CC BY
7
XV МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
ших из тех, кому выполнялись неотложные торакотомии, видеоторакоскопия могла быть окончательным методом лечения, что, безусловно, привело бы к снижению, как частоты осложнений, так и летальности.
Заключение. Полагаем, что применение видеоторакоскопической техники в лечении ЗТГ у пострадавших пожилого возраста является актуальным направлением в поисках путей улучшения оказания неотложной помощи.
К ВОПРОСУ О ГЛОБАЛЬНОСТИ И ДОСТУПНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА МОДЕЛИ СТРАН С РАЗЛИЧНЫМ УРОВНЕМ ЭКОНОМИКИ (США - РОССИЯ) О.В. Борисенко, П.М. Барышев, И.В. Тюрина, Н.Л. Шимановский, Л.В. Жихарева
Формулярный комитет РАМН, Гэматологический научный центр РАМН, Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Российский государственный медицинский университет
В современном мире кризис здравоохранения наблюдается во всех государствах без исключения: будь то страны к развивающейся экономикой, в которых около 9 млн. человек погибает ежегодно от инфекционных заболеваний, лечение от которых было открыто несколько десятилетий назад, будь-то высокоразвитые страны Европы, США и России, где затраты на здравоохранение увеличиваются такими быстрыми темпами, что опережают рост ВВП (Вишняков Н.И. с соавт. 2008 г).
Самым ярким примером вышеизложенного служит США, где с 1970 года национальные затраты на здравоохранение возросли в 25 раз и составили в 2004 году 16% ВВП. При таком темпе национальные расходы на здравоохранение в этой стране к 2050 году достигнут 1/3 ВВП. Такая же тенденция ежегодного увеличения расходов на здравоохранение в некоторых странах в расчете на 1 жителя по сравнению с США выглядит так: в США - 4887$, в Германии - 2808$, в Канаде - 2792$, в Франции - 2561$, в Японии - 2131$, в Великобритании - 1992$. Структура расходов на модели США такова: 1/3 часть указанной суммы идет на оплату госпитальной помощи (30,7% в 2003 году), на зарплату врачам - 22%, на оплату медикаментов - 10,7%, за услуги медсестринским домам - 6,6%.
В целом за год затраты на здравоохранение в 2004 году в США составляют 1887 млрд. дол., что достигает 16% ВВП, в Германии -10,6%, в Франции - 10,5%.
Количество жителей на планете увеличивается с каждым годом, а средний житель земли за последние 50 лет стал старше. Практически с увеличением количества пожилых людей отмечается рост хронических заболеваний. Не вдаваясь в социальные, экономические и демографические причины указанных явлений, разумно оценить, насколько оправданы с точки зрения улучшения качества и продолжительности жизни финансовые издержки в системе здравоохранения, чтобы разглядеть вклад медицины вообще и фармации, в частности, в показателях здоровья современного пожилого человека.
Таким образом, во всем мире количество людей пожилого и старческого возраста не прерывно увеличивается, повышается ожидаемая продолжительность жизни. Согласно прогнозу ВОЗ во всём мире по итогам 2010 года прогнозируется достижение популяции пожилых и старческого возраста людей до 1,5 млрд. человек. Общая численность населения земли в это время будет составлять почти 9 млрд. Более того, людей, перешагнувших вековой рубеж будет 162 млн. человек (2% всей популяции). Это подчеркивает, то обстоятельство, что общество будет расходовать всё больше и больше финансовых средств на нужды людей старшего поколения, чтобы поддержать качество и продолжительность их жизни. Таким образом, создается жесткий финансовый пресс в виде бремени громадных расходов.
В связи со старением популяции повышается распространенность хронических заболеваний: количество больных сахарным диабетом за последние 20 лет в мире увеличилось в три раза и составило 20,8 млн. человек, прогнозируются высокие темпы роста этого показателя в ближайшие 20 лет. Согласно прогнозам количество жителей в США с болезнью Альцгеймера также увеличится примерно в 5 раз. Следовательно, ежегодные медицинские расходы на 1 человека в этой стране с 700$ в 1960 году достигли уровня до 6000$ в 2004 году.
Наиболее интересной частью анализа является сопоставление расходов на медицинскую помощь в каждой из возрастных групп с увеличением ожидаемой продолжительностью жизни. В среднем финансовые затраты на 1 продленный год жизни составили 19 900$. В возрастной группе 65 лет и старше эта цифра в среднем составила 84 700$ и колебалась с 75 100$ в 1960 - 1970 годах до 145 000$ в 1990-2000 годах. Возникает определенная обеспокоенность по поводу возможной низкой эффективности затрат на медицинскую помощь пациентам пожилого возраста, потому что лечение пожилых людей чаще, чем молодых, бывает симптоматическим, паллиативным с явлениями полипрагмазии, что скорее улучшает качество жизни, чем её продолжительность.
Выше представленные особенности лечения больных пожилого и старческого возраста как в странах с высоким развитием экономики так и в странах с недостаточным развитием экономики протекает в целом по единому формату с высокими затратами финансовых средств.
НАРУШЕНИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА И ПРОЦЕССОВ СВОБОДНОРАДИКАЛЬНОГО ОКИСЛЕНИЯ В ПАТОГЕНЕЗЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЖИЛЫХ Т.А. Боровкова, В.С. Мякотных
Уральская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург
В процессе многолетнего наблюдения 535 больных с многократными исследованиями липидного спектра, состояния процессов пе-рекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиокислительной активности (АОА) и последующим анализом результатов посмертных пато-морфологических исследований выявлены некоторые данные, приводимые ниже.
Не получено прямых доказательств зависимости развития ИБС и цереброваскулярной болезни от уровня общего холестерина (ОХС) у лиц старше 65 лет; более того, у долгожителей связь между уровнем ОХС и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний становится отрицательной вне зависимости от пола. Не выявлено зависимости между уровнем ОХС и тяжестью стеноокклюзирующего поражения крупных артерий - сонных, позвоночных; у пожилых уровень ОХС прогрессивно снижается с возрастом, отмечены даже положительные корреляции между повышенным содержанием ОХС у стариков и увеличением продолжительности их жизни, сохранностью интеллектуальных и физических функций.
Частота развития злокачественных новообразований различной локализации находится в обратной зависимости от показателей уровня ОХС и степени морфологической выраженности атеросклеротического процесса, смертность от рака также находится в обратной зависимости от уровня ОХС.
Нарушения в системе свободнорадикального окисления (СРО) наиболее присущи пожилому и старческому возрасту, поэтому, возможно, причины данного явления кроются не только в изменении уровня ОХС и соотношения его фракций, но и в срыве физиологических процессов СРО. При этом усиление процессов ПОЛ приводит к дезорганизации механизмов АОА и формированию оксидантного стресса. Но АОА понижается в большей степени, а ПОЛ усиливается компенсаторно, что происходит также под влиянием гипоксии - неизбежной «спутнице» прогрессирования атеросклероза. Вслед за этим активируются процессы гемолиза, снижаются перекисная и осмотическая резистентность и текучесть мембран эритроцитов, что связано со снижением в них содержания ОХС, фосфолипидов и общих липидов.
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2010
Ферменты АОА и неферментативные антиоксиданты ингибируют окислительную модификацию атерогенных классов липидов, снижая тем самым процессы ПОЛ. Следовательно, уменьшение активности ферментов АОА, в особенности пероксидазы, является также фактором атерогенеза. При любых сочетаниях обусловленной атеросклерозом сердечно-сосудистой патологии нами выявлены значимые нарушения в состоянии ПОЛ и АОА, но наибольшие сдвиги показателей от референтных значений отмечены у больных с церебро-васкулярной патологией, причем конкретные степени отклонений могут служить негативным прогностическим критерием, а полученные в результате адекватного лечения положительные сдвиги в состоянии системы ПОЛ/АОА - свидетельствовать о прогностическом благополучии при острой цереброваскулярной патологии.
Показатели атерогенности не имеют прямой корреляционной зависимости от параметров ПОЛ. Это косвенно может свидетельствовать о наивысшей интенсивности развития мультифокального атеросклеротического процесса, что подтверждается результатами пато-морфологических исследований, а может быть, и служить прогностическим критерием возможности развития инсульта.
ВОЗРАСТ И АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ У БОЛЬНЫХ, ПОЛУЧАЮЩИХ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕМОДИАЛИЗОМ Е.А. Боровская, Е.В. Бабарыкина, В.А. Добронравов, А.В. Смирнов
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова
В общей популяции четко установлен факт зависимости изменений артериального давления (АД) от возраста. Однако среди пациентов с терминальной почечной недостаточностью, получающих лечение на хроническом гемодиализе эти данные противоречивы. Поэтому целью нашего исследования было определение зависимости показателей АД от возраста пациентов на ГД.
Методы исследования. В исследование включено 255 больных, получавших лечение хроническим гемодиализом (ГД). Среди них мужчин было 59%, женщин - 41%. Средняя длительность ГД составила 66 ± 53 мес (6-249 мес, 95%-доверительный интервал (ДИ) 55-68 мес). Средний возраст пациентов - 56 ± 11 (19-73 года, 95%-ДИ 41,4-44,5 года). Выделяли 3 возрастные группы: лица молодого возраста (19-44 года) - 148 (58%), среднего возраста (45-59 лет) - 77 (30,2%), пожилого возраста (60-74 года) - 30 (11,8%). У 97 пациентов было выполнено амбулаторное мониторирование АД на аппарате «Кардиотехника 4000 + АД» (Институт кардиологической техники «Инкарт», Россия) с аускультативным (тоны Короткова) и осциллометрическим методом регистрации АД. Мониторы устанавливали непосредственно перед сеансом ГД через сутки после предыдущего сеанса диализа (независимо от смены). Регистрировали абсолютные значения систолического (САД), диастолического (ДАД), среднего (АДср) и пульсового АД (ПАД).
Сравнительный анализ преддиализных значений САД, ДАД, АДср и ПАД позволил установить, что АД (за исключением ПАД) имеет более низкие показатели в группе больных пожилого возраста, а наиболее высокие - среди лиц молодого возраста. Цифры АД в группе больных 45-59 лет имели промежуточные значения (все p(ANOVA) < 0,01 < 0,001). Корреляционный анализ подтвердил, что общая закономерность заключается в том, что с увеличением возраста больных на ГД цифры САД, ДАД и АДср снижаются. Выявлена отчетливая и высоко достоверная отрицательная зависимость между этими показателями и текущим возрастом пациентов (все р < 0,001). Множественный регрессионный анализ показал, что возраст является одним из независимых предикторов преддиализных уровней АДср, а также ДАД и САД, наряду с длительностью диализной терапии и процедуры ГД, диаметром аорты и кальций-фосфатное произведение (Са*Р) (К1 = 0,324, р = 0,0001). ПАД определялось только длительностью лечения ГД (р = -0,3, р = 0,00002), средней продолжительностью процедуры ГД (р = -0,19, р = 0,008) и Са*Р (р = 0,2, р = 0,005).
При анализе междиализного уровня АД (при 48-часовом мониторировании) установлена достоверная обратная зависимость ДАД от возраста, как в первые, так и во вторые сутки наблюдения (все К < -0,320, все р < 0,001). Для САД, АДср и ПАД достоверных связей с возрастом больных выявлено не было. При проспективном наблюдении установлен факт неблагоприятного влияния низких показателей ДАД на выживаемость. Был проведен сравнительный анализ ряда клинических показателей в группах больных с различным уровнем ДАД и установлено, что пациенты с ДАД менее 80 мм рт. ст. достоверно старше, чем лица с показателями более 80 мм рт. ст. (р < 0,001).
Таким образом, возраст является высокодостоверным предиктором преддиализного уровня САД, ДАД и АДср. В междиализном периоде возраст влияет только на уровень ДАД. Преддиализное и междиализное ПАД с возрастом больных на ГД не связано.
ОБ ОСОБЕННОСТЯХ ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ (ГЭРБ) У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
И.Г. Бушнева, А.И. Шатихин
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Проблема гастроэзофагельной рефлюксной болезни (ГЭРБ) остается одной из самых актуальных в современной гастроэнтерологии. ГЭРБ по праву считают заболеванием XXI века, ее распространенность среди взрослого населения России составляет до 40-60%, причем у 45-80% таких пациентов обнаруживается эзофагит.
Особого внимания заслуживают особенности клинического течения ГЭРБ у пациентов пожилого и старческого возраста (от 61 года до 90 лет). Именно с этим контингентом больных наиболее часто встречаются врачи амбулаторной практики. Более тяжелое и своеобразное течение ГЭРБ у данной группы пациентов объясняется рядом причин:
А) У Пожилых нарушается моторика пищевода (уменьшается сила сокращений и происходит задержка расслабления сфинктеров пищевода). Б) С возрастом появляются неврологические нарушения, влияющие на моторику пищевода и вызывающие снижение давления в области нижнего пищеводного сфинктера, что приводит к развитию недостаточности кардии (НК). В) Прогрессирование НК сопровождается грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), усугубляющей течение ГЭРБ. Г) Особое влияние оказывает на течение ГЭРБ, сопутствующие факторы риска и заболевания у больных пожилого и старческого возраста, которые развиваются к данному моменту у больных, нередко определяя не только качество их жизни, но и прогноз: ИБС, БА, РА, ДОА, сахарный диабет, ожирение, язвенная болезнь желудка и ДПК и лекарственные средства, принимаемые больными по поводу указанных заболеваний.
Следует особо остановиться на сопутствующих ГЭРБ заболеваниях, которые отягощают его течение, вносят своеобразные черты в течение ГЭРБ и требуют особого внимания при лечении этой категории больных. Так, по нашим данным, у 17% больных ГЭРБ сочеталась с ИБС и гипертонической болезнью (ГБ), по поводу чего больные принимали антигипертензивную и антиишемическую терапию: р-адреноблокаторы (метопропол, атенолол), нитраты, антагонисты кальция (верапамил). У 22,2% пациентов ГЭРБ сочеталась с сахарным диабетом, у 15,2% - с ревматоидным артритом (РА), у 9,7% - с бронхиальной астмой (БА). В связи с указанным, больные БА принимают препараты теофиллинового ряда, особенно на ночь, что нередко провоцирует «ночной рефлюкс», когда усиливается ночной кашель, появляется одышка. Так, развивается у этих больных так называемая «ночная астма», которая может быть обусловлена «высоким» кислотным рефлюксом с раздражением рефлексогенных зон верхних дыхательных путей, при этом терапевтический эффект оказывают не столько бронхолитические препараты, сколько антациды или антирефлюксные препараты.
Терапия по поводу ИБС и ГБ также может усугублять недостаточность нижнего пищеводного сфинктера (НПС), а следовательно ГЭ-рефлюкс.
Известно, какое повреждающее действие оказывают НПВС, аспириносодержащие препараты на слизистую оболочку (СО) органов пищеварительного тракта, вызывая эрозивно-язвенные формы эзофагита и пищеводно-желудочно-кишечные кровотечения.
