CC BY
26
Направления совершенствования управления медицинскими услугами системы здравоохранения на региональном и муниципальном уровнях
O.K. Коробкова
В статье приведены расходы консолидированного бюджета Хабаровского края на здравоохранение с 2001 по 2005 гг., отмечен дефицит бюджета. Дан анализ ресурсной базы здравоохранения. Приведены основные направления совершенствования системы здравоохранения на муниципальном уровне.
The article contains data of the Khabarovsk Territory consolidated budget from 2001 to 2005. The author analyzes the resource base of the Health system and marks the budget deficit. There are general directions of improvement of the Health system on the regional and municipal levels.
Муниципальное здравоохранение является основным структурообразующим элементом, фундаментом общенациональной системы здравоохранения. От его организационной, финансово-экономической, кадровой готовности оказывать качественную и доступную медицинскую помощь населению зависит устойчивость экономического развития страны и социальная стабильность в обществе.
Медико-демографическая ситуация в Российской Федерации и Хабаровском крае характеризуется следующими основными тенденциями: старением населения,
сокращением средней ожидаемой продолжительности жизни; ростом наркомании, токсикомании, алкоголизма и травматизма среди всех слоев населения, но особенно -у детей, подростков и молодежи; высоким уровнем заболеваемости социально значимыми инфекциями.
В Хабаровском крае медицинская помощь населению оказывается в соответствии с ежегодно принимаемыми постановлениями губернатора Хабаровского края «О Территориальной программе государственных гарантий оказания населению Хабаровского края бесплатной медицинской помощи».
Механизмом реализации гарантий оказания населению Хабаровского края бесплатной медицинской помощи является государственный (муниципальный) заказ-задание на предоставление медицинских услуг, который содержит объемные и финансовые показатели деятельности учреждений здравоохранения на очередной год.
Для разработки прогноза развития спроса населения Хабаровского края на медицинские услуги в 2008 году учитывалась динамика общей численности населения Хабаровского края до 2008 года, а также динамика объемов оказания стационарной, амбулаторно-поликлинической и скорой медицинской помощи.
Прогноз формирования объемов медицинской помощи населению Хабаровского края на 2008 год состоит из следующих
Коробкова Оксана Константиновна - канд. экон. наук, доцент, докторант кафедры бухгалтерского учета и контроля Хабаровской государственной академии экономики и права (г. Хабаровск)
показателей: стационарная медицинская помощь (койко-дни) составит 3926531,0; амбулаторная медицинская помощь (посещения) - 1284132,0; скорая медицинская помощь (вызовы) - 443960,0.
Снижение численности населения Хабаровского края отразится и на уменьшении объемов оказания медицинской помощи населению при условии сохранения существующих социальных нормативов в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи.
Расходы на здравоохранение Хабаровского края в период с 2001 по 2005 гг. (по всем) источникам увеличились в среднем в 2,5 раза. Расходы на заработную плату увеличились в 3,1 раза, медикаменты - в 2,8 раза, приобретение оборудования - в 2,2 раза. Фактические подушевые показатели финансирования системы здравоохранения края по Программе государственных гарантий выросли за последние годы в 2,3 раза и составили в 2004 году 4197 рублей (2001 год - 1846 рублей, 2003 год - 3417 рублей).
При этом, несмотря на рост расходов на здравоохранение, в 2004 году в структуре расходов по видам медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий по-прежнему преобладали затраты на дорогостоящую стационарную помощь - 63,8%, в РФ - 60%; затраты на амбулаторно-поликлиническую помощь составили 26,6%, в РФ - 31,3%; затраты на скорую медицинскую помощь составили 9,6%, в РФ - 6,0%.
Расходы на здравоохранение в период с 2001 по 2005 гг. (по всем источникам) увеличились в среднем в 2,5 раза. За этот же период времени фактические подушевые показатели финансирования системы здравоохранения края по Программе государственных гарантий выросли в 2,3 раза. В то же время, обращают на себя внимание существенные структурные диспропорции в расходовании средств здравоохранения.
Подобная структура расходов ведет к снижению объема работ по профилактике заболеваний и диспансерному наблюдению населения, негативно отражается на адресности оказания медицинской помощи отдельным категориям жителей края.
Платные услуги, оказываемые в учреждениях здравоохранения края, не являются существенным дополнительным источником инвестиций в отрасль. Общий объем
выполненных платных услуг в учреждениях здравоохранения равен 480,1 млн. рублей, что составило только 8% от общего объема финансирования (2003 год - 359,3 млн. руб.), в том числе в краевых учреждениях - 167,7 млн. руб., муниципальных учреждениях - 312,4 млн. руб. В общей структуре доходов от платных услуг средства добровольного медицинского страхования составили 121,5 млн. руб. (25%).
Таким образом, в структуре расходов консолидированного бюджета края за последние годы отмечается существенный рост расходов на здравоохранение, удельный вес которых в 2004 году составил 13,4%. В структуре расходов на здравоохранение преобладают средства консолидированного бюджета.
Анализ состояния ресурсной базы учреждений здравоохранения занимает важное место в структурных преобразованиях отрасли.
К основным особенностям процесса использования основных производственных фондов (ОПФ) в учреждениях здравоохранения Хабаровского края относят:
- существенные темпы прироста капитальных вложений в ОПФ. Так, если в 2000 году стоимость ОПФ в учреждениях здравоохранения Хабаровского края составила 2023,8 млн. руб. (в государственных учреждениях здравоохранения - 654,7 млн. руб., в муниципальных учреждениях - 1369,1 млн. руб.), то по состоянию на 01 января 2005 г. общая стоимость ОПФ составила 6261,7 млн. руб. (в государственных учреждениях - 2621,6 млн. руб. и в муниципальных учреждениях - 3640,1 млн. руб.);
- существенные структурные диспропорции ОПФ. Так, если в государственных учреждениях здравоохранения пассивная и активная части ОПФ примерно равны и составляют, соответственно, 52,6 и 47,4%, то в муниципальных учреждениях отмечается значительное преобладание пассивной части - соответственно 69,9 и 29,1%. Объясняется это более высоким уровнем капитальных вложений, в том числе в части приобретения оборудования в краевые лечебно-профилактические учреждения, что связано с их модернизацией, необходимостью решать вопросы оказания медицинской помощи населению края на более высоком технологическом уровне;
- более быстрые темпы наращивания активной части ОПФ в государственных
учреждениях здравоохранения, чем в муниципальных учреждениях здравоохранения. Так, если в 2003 году показатель фондовооруженности специалиста на активную часть ОПФ в государственных учреждениях составил 149,3 тыс. руб., то в муниципальных учреждениях - 31,4 тыс. руб.; соответственно в 2004 году данный показатель составил 232,2 и 36,2 тыс. руб. Прирост показателя фондооворуженности за один год составил для государственных учреждений 156,7%, а для муниципальных -только 115,3%;
- высокий уровень износа ОПФ, особенно их активной части. Так, в целом степень износа ОПФ в государственных учреждениях здравоохранения составляет 34%, в муниципальных учреждениях - 50%, а износ их активной части - соответственно 51 и 64%.
Анализ представленных данных свидетельствует о том, что в учреждениях здравоохранения Хабаровского края в течение последнихлет происходит последовательное наращивание материально-технической базы, более выраженное в государственных учреждениях здравоохранения.
Вместе с тем, сохраняется проблема воспроизводства активной части основных производственных фондов и по медицинскому оборудованию, и по автотранспорту. Следовательно, перед органами управления здравоохранением и, в первую очередь, муниципальных образований стоит важнейшая задача по воспроизводству активной части ОПФ, в том числе автотранспорта.
Медицинские кадры являются главным ресурсом здравоохранения, обеспечивающим результативность и эффективность деятельности как всей системы здравоохранения, так и отдельных ее структур.
Обеспеченность врачами в Хабаровском крае на 10 тысяч населения составляет 55,4 (РФ - 41,9); средними медицинскими работниками - 104,2 (РФ - 95,5). Соотношение врачей и среднего медицинского персонала в целом в Хабаровском крае составляет 1:1,9.
Наиболее низкая обеспеченность врачебными кадрами (менее 20 на 10 тыс. населения) отмечается в Хабаровском, Комсомольском, имени Лазо, Солнечном, Бикинском муниципальных районах. Укомплектованность врачами на протяжении нескольких лет особенно низкая в Аяно-Майском, Тугуро-Чумиканском, Бикинском, имени
Лазо, имени Полины Осипенко, Николаевском, Комсомольском, Верхнебуреинском муниципальных районах.
Причинами являются низкий уровень социальной защиты медицинских работников, медленные темпы реформирования первичной медико-санитарной помощи, отсутствие стратегического планирования в вопросах воспроизводства кадрового потенциала отрасли, недостаточное внимание руководителей органов управления и учреждений здравоохранения к вопросам повышения эффективности использования трудовых ресурсов.
Система предоставления населению необходимой медицинской помощи приобретает в современных условиях значение жизненно важной для сохранения общества и обеспечения национальной безопасности. Состояние системы здравоохранения характеризуется наличием ряда фундаментальных проблем:
• слабая интеграция системы здравоохранения края в рыночную экономику, неэффективная структура здравоохранения, преобладание административных методов управления над экономическими методами;
• дефицит финансирования. Анализируя расходы на здравоохранение, можно отметить, что отечественное здравоохранение на протяжении нескольких десятилетий (данные 1991 - 2006 гг.) находится в состоянии хронического недофинансирования в пределах 2,7 - 3,7% от ВВП. В 2004 -2005 гг. государственное финансирование здравоохранения Российской Федерации составило 2,8 - 2,9% от ВВП, в 2006 г. - 3% от ВВП. В структуре государственных расходов на здравоохранение Российской Федерации средства федерального бюджета составляют около 8%, средства бюджетов субъектов Федерации - около 50%, средства обязательного медицинского страхования - 42%;
• существенные структурные диспропорции в отрасли. В 2004 году в структуре расходов по видам медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий затраты на дорогостоящую стационарную помощь в Хабаровском крае составили 63,8%, в РФ - 60%; затраты на амбулаторно-поликлиническую помощь в Хабаровском крае составили 26,6%, в РФ - 31,3%; затраты на скорую медицинскую помощь в Хабаровском крае составили 9,6%, в РФ - 6,0%. Это привело к снижению объема работ по профилактике заболева-
ннй и диспансерному наблюдению населения, негативно отразилось на адресности оказания медицинской помощи отдельным категориям жителей края;
• слабая материально-техническая база большинства муниципальных медицинских учреждений, особенно на селе. Есть регионы, в которых более 50% зданий лечебно-профилактических учреждений находятся в аварийном состоянии или требуют капитального ремонта;
• высокий уровень износа основных производственных фондов, в том числе их активной части. Износ основных производственных фондов в учреждениях здравоохранения Хабаровского края превышает 50%, в том числе медицинского оборудования - 50 - 60%, автотранспорта - 70%. По данным на 01 января 2005 г., имели 100% износ в государственных учреждениях здравоохранения около 38% основных видов медицинского оборудования, в муниципальных учреждениях - около 44%;
• кадровый дефицит:
1) несоответствие численности и структуры кадров задачам и направлениям реформирования отрасли;
2) наличие диспропорции в структуре медицинского персонала между: врачами общего профиля и узкими специалистами, врачами и средним медперсоналом; различными территориями, городской и сельской местностью; учреждениями, оказывающими специализированную и первичную медико-санитарную помощь (обеспеченность сельского населения медицинскими кадрами клинического профиля в 1,8 раза меньше, чем в среднем по стране);
3) несоответствие подготовки специалистов потребностям практического здравоохранения и задачам структурной перестройки отрасли (недостаточная квалификация специалистов - около 60% работников сельского здравоохранения не повышали квалификацию более 10 лет);
4) недостаточная социальная защищенность медицинских работников;
5) низкий уровень оплаты труда;
• отсутствие устойчивой связи и санитарного автотранспорта. Износ автотранспорта составляет 62%, при этом лишь 0,1% фельдшерских акушерских пунктов обеспечены транспортом;
• неразвитость социальной и транспортной инфраструктуры в сельской местности и в труднодоступных территориях оказывает существенное влияние на рабо-
ту учреждений здравоохранения и снижает уровень доступности медицинской помощи.
Основными направлениями совершенствования системы здравоохранения на муниципальном уровне следует считать:
1. Усиление роли государства в управлении здравоохранением.
2. Формирование управляемого государством конкурентного рынка услуг и товаров здравоохранения, сочетающего преимущества государственного, страхового и частного подходов к обеспечению населения медицинской помощью.
3. Формирование интегрированной многоуровневой целостной структурно-функциональной модели здравоохранения с учетом уровней организации оказания медицинской помощи населению (первичная медико-санитарная и специализированная помощь), медико-демографических процессов и ресурсного обеспечения.
4. Достижение сбалансированности Программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи по объемам предоставляемой населению медицинской помощи и финансовым средствам на условиях норматива финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи.
5. Повышение качества и доступности оказания медицинской помощи населению при эффективном использовании ресурсов.
6. Переход от принципа содержания медицинских учреждений к принципу оплаты за конкретно выполненные объемы медицинской помощи.
7. Сокращение различий в потреблении медицинской помощи между социальными группами. Удовлетворение потребностей населения в лечебно-диагностических мероприятиях по профилактике заболеваний, повышение доступности амбулаторно-поликлинической помощи.
8. Повышение эффективности использования ресурсов отрасли, разработка системы индикаторов, характеризующих развитие ресурсной базы здравоохранения, отражающих результаты ее эффективного использования, с последующим проведением мониторинга и разработкой мероприятий по ее воспроизводству и эффективному использованию.
9. Совершенствование нормативно-правовой базы деятельности медицинских учреждений с учетом территориальных
особенностей.
10. Модернизация материально-технической базы учреждений здравоохранения края возможна при следующих условиях:
• структурная перестройка государственных и муниципальных учреждений здравоохранения с выделением уровней, этапов и видов медицинской помощи населению;
• инвентаризация основных производственных фондов учреждений здравоохранения, в том числе их активной части;
• разработка табеля оснащения учреждений здравоохранения медицинским оборудованием в зависимости от уровня, этапов и видов медицинской помощи;
• внедрение в деятельность органов управления здравоохранением районов автоматизированной системы по мониторингу медицинских изделий.
11. Формирование тарифов для предоставления помощи на основе медико-экономических стандартов, с учетом уровня учреждения здравоохранения и региональных особенностей.
12. Выравнивание количественных и качественных показателей обеспечения населения субъектов Федерации медицинской помощью, стандартов оказания медицинской помощи с учетом региональных особенностей, в т. ч. состояния здоровья населения.
13. Обеспечение дальнейшего развития комплексной системы планирования кадровых ресурсов с учетом структуры потребности отрасли, их рационального размещения и эффективного использования. Планирование численности и структуры кадров здравоохранения должно строиться в соответствии с системой стратегического планирования развития здравоохранения, Территориальной программой государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи с учетом складывающейся демографической ситуации в регионе, показателей здоровья населения, на основе прогноза потребности жителей края в видах и объемах медицинской помощи, ресурсной базы и задачами структурной перестройки отрасли.
Повышение квалификации специалистов в рамках непрерывного образования,
включая развитие дистанционного обучения, совершенствования системы государственных образовательных стандартов подготовки специалистов.
14. Решение вопроса об оплате дорогостоящей медицинской помощи беднейшим слоям населения, которые не являются льготниками.
15. Решение вопроса о лекарственном обеспечении сельских районов.
Реализация направлений совершенствования системы здравоохранения на региональном и муниципальном уровнях должна базироваться на следующих принципах:
- всеобщность, социальная справедливость и доступность медицинской помощи населению;
- профилактическая направленность;
- медицинская и экономическая эффективность функционирования учреждений здравоохранения;
- единство медицинской науки и практики;
- активное участие населения в решении вопросов охраны здоровья.
Таким образом, муниципальное и региональное. здравоохранение является важнейшим сектором здравоохранения, от состояния которого зависит эффективность и качество деятельности всей системы здравоохранения, решение многих медико-социальных проблем.
Литература и источники:
1. Федеральный закон от 29.12.2006 г. № 258-ФЗ »О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий» (с изм. от 20.04.2007 г.).
2. Постановление Правительства Хабаровского края от 25.07.2005 г. № 86-пр •О ходе выполнения Постановления Губернатора Хабаровского края от 09.01.2002 г. А& б 'Об основных направлениях развития здравоохранения Хабаровского края на 2002 - 2005 годы» и мерах по дальнейшему развитию здравоохранения края на 2006 -2010 годы».
3. Постановление Мэра города Хабаровска от 23.11.2007 г. ЛЬ 1799 <0 материально-технической базе муниципальных учреждений здравоохранения и мерах по ее развитию».
