CC BY
112
Случай из практики
УДК: 616.832-001.37-07:616.839.19-009.24
НАРУШЕНИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ ГРУДНОГО ОТДЕАА СПИННОГО МОЗГА
К.Э.МАХКАМОВ, Д.У.ИСРАЙИЛОВ
Violations of the autonomic nervous system in traumatic lesions of the thoracic spinal cord
K.E.MAKHKAMOV, D.U.ISRAYILOV
Республиканский научный центр экстренной мелииинской помощи
Описан случай позвоночно-спинномозговой травмы у больного с повреждением спинного мозга в верхнегрудном отделе позвоночника с первичным поражением центра симпатической иннервации кровеносных сосудов, расположенных в боковых столбах спинного мозга.
Ключевые слова: позвоночно-спинномозговая травма, вегетативная нервная система, центр симпатической иннервации
Present article describes the case of patient with vertebral spinal injury with a damage of spinal cord in upper chest section of vertebral column and affection of blood vessels sympathetic innervation center of spinal lateral columns.
Key words: vertebral spinal injury, autonomic nervous system, center of spinal lateral columns
Повреждение позвоночника, которое относится к категории наиболее тяжелых травм, является одной из причин длительной нетрудоспособности, инвалидности и смертности среди лиц наиболее трудоспособного возраста [2,3]. По данным статистики, повреждения позвоночника и спинного мозга в мирное время составляют от 1,5 до 4% всех травм [6]. Проблема травматических повреждений позвоночника и спинного мозга в экстренной медицине занимает особое место. В разных странах ежегодно на 1 млн населения приходятся 15-55 случаев острой спинальной травмы, причем основную долю пострадавших составляют мужчины в возрасте от 15 до 40 лет [7,8].
Травматические повреждения позвоночника - серьезная социальная проблема, связанная с необходимостью сложного, многоэтапного и дорогостоящего лечения, длительным периодом реабилитации больного [2].
Повреждения шейных сегментов спинного мозга составляют 17-30%, грудных - 18-30%, пояснично-крестцовых - 40%, крестцового отдела и конского хвоста - 23-27%. У 32% больных отмечается дистантный синдром (функциональная недостаточность сегментов, удаленных от очага повреждения) [2,6].
В структуре внешних причин удельный вес бытовых травм составляет 68,6%, дорожно-транспортных - 23,3%, производственных - 4,8%, спортивных - 1,7%, прочих - 1,6% [6].
Грудной отдел позвоночника (особенно верхнегрудной на уровне ТЬ1-ТЬ5) является одним из наиболее труднодоступных в плане хирургического вмешательства. Сложность проблемы обусловлена жестким реберным каркасом, окружающим позвоночный столб; отсутствием резервных пространств на этом уровне, узостью спинномозгового канала, бедностью кровоснабжения спинного мозга [1].
Согласно современным представлениям о кровоснабжении спинного мозга, далеко не все корешковые артерии доходят до мозга. Одни из них истощаются в корешках, другие - в оболочках мозга (корешково-оболочечные артерии), третьи принимают непосредственное участие в питании мозга -это корешково-спинальные артерии (КСА). Отмечается определенная закономерность в расположении КСА и в зонах кровоснабжения ими спинного мозга как по длиннику, так и по поперечнику мозга. Наиболее постоянно КСА входят в
позвоночный канал с корешками С3 и С6, ТИ3-4 и ТИ10-12. Войдя в позвоночный канал, КСА делится на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь КСА в передней продольной борозде спинного мозга делится в свою очередь на восходящую и нисходящую ветви, которые формируют переднюю спинальную артерию. Две задние спинальные артерии формируются из задних ветвей КСА.
Нередко имеется дополнительная терминальная КСА, входящая в позвоночный канал чаще с корешком 1_5 и крово-снабжающая конус спинного мозга. Перечисленные КСА питают определенные зоны спинного мозга, между которыми формируются области. Граница между верхнешейным сосудистым бассейном и зоной кровоснабжения КСА шейного утолщения соответствует С3 или С4 сегменту спинного мозга. Сегмент ТЬ4 разграничивает бассейн КСА Адамкеви-ча и нижнешейной или непостоянной верхнегрудной КСА.
С практической точки зрения важно, что между продольными бассейнами кровоснабжения спинного мозга нет функционально значимых анастомозов, поэтому возможности коллатерального кровоснабжения при повреждении одной из КСА за счет соседних резко ограничены [4,6].
Повреждение спинного мозга на уровне ТЬ5 сегмента и выше по своим анатомо-физиологическим особенностям ведет к блокаде компенсаторных влияний ЦНС на сердечнососудистую систему. Непосредственно после позвоночно-спинномозговой травмы (ПСМТ) возникает прессорная реакция вследствиие нарушения функции вегетативной нервной системы, которая характеризуется значительным подъемом АД, повышением общего сосудистого сопротивления кровотоку и контрактильности миокарда левого желудочка. Эта реакция обусловлена значительным выбросом медиаторов симпатоадреналовой системы. Возникающие брадикардия и нарушение ритма могут быть обусловлены возрастанием тонуса парасимпатической системы. После быстропроходящей первой фазы наступает вторая, обусловленная симпатической денервацией (пролонгированная гипотензия, уменьшение общего сосудистого сопротивления, контрактильности миокарда и стойкая брадикардия) [5,6] (рис. 1, 2).
С данным видом повреждения у нас наблюдался больной Ж., 1979 г.р., поступивший самотеком в РНЦЭМП 24.07.09 г. с жалобами на боль в грудном отделе позвоночника, отсут-
Рис.1. Схематическое изображение иннервации вегетатив- Рис.2. Цифрой 9 отмечен центр симпатической иннервации ной нервной системы. кровеносных сосулов, потовых желез туловища, нижних ко-
нечностей.
ствие чувствительности и движения в нижней части туловища и ногах, выраженную общую слабость, недомогание, головокружение.
Из анамнеза: со слов больного и сопровождающих его лиц травму получил в результате падения с дерева с высоты 3-х метров. Больной был госпитализирован в отделение реанимации ЦРБ одного из районов Кашкадарьинской области, где ему была оказана первая помощь, проведены противошоковые мероприятия, произведены пункция и дренирование плевральной полости с обеих сторон с удалением гемоторакса, после чего в тяжелом состоянии он был доставлен в РНЦЭМП родственниками.
Состояние больного в момент поступления расценено как тяжелое. Сознание на уровне умеренного оглушения. Дыхание самостоятельное, через рот и нос. ЧДД - 20/мин. Грудная клетка симметричная, дыхание выслушивается с обеих сторон. С обеих сторон по задней подмышечной линии в седьмом межреберье имеются дренажные трубки. Сердечные тоны приглушены, АД 90/60 мм рт.ст., поддерживается кар-диотоническими дозами вазопрессоров; Рб - 70 уд. в мин.; живот мягкий, несколько привздут. Притупления в отлогих местах не выявлено. Печеночная тупость сохранена. Отмечается нарушение функции тазовых органов по типу задерж-
В неврологическом статусе на момент поступления: сознание на уровне умеренного оглушения. Имеются признаки ретроградной амнезии. Со стороны черепно-мозговых нервов без очаговых нарушений. Движение в руках в полном объеме. В ногах отмечается нижняя параплегия в сочетании с атонией мышц и арефлексией в конечностях. Отмечается нарушение чувствительности по проводниковому типу с уровня ТЬ6 дерматома с двух сторон по типу гипестезии, с переходом на анестезию с уровня ТЬ9 дерматома. Нарушение функции органов малого таза по типу задержки. Парез кишечника.
Локально: при осмотре со стороны спины визуально и пальпаторно выявляется наличие грубой деформации позво-
ночного столба в верхнегрудном отделе позвоночника. Уровень деформации позвоночника соответствует уТЬ3-уТЬ4.
Больному было проведено стандартное обследование с учетом характера травмы и общего статуса.
При УЗИ органов брюшной полости и почек: данных за травматическое повреждение и свободной жидкости в брюшной полости и малом тазу не выявлено.
На МСКТ головного мозга, шеи, грудной клетки, брюшной полости и таза (рис.3) выявлено наличие малого гемоторакса справа и гемопневмоторакса слева, а также полный сцепленный переломовывих тела уТЬБ кпереди с наличием компрессионного перелома тел уТЬБ и уТЬб; перелом и отрыв дужек и остистых отростков уТЬБ, уТЬб кзади (рис. 4).
Больному поставлен диагноз: сочетанная травма. Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Закрытая позвоночно-спинномозговая травма. Полный сцепленный переломовывих тела ТЬБ позвонка кпереди, компрессионный перелом тела ТЬБ, ТЬ6 позвонков. Отрывной перелом дужек и остистого отростка уТЬБ,уТЬб кзади. Спи-нальный шок. Закрытая травма грудной клетки, осложненная гемопневмотораксом слева, гемотораксом справа. Закрытый перелом правой лучевой кости в типичном месте с удовлетворительным стоянием костных отломков. Состояние после дренирования обеих плевральных полостей (от 21.07.09 г.).
Больной был госпитализирован в нейрореанимацию, после предварительной реанимационной подготовки больному произведена операция: декомпрессивная ламинэктомия уТЬ4 с удалением и резекцией отрывных переломов дужек и остистых отростков уТЬБ, уТЬб. Открытое вправление переломо-вывиха тела уТЬБ со стабилизацией позвоночного столба транспедикулярной системой фиксации за тела уТЬ3, уТЬ4, уТЬб, уТЬ7, под контролем электронно-оптического преобразователя.
Интраоперационно при отсутствии повреждения ТМО отмечается наличие полного анатомического перерыва спинного мозга на уровне тел позвонков уТЬ4,УТЬБ,уТЬб.
82
www.sta.uz
БИОБЫИПСИ ^ЬЫуо! ахЬого1потаБ1, 1, 2010
К.Э.Махкамов, Д.У.Исрайилов
Рис. 4. МСКТ грулного отлела позвоночника в ЭО реконструкции в сагиттальном разрезе. Визуализируется грубая леформация позвоночного канала на уровне тел уТЬ5, уТЬ6.
Рис.3. МСКТ головного мозга, шеи, грулной клетки, брюшной полости и таза
Контрольная рентгенограмма подтвердила выправление оси позвоночника (рис. 5, 6).
В послеоперационном периоде состояние больного оставалось тяжелым. На фоне нестабильных гемодинамических показателей, которые поддерживались нарастающими дозами вазопрессоров (дофамин до 35 мкг/кг/мин + мезатон до 3,5 мкг/кг/мин) присоединились легочные осложнения, нарастала сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. Больному была установлена трахеостомическая трубка с пролонгированной искусственной вентиляцией легких.
Больной получал инфузионую терапию под контролем центрального венозного давления, антибиотики широкого спектра действия, глюкокортикостероиды, нейропротектив-ную терапию, ноотропную, антиагрегантную, симптоматическую терапию. С целью повышения периферического сопротивления сосудов для поддержки и стабилизации доз вазопрессоров и профилактики тромбоэмболических осложнений больному производилось бинтование нижних конечностей эластичным бинтом для создания искусственного повышения давления внутри сосудов ниже уровня повреждения боковых рогов грудного отдела спинного мозга, то есть уТЬ4-уТЬ6.
Несмотря на проведение интенсивной терапии, состояние больного прогрессивно ухудшалось, что выражалось в нарастании сердечно-сосудистой недостаточности. На 35-е
сутки больной скончался от сердечно-сосудистой недостаточности.
Заключение
Таким образом, при позвоночно-спинномозговой травме, особенно в верхнегрудном отделе спинного мозга, происходит общее снижение мышечного тонуса ниже уровня повреждения, что вызывает снижение объема циркулирующей крови, уменьшение массы сердца и снижение сократительной способности миокарда, снижение тонуса периферических сосудов и приводит к выраженному нарушению сердечной и сосудистой регуляции. В данном случае тяжесть состояния больного и его прогрессивное ухудшение, по-видимому, было также связано с первичным повреждением центра симпатической иннервации кровеносных сосудов, расположенных в боковых столбах верхнегрудного отдела спинного мозга, что и привело к прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности и явилось причиной летального исхода.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бобрик П.А., Ильясевич И.А Клинико-физиологическое обоснование тактики хирургического лечения осложненной травмы верхнегрудного отдела позвоночника. Тезисы докладов 3-го съезда нейрохирургов России. 2002; 188.
Рис. 5. Контрольная рентгенограмма грулного отлела позвоночника в прямой проекции. Стояние металлоконструкции уловлетворительное. Леформация позвоночного столба отсутствует.
Рис. 6. Контрольная рентгенограмма грулного отлела позвоночника в боковой проекции. Стояние металлоконструкции уловлетворительное. Леформация позвоночного столба отсутствует.
2. Зареиков В.В., Норкин И.А., Арсеневич В.Б. и лр. Хирургическое лечение повреждений и заболеваний позвоночника. Практическое руководство для врачей. Рыбинск Остеосинтез 2007; 3-5.
3. Говенько Ф.С., Аавылов Е.А., Монашенко АН., Земский Г.В. Опыт хирургического лечения пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой. Тезисы докладов 3-го съезда нейрохирургов России. 2002; 192.
4. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Бурл Г.С. Неврология и нейрохирургия. М 2000; 57-62.
5. Ауус П. Топический диагноз в неврологии. М 1996; 71-74.
6. Полишук Н.Е., Корж Н.А., Фишенко В.Я. Повреждения позвоночника и спинного мозга. Киев 2001; 152.
7. Пиковский В.Ю. Проблемы догоспитального ведения пострадавших с повреждениями шейного отдела позвоночника. Журн соврем мед 2002; 10: 14.
8. Ромоланов А.П. Хирургическое лечение больных с компрессией спинного мозга. Нейрохирургия 1983; 16: 3-6.
Ор^а мия кукрак ^исми жаро^атланганда вегетатив нерв тизими фаолиятининг бузилиши
К.Э.Махкамов, Д.У.Исрайилов Республика шошилинч тез ёрдам илмий маркази.
Мазкур макрлада беморда орк,а мия кукрак к,исми жарох,атланганда вегетатив нерв тизимининг фаолиятини бузилиши ёритилиб утилган. Орк,а миянинг юк,ори кукрак кисми жарох,атланганида крн-томир тизими тонусининг бошк,арадиган вегетатив нерв тизимига тааллукди ёнбош устунлар шикастланиши ва шу шикаст олиб келадиган асоратлар ёритилган.
Адрес для корреспонденции: Ташкент, ул.Фархалская, 2. Тел.: (998-71)-1504600, 1504601 E-mail: [email protected]
84 www.sta.uz Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 1, 2010
