CC BY
66
НАРУШЕНИЕ СНА
У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ
А.Ш. Чимагомедова, О.С. Левин, Е.А. Ляшенко, О.В. Яковлева
Кафедра неврологии РМАНПО
Нарушению сна у госпитализированных больных часто не уделяется достаточного внимания, несмотря на то что высокая частота и клиническая значимость данного состояния замедляет процесс восстановления функций. Раннее выявление и коррекция нарушений сна в стационаре может способствовать более быстрому выздоровлению. Наиболее безопасным средством в восстановлении нормального ночного сна у госпитализированных больных может служить мелатонин (Мелаксен). Применение Мелаксена в дозе 3-6 мг перед сном доказанно способствует не только нормализации ночного сна, но и корректирует искаженный ритм сон-бодрствование, который наблюдается более чем у половины госпитализированных больных.
Ключевые слова: сон, инсомния, мелатонин, циркадные ритмы.
Примерно 50 % пациентов, которые проводят лечение в стационаре по поводу соматических или неврологических заболеваний, страдают нарушениями сна и цикла сон-бодрствование. При этом установить причинно-следственные связи между нарушениями сна и ухудшением соматического или психоневрологического статуса бывает сложно. Неадекватному сну в условиях госпитализации могут дополнительно способствовать обструктивное или центральное апноэ сна, гиповентиляционный синдром, а также синдром беспокойных ног. Пациенты с нарушением цир-кадного ритма сна и бодрствования могут жаловаться на отставленное начало сна или слишком раннее утреннее пробуждение. Проблемы сна могут появиться сразу после госпитализации или возникать отсроченно.
Нарушению суточного ритма сна и бодрствования в условиях стационара могут способствовать низкая активность, длительное нахождение в постели, возможность вздремнуть в дневное время, отсутствие тишины и искусственный яркий свет в ночное время в отсутствие естественного солнечного света в дневное время.
В структуре нарушений сна у госпитализированных пациентов наиболее часто встречается инсомния — клинический синдром, характеризующийся повторяющимся нарушением ини-
О!
циации, продолжительности или качества сна,
возникающих, несмотря на наличие достаточного времени и проявляющихся нарушением дневной деятельности [4]. В феноменологию этого расстройства сна могут входить пресомнические, интрасомнические и постсомнические нарушения. Пресомнические нарушения — затруднения засыпания, которые могут сопровождаться «боязнью постели» и страхом ненаступления сна. Засыпание затягивается до 1-2 часа и более. При полисомнографическом исследовании этих пациентов отмечается значительное удлинение времени засыпания, частые переходы из первой и второй стадий в I цикле сна в бодрствование. Нередко засыпание игнорируется, и всё время, проведенное в постели, наутро представляется пациентам как сплошное бодрствование [4].
Интрасомническиерасстройства включают частые ночные пробуждения, после которых пациент долго не может уснуть. Порог пробуждения резко снижен, что обусловлено недостаточной глубиной сна. Полисомнографически выявляются увеличенная представленность поверхностных стадий (первая и вторая стадии медленного сна), частые пробуждения, длительные периоды бодрствования внутри сна, увеличение двигательной активности.
Постсомнические расстройства — раннее утреннее пробуждение с невозможностью последующего засыпания. Для инсомнии типичны также жалобы на общую неудовлетворенность ночным сном, чуткий сон, отсутствие освежающего эффекта ночного сна [4].
Кроме вышеописанных феноменов, в клиническую картину синдрома инсомнии входят и нарушения дневного бодрствования, которые являются следствием расстройства ночного сна. Следствием депривации сна, вызванной госпитализацией, могут быть быстрая утомляемость, дневная сонливость, угнетенное настроение, угнетение иммунитета, склонность к падениям, возбудимость. Всё это может замедлять восстановительные процессы, снижать мотивацию и эффективность лечения. Проблемы, связанные со сном, могут начинаться вскоре после госпитализации либо быть результатом экзацербации ранее существовавших расстройств. Клиническая значимость и временная динамика нарушений сна при госпитализации могут широко варьировать: у одних людей не вызывают каких-либо значительных проблем и быстро регрессируют, у других длительно персистируют и даже явля-
ются источником инвалидизации, хронического стресса [9].
Нарушение сна может быть связано с расстройством практически любой системы организма. Ситуация усугубляется в связи с тем, что болевой синдром у госпитализированных часто ухудшается. Реже неблагоприятное влияние на сон оказывают упорный кашель, частые мочеиспускания, дисфункция желудочно-кишечного тракта. Причиной инсомнии у госпитализированных могут быть деменция, депрессия, гипоманиа-кальные состояния, психотические расстройства. Наконец, многие лекарственные препараты могут быть причиной нарушений сна (СИОЗС, СИОЗСН, высокие дозы кортикостероидов, диуретики, психостимуляторы).
Три самые частые ошибки ведения стационарных больных, связанных с нарушением сна:
1) игнорирование проблемы нарушения сна;
2) «автоматическое» (неизбирательное) назначение снотворных, особенно бензодиазепи-нов, всем госпитализированным больным, что часто ведет к осложнениям;
3) неиспользование возможностей немедикаментозной терапии [7].
ЛЕЧЕНИЕ
Между тем немедикаментозная терапия не менее важна, чем лекарственные препараты. Периодический доступ к естественному дневному свету важен для восстановления ритма сон-бодрствование. Эффективно использование масок и других приспособлений для закрывания глаз, ограничение кофеин-содержащих продуктов, оптимизация терапии сопутствующих заболеваний, увеличение дневной физической активности, применение массажа и методик релаксации, ароматерапии и рефлексотерапии. Критически важное значение может иметь лечение депрессии и тревоги.
Из медикаментозных средств часто используют:
— антигистаминные препараты (димедрол, гидроксизин);
— антидепрессанты;
— анксиолитики (алпразолам);
— антипсихотические препараты;
— антигипертензивные средства (клонидин);
— препараты мелатонина (агонисты мелато-ниновых рецепторов);
— блокаторы орексиновых рецепторов [10].
Наиболее часто для лечения инсомнии используются агонисты бензодиазепиновых рецепторов, агонисты мелатониновых рецепторов, блокаторы ^-рецепторов и антагонисты орексиновых рецепторов.
Группа агонистов бензодиазепиновых рецепторов включает 5 препаратов бензодиазепиновой структуры и 3 не бензодиазепиновых средства, которые имеют общую фармакодинамическую
активность. Все они являются аллостерическими модуляторами ГАМК-А-рецепторного комплекса. Препараты, наиболее часто применяемые в стационарах, помогают лучшему засыпанию, поддержанию сна, но одновременно нередко вызывают излишнюю сонливость на следующий день. Из бензодиазепинов чаще всего используют эстазолам, феназепам, темазепам и триазолам, из небензодиазепиновых средств — эсзопиклон, золиплон и золпидем. Антагонисты Н1-реценторов дифенилгидрамин, доксиламин, по данным некоторых исследований, по эффективности не уступают Z-препаратам (золпидем, зопиклон, залеплон) [7].
Из антидепрессантов наиболее часто используют тразодон, который обладает плейо-тропным действием, являясь антагонистом 2А- и 2В-серотониновых рецепторов, парциальным агонистом 1А-серотониновых рецепторов, антагонистом а1- и а2-адренорецепторов и блокато-ром обратного захвата серотонина. Некоторые из этих эффектов способствуют седативному действию препарата. Возможные побочные эффекты связаны с риском ортостатической гипотензии, избыточным седативным эффектом, головокружением, головной болью, серотониновым синдромом, приапизмом, удлинением интервала QT на ЭКГ Седативный эффект обычно проявляется в дозе 50-150 мг на ночь, более высокие дозы могут не вызывать седативного действия в связи с продукцией активного метаболита метахлоро-фенилпиперазина [9].
Мелатонин — синтетический аналог гормона эпифиза, который способен в эксперименте нормализовать циркадные ритмы, регулировать суточные колебания локомоторной активности и температуры тела. Препарат способствует нормализации ночного сна (ускоряет засыпание, улучшает качество сна, снижает число ночных пробуждений), улучшает самочувствие после утреннего пробуждения, не вызывая ощущение вялости, разбитости и усталости при пробуждении. Мелатонин взаимодействует с МТ1- и МТ2-рецепторами в супрахиазмальном ядре (СХЯ) переднего гипоталамуса, где генерируется центральный циркадный ритм организма [9, 12, 14].
СХЯ получает проекции от ретиногипоталами-ческого тракта (РГТ), берущего начало в сетчатке. В этом процессе принимают участие фоточувствительные ганглиозные клетки, содержащие фотопигмент — меланопсин [12]. Волокна РГТ проходят через паравентрикулярные ядра, ретикулярную формацию и воздействуют на клетки интермедиолатеральных рогов спинного мозга, где находятся нейроны, иннервирующие верхний шейный ганглий [6, 13]. Постганглионарные симпатические волокна из верхнего шейного узла оканчиваются на пинеалоцитах и регулируют синтез мелатонина посредством норадрена-лина (НА). В течение светлой части дня активность супрахиазмального ядра (СХЯ) возрастает, а высвобождение НА в области эпифиза, наоборот,
о сч
О!
о
CN
OI
снижается. В темную же фазу СХЯ ингибируется, а под действием повышенного содержания НА синтез мелатонина усиливается [6, 14].
Образование мелатонина в эпифизе регулируется также и другими нейропептидами, прежде всего вазоактивным интестинальным пептидом и нейропептидом Y Вероятно, они усиливают чувствительность пинеалоцитов к НА. В норме СХЯ как главный водитель ритма синхронизирует деятельность всех систем в общем режиме [5]. Данный эффект реализуется посредством связи указанного ядра со стволовыми структурами (паравентрикулярные ядра, гипоталамус, ретикулярная формация), обеспечивающими вегетативное, гормональное подкрепление. Кроме того, синтезированный мелатонин не накапливается в эпифизе, а поступает через капилляры в системный кровоток и цереброспинальную жидкость. В течение короткого промежутка времени мелатонин достигает всех тканей организма [11].
Другие, так называемые «несветовые» синхронизаторы (физические нагрузки, пищевые продукты) изучены в меньшей степени и, вероятно, являются более слабыми стимулами в сравнении со светом. Социальные синхронизаторы (работа, социальные требования или нормы, межличностные отношения) могут оказывать как прямое, так и опосредованное влияние на СХЯ, так как они определяют время приема пищи, сна, физических нагрузок и воздействия дневного света. Эти социальные факторы также могут вызывать нарушения циркадных ритмов. При БП классические двигательные симптомы, затрудняющие привычную двигательную активность, нарушения сна, первичные и вторичные ограничения социальных контактов способны оказывать влияние на внутренние часы организма, смещая их относительно цикла день-ночь. Нарушение синтеза дофамина в клетках сетчатки у больных БП может способствовать расстройству циркадного ритма в синтезе мелатонина [4].
Мелатонин рекомендован FDA для лечения инсомнии. Препарат мелатонина (Мелаксен) применяется главным образом для лечения инициальной инсомнии. Побочные эффекты включают сонливость, головокружение [3]. Так как мелатонин облегчает наступление сна снижением реакции на запуск циркадного цикла, даже при длительном приеме не возникает зависимости.
Мелаксен оказывает не только снотворное, но и регулирующее действие на функции внутренних органов. Исследование влияния Мелаксена на хро-ноструктуру физиологических показателей у лиц пожилого и старческого возраста показало, что его физиологические эффекты носят хронозависимый характер, в частности гипотензивный эффект ме-латонина обусловлен хронозависимым снижением общего периферического сопротивления сосудов в ночные часы и сопровождается снижением величины пульсового АД, при этом величина систолического объема в утренние часы возрастает. Согласно полученным данным, назначение Мелаксена в 22:30 обладало выраженным хронобиотическим
эффектом, синхронизируя циркадные ритмы физиологических показателей у лиц пожилого и старческого возраста. В другом исследовании было показано влияние Мелаксена на хроноструктуру гипертонической болезни с возможным преодолением десинхроноза. До назначения Мелаксена у обследуемых лиц отсутствовала суточная ритмичность ряда исследованных параметров гемодинамики. На фоне применения Мелаксена отмечен стойкий гипотензивный эффект за счет снижения общего периферического сопротивления сосудов. Исследователями также было выявлено усиление эффективности терапии АГ у пожилых больных в случае сочетания стандартных гипотензивных средств (каптоприла, эналаприла, моксинидина, лозар-тана) с мелатонином (3-6 мг/сут) по сравнению с монотерапией стандартными гипотензивными средствами. [2].
По данным российского мультицентрового исследования эффективности и безопасности Мелаксена с включением 2062 пациентов с хронической церебральной сосудистой недостаточностью, применение Мелаксена способствовало нормализации сна. При этом не было отмечено каких-либо побочных эффектов [11].
Тесная связь между ночным повышением эндогенного мелатонина и периодом сна у человека предполагает участие данного гормона в регуляции сна. Существование связи между увеличением синтеза эндогенного мелатонина в ночное время и «открытием ворот сна» подтолкнуло многих ученых высказать предположение о способности мелатонина индуцировать наступление сна посредством блокады циркадианного механизма, поддерживающего уровень бодрствования [11]. Подобное действие мелатонина реализуется через МТ1-рецепторы СХЯ.
Прием Мелаксена в дозе 3-6 мг способствует наступлению сна. Особенно выраженный снотворный эффект достигался у лиц с низким содержанием эндогенного гормона в крови. Однако влияния на общую продолжительность сна не отмечено, таким образом, мелатонин выступает не столько в роли снотворного средства, а сколько в качестве препарата, влияющего на временные характеристики сна [6]. С другой стороны, комбинация Мелаксена в дозе 3 мг с агонистами бензодиазепиновых рецепторов или бензодиазепинами для коррекции инсомнии сопровождалась повышением качества сна, его продолжительности, уменьшением времени засыпания, количества ночных пробуждений [3].
Эпидемиологические исследования продемонстрировали связь между повышением уровня смертности и продолжительностью сна. Подобная связь оказалась сильнее выраженной в группах с увеличенной и сниженной продолжительностью сна в сравнении с нормой [4].
Перспективным снотворным является суво-рексант — антагонист орексиновых рецепторов. Недавно открытая гипоталамическая орексино-вая система способствует поддержанию бодр-
ствования, тогда как ее антагонист оказывает седативный эффект [5].
К дополнительным препаратам, способствующим наступлению сна, относятся агонисты а2-адренорецепторов клонидин и дексмедето-мидин. Клонидин показан при сопутствующей артериальной гипертензии. Дополнительным показанием к применению дексмедетомидина является возбуждение [7]. Обычно его вводят путем длительной внутривенной инфузии. Непосредственное показание к применению данного препарата — синхронизация пациента с трубкой при интубации. Более того, дексмедетомидин снижает риск развития делирия в отличие от бензодиазепинов, что может свидетельствовать об участии «делириогенного» пути в развитии нарушений сна [7, 14].
Пациенты, оказавшиеся в стационаре, обычно получают большое количество разных препаратов, что часто имеет неблагоприятные последствия для пожилых. Наслоение эффекта разных препаратов (например, опиоидов, анксиолитиков, антидепрессантов, местных анестетиков), их кумуляция нередко приводят к делирию. Например, делирий может быть результатом сочетанного антихоли-нергического действия антигистаминных средств с трициклическими антидепрессантами [8].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Нарушение сна иногда кажется наименее значимой проблемой для госпитализированных больных, но на практике нередко именно она имеет ключевое значение. Улучшение сна может сделать пребывание в больнице более эффективным. Мелаксен (мелатонин) как препарат, нормализующий циркадные ритмы и улучшающий качество сна, может быть рекомендован для применения у пациентов, находящихся в стационарах. Это позволит избежать назначения сильнодействующих снотворных и оптимизировать схему коррекции инсомнии.
Литература
1. Арушанян Э.Б. Эпифизарный гормон мелатонин и неврологическая патология // Русский медицинский журнал. — 2006. — Т. 14, № 23. — С. 1657-1664.
2. Мендель В.Э., Мендель О.И. Мелатонин: роль в организме и терапевтические возможности. Опыт применения препарата Мелаксен в российской медицинской практике // Русский медицинский журнал. — 2010. — № 6. — С. 336-342
3. Левин Я.И. Клиническая сомнология: проблемы и решения //Неврологический журнал. — 2004. — Т. 9, № 4. — С. 4-13.
4. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders. 3rd ed. Darien: American Academy of Sleep Medicine; 2014.
5. Bertisch SM, Herzig SJ, Winkelman JW, Buettner C. National use of prescription medi-
cations for insomnia: NHANES 1999-2010 // Sleep. 2014; 37 (2): 343-349.
6. Buscemi N, Vandermeer B, Hooton N, Pandya R, Tjosvold L, Hartling L, et al. The efficacy and safety of exogenous melatonin for primary sleep disorders. A meta-analysis // J Gen Intern Med. 2005; 20 (12): 1151-1158.
7. Hoey LM, Fulbrook P, Douglas JA. Sleep assessment of hospitalised patients: a literature review // Int J Nurs Stud. 2014; 51 (9): 1281-1288.
8. Lenhart SE, Buysse DJ. Treatment of insomnia in hospitalized patients // Ann Pharmacother. 2001; 35 (11): 1449-1457.
9. Mittur A. Trazodone: properties and utility in multiple disorders // Expert Rev Clin Pharmacol. 2011; 4 (2): 181-196.
10. Schiffman J, Davis M, Pierre J, Saunders CS. Hydroxyzine: rational choice for inpatients with insomnia // Curr Psychiatr Ther. 2011; 10 (3): 88.
11. Shepley MM, Gerbi RP, Watson AE, Imgrund S, Sagha-Zadeh R. The impact of daylight andviews on ICU patients and staff // HERD. 2012 Winter; 5 (2): 46-60.
12. Sun T, Han F, Sun Y Liu J, Yang J, Wang X. Research of 24-hour dynamic sleep monitoring and melatonin changes in patients with delirium in intensive care unit. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue. 2014; 26 (10): 726-9.
13. Takaesu X Futenma K, Kobayashi M, KomadaY Tanaka N,Yamashina A, et al. A preliminary study on the relationships between diurnal melatonin secretion profile and sleep variables in patients emergently admitted to the coronary care unit // Chronobiol Int. 2015; 32 (6): 875-879.
14. Zee PC, Attarian H, Videnovic A. Circadian rhythm abnormalities // Continuum (Minneap Minn). 2013; 19 (1 Sleep Disorders): 132-47.
Sleep disturbance in hospitalized patients
A.Sh. Chimagomedova, O.S. Levin,
E.A. Lyashenko, O.V. Yakovleva
Department of Neurology of RMANPO
Sleep disorders in hospitalized patients are often not given sufficient attention, despite the fact that the high frequency and clinical significance of this condition slows down the process of restoring functions. Early detection and correction of sleep disorders in the hospital can contribute to a faster recovery. The most safe means in restoring normal night sleep in hospitalized patients is melatonin (Melaxen). The use of melaxen in a dose of 3-6 mg before bed is proven to promote not only the normalization of night sleep, but also corrects the distorted sleep-wake rhythm that is observed in more than half of hospitalized patients.
Keywords: sleep, insomnia, melatonin, circadian rhythms.
о
CN
Ol
