Нарушения иммунного и цитокинового статусов и их фармакологическая коррекция у больных хроническим сальпингоофоритом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 618.12-002-097:615.37

НАРУШЕНИЯ ИММУННОГО И ЦИТОКИНОВОГО СТАТУСОВ И ИХ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ САЛЬПИНГООФОРИТОМ

© Газазян М.Г., Петров С.В., Конопля А.А., Рыбников В.Н., Гаврилюк В.П.

Кафедра акушерства и гинекологии Курского государственного медицинского университета

У больных хроническим сальпингоофоритом в зависимости от эндоскопического варианта сальпинго-офорита на системном уровне наблюдаются разнонаправленные нарушения показателей иммунного и ци-токинового статусов. Для дифференциации патологии (сальпингит с перифокальным спаечным процессом и оофорит с мелкокистозной дегенерацией) у таких больных вместо диагностической лапароскопии могут быть использованы лабораторные признаки. Изучение собственных корригирующих эффектов нарушенных лабораторных показателей и клинической симптоматики у таких больных показало высокую эффективность использования ридостина и эспа-липона по сравнению с традиционной схемой лечения, особенно в группе больных с мелкокистозной дегенерацией яичников.

Ключевые слова: хронический сальпингоофорит, нарушения иммунитета, цитокиновый статус, ридо-стин, эспа-липон.

IMMUNE AND CYTOKINE STATUSES DISTURBANCES AND THEIR PHARMACOLOGICAL CORRECTION IN PATIENTS WITH THE CHRONIC SALPINGOOPHORITIS Gazazyan M.G., Petrov S. V., Konoplya A.A., Rybnikov V.N., Gavrilyuk V.P.

Obstetrics and Gynecology Department of the Kursk State Medical University

Disturbances of immune and cytokine statuses parameters are observed in the patients with chronic salpingoo-phoritis depending on an endoscopic variant of a salpingoophoritis at a systemic level. To differentiate the pathology (salpingitis with perifocal adhesive process and oophoritis) in such patients laboratory signs can be used instead of diagnostic laparoscopy. Studying corrective effects of the disturbed laboratory parameters and clinical symptomatology in such patients has shown high efficiency of using both ridostine and Espa-lipon in comparison to the traditional treatment, especially, in patients with oophoritis.

Key words: chronic salpingoophoritis, immune disturbance, cytokine status, Ridostine, Espa-lipon.

Хроническое воспаление придатков матки занимает одно их ведущих мест в структуре гинекологических заболеваний и сохраняет тенденцию к увеличению [7]. Рост частоты хронических сальпингоофоритов (ХСО) в первую очередь связан с латентным началом течения заболевания, поздней обращаемостью, недостаточной эффективностью проводимой традиционной терапии, приводящей к осложнениям заболевания [1]. При ХСО могут выявляться не сопоставимые с клинической картиной изменения показателей системного иммунитета [8]. Поэтому актуальным является поиск достоверных лабораторных признаков, которые в совокупности с клинико-эндоскопической картиной явились диагностическими критериями ХСО.

Целью исследования явилось установление иммунологических и эндоскопических

признаков при ХСО с последующим проведением адекватной фармакотерапии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинические исследования проведены на базе МУЗ "Городской родильный дом" г. Курска с 2002 по 2004 г. Обследована 41 пациентка с клиническим диагнозом ХСО. По результатам лечебно-диагностической лапароскопии пациентки были разделены на 2 группы: первая группа (21 человек) - больные с типичными формами хронического сальпингита с перифокальным спаечным процессом. Вторая (20 человек) - больные с мелкокистозной дегенерацией яичников. Кроме этого, в зависимости от проводимой терапии каждая группа разделялась на 2 ран-

домизированные по возрасту, прогнозируемой тяжести заболевания и проводимому лечению подгруппы. В первую подгруппу включены больные, получавшие в послеоперационном периоде традиционное лечение, включающее назначение антибиотиков, анальгетиков, эубиотиков, трихопола. Во вторую подгруппу включены больные, которым в послеоперационном периоде совместно с традиционной терапией в схему лечения был включен ридостин (по 8 мг внутримышечно 4 раза с интервалом 24 часа) и эспа-липон (по 0,6 внутрь 30 раз с интервалом 24 часа). Лабораторные методы исследования крови проводились по общепринятым методикам [6]. В плазме крови и перитонеальной жидкости определяли содержание иммуноглобулинов (IgG, IgA, sIgA), цитокинов (ФНОа, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-lß), компонентов системы комплемента (С3 и С4), помимо этого, в периферической крови и осадке перито-неальной жидкости определяли функционально-метаболическую активность (ФМА) нейтрофилов [2, 4, 5]. Степень иммунных расстройств иммунологических показателей рассчитывали по формуле А.М. Земскова и соавт. [3].

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью программ "Statgraphics", "Microsoft Excel" и "Biostat", используя непараметрические методы: критерии Вилкоксона, Крускала-Уоллиса, Фридмана и непараметрический вариант критерия Ньюмена-Кейлса. Статистически значимыми считали различия с p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинически в обеих группах отмечался болевой синдром, альгодисменорея, наличие рецидивов заболевания с частотой / года и реже, патологические изменения мазков.

Эндоскопическая характеристика первой группы (хронический сальпингит с перифо-кальным спаечным процессом) включала специфические изменения маточных труб, характерные для воспалительного процесса: "застывший экссудат" в виде гидатид, гиперемия, отечность, инъецированность маточных труб, наличие сактосальпинксов, а также

перитонеальные явления в виде перитубарно-го спаечного процесса. При хромогидротуба-ции индигокармином частичная или полная непроходимость маточных труб.

Эндоскопическая картина второй группы (оофориты с мелкокистозной дегенерацией) включала морфофункциональные изменения яичников, выражавшиеся в увеличении размеров, утолщении белочной оболочки с характерным серовато-перламутровым оттенком капсулы яичников и просвечивающимися мелкими кисточками диаметром до 0,5-1,0 см в значительном количестве по всей поверхности последних. В 50% случаев выявлены кисты яичников. Гистологическое исследование установило фолликулярные, параовариаль-ные кисты и кисты желтого тела. Изменения маточных труб отсутствовали, при хромогид-ротубации индигокармином маточные трубы во всех случаях были проходимы.

У пациенток обеих групп при первичном обследовании не выявлено статистически достоверных изменений показателей лейко-формулы. При изучении иммунофенотипиро-ванных лимфоцитов у больных ХСО обоих вариантов по сравнению со здоровыми донорами установлено снижение относительного содержания CD4, CD16, CD25-лимфоцитов, клеток-индукторов апоптоза (CD95) и клеток-маркеров поздней активации (HLA-DR); в обеих группах выявлено повышение содержания IgG и ^А, при этом у пациентов первой группы концентрация IgG оказалась выше, чем у больных второй (табл. 1).

У пациенток с мелкокистозной дегенерацией яичников установлено снижение фагоцитарного индекса, индекса активности ней-трофилов и повышение фагоцитарного числа, значительное повышение всех показателей кислородзависимой активности нейтрофилов, тогда как у больных хроническим сальпингитом с перифокальным спаечным процессом снижаются все изучаемые показатели фагоцитарной активности и остаются без изменений показатели кислородзависимой активности нейтрофилов периферической крови по сравнению со здоровыми донорами-добровольцами. У больных обеих форм ХСО выявлено резкое повышение концентрации в сыворотке крови ФНОа, ИЛ-1Р, ИЛ-6 и ИЛ-4 по сравнению с контрольными значениями. Аналогичная картина наблюдается и в отно-

Таблица 1

Состояние иммунного и цитокинового статусов у больных оофоритом с мелкокистозной дегенерацией (ОМД) и хроническим сальпингитом с перифокальным спаечным процессом

(СПСП) до и после лечения

Больные Т-звено иммунитета В-звено иммунитета ФМА нейтрофилов периферической крови Цитокиновый статус Система племен

фагоцитарная кислородзависимая

ечения ОМД t t t t

СПСП -

иционное ие ОМД коррекция коррекция коррекция не влияет коррекция не влия

СПСП не влияет t

иционное ние + ри-ин ОМД нормализация нормализация нормализация t нормализация нормализ

СПСП не влияет коррекция коррекц

Примечание: I- ■

снижение; t - повышение; - - отсутствие изменений.

шении содержания компонентов системы комплемента: повышение как С3, так и С4 компонентов системы комплемента. При этом у пациентов первой группы выявлено более значительное повышение концентрации ИЛ-1Р и ИЛ-6 по сравнению с больными второй группы (табл. 1).

Рейтинговый алгоритм иммунологических показателей у пациентов ХСО со П-Ш степенью иммунологических расстройств (СИР) включает 11 показателей во второй группе и 15 в первой группе из 24 исследованных. Формула расстройств иммунной системы (ФРИС) в обоих случаях оказалась одинаковой и составила: С3з+, ФНОаз+, С4з+ .

Для установления диагностически важных лабораторных показателей нами были выбраны те, распределения которых в группах обоих вариантов ХСО по критерию Вилкоксона-Манна и Уитни было достоверно. На основании данных ретроспективного анализа была построена специальная диагностическая таблица, позволившая выделить наиболее информативные критерии дифференциации обеих форм ХСО (табл. 2).

Как видно из таблицы, наиболее значимыми являются показатели кислородзависи-мой и фагоцитарной активности нейтрофилов в периферической крови. Достоверными при-

знаками у больных оофоритом с мелкокистозной дегенерацией являются высокие значения НСТ-стим., ФЧ и НСТ-сп., тогда как о наличии эндоскопических характеристик первой группы свидетельствуют низкие показатели ФЧ при нормальных цифрах НСТ-теста и резком повышении концентрации ИЛ-6 и ИЛ-lß.

Таким образом, у больных ХСО обоих вариантов на системном уровне наблюдаются различные изменения показателей иммунного и цитокинового статусов, более выраженные группе больных хроническим сальпингитом с перифокальным спаечным процессом. Поэтому для дифференциации вариантов ХСО у таких больных вместо диагностической лапароскопии могут быть использованы лабораторные признаки: показатели фагоцитарной и кислородзависимой активности нейтрофилов и концентрация ФНОа, ИЛ-lß, IgG в периферической крови.

Далее нами изучалась эффективность традиционной схемы исследования в коррекции выявленных нарушений в обеих группах больных. Рейтинговый алгоритм показателей иммунологического и цитокинового статусов второй группы больных после традиционного лечения со 2-3 степенью иммунных расстройств включает 10, а у пациентов первой

Таблица 2

Шкала дифференциации больных оофоритом с мелкокистозной дегенерацией и хроническим сальпингитом с перифокальным спаечным процессом

Критерий ДК I

НСТ-стим.

< 30% 9 342

30-45% -1 1

> 45% -13 481

Сумма 824

ФЧ

< 5 7 175

5-10 -2 18

> 10 -5 78

Сумма 271

НСТ-сп.

< 10% 5 108

10-15% -2 14

> 15% -9 131

Сумма 253

ИЛ-6

< 150 пкг/мл -7 123

150-180 пкг/мл 5 60

> 180 пкг/мл 1 7

Сумма 190

IgG

< 4 г/л -1 1

4-7 г/л -3 39

> 7 г/л 3 42

Сумма 82

№1ß

< 320 пкг/мл -4 40

320-380 пкг/мл 1 4

> 380 пкг/мл 1 7

Сумма 51

Примечание: ДК - диагностический коэффициент, I - степень информативности признака.

группы - 13 из 22 изученных показателей, что говорит о слабой иммунологической эффективности традиционной схемы лечения пациенток с хроническим сальпингоофори-том и диктует необходимость использования в терапии таких пациентов иммунокорректо-ров.

Дальнейшей целью работы стало исследование иммунологической эффективности традиционного лечения, дополненного приемом фармакологического препарата ридости-на и эспа-липон.

Включение ридостина и эспа-липона в группу больных оофоритом с мелкокистозной дегенерацией приводит к нормализации показателей как Т-, так и В-систем иммунитета, нормализует показатели фагоцитарной ак-

тивности нейтрофилов, еще больше повышает показатели кислородзависимой активности нейтрофилов в периферической крови, нормализует концентрации изучаемых цитоки-нов, за исключением ФНОа, компонентов системы комплемента (табл. 1). Рейтинговый алгоритм иммунологических показателей у таких пациентов со II-III СИР включает 5 из 22 изученных показателей. ФРИС: ФРН3+, ИЛ-63+, НСТ-стим.3+.

Применение у больных хроническим сальпингитом с перифокальным спаечным процессом ридостина и эспа-липона дополнительно приводит к нормализации содержания цитотоксических Т-клеток и IgG, из показателей Т- и В-звена иммунитета не нормализуется лишь количество CD95 лимфоцитов.

При оценке влияния данной схемы на ней-трофильное звено иммунитета установлено, что ридостин корригирует практически до контрольных значений ФИ, что нормализует ИАФ. Еще больше снижается концентрация ФНОа, ИЛ-6 и С4 компонента комплемента, не влияя на содержание С3 компонента, нормализуется концентрация ИЛ-1Р и резко повышается концентрация ИЛ-4 (табл. 1). Рейтинговый алгоритм показателей иммунологического статуса у больных данной группы после традиционного лечения, дополненного

ридостином и эспа-липоном, со 2-3 степенью иммунных расстройств включает 7 из 22 изученных показателей.

В нашей работе тяжесть состояния больных ХСО оценивали при помощи специальной шкалы, разработанной на кафедре акушерства и гинекологии Курского государственного медицинского университета.

Клинические симптомы, расчетные величины диагностических коэффициентов и информативности каждого из признаков в отдельности приведены в таблице 3.

Таблица 3

Шкала оценки тяжести состояния больных

Критерий ДК I

Рецидивы обост рений

- нет 8 256

- раз в У года -2 19

- чаще, чем раз в У года -5 0

Сумма 275

Мазки

- норма 8 208

- умеренные изменения -2 18

- выраженные изменения -7 0

Сумма 226

Базальная темпе эатура

- норма 7 165

- изменения раз в 2-3 месяца -1 7

- изменения ежемесячно -5 0

Сумма 172

Боль

- нет 3 36

- раз в 2-3 месяца -2 0

- ежемесячно -7 63

Сумма 99

Бели

- нет 4 28

- в 2-3 месяца 1 10

- ежемесячно -5 0

Сумма 38

Альгодисменарея

- нет 1 10

- в 2-3 месяца -2 19

- ежемесячно -5 0

Сумма 29

Таблица 4

Тяжесть состояния больных на фоне лечения (% больных)

Схемы лечения Течение заболевания у больных оофоритом с мелкокистозной дегенерацией Течение заболевания у больных хроническим сальпингитом с перифокаль-ным спаечным процессом

легкое течение средней степени тяжести легкое течение средней степени тяжести

До лечения 60,0 40,0 32,3 67,7

Традиционное лечение 70,0 20,0 50,0 50,0

Традиционное лечение + ридостин 10,0 - 90,0 10,0

Таким образом, если пациентка достигала по сумме диагностических коэффициентов значения + 15, ее относили в группу с легким состоянием, если - -15, то его относили к группе с выраженной клинической симптоматикой, все промежуточные значения позволяли отнести больную к группе с умеренно выраженной клинической картиной.

При оценке всех поступающих в клинику больных по предложенной шкале оказалось, что у 36% в прогностическом плане было легкое клиническое течение заболевания, у 24% - средней степени выраженности и у 40% - тяжелое. В исследуемые группы пациентов больные с выраженной клинической симптоматикой не включались. Так, до лечения из всех больных оофоритом с мелкокис-тозной дегенерацией при поступлении с прогнозируемым состоянием средней степени тяжести было 60,0%, а с легким 40,0%, а в группе пациентов с хроническим сальпингитом с перифокальным спаечным процессом -67,7 и 32,3, соответственно (табл. 4).

Оценка тяжести состояния в динамике показала, что при обоих способах лечения происходит уменьшение числа больных со средней степенью тяжести. При этом использование ридостина и эспа-липона в лечении больных оофоритом с мелкокистозной дегенерацией позволяет перевести всех больных со средней степенью тяжести в разряд с легкой (табл. 4).

Поэтому при оценке динамики клинической симптоматики больных ХСО нами выявлено, что в целом изменения общего состояния в изученных группах соответствовали изменениям показателей иммунного и ци-

токинового статусов после различных схем лечения.

Таким образом, у больных ХСО на системном уровне наблюдаются различные изменения показателей иммунного и цитокино-вого статусов, различающиеся по характеру в зависимости от эндоскопического варианта сальпингоофорита. Для дифференциации наличия хронического сальпингита с перифо-кальным спаечным процессом или оофорита с мелкокистозной дегенерацией у таких больных вместо диагностической лапароскопии могут быть использованы лабораторные признаки: показатели фагоцитарной и кисло-родзависимой активности нейтрофилов и концентрация ФНОа, ИЛ-1Р, IgG в периферической крови. Изучение собственных корригирующих эффектов нарушенных лабораторных показателей и клинической симптоматики у таких больных показало высокую эффективность использования ридостина и эспа-липона по сравнению с традиционной схемой лечения, особенно в группе больных с мелкокистозной дегенерацией яичников.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аковбян, В.А. Характеристика эпидемиологических закономерностей, определяющих распространение заболеваний, передаваемых половым путем, в России / В.А. Аковбян, А.В. Резайкина, Л.И. Тихонова // Вестник дерматологии и венерологии. - 1998. - № 1. -С. 34.

2. Виксман, М.Е. Способ оценки функциональной активности нейтрофилов человека по реакции восстановления нитросинего тетразо-лия / М.Е. Виксман, А.Н. Маянский. - Казань, 1979. - 15 с.

3. Земсков, А.М. Методы оценки эффективности 6 иммунокоррекции / А.М. Земсков, В.М. Земсков, С.Д. Полякова // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 1997. -

№ 1. - С. 52. 7

4. Кушманова, О.Д. Руководство к лабораторным занятиям по биологической химии / О.Д. Кушманова, Е.М. Ивченко. - М.: Медицина, 1983. - С. 98-99.

5. Медведев, А.Н. Способ исследования погло- 8 тительной фазы фагоцитоза / А.Н. Медведев,

В В. Чаленко // Лаб. дело. - 1991. - № 2. -С.19-20.

Меньшикова, В.В. Лабораторные методы исследования в клинике: справочник / В.В. Меньшикова. - М.: Медицина, 1987. -365 с.

Савельева, Г.М. Современные аспекты этио-патогенеза, диагностики и лечения хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов // Акушерство и гинекология. - 1999. - № 3. - С. 57-65. Уткин, Е.В. Коррекция микробиоценоза влагалища при проведении комплексной терапии гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки / Е.В. Уткин // Успехи современного естествознания. - 2003. - № 5. - С. 91-93.