнении с плановыми больными, которым проводятся чрескожные коронарные вмешательства, поступившие с острой ко-ро нар ной па то ло ги ей под вер га ют ся бо лее интенсивному и более длительному медика-мен тоз но му ле че нию, на прав лен но му на разжижение крови. Поэтому полученные результаты по распространенности значимых пуль си ру ю щих ге ма том по сле транс фе морального доступа считаем положительными.
Преимущество трансрадиального доступа, связанное с отсутствием строгого постельного режима, нивелируется пребыванием боль но го в ре а ни ма ци он ном отде ле нии и обязательным ограничением двигательной активности на фоне текущего инфаркта миокарда.
В груп пе па ци ен тов, где ис поль зо ва ны специальные устройства для закрытия пост-пункционных дефектов бедренных артерий, получены лучшие результаты как по общему количеству пульсирующих гематом, так и тех, ко то рые по тре бо ва ли хи рур ги че с ко го лечения. Использованные нами устройства (Cordis ExoSeal и St.Jude Angio-Seal) доказали рав но знач ную вы со кую ге мо ста ти че с кую эффективность.
В подавляющем большинстве случаев применялись устройства Cordis ExoSeal (89%), которые имеют ряд преимуществ. Прежде всего это простота установки, доступ ная для са мо го на чи на ю ще го спе ци а листа. Нанести какой-либо вред пациенту при использовании Cordis ExoSeal практически невозможно. В самом худшем варианте устройство не закроет дефект бедренной артерии без значимых морфологических последствий для сосуда. Благодаря своей простоте устройство может применяться непосредственно у постели больного. В нашей практике в случаях, когда интродьюсер был оставлен для возможных повторных интервенций, кото рые в ко неч ном ито ге не про во ди лись по причине стабилизации состояния пациента,
пунк ци он ное от вер стие за кры ва лось в ре анимационном отделении. Среди других менее значимых преимуществ в сравнении с St.Jude Angio-Seal можно отметить более длительный срок хранения, отсутствие особых ус ло вий для хра не ния ус т ройств, а также от сут ст вие рент ген кон т ро ля в про цес се установки.
Заключение
В нашем исследовании избирательное использование устройств для закрытия пункционных отверстий бедренных артерий у па ци ен тов с ос т рой ко ро нар ной па то ло ги-ей, получавших интенсивное кардиологическое лечение, сопровождалось минимальным ко ли че ст вом пуль си ру ю щих ге ма том -0,8%. Мы считаем оправданным их применение в ситуациях с возможным высоким риском кровотечения. Низкий потенциал свертывания крови наблюдается у пациентов по сле тром бо ли ти че с кой те ра пии, а также у боль ных, ко то рым вво ди ли ин ги би то ры 2Ь/3а рецепторов тромбоцитов. На фоне экзогенно-конституционального ожирения II-III степени, а также при артериальной ги-пертензии накладываемая давящая повязка в проекции пункции бедренной артерии имеет меньшую эффективность.
В ус ло ви ях ин тен сив но го по то ка экс трен-ных пациентов с острой коронарной патологией, нуждающихся в чрескоронарных вмешательствах, устройства для закрытия дефектов при бедренном артериальном до сту пе поз во ля ют ни ве ли ро вать пост пунк-ционные осложнения. За отчетный период выполнено более 500 закрытий дефектов бе д рен ной ар те рии по сред ст вом Cordis ExoSeal. Данные устройства зарекомендовали себя в качестве эффективных, надежных и очень простых в использовании.
В нашей клинике трансфеморальный артериальный доступ является основным. Несмотря на низкий показатель ложных аневризм бедренной артерии за последние 2,5 го да, даль ней шее со вер шен ст во ва ние специализированной рентгенэндоваску-лярной медицинской помощи при острой коронарной патологии мы связываем с освоением лучевого доступа. При проведении коронарных интервенций мы выбираем артериальный доступ с позиций собственных навыков, технических возможностей, а также профилактики пункционных осложнений у конкретного пациента.
Список литературы
1. Атанесян Р.В., Матчин Ю.Г. Локтевой артериальный доступ: вынужденная альтернатива лучевому доступу или самостоятельный оперативный доступ для проведения интервенционных вмешательств. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2013, 35, 21-22.
2. Атанесян Р.В., Шамрина Н.С., Данилушкин Ю.В., Матчин Ю.Г Повторное использование локтевого доступа для проведения интервенционных вмешательств на коронарных артериях. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2013, 35, 21.
3. Бабунашвили А.М., ДундуаД.П., КарташовД.С. Рекана-лизация поздней окклюзии лучевой артерии после трансрадиальных интервенционных процедур: новая техника для интервенционных кардиологов, практикующих лучевой доступ. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2013, 35, 22.
4. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. Рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов в
Российской Федерации. М.: НЦССХим. А. Н. Бакулева РАМН, 2013. 172 с.
5. Гавриленко А.В., Синявин Г.В. Лечение ложных ятроген-ных артериальных аневризм. Ангиология и сосудистая хирургия. 2005, 3, 135-138.
6. Голощапов-Аксенов Р.С., Ситанов А.С. Лучевой артериальный доступ- приоритетный доступ для выполнении чрескожной коронарной ангиопластики у больных с острым коронарным синдромом. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2013, 35, 37-38.
7. Ру ко вод ст во по рент ге нэн до ва с ку ляр ной хи рур гии сердца и сосудов. Под ред. Л.А. Бокерии, Б.Г. Алекяна. Т. 1. Рентгеноэндоваскулярная хирургия заболеваний магистральных сосудов; Под ред. Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекяна, М. Анри. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2013. 598 с.
8. Yavuz S., Selimoglu O., Goncu M.T. et al. Pseudoaneurysms of the profunda femoris artery. Asian Cardiovasc. Thorac. Апп. 2001, 9 (1), 73-75.
