CC BY
31
Нарушения косного и минерального обмена
Нарушения костного и минерального обмена при кальцинированном аортальном стенозе дегенеративного генеза как особый вариант остеопороза
Н.Ю. Карпова, М.А. Рашид, Н.А. Шостак, Т.В. Казакова
Кафедра факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова Лечебного факультета РГМУ
По прогнозу Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) к 2020 г. число людей старше 65 лет во всем мире составит 690 млн. В России доля пожилых людей в составе населения превышает 20%, что обусловливает высокий интерес клиницистов к заболеваниям, развивающимся в пожилом возрасте, в том числе к остеопорозу, атеросклерозу и кальцинированному аортальному стенозу дегенеративного генеза (КАСДГ).
Процессом, объединяющим эти заболевания, является кальцификация, сочетающаяся с экспрессией костных морфогенных белков, липидов, сиалопротеина, коллагена и маркеров костного ремоделирования на тканевом уровне. При КАСДГ установлено наличие зрелой костной ткани с функционирующим костным мозгом, а также признаков микропереломов и остео-бластической трансформации клеток в толще измененных створок и в фиброзном кольце аортального клапана (АК).
Взаимосвязь процессов, происходящих в сердечно-сосудистой и костной системах, изучалась на примере атеросклероза. Остается неизученной распространенность у больных КАСДГ остеопороза и остеопении по данным остеоденситометрии, а также характер и локализация нарушений минеральной плотности костной ткани (МПКТ).
Пожилой возраст пациентов обусловливает необходимость учитывать, как состояние системного обмена кальция влияет на процессы кальцификации, наблюдающиеся в костной и сердечно-сосудистой системах. Доказана положительная коррелятивная связь дефицита витамина Б и гиперпа-ратиреоидизма с индексом кальцификации коронарных сосудов при заболеваниях, сопровождающихся метастатической кальцификацией: болезни Педжета, ряде заболеваний крови, гепатобилиарной системы, хронической почечной недостаточности, системных коллагенозах, сахарном диабете и некоторых опухолях. Однако характер системного кальциевого гомеостаза у больных КАСДГ в отсутствие вышеперечисленных заболеваний, а также влияние кальциевого гомеостаза на выраженность кальцификации АК, МПКТ и процессы костного ремоделирования остаются неизвестными.
В связи с этим целью нашего исследования явилось изучение клинико-инструментальной характеристики состояния костной ткани в сопоставлении с выраженностью кальциноза АК и показателями системного обмена кальция у больных КАСДГ.
Материал и методы
Обследовано 310 больных — 157 (50,6%) мужчин и 153 (49,4%) женщины, средний возраст 73,2 ± 5,7 года. Критерием включе-
--------------------Лечебное дело 1.2007
Результаты исследований
□ Уплотнение створок
□ Кальциноз АКI степени
□ Кальциноз АК II степени ■ Кальциноз АК III степени
Рис. 1. Распределение больных в зависимости от выраженности кальциноза АК (число пациентов).
ния в исследование служило наличие аортального склероза и/или стеноза АК у лиц старше 65 лет по данным дуплексного допплер-эхокардиографического исследования. Критериями исключения являлись: ревматическая лихорадка в анамнезе, клинические и эхокардиографические признаки ревматической болезни сердца, системные заболевания соединительной ткани, заболевания крови, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, онкологическая патология, заболевания гепато-билиарной системы.
Изучение факторов риска остеопороза проводилось с учетом рекомендаций Канадской согласительной конференции по остеопорозу (2006 г.) у всех 310 пациентов. Оценка МПКТ поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела левой бедренной кости проведена методом двуэнергетической рентгеновской абсорбцио-метрии у 48 пациентов (11 мужчин и 37 женщин) с использованием Т-критерия и нормативов ВОЗ. МПКТ оценивали в следующих зонах: шейка бедра, большой вертел бедренной кости, межвертельная область, проксимальные отделы бедра (среднее значение), поясничный отдел позвоночника (среднее значение).
Измеряли показатели обмена кальция и костного метаболизма: сывороточные концентрации щелочной фосфатазы (ЩФ) и общего кальция, а также остеокальцина,
Лечебное дело 1.2007---------------------
С-телопептидов, витамина Б и паратирео-идного гормона (ПТГ) с помощью иммуно-ферментного анализа.
Результаты
Распределение больных на 4 группы в зависимости от выраженности кальциноза АК представлено на рис. 1; группы были сопоставимы по полу и возрасту.
Общим для всех больных фактором риска остеопороза явился возраст старше 65 лет. У всех женщин к началу исследования имелась менопауза, средняя продолжительность которой составила 24,3 ± 9,5 года. У подавляющего большинства пациентов (74,3%) отмечена склонность к падениям, обусловленная выраженными головокружениями. У 27 больных возникали в возрасте старше 40 лет переломы: костей голени — 7 случаев, предплечья — 19, шейки бедра — 1, другой локализации — 17. Однако только при переломе бедра была длительная иммобилизация (свыше 3 мес). Только у 6 больных определялись рентгенологические признаки компрессионных переломов позвоночника, отмеченных исключительно у женщин с ранней менопаузой и сопровождавшихся снижением роста на 18 см и более по сравнению с возрастом 25 лет. При изучении семейного анамнеза установлено наличие переломов у родителей 10 пациентов (в 9 случаях — у матери). Низкое потребление кальция с пищей, отмеченное у 7 пациентов, было обусловлено непереносимостью молока и молочных продуктов. Другие больные употребляли в пищу данные продукты с частотой 4,4 ± 1,9 дня в неделю. Злоупотребление алкоголем не было отмечено ни в одном случае, а курение — только у 4 мужчин.
Предъявляли жалобы на боли в позвоночнике 69 (22,3%) больных: в грудном отделе — 12, в поясничном — 57. Средний возраст начала болей составил 42,4 ± 25,8 года. Ни в одном случае боли не заставляли пациентов принимать горизонтальное положение
Нарушения косного и минерального обмена
несколько раз в течение суток, а были связаны с движениями и поворотами туловища. Интенсивность боли по визуальноаналоговой шкале составила в среднем 4,1 ± 2,7 балла.
Нарушения МПКТ выявлены у 34 (71%) из 48 обследованных пациентов: у 19 (39,5%) — остеопения, а у 15 (31,5%) — остеопороз. Нарушения МПКТ были представлены сочетанным поражением поясничного отдела позвоночника и проксимальных отделов бедра у 10 (29%) пациентов, изолированным поражением поясничного отдела позвоночника — у 24 (71%). Изолированного поражения проксимальных отделов бедра не отмечалось. Достоверно более выраженное снижение МПКТ обнаружено в поясничном отделе позвоночника по сравнению с проксимальным отделом бедра: Т-критерий в этих зонах составил -1,53 ± 1,27 и -1,01 ± 1,05; р = 0,007.
Ни один из классических факторов риска остеопороза, за исключением большей продолжительности менопаузы у женщин (30,1 и 21,2 года; р = 0,05) и меньшей массы тела (71,8 и 81,1 кг; р = 0,05), не встречался в группе больных с остеопорозом чаще, чем в группе с нормальными значениями МПКТ. Показатели МПКТ проксимального отдела бедра отрицательно коррелировали с возрастом пациентов (г = -0,35; р = 0,01) и положительно — с массой тела (г = 0,35; р = 0,02). Зависимости МПКТ поясничного отдела позвоночника от конституциональных факторов получено не было.
Значения Т-критерия в поясничном отделе позвоночника достоверно уменьшались по мере увеличения выраженности кальциноза АК (табл. 1).
В группах с остеопорозом и остеопенией сывороточный уровень ЩФ был достоверно выше, а общего кальция — достоверно ниже, чем в группе с нормальной МПКТ (табл. 2). Обнаружена обратная корреляционная зависимость уровня ЩФ и показателей МПКТ проксимальных отделов бедра (г = —0,36; р = 0,01) и поясничного отдела
Таблица 1. Т-критерий поясничного отдела позвоночника в группах пациентов с различной выраженностью кальциноза АК
Группы П Т-критерий*
I Уплотнение створок АК 5 —0,32
II Кальциноз АК 1 степени 17 —0,90
III Кальциноз АК 2 степени 23 —1,65
IV Кальциноз АК 3 степени 3 9 О© 3, 1
* Различия между всеми группами достоверны, р < 0,001 (различия между группами I и II достоверны, р < 0,05).
Таблица 2. Концентрация в сыворотке ЩФ и общего кальция в группах с различным состоянием МПКТ
МПКТ П ЩФ, ЕД/л Общий кальций, ммоль/л
Норма 14 184,4 0,89
Остеопения 19 234,5* 0,76*
Остеопороз 15 262,1* 0,75*
* Различия по сравнению с группой с МПКТ достоверны, р < 0,05. нормальной
позвоночника (г = —0,29; р = 0,04). Между уровнем общего кальция и МПКТ проксимальных отделов бедра наблюдалась прямая зависимость (г = 0,36; р = 0,01), а между уровнем С-телопептидов и МПКТ бедра — обратная (г = —0,35; р = 0,03). Выявлена прямая корреляция уровня остеокальцина с МПКТ поясничного отдела позвоночника (г = 0,48; р < 0,01).
У преобладающего числа (76,3%) обследованных больных были выявлены низкие сывороточные концентрации витамина D (<50 нмоль/л). При корреляционном анализе Спирмена показано снижение концентрации витамина Б с увеличением возраста больных (рис. 2). Несмотря на отсутствие корреляционной зависимости между концентрациями витамина Б и ПТГ у больных КАСДГ, группа пациентов с дефицитом витамина Б отличалась достоверно повышенными уровнями ПТГ (54,0 и 20,9 пг/мл;
Результаты исследований
о о Я" 5
к а
а5
3 * Ё Ё
О
Рн
О
со
5
(Я
Возраст, годы
Рис. 2. Зависимость сывороточной концентрации витамина Б от возраста больных (анализ Спирмена). г = —0,26; р = 0,023.
р = 0,016). Повышенные концентрации ПТГ (>100 пг/мл) выявлены у 15,8% больных, что ассоциировалось с более высокими уровнями маркера остеосинтеза остеокальцина (47,8 и 30,5 нмоль/л; р = 0,01). У женщин с КАСДГ сывороточный уровень витамина Б оказался достоверно ниже, чем у мужчин (33,0 и 48,7 нмоль/л; р = 0,035); по уровню ПТГ такой особенности не выявлено.
Максимальные значения уровней общего кальция, остеокальцина, а также минимальные значения ЩФ наблюдались в группе больных с микроскопическим типом кальциноза АК (группа I, уплотнение створок АК — табл. 3). Увеличение выра-
женности кальциноза АК сопровождалось достоверным снижением остеосинтетичес-кой активности (г = —0,31; р = 0,004).
По данным корреляционного анализа показателей обмена кальция и костного метаболизма единственными взаимозависимыми параметрами оказались концентрации общего кальция и ЩФ (г = —0,39; р < 0,0001). В группе с дефицитом витамина Б МПКТ проксимальных отделов бедра оказалась достоверно ниже (Т-критерий —0,82 и 0,22; р = 0,037). Получена прямая зависимость между МПКТ в проксимальных отделах бедра и концентрацией витамина Б (рис. 3). Концентрация ПТГ не оказывала влияния на состояние МПКТ
Таблица 3. Показатели обмена кальция и костного метаболизма в группах с кальцинозом АК
Концентрация Группы по выраженности кальциноза АК
в сыворотке I II III IV
ЩФ, ЕД/л 212,7* 216,5 261,2 252,7
Общий кальций, ммоль/л 0,87* 0,82 0,77 0,80
Остеокальцин, нмоль/л 42,5* 36,8 27,7 28,4
С-телопептиды, нмоль/л 0,52 0,59 0,66 0,46
Витамин Б, нмоль/л 45,1 44,0 39,7 32,2
ПТГ, пг/мл 16,8 80,8 93,2 130,9
* Различия группы I от остальных руп д о О в в о р р А О
Нарушения костного и минерального обмена
Сывороточная концентрация витамина Б, нмоль/л
Концентрация витамина Б и МПКТ поясничного отдела позвоночника, г = 0,006; р = 0,97 Концентрация витамина Б и МПКТ проксимальных отделов бедра, г = 0,31; р = 0,033
Рис. 3. Зависимость между сывороточной концентрацией витамина Б и МПКТ проксимальных отделов бедра и поясничного отдела позвоночника (анализ Спирмена).
осевого скелета. Сравнительная характеристика нарушений МПКТ проксимальных отделов бедра и поясничного отдела позвоночника у больных КАСДГ представлена в табл. 4.
Обсуждение
У 71% обследованных больных КАСДГ установлены нарушения МПКТ, заключавшиеся в наличии остеопении у 39,5% и ос-теопороза у 31,5% пациентов, что подтверждает актуальность данной проблемы. Эти заболевания не только часто сочетаются у лиц пожилого возраста, но и взаимно отягощают течение друг друга (головокружения, падения и патологические переломы). В нашей работе впервые были описаны некоторые лабораторные и инструмен-
тальные особенности данной взаимосвязи. Выявленные изменения оси “кальций-витамин Б-ПТГ” характеризовали типичные
Таблица 4. Связь нарушений МПКТ в различных зонах с изучавшимися факторами у больных КАСДГ
Факторы Позвоночник Бедро
Распространенность 71% 21%
Возраст и масса тела - +
Кальциноз АК + -
Дефицит витамина Б - +
Общий кальций - +
Щелочная фосфатаза + +
Остеосинтез + -
Остеорезорбция - +
Лечебное дело 1.2007
Результаты исследований
возрастные нарушения МПКТ в области бедра. Тенденция к гипокальциемии и случаи гиперпаратиреоидизма (15,8%) характеризуют высокую частоту дефицита витамина Б (76,3%), выявленную у наших больных, что соответствует данным других авторов. Сочетание нарушений МПКТ с изменениями параметров костного ремоделирования позволяет рекомендовать проведение денситометрии таким больным и назначение препаратов, обладающих сочетанной остеосинтетической и антире-зорбтивной активностью (показаны 31% больных).
Выявленное нами преобладающее поражение поясничного отдела позвоночника отличается от типичных постменопаузальных и/или сенильных нарушений МПКТ зависимостью от выраженности кальциноза АК, обособленностью от наличия факторов риска остеопороза и изменений кальциевого гомеостаза. Это позволяет предполагать наличие особой формы остеопороза у больных кальцинированным аортальным стенозом дегенеративного генеза и диктует необходимость пристального наблюдения за данной категорией больных.
Рекомендуемая литература
Насонов Е.Л. Остеопороз и заболевания сердечно-сосудистой системы // Кардиология.
2002. № 3. С. 80-82.
Пожилые люди в Российской Федерации: положение, проблемы, перспективы: Нацио-
нальный доклад на II Всемирной ассамблее по проблемам старения, Мадрид, 2002. М., 2002.
Brown J., Fortier M., Frame H. et al. Canadian consensus conference on osteoporosis, 2006 update // J. Obstet. Gynaecol. Can. 2006. V. 28. P. 95-112.
Hamerman D. Osteoporosis and atherosclerosis: biological linkages and the emergence of dualpurpose therapies // QJM. 2005. V. 98. P. 467-484.
Holick M. The parathyroid hormone D-lema // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003. V. 88. P. 3499-3500.
Mohler E.R., Gannon F.H., Reynolds C. et al. Bone formation and osteoclast remodeling in calcified cardiac valves: a clinical and pathologic analysis // J. Amer. Coll. Cardiol. 1998. V. 31. P. 503.
NIH Consensus development panel on osteoporosis prevention, diagnosis and therapy // JAMA. 2001. V. 285. P. 785-795.
Pawlikowski M., Pfitzner R. Mineralization of heart valves // Folia. Med. Cracov. 1992. V. 33. P. 3-24.
Rosen C.J. Postmenopausal osteoporosis // N. Engl. J. Med. 2005. V. 353. P. 595-603.
Rosenhek R., Klaar U., Schemper M. et al. Mild and moderate aortic stenosis: natural history and risk stratification by echocardiography // Eur. Heart J. 2004. V. 25. P. 199-205.
Zitterman A., Schleithoff S., Tenderich G. et al. Low vitamin D status: a contributing factor in the pathogenesis of congestive heart failure? // J.A.C.C. 2003. V. 41. P. 105-112.
Книги Издательского дома “Атмосфера”
Хромичмм»
обструктивні
Хроническая обструктивная болезнь легких:
Карманное руководство для практических врачей (автор С.Н. Авдеев)
В сжатой форме излагаются основные сведения о хронической обструк-тивной болезни легких и принципах ее диагностики, профилактики и лечения. 120 с., ил.
Для врачей-пульмонологов и терапевтов.
Лечебное дело 1.2007
