CC BY
0
Анестезиология и реаниматология 2022, №5, с. 53-59
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202205153
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2022, No. 5, pp. 53-59 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202205153
Мультиорганная протекция: клинический случай успешного применения в кардиохирургической практике
© М.Б. ЯРУСТОВСКИЙ, Е.В. КОМАРДИНА, М.В. АБРАМЯН, Р.М. МУРАТОВ, Р.И. АМИРАГОВ
ФГБУ «Национальным медицинским исследовательским центр сердечно-сосудистом хирургии им. А.Н. Бакулева» Минздрава России, Москва, Россия
Инфекционный эндокардит (ИЭ) — поражение эндокарда клапанов сердца различными возбудителями. ИЭ ассоциирован с высокой госпитальной летальностью, которая, по разным данным, составляет от 18 до 40%. Критическое состояние пациента с ИЭ до хирургического вмешательства повышает риск осложненного течения послеоперационного периода и неблагоприятного исхода, а развитие септического шока увеличивает госпитальную летальность до 94,12%. Частые осложнения послеоперационного периода при ИЭ — дыхательная недостаточность, синдром низкого сердечного выброса, острое повреждение почек, сепсис и кровотечение. В статье описан клинический случай успешной комплексной интенсивной терапии синдрома полиорганной недостаточности у 16-летней пациентки с ИЭ аортального клапана. Крайне тяжелое состояние пациентки при поступлении, обусловленное развитием септического шока и синдрома полиорганной недостаточности, а также наличием тотальной недостаточности аортального клапана на фоне ИЭ, послужило показанием к выполнению экстренного оперативного вмешательства. В послеоперационном периоде наблюдалось отсроченное восстановление сознания, сохранялись признаки сердечной недостаточности и мультиорганного повреждения, в том числе острое повреждение почек и острая печеночная дисфункция. Комплексная интенсивная терапия, включавшая в себя проведение искусственной вентиляции легких, инотропной и вазопрессорной поддержки, антибактериальной и нутритивной терапии, применение методов заместительной почечной и печеночной терапии, позволила нивелировать явления полиорганной дисфункции и выписать пациентку для амбулаторного наблюдения и лечения.
Ключевые слова: инфекционный эндокардит, сепсис, септический шок, полиорганная дисфункция, гемодиафильтрация, заместительная печеночная терапия.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Ярустовский М.Б. — https://orcid.org/0000-0002-1849-4745 Комардина Е.В. — https://orcid.org/0000-0002-4997-5218 Абрамян М.В. — https://orcid.org/0000-0001-6200-7855 Муратов Р.М. — https://orcid.org/0000-0003-3321-9028 Амирагов Р.И. — https://orcid.org/0000-0001-6459-6788
Автор, ответственный за переписку: Комардина Е.В. — e-mail: [email protected] КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Ярустовский М.Б., Комардина Е.В., Абрамян М.В., Муратов Р.М., Амирагов Р.И. Мультиорганная протекция: клинический случай успешного применения в кардиохирургической практике. Анестезиология и реаниматология. 2022;5:53-59. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202205153
Multiple organ protection: clinical case of successful use in cardiac surgery
© M.B. YAROUSTOVSKY, E.V. KOMARDINA, M.V. ABRAMYAN, R.M. MURATOV, R.I. AMIRAGOV Bakulev National Medical Research Center for Cardiovascular Surgery, Moscow, Russia
Infective endocarditis (IE) is a lesion of heart valve endocardium by various pathogens. IE is associated with high in-hospital mortality (18-40%). Critical preoperative condition of a patient with IE increases the risk of complicated postoperative period and poor outcomes while septic shock increases in-hospital mortality up to 94.12%. Common postoperative complications following IE are respiratory failure, low cardiac output syndrome, acute kidney injury, sepsis, and bleeding. The article describes successful complex intensive therapy of multiple organ failure in a 16-year-old patient with aortic valve IE. Extremely severe clinical condition of patient at admission due to septic shock and multiple organ failure syndrome, as well as total aortic valve insufficiency required emergency surgery. Delayed recovery of consciousness, signs of heart failure and multiple organ failure including acute kidney injury and acute liver dysfunction characterized postoperative period. Complex intensive therapy involving mechanical ventilation, inotropic and vasopressor support, antibacterial and nutritional therapy, renal and hepatic replacement therapy was effective for correction of multiple organ dysfunction and subsequent discharge.
Keywords: infective endocarditis, sepsis, septic shock, multiple organ dysfunction, hemodiafiltration, renal replacement therapy.
РЕЗЮМЕ
ABSTRACT
INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:
Yarustovskij M.B. — https://orcid.org/0000-0002-1849-4745 Komardina E.V. — https://orcid.org/0000-0002-4997-5218 Abramyan M.V. — https://orcid.org/0000-0001-6200-7855 Muratov R.M. — https://orcid.org/0000-0003-3321-9028 Amiragov R.I. — https://orcid.org/0000-0001-6459-6788 Corresponding author: Komardina E.V. — e-mail: [email protected]
TO CITE THIS ARTICLE:
Yaroustovsky MB, Komardina EV, Abramyan MV, Muratov RM, Amiragov RI. Multiple organ protection: clinical case of successful
use in cardiac surgery. Russian Journal of Anaesthesiology andReanimatology = Anesteziologiya IReanimatologiya. 2022;5:53-59. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202205153
Введение
Инфекционный эндокардит (ИЭ) — поражение эндокарда клапанов сердца различными возбудителями. ИЭ ассоциирован с высокой госпитальной летальностью, которая, по разным данным, составляет от 18 до 40% [1—3]. Критическое состояние пациента с ИЭ до хирургического вмешательства повышает риск осложненного течения послеоперационного периода и неблагоприятного исхода [4], а развитие септического шока (СШ) повышает госпитальную летальность до 94,12% [5]. Частые осложнения послеоперационного периода при ИЭ — дыхательная недостаточность, синдром низкого сердечного выброса, острое повреждение почек (ОПП), сепсис и кровотечение [4].
Вероятность развития синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) в послеоперационном периоде определяется совокупностью факторов, в том числе, исходной тяжестью состояния пациента и основной патологией, при которой требуется выполнение операции, а также тактикой выполнения хирургического вмешательства. Мультиорган-ная протекция — одна из важнейших задач отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Риск развития СПОН растет пропорционально повышению возраста и тяжести состояния больных, повышая актуальность полноценной и максимальной органопротекции.
Клинический случай, представленный в данном сообщении, иллюстрирует тактику успешного осуществления мультиорганной протекции в лечении пациентки с инфекционным эндокардитом (ИЭ) и полиорганной дисфункцией, сохранявшейся после выполнения кардиохирурги-ческого вмешательства.
Клинический случай
Пациентка И., 16 лет, в марте 2020 г. перенесла сепсис, с 31.03.20 по 13.05.20 находилась на стационарном лечении. В связи с появлением периферических отеков и выраженной одышки 02.08.20 вновь госпитализирована, при обследовании отмечено снижение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) до 48%, а также выявлен комбинированный порок аортального клапана (АК) (пиковый градиент 60 мм рт.ст., регургитация 2-й степени). Несмотря на проводимую комплексную терапию, состояние больной ухудшалось. В связи с прогрессированием двустороннего гидроторакса 15.08.20 выполнено дренирование плевральных полостей (получено 2500 мл серозного отделяемого), а 27.08.20 диагностирован ИЭ АК. Микробиологическая диагностика не подтвердила наличия инфекции кровотока. За время консервативного лечения пациентка получи-
ла несколько курсов антибактериальной терапии (Амок-сиклав, гентамицин, цефепим, ванкомицин, линезолид, фосфомицин, Меронем). Прогрессирование сердечной и дыхательной недостаточности явилось показанием к переводу больной в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), 07.09.20 начата респираторная поддержка, а 11.09.20 выполнен парацентез для эвакуации асцити-ческой жидкости (получено 2000 мл серозного отделяемого). 11.09.20 пациентка переведена в отделение неотложной хирургии приобретенных пороков сердца ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России для выполнения оперативного вмешательства.
Крайне тяжелое состояние больной при поступлении обусловлено декомпенсацией сердечной недостаточности (СН) и развитием септического шока (СШ). Для обеспечения стабильной гемодинамики требовалась инотропная (эпинефрин 0,1 мкг на 1 кг массы тела в минуту) и вазопрес-сорной (норэпинефрин 0,5 мкг на 1 кг массы тела в минуту) поддержка. Сохранялась фебрильная лихорадка, а снижение уровня бодрствования и наличие артериальной и венозной гипоксемии (8а02=75% и 8у02=35%) делали невозможным прекращение респираторной терапии. Объем транссудата, полученного по плевральным и абдоминальному дренажам, суммарно составлял до 2000 мл/сут, на этом фоне прогрессировало преренальное ОПП.
При эхокардиографии (Эхо-КГ) выявлен врожденный порок сердца—двустворчатый АК, обнаружены множественные перфорации створок с расплавлением одной из них и развитием недостаточности АК 4-й степени, признаки циркулярного абсцесса корня аорты, фиксированная вегетация 14x6 мм в области передней стенки восходящей аорты, а также увеличение левых отделов сердца (конечный диастолический объем (КДО) левого ЛЖ по Тейхольцу 179 мл, ФВ ЛЖ 49%).
По данным рентгенографии органов грудной клетки отмечено расширение тени сердца (кардиоторакальный индекс — 69%), двусторонняя нижнедолевая пневмония, двусторонний гидроторакс.
По результатам лабораторных исследований отмечены повышение активности печеночных ферментов и амилазы, уровней мочевины и креатинина, гипопротеинемия, рост концентрации прокальцитонина, нормохромная анемия средней степени тяжести, гипокоагуляция, тромбо-цитопения и метаболический лактатацидоз (см. таблицу).
По результатам обследования сформулирован клинический диагноз: «Врожденный порок сердца: двустворчатый аортальный клапан. Вторичный инфекционный эндокардит аортального клапана, активная фаза, острое течение. Порок аортального клапана — недостаточность 4-й степени. Абсцесс корня аорты. Осложнения: Сепсис. НК 2Б. ФК 4.»
Лабораторные данные пациентки И. при поступлении Laboratory data at admission
Показатель Значение
Общий белок, г/л 52
Альбумин, г/л 32
Аланинаминотрансфераза, ЕД/л 726
Аспартатаминотрансфераза, ЕД/л 1365
Общий билирубин, мкмоль/л 124
Конъюгированный билирубин, мкмоль/л 89
Амилаза общая, ЕД/л 117
Мочевина, ммоль/л 32
Креатинин, мкмоль/л 189
Гемоглобин, г/л 86
Тромбоциты, х10А9/л 63
Активированное частичное тромбопластиновое 52
время, с
Международное нормализованное отношение 4,0
D-димер, мкг/л 3567
Фибриноген, г/л 0,98
12.09.20 выполнена операция: протезирование аортального клапана механическим протезом (Карбоникс-1 АДМ №24) в условиях искусственного кровообращения (ИК), гипотермии и фармакохолодовой кардиоплегии. Длительность операции составила 4 ч 10 мин, продолжительность ИК — 133 мин, время пережатия аорты — 57 мин. Операция прошла без осложнений. Интраоперационно обнаружены 2 перфорации диаметром 10 мм в проекции створок АК, также выявлены 2 абсцесса диаметром до 1 см ниже фиброзного кольца и 2 абсцесса диаметром до 1 см над фиброзным кольцом клапана. Диагноз подтвержден по результатам биопсии интраоперационного материала.
В послеоперационном периоде сохранялись признаки сердечно-сосудистой недостаточности: пациентка нуждалась в инотропной (эпинефрин 0,1 мкг на 1 кг массы тела в минуту и вазопрессорной (норэпинефрин 0,4 мкг на 1 кг
массы тела в минуту) поддержке, ФВ ЛЖ по данным Эхо-КГ не превышала 45%, наблюдалась лактатемия в пределах 7—10 ммоль/л.
Результатом перенесенной до операции гипоксемии стало развитие отека головного мозга, и до 5-х послеоперационных суток у пациентки сохранялось снижение уровня бодрствования до умеренной комы. В этих условиях уменьшение респираторной поддержки было невозможно.
Несмотря на санацию очага инфекции, признаки системного воспалительного ответа (СВО) также сохранялись: у пациентки отмечались эпизоды гипертермии до 38,5 °С, высокий уровень прокальцитонина (28 нг/мл) и С-реактивного белка (35 мг/л), лейкоцитоз до 27*109/л с нейтрофильным сдвигом (рис. 1). Микробиологические исследования (кровь, бронхоальвеолярный лаваж) не выявили роста микроорганизмов, и антибактериальная терапия назначена эмпирически (меропенем 3 г/сут, линезолид 1200 мг/сут, флуконазол 200 мг/сут).
Еще одним компонентом полиорганной дисфункции выступало ОПП, прогрессирование которого потребовало начала заместительной почечной терапии (ЗПТ), и со 2-х послеоперационных суток пациентка ежедневно получала процедуры высокообъемной гемодиафильтрации (ВОГДФ) (доза 6—7 л/ч, продолжительность 8—10 ч, гемо-фильтр ХеуоШа Ш20, скорость кровотока 220—240 мл/мин, поток диализата 500 мл/мин). На фоне проводимой терапии к 6-м послеоперационным суткам отмечена клинически значимая стабилизация показателей гемодинамики, прекращена инотропная и вазопрессорная поддержка, снизилась выраженность реакции маркеров воспаления (см. рис. 1). Одновременно наблюдался регресс ОПП. Восстановление адекватного диуреза и нормализация уровней креатинина и мочевины позволили прекратить ЗПТ. К 7-м суткам после операции, по мере восстановления продуктивного контакта с пациенткой, стало возможным снижение респираторной поддержки.
Несмотря на отчетливую положительную динамику, у пациентки сохранялись и прогрессировали проявления острой печеночной дисфункции. Двукратное увеличение
50 45 40 35 30 25 20 15 10
45 ГЕМОДИАФИЛЬТРАЦИЯ
36
12
18
35
27 27
24
30
19
16
Ii
I Лейкоциты, хЮ'/л Прокальцитонин,нг/мл С-реактивный белок, мг/л
25
15
т
10
Î î Î i
I
Исходно 1 сут 2 сут Зсут 4сут S сут бсут 7сут 8суг 9сут Юсут 11 сут
Рис. 1. Динамика воспалительного ответа на фоне экстракорпоральной терапии. Fig. 1. Dynamics of inflammatory response under blood purification therapy.
уровня общего билирубина и признаки гипокоагуляции (международное нормализованное отношение более 4—5, тромбоцитопения), сохраняющиеся к 7-м суткам послеоперационного периода, послужили показанием к применению заместительной печеночной терапии. Пациентке выполнено 3 процедуры селективной плазмосорбции с использованием плазмасепаратора Plasmaflo OP-08 W(L) («Asahi Kasei Medical», Япония) и сорбента Plasorba BR-350 («Asahi Ka-
sei Medical», Япония) (рис. 2). Каждая из процедур продолжалась 6 ч, скорость кровотока и плазмотока составляли 90 мл/мин и 30 мл/мин соответственно, что обеспечивало одномоментную обработку 3,5—4,0 объемов циркулирующей плазмы (ОЦП) и снижение уровня общего билирубина на 31—48% к концу процедуры. Антикоагуляцию осуществляли раствором гепарина, который использовали при подготовке экстракорпорального контура, а затем вводили
Рис. 2. Схема экстракорпорального контура и фотоаппарата в ходе выполнения селективной плазмосорбции [18—22]. Fig. 2. Extracorporeal circuit scheme and photo of the device during selective plasma sorption.
ПЛАЗМОСОРБЦИЯ
ГЕМОДИАФИЛЬТРАЦИЯ
1379
Креатинин, мкмоль/л Мочевина, ммоль/л Билирубин, мкмоль/л АлАТ, ед/л Альбумин, г/л
Рис. 3. Динамика лабораторных показателей пациентки И. на фоне экстракорпоральной терапии. Fig. 3. Dynamics of laboratory parameters under blood purification therapy.
в виде постоянной инфузии в дозе 10—15 ЕД/кг/ч для поддержания активированного времени свертывания в пределах 150—180 с. Учитывая увеличение уровня общего билирубина на следующие сутки после выполнения плазмо-сорбции, данную процедуру выполняли через день (рис. 3).
Избранная тактика позволила взять под контроль ги-пербилирубинемию и стабилизировать состояние пациентки, одновременно не допустить развития геморрагических осложнений, а также выраженной гипопротеинемии.
На 13-е послеоперационные сутки пациентка экстуби-рована и переведена в профильное отделение, а на 27-е — выписана из стационара.
Обсуждение
На данном клиническом примере продемонстрирована эффективность мультиорганной экстракорпоральной поддержки в лечении пациентки с осложненным течением активного ИЭ.
Крайне тяжелое состояние пациентки при поступлении, в том числе, наличие декомпенсированной СН, СШ и ОПП, потребность в респираторной поддержке, а также выявленные при Эхо-КГ абсцесс корня аорты и выраженная дисфункция клапанных структур, позволяло включить ее в группу пациентов высокого риска [4—6]. Выраженность воспалительного ответа, косвенно оцениваемая по уровню лабораторных маркеров (C-реактивного белка, прокальцитонина), также свидетельствовала о неблагоприятном прогнозе [7]. Дополнительным независимым фактором риска летального исхода служило экстренное выполнение хирургического вмешательства, летальность при котором достигает 30%, тогда как при плановых операциях у больных с ИЭ — не превышает 10% [4, 5]. ИЭ сам по себе ассоциирован с высокой госпитальной летальностью, которая, по разным данным, составляет от 18 до 40% [1—3], а необходимость выполнения операции в условиях ИК дополнительно увеличивает риск прогрессирования синдрома системного воспалительного ответа (ССВО). Так, по данным пилотного исследования REMOVE, плазменный профиль цитокинов в процессе и после ИК выше у пациентов с ИЭ по сравнению с больными неинфекционными пороками клапанов, оценка по шкале SOFA в баллах в 1—2-е послеоперационные сутки и госпитальная летальность также выше при ИЭ [3]. Кроме того, операции на открытом сердце в условиях активного воспаления сопровождаются крайней технической сложностью фиксации протеза, что приводит к увеличению длительности ИК и операции в целом.
Безусловно, суммарные риски неблагоприятного исхода для данной пациентки были бы существенно ниже при выполнении хирургического вмешательства в более ранние сроки. Несмотря на то, что 25—50% пациентов с ИЭ нуждаются в операции [4, 8], показания к раннему хирургическому вмешательству при ИЭ четко не определены по причине отсутствия достаточного количества рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), лишь 11% рекомендаций по хирургическому лечению ИЭ имеют уровень доказательности А [1]. За последние 20 лет опубликовано 7 РКИ по антибактериальной терапии ИЭ и лишь 1 РКИ, в котором показано, что выполнение операции при ИЭ в сроки до 48 ч сопровождается снижением госпитальной летальности и частоты системных эмболий (до 3% по сравнению с 23% в группе консервативной терапии), а госпитальная выживаемость при этом составляет 90% [9, 10]. Большин-
ство клинических рекомендаций на первое место среди показаний к операции при ИЭ единогласно ставит наличие тяжелой СН, тогда как показания к оперативному вмешательству для предотвращения системных эмболий четко не определены [1, 10] и различаются в европейских и американских клинических рекомендациях. Согласно клиническим рекомендациям Американской ассоциации торакальных хирургов, экстренное или неотложное вмешательство показано пациентам с симптомной аортальной регургитацией и дисфункцией ЛЖ (ФВ менее 60%), дила-тацией последнего или риском септической эмболии и неконтролируемой инфекции [11]. Таким образом, в данном клиническом случае абсолютным показанием к хирургическому лечению послужило развитие осложнений ИЭ в виде декомпенсированной СН.
Использованная тактика включала максимально быстрое выполнение оперативного вмешательства и общепринятую терапию сепсиса. Персистирование ССВО и явлений сосудистой недостаточности, несмотря на успешную хирургическую коррекцию порока, явилось показанием к активному лечению, а поскольку пациентка нуждалась в ЗПТ, методом выбора экстракорпоральной терапии в раннем послеоперационном периоде стала ВОГДФ. Высокообъемной признана гемофильтрация 50—70 мл на 1 кг массы тела в час, проводимая круглосуточно, либо процедура продолжительностью 4—8 ч с объемом обмена 100— 120 мл/мин/ч, которую также называют ВОГДФ в режиме пульс-терапии [12].
Данные литературы о применении ВОГДФ, в том числе при сепсисе, немногочисленны и противоречивы. По результатам метаанализа, выполненного F. Yin и соавт., включение ВОГДФ в схему интенсивной терапии не улучшает исходы у пациентов с сепсисом [13]. Ряд клинических исследований свидетельствует об отсутствии клинически значимой элиминации цитокинов на фоне ВОГДФ и ее влияния на выживаемость [14].
Другие авторы сообщают о снижении потребности в ва-зопрессорах и положительном влиянии ВОГДФ на гемодинамику [12], а также о снижении летальности пациентов в критическом состоянии [15]. Крупные РКИ, в которых изучалось бы влияние ВОГДФ на исход пациентов с СШ, не описаны, однако применение ВОГДФ у таких пациентов сопровождается значительным снижением летальности по сравнению с прогнозируемой. T. Rimmele и соавт. в своей работе приводят сообщения P.M. Honore и соавт. о снижении летальности с предполагаемых 79% (оценка по шкале APACHE II и SAPS II) до 55%, O. Joannes-Boyau и соавт. — с 70 до 46% при условии применения ВОГДФ у пациентов с СШ, тогда как для стандартной дозы, применяемой при продленной ЗПТ, аналогичные влияния не описаны [12].
В нашем наблюдении ВОГДФ в режиме пульс-терапии (доза 6—7 л/ч, продолжительность 8—10 ч) обеспечила одновременное влияние на ССВО и замещение почечной функции. Избранная тактика позволила успешно купировать явления ОПП у данной пациентки, ведущую роль в развитии которой, по нашему мнению, играла СН. Отчетливая положительная динамика и сроки разрешения ОПП не предполагают более тяжелого механизма повреждения, в том числе, эмболического инфаркта, формирования абсцесса почек или иммунокомплексного гломерулонефри-та, риск развития которых высок при ИЭ.
Еще одним компонентом СПОН у нашей пациентки была печеночная дисфункция, основными факторами патогенеза которой послужили сепсис и персистирую-
щая СН. Многообразие синдрома эндогенной интоксикации при печеночной дисфункции, в том числе, накопление связанных с белком токсинов, затрудняет выбор оптимального метода экстракорпоральной терапии [16]. Методы искусственной заместительной печеночной терапии в настоящее время не признаны увеличивающими выживаемость пациентов по результатам РКИ. Единственный метод, для которого доказано влияние на летальность, это высокообъемный плазмообмен. В проспективном РКИ F. Larsen и со-авт. продемонстрировано положительное влияние плазмо-обмена в объеме 15% от идеальной массы тела на течение ССВО, СПОН и общую выживаемость пациентов с печеночной дисфункцией [17].
Сходный с плазмообменом эффект снижения концентрации билирубина демонстрирует плазмосорбция, при этом последняя сочетает в себе преимущества плазмооб-мена и гемосорбции, но лишена побочных эффектов данных методов. Селективная плазмосорбция предполагает отделение плазмы от форменных элементов путем перфузии крови через фракционаторы плазмы (массообменные устройства с размером пор мембраны 8—30 нм) с последующим прохождением плазмы через сорбент и ее возвратом в кровоток. Прохождение через адсорбер не крови, а плазмы позволяет использовать более низкие скорости кровотока, увеличивая время контакта с сорбентом и повышая эффективность адсорбции [12]. К преимуществам метода также относятся элиминация воспалительных медиаторов, а также сохранение факторов свертывания и фактора роста гепатоцитов [18].
Селективной плазмосорбции в литературе посвящено небольшое количество работ, однако авторы свидетельствуют об эффективности и безопасности данного метода [18—22]. E. Mancini и соавт., применявшие селективную плазмосорбцию у пациентов с тяжелой желтухой и СПОН до или после выполнения ортотопической трансплантации печени, сообщают о снижении уровня общего и неконъюги-рованного билирубина на 24,8+12,9 и 25,2+14,0% соответственно [19]. P.Q. Zhou и соавт. показано статистически значимое повышение выживаемости пациентов, получавших плазмосорбцию в сочетании с плазмообменом, по сравнению с больными, которым выполнен изолированный плазмообмен [20]. А.М. Фомин, изучавший эффекты селективной плазмосорбции у пациентов с механической желтухой, подтвердил, что данная процедура обеспечивает не только коррекцию маркеров печеночной дисфункции (снижение общего билирубина на 39,8+3,8%, конъюгированного
билирубина — на 38,2%, неконъюгированного билирубина — на 32,5%, желчных кислот — на 31,4%), но и снижение уровня медиаторов воспаления (ФНО-а на 42,4%, ИЛ-1Р — на 38,9%, IL-6 — на 34,0%, ИЛ-10 — на 30,7%) [21].
При этом селективная плазмосорбция имеет более приемлемый профиль безопасности по сравнению с плазмообменом. Так, в исследовании А.М. Фомина и соавт. снижение общего белка и альбумина после проведения селективной плазмосорбции (обработано 2 ОЦП) составило 2,05+0,8% и 3,9+2,4% соответственно, тогда как после выполнения плазмообмена (обработано 0,7—1 ОЦП) указанные показатели снизились на 6,6+1,0% и 6,5+1,3% соответственно [22]. Отсутствие необходимости в трансфузии донорской плазмы и альбумина при использовании селективной плазмосорбции исключает развитие возможных посттрансфузионных осложнений, риск которых неизбежен при плазмообмене, предполагающем адекватное замещение удаленной плазмы. Немаловажным фактором безопасности является отсутствие геморрагических осложнений на фоне селективной плазмосорбции [22].
Таким образом, применение избранного нами метода селективной плазмосорбции позволило уменьшить проявления системного воспаления и синдрома эндогенной интоксикации, обусловленных печеночной дисфункцией с минимальным риском развития возможных осложнений.
Заключение
Данное клиническое наблюдение иллюстрирует преимущества персонализированного подхода в лечении кардио-хирургических пациентов группы высокого риска. При этом не следует забывать, что результаты кардиохирургических операций у пациентов в критическом состоянии прежде всего зависят от опыта и мастерства хирурга, объективно измерить которые невозможно.
По нашему мнению, современное лечение больных инфекционным эндокардитом подразумевает максимально раннее выполнение оперативного вмешательства в условиях многопрофильного стационара, в котором накоплен опыт лечения подобных пациентов и есть возможности для успешного ведения осложненного послеоперационного периода, в том числе применения экстракорпоральных методов мультиорганной поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
AMTEPATYPA/REFERENCES
1. Jamil M, Sultan I, Gleason TG, Navid F, Fallert MA, Suffoletto MS, Kilic A. Infective endocarditis: trends, surgical outcomes, and controversies. Journal of Thoracic Disease. 2019;11(11):4875-4885. https://doi.org/10.21037/itd.2019.10.45
2. Nappi F, Avtaar Singh SS, Timofeeva I. Learning from controversy: contemporary surgical management of aortic valve endocarditis. Clinical Medicine Insights. Cardiology. 2020;14:1179546820960729. https://doi.org/10.1177/1179546820960729
3. Diab M, Platzer S, Guenther A, Sponholz C, Scherag A, Lehmann T, Velic-hkov I, Hagel S, Bauer M, Brunkhorst FM, Doenst T. Assessing efficacy of CytoSorb haemoadsorber for prevention of organ dysfunction in cardiac surgery patients with infective endocarditis: REMOVE-protocol for randomised controlled trial. BMJOpen. 2020;10(3):e031912. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2019-031912
4. Gatti G, Perrotti A, Obadia JF, Duval X, Iung B, Alla F, Chirouze C, Selton-Suty C, Hoen B, Sinagra G, Delahaye F, Tattevin P, Le Moing V, Pappa-lardo A, Chocron S; Association for the Study and Prevention of Infective Endocarditis Study Group — Association pour l'Étude et la Prévention de l'Endocadite Infectieuse (AEPEI). Simple scoring system to predict in-hos-pital mortality after surgery for infective endocarditis. Journal of the American Heart Association. 2017;6(7):e004806. https://doi.org/10.1161/JAHA.116.004806
5. Oliveira JLR, Santos MAD, Arnoni RT, Ramos A, Togna DD, Ghorayeb SK, Kroll RTM, Souza LCB. Mortality predictors in the surgical treatment of active infective endocarditis. Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery. 2018;33(1):32-39.
https://doi.org/10.21470/1678-9741-2017-0132
6. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, Bongiorni MG, Casalta JP, Del Zot-ti F, Dulgheru R, El Khoury G, Erba PA, Iung B, Miro JM, Mulder BJ, Plonska-Gosciniak E, Price S, Roos-Hesselink J, Snygg-Martin U, Thuny F, Tornos Mas P, Vilacosta I, Zamorano JL; ESC Scientific Document Group. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The task force for the management of infective endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). European Heart Journal. 2015;36(44):3075-3128. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv319
7. Mohanan S, Gopalan Nair R, Vellani H, C G S, George B, M N K. Baseline C-reactive protein levels and prognosis in patients with infective endocarditis: A prospective cohort study. Indian Heart Journal. 2018;70(suppl 3):43-49. https://doi.org/10.10167j.ihj.2018.05.001
8. Rajani R, Klein JL. Infective endocarditis: A contemporary update. Clinical Medicine. 2020;20(1):31-35. https://doi.org/10.7861/clinmed.cme.20.1.1
9. Kang DH, Lee S, Kim YJ, Kim SH, Kim DH, Yun SC, Song JM, Chung CH, Song JK, Lee JW. Long-term results of early surgery versus conventional treatment for infective endocarditis trial. Korean Circulation Journal. 2016;46(6):846-850.
https://doi.org/10.4070/kcj.2016.46.6.846
10. Benedetto U, Spadaccio C, Gentile F, Moon MR, Nappi F. A narrative review of early surgery versus conventional treatment for infective endocarditis: do we have an answer? Annals of Translational Medicine. 2020;8(23):1626. https://doi.org/10.21037/atm-20-3880
11. AATS Surgical Treatment of Infective Endocarditis Consensus Guidelines Writing Committee Chairs, Pettersson GB, Coselli JS; Writing Committee, Pettersson GB, Coselli JS, Hussain ST, Griffin B, Blackstone EH, Gordon SM, LeMaire SA, Woc-Colburn LE. 2016 The American Association for Thoracic Surgery (AATS) consensus guidelines: Surgical treatment of infective endocarditis: Executive summary. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2017;153(6):1241-1258. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2016.09.093
12. Rimmele T, Kellum JA. Clinical review: blood purification for sepsis. Critical Care. 2011;15(1):205.
https://doi.org/10.1186/cc9411
13. Yin F, Zhang F, Liu S, Ning B. The therapeutic effect of high-volume hemo-filtration on sepsis: a systematic review and meta-analysis. Annals of Trans-lational Medicine. 2020;8(7):488. https://doi.org/10.21037/atm.2020.03.48
14. Kogelmann K, Jarczak D, Scheller M, Druner M. Hemoadsorption by Cy-toSorb in septic patients: a case series. Critical Care. 2017;21(1):74. https://doi.org/10.1186/s13054-017-1662-9
15. Junhai Z, Beibei C, Jing Y, Li L. Effect of high-volume hemofiltration in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Medical Science Monitor: International Medical Journal oof Experimental and Clinical Research. 2019;25:3964-3975.
https://doi.org/10.12659/MSM.916767
16. Соколов А.А., Рей С.И., Александрова И.В., Попов А.В., Гендель Л.Л., Губанова С.Н., Марченкова Л.В., Судаков М.В. Сравнение эффектов селективной плазмофильтрации, плазмодиафильтрации с системами MARS и Prometheus при лечении печеночной недостаточности. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2020;17(3):39-52.
Sokolov AA, Rey SI, Aleksandrova IV, Popov AV, Gendel' LL, Gubano-va SN, Marchenkova LV, Sudakov MV. Comparison of selective plasma exchange and plasmadialfiltration with MARS and Prometheus systems in the treatment of liver failure. Vestnik anesteziologii i reanimatologii. 2020;17(3):39-52. (In Russ.). https://doi.org/10.21292/2078-5658-2020-17-3-39-52
17. Larsen FS, Schmidt LE, Bernsmeier C, Rasmussen A, Isoniemi H, Patel VC, Triantafyllou E, Bernal W, Auzinger G, Shawcross D, Eefsen M, Bjer-ring PN, Clemmesen JO, Hockerstedt K, Frederiksen HJ, Hansen BA, An-toniades CG, Wendon J. High-volume plasma exchange in patients with acute liver failure: An open randomised controlled trial. Journal of Hepatol-ogy. 2016;64(1):69-78. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2015.08.018
18. Фомин А.М., Лобаков А.И., Титова Г.В., Захаров Ю.И. Оценка эффективности плазмосорбции (Liver Support) при печеночной недостаточности у больных с механической желтухой. Альманах клинической медицины. 2015;40:101-108.
Fomin AM, Lobakov AI, Titova GV, Zaharov YuI. The efficacy of plasma sorption (Liver Support) in liver failure in patients with mechanical jaundice. Al'manah klinicheskojmediciny. 2015;40:101-108. (In Russ.). https://doi.org/10.18786/2072-0505-2015-40-101-108
19. Mancini E, Faenza S, Mambelli E, Santoro A. Plasma separation and biliru-bin adsorption for excessive hyperbilirubinemia before and after liver transplantation. Critical Care. 2002;6(1):188. https://doi.org/10.1186/cc1649
20. Zhou PQ, Zheng SP, Yu M, He SS, Weng ZH. Prognosis of acute-on-chronic liver failure patients treated with artificial liver support system. World Journal of Gastroenterology. 2015;21(32):9614-22. https://doi.org/10.3748/wjg.v21.i32.9614
21. Фомин А.М. Влияние селективной плазмосорбции на эндотоксикоз и цитокинемию при механической желтухе. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2021;18(5):40-46.
Fomin AM. Effect of selective plasmadsorption on systemic inflammatory response and cytokine levels in obstructed jaundice. Vestnik anesteziologii i reanimatologii. 2021;18(5):40-46. (In Russ.). https://doi.org/10.21292/2078-5658-2021-18-5-40-46
22. Фомин А.М., Титова Г.В. Селективная плазмоперфузия и плазмооб-мен у пациентов с механической желтухой. Анестезиология и реаниматология. 2018;5:91-98.
Fomin AM, Titova GV. Selective plasmoperfusion and plasma exchange in patients with mechanical jaundice complicated with liver failure. Anes-teziologiya i reanimatologiya. 2018;5:91-98. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201805191
Поступила 19.04.2022 Received 19.04.2022 Принята к печати 29.06.2022 Accepted 29.06.2022
