CC BY
46
УДК 616.323-007.61-06:616.31-008.4-053.2
НАРУШЕНИЕ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ АДЕНОИДИТОМ
Д.Р. Сидоренко
ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Красноярск, Россия
Аннотация. Статья посвящена проблеме респираторных расстройств во время ночного сна у детей с хроническим аденоидитом. Проанализировано 80 клинических случаев за период с 2013 по 2015 гг. Возраст детей варьировал от 3 до 11 лет. Объем исследования: стандартный и эндоскопический осмотр лор-органов, консультация сомнолога, кардиореспираторный мониторинг (КРМ) или респираторный мониторинг с пульсоксиметрией. Выявлена высокая коморбидность патологических обструкционных респираторных нарушений сна и оториноларингологической патологии, что сопровождается тяжелой степенью транзиторной ночной гипоксемией и нарушениями сердечного ритма по типу сердечной аритмии. Диспансерное наблюдение детей с ХА должно включать не только детского оториноларинголога, но и нейрофизиологическое исследование состояния функции дыхания во сне.
Ключевые слова: хронический аденоидит, дети, синдром апноэ/гипопноэ сна, гипоксия, респираторный мониторинг.
Введение. Как известно, хронический аденоидит (ХА) является распространенной проблемой в оториноларингологии. У детей в дошкольном и раннем школьном периодах данная ЛОР-патология встречается от 45,2 до 70% случаев [1; 2]. Выраженная гипертрофия глоточной миндалины при ХА обуславливает нарушение суммарного воздушного потока, что ведет к респираторной гипоксии [3], в результате чего возникает неконтролируемое нарушение сна: частые пробуждения, ночные нарушения газообмена, вторичные постсомниче-ские и постгипоксические расстройства психо-эмо-циональной сферы, обучаемости.
Объективным методом исследования вентиляционного потока является передняя активная риноманометрия, однако этот метод не позволяет установить характер течения апноэ — обструктив-ный или центральный.
Синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна (СОАГС) также является распространенной патологией среди детей разного возраста, но чаще всего встречается у детей дошкольного и раннего школьного возраста с частотой от 1 до 2% [4]. В указанном возрасте относительные размеры небных
и глоточной миндалин в сравнении с дыхательными путями наибольшие. По данным литературы, было отмечено, что дети с ХА имеют больше проблем со сном, чем дети без сопутствующей ЛОР-патологии [5; 6]. В 100% случаях анамнестические данные подтверждали, что дети с СОАГС являются часто болеющими [7], при этом частыми жалобами со стороны родителей являются: затруднение носового дыхания и ночной храп у их детей, дневная гипервозбудимость, снижение обучаемости.
Цель — исследование частоты встречаемости и характера нарушений дыхания у детей с гипертрофией глоточной миндалины при хроническом аденоидите.
Методы исследования. Проанализирована случайная выборка 80 клинических случаев ХА у детей, которым проводилось оториноларинголо-гическое и сомнологическое обследование, при обращении за медицинской помощью в Неврологический центр эпилептологии, нейрогенети-ки и исследования мозга Университетской клиники КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого в период с 2013 по 2015 гг. Исследование было одобрено Локальным этическим комитетом при
—--—-
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясе-нецкого» Минздрава России (протокол № 65/2015, 11.11.2015 г.).
Объем диагностики: анализ жалоб, анамнез жизни и анамнез заболевания; стандартный и эндоскопический оториноларингологический осмотр; консультация сомнолога; респираторный мониторинг с пульсоксиметрией или кардиореспиратор-ный мониторинг с пульсоксиметрией (КРМ).
Критерии включения: возраст обследуемых от 3 до 11 лет (по классификации Н.П. Гундоби-на) [8], верифицированный диагноз ХА, регистрация места жительства на территории Сибирского федерального округа, выполнение протокола исследования и/или диагностических процедур в рамках настоящего исследования, подписанное информированное согласие официальных представителей ребенка (родители, опекуны).
Критерии исключения: нормальная аэрация полости носа на основании данных риноманомет-рии, участие в других клинических испытаниях в предыдущие 3 месяца, регистрация места жительства не на территории Сибирского федерального округа, отказ официальных представителей ребенка (родителей, опекунов) от участия в клиническом исследовании на первоначальном, а также последующих этапах исследования.
Статистическая обработка данных проводилась согласно с использованием пакета прикладных программ STATISTICA v.10.0 (StatSoft, USA). Для параметрических показателей рассчитывались средние значения и, ошибки среднего (M ± m), медиана (Me) и интерквартильный размах (Q25: Q75). Для непараметрических показателей рассчитывалась доля, ошибка доли. Межгрупповые сравнения параметрических показателей проводились в случае нормального распределения первичных данных с последующим использованием критерия Стьюдента. Межгрупповые различия признавались как статистически значимые при значении р < 0,05. Межгрупповые различия по непараметрическим данным рассчитывался по критерию Фишера и считался статистически значимыми при р < 0,05.
Результаты исследования. Общая выборка клинических случаев, согласно критериям включения, рандомизации составила 30 из случайно отобранных для анализа амбулаторных карт (37,5 ± 5,4%). Из 30 включенных в обследующий статистический анализ детей было: 15 (50,0 ± 9,1%) мальчиков и 15 (50,0 ± 9,1%) девочек, медиана возраста — 7 [5,0; 9,0] лет.
Распределение клинических случаев ХА по степени гипертрофии глоточной миндалины:
1 степень была выявлена у 3/30 (10,0 ± 4,5%) детей,
II степень — у 15/30 (50,0 ± 9,1%), III степень — у 12/30 (40,0 ± 8,9%) детей. Распределение клинических случаев ХА по степени гипертрофии небных миндалин: I степень — у 6/30 (20,0 ± 7,3%) детей, II степень — у 19/30 (63,3 ± 8,8 %), III степень — у 5/30 (16,6 ± 6,8%) детей.
СОАГС верифицирован у 22/30 (73,3 ± 8,1%) детей, из них I степени тяжести — у 18/30 (60,0 ± ± 8,9%) детей, II степени — у 4/30 (13,3 ± 6,2%),
III степени — не было зарегистрировано ни одного случая. У 8/30 (26,7 ± 8,7%) детей СОАГС не был зарегистрирован на момент настоящего исследования. Таким образом, статистически значимо преобладала I степень тяжести СОАГС ( р < 0,05).
Средняя сатурации (SpO2) — напряжение кислорода в крови, варьировала от 92% до 99%. Средний показатель составил 96% (96,0 ± 98,0%) Максимальное значение SpO2 варьировало от 96% до 99%, среднее значение составило 99% (98,0 ± ± 99,0%). Минимальное значение SpO2 варьировало от 74% до 95%, средний показатель — 91% (88,0 ± 93,0%). У 5/22 (22,7 ± 8,9%) детей значения SpO2 были менее 85%, что свидетельствовало о тяжелой степени транзиторной ночной гипоксе-мии. На основании полученных данных показателей сатурации крови и уровне гипертрофии глоточной миндалины при ХА показано, что тяжесть десатурации коррелирует со степенью тяжести гипертрофии глоточной миндалины (рис.1).
Ронхопатия с СОАГС диагностировалась статистически значимо чаще у 24/30 (80,0 ± 7,3%) детей с гипертрофией глоточной миндалины, по сравнению с ронхопатией без СОАГС диагностирована у 7/30 (23,3 ± 7,7%) детей (р < 0,01).
Индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) в общей выборке варьировал от 0 до 26 в час, медиана —
2 [1,0; 6,0] в час. Индекс десатурации варьировал от 0 до 5, медиана — 1 [0,5; 2,0] в час.
Показано, что лишь у 2/30 (6,6 ± 5,5%) детей не зарегистрировано ни одного случая остановки дыхания за время ночного сна, у 14/30 (46,6 ± 9,1%) количество эпизодов апноэ варьировало от 1 до 5, у 8/30 (26,6 ± 8,0%) детей — от 6 до 10, у 3/30 (10,0 ± 5,4%) детей — от 10 до 15; и у 4/30 (13,3 ± ±6,2%) детей — более 15 эпизодов апноэ во время ночного сна. Таким образом, статистически значимо преобладало количество случаев апноэ с частотой от 1 до 5 за время ночного обследования сна (р < 0,05) (рис. 2).
—--—-
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
—--—-
Показатели индекса десатурации (число случаев в час/степень тяжести гипертрофии глоточной миндалины)
5
4
3,5
1 114 I I 1р ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■—ГТТ1—птттттттгт гипертрофия
глоточной миндалины
05 I | / -»—индексдесатурации
о
123456789 101112131415161718192021222324252627282930
Количество клинических случаев
Рис. 1. Диаграмма распределения случаев степени тяжести десатурации от степени гипертрофии глоточной миндалины при ХА:
по оси абсцисс — рассматриваемые клинические случаи ХА (Ы = 30); по оси ординат — показатели индекса десатурации от 0 до 5/степень тяжести гипертрофии глоточной миндалины от I до III
Степень гипертрофии глоточной миндалины
3,5
з
2,5
2
1,5
1
0,5 0
30 40 50 60 70 80 90 100
Показатели минимальной сатурации R2 = 0,0486
Рис. 2. Диаграмма зависимости степени тяжести минимальной сатурации во время респираторных эпизодов сна от степени тяжести гипертрофии глоточной миндалины.
по оси абсцисс — регистрируемые показатели минимальной сатурации (%);
по оси ординат — степень тяжести гипертрофии глоточной миндалины от I до III —--—-
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
~ 40 ~
♦ т
¥-♦ ♦—
Минимальная частота сердечных сокращений (ЧСС) у детей варьировала от 37 до 83 ударов в минуту, медиана — 57 [49; 62] ударов в минуту. Максимальная ЧСС варьировала от 86 до 196 ударов в минуту, медиана — 120 [110; 129] ударов в минуту. Нарушение сердечного ритма по типу сердечной аритмии более 100 ударов в минуту регистрировалось у 24/30 (80,0 ± 7,3%) обследованных детей во время проведения ночного респираторного мониторинга.
Заключение. Настоящее пилотное исследование свидетельствует о высокой коморбидности ХА с ронхопатией, осложненного СОАГС (80% случаев), что сопровождается тяжелой степенью транзиторной ночной гипоксемией более, чем у четверти детей. Транзиторные нарушения сердечного ритма по типу сердечной аритмии, ассоциированные с респираторными событиями сна (апноэ/ги-попноэ) были выявлены у 24/30 (80,0 ± 7,3%) обследованных детей, максимальные значения ЧСС которых составляли более 100 ударов в минуту.
Более низкие показатели десатурации регистрировались преимущественно у детей со II степенью гипертрофии глоточной миндалины, в меньшей степени у детей с III степенью за счет формирования челюстно-лицевой дисморфии. При этом нельзя недооценивать риски степени тяжести деса-турации при I степени гипертрофии глоточной миндалины. Ряд специалистов в области патологии сна для детекции СОАГС проводят только респираторный мониторинг, хотя необходимость кардио-респираторного мониторинга показывает риски респираторных нарушений у детей с любой степенью гипертрофии глоточной миндалины.
Таким образом, диспансерное наблюдение детей с ХА у детского оториноларинголога должно включать не только стандартизированный осмотр лор-органов и их эндоскопическое исследование,
но и нейрофизиологическое исследование состояния функции дыхания во сне с уточнением степени характера апноэ и степени его тяжести, а также степень тяжести ночной гипоксемии, поскольку это может привести к серьезным нейро-психологи-ческим и кардиологическим осложнениям, нарушениям обучаемости, социального поведения ребенка и будущего в целом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Борзов Е.В. Аденоиды // Детская оториноларингология. Т. 1 / Под ред. М.Р. Богомильского, В.Р. Чистяковой. М.: Медицина, 2005. С. 296.
2. Терскова Н.В., Николаева А.И., Вахрушев С.Г., Смбатян А. С. Эпидемиологическая и клиническая характеристика хронических болезней миндалин и аденоидов (на примере г. Красноярска) // Российская оториноларингология. 2013. № 3 (б4). С. 139—145.
3. Aubertin G., Beydon N. Obstructive sleep apnea syndrome in children // Rev. Pneumol. Clin. 2013. Vol. 69. № 4. P. 229—236.
4. Nespoli L., Caprioglio А., Brunetti L., Nosetti L. Obstructive sleep apnea syndrome in childhood // Early Human Development. 2013. Vol. 89. P. 33—37.
5. Passali D., Passali F.M., Cambi J., Bellussi L. Role of adenotonsillectomy in OSAS children and behavioural disturbance // Otolaryngol Pol. 2013, 67(4).
6. Miano S., Bachiller C., Gutiérrez M., Salcedo A., Villa M.P., Peraita-Adrados R. Paroxysmal activity and seizures associated with sleep breathing disorder in children: A possible overlap between diurnal and nocturnal symptoms // Seizure. 2010. № 19. Р. 547—552.
7. American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research // Sleep. 1999. Vol. 22. P. 667—689.
8. Воронцов И.М., Мазурин А.В. Пропедевтика детских болезней. 3-е изд. дополнен. и переработ. СПб.: Фолиант, 2009.
RESPIRATORY DISORDERS IN CHILDREN WITH CHRONIC ADENOIDITIS
D.R. Sidorenko
Federal State Educational Institution of Higher Education
Krasnoyarsk State Medical University named after Professor V.F. Voyno-Yasenetsky Krasnoyarsk, Russia
Annotation. The article devoted a problem of respiratory disorders during the night sleep in children with chronic adenoiditis. Analyzed 80 patient cards children in the period from 2013 to 2015, from 3 to 11 years who underwent otorhinolaryngo-logical and somnological examination. The volume of research: standard and endoscopic examination of ENT organs,
a consultation of somnologist, cardiorespiratory monitoring (MRC) or respiratory monitoring with pulse oximetry. The high
—--—-
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
~ 41 ~
----—
comorbidity of pathological obstructive respiratory sleep disorders and ENT pathology, which is accompanied by severe transient night hypoxemia, and cardiac arrhythmias by type of cardiac arrhythmia. Dispensary observation of children with chronic adenoiditis should include not only the children's otolaryngologist, and neurophysiological study of the state of respiratory function during sleep.
Key words: chronic adenoids, children, sleep apnea/hypopnea, hypoxia, respiratory monitoring.
REFERENCES
.1 Borzov E.V. Adenoidy. Children's otolaryngology. Vol. 1. Ed. M.R. Bogomil'skogo, V.R. Chistjakovoj. Moscow, Medicina, 2005, p. 296 (in Russian).
2. Terskova N.V., Nikolaeva A.I., Vahrushev S.G., Smbatjan A.S. Epidemiological and clinical characteristics of chronic diseases of tonsils and adenoids (on the example of Krasnoyarsk). Rossijskaja otorinolaringologija, 2013, no. 3 (64), pp. 139—145 (in Russian).
3. Aubertin G., Beydon N. Obstructive sleep apnea syndrome in children. Rev. Pneumol. Clin, 2013, vol. 69, no. 4, pp. 229—236.
4. Nespoli L., Caprioglio А., Brunetti L., Nosetti L. Obstructive sleep apnea syndrome in childhood. Early Human Development, 2013, vol. 89, pp. 33—37.
5. Passali D1, Passali F.M., Cambi J, Bellussi L. Role of adenotonsillectomy in OSAS children and behavioural disturbance. Otolaryngol Pol, 2013, 67(4), pp. 187—191.
6. Miano S., Bachiller C., Gutiérrez M., Salcedo A., Villa M.P., Peraita-Adrados R. Paroxysmal activity and seizures associated with sleep breathing disorder in children: A possible overlap between diurnal and nocturnal symptoms. Seizure, 2010, no.19, pp. 547—552.
7. American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. Sleep, 1999, vol. 22, pp. 667—689.
8. Voroncov I.M., Mazurin A.V. Propedeutics of childhood diseases. 3-e izd. dopolnen. i pererabot. St. Petersburg, Foliant, 2009, p. 1008 (in Russian).
