CC BY
36
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616-089.5-031.83:617.55
М1ЩУК В.Р.
Льв/вський нацюнальний медичний унверситет ¡мен/ Данила Галицького
МУЛЫИМОДАЛЬНИЙ niAXiA У ПЕРЮПЕРАЦМНОМУ
ЗНЕБОЛЕНН ДПЕЙ
Резюме. Усmаmmi наведено аналiз анестезiологiчного забезпечення та тсляоперацшного знеболювання у 42 дтей, яким була застосована мультимодальна аналгезЬя. Нами показано високу ефективнсть i надШшсть цШ методики, а також и позитивний вплив на реабытащю дтей у ранньому тсляопера-цШному перiодi.
Ключовi слова: мультимодальна анестез1я, етдуральна блокада.
Вступ
Особливють сприйняття болю в новонародже-них i немовлят обумовлена функщональною не-зрЫстю системи ноцицепцп, низьким больовим порогом, довготривалою реакщею на бшь, широкими рецептурними полями, а також незрЫстю системи низхщного контролю болю, що регулюе пор^ сприйняття шкiрних рецепторiв i тривалють вiдповiдi на бiль [2, 3].
З ростом дитини реакщя на бшь змiнюеться не тiльки за рахунок дозрiвання ноцицептивних шляхiв та штеграцп у вищих центрах, а й за рахунок розвитку тзнавально! та емоцшно! сфер, по-яви «досвщу болю» [3, 6].
Немовлята i дiти до 3 роюв не здатнi повщо-мляти про бшь, тому для виявлення больового синдрому у них використовують поведiнковi реак-ци (рух тша, вираз обличчя, плач), а також фiзiо-логiчнi реакцп (тахiкардiя, артерiальна гшертен-зiя, пiтливiсть).
Складнiсть ощнки болю в пацiентiв дано! вь ково! категорп спонукала клiнiцистiв до розробки ощночних шкал i ушфжацп терапевтичного тд-ходу. Прикладом такого тдходу е шкала CRIES для ощнки болю в новонароджених i дiтей вiком < 6 мюящв, у якiй аналiзуються такi показники: плач, потреба в О2 для шдтримки SaO2 > 95 %, показники гемодинамжи (ЧСС, АТ), вираз обличчя, а також характеристика сну.
У пащенпв вжом вiд 3 до 8 рокiв для об'ективiзацп болю можуть бути використанi ме-тоди аналiзу зовнiшнiх проявiв, наприклад «ли-цьова шкала» (Wong D.L., Baker C.M., 1988), по-ведiнковi шкали оцiнки болю (шкала CHIPPS Buttner W., Finke W., 2000; шкала POPS Barrier G.,
Attia J. еt al., 1989). Однак !х застосування у бага-тьох випадках е утрудненим i не валвдоване в ба-гатоцентрових наукових дослщженнях [3—5]. У дiтей старше 8 роюв, якi е притомними, можна використати таю методи об'ективiзацп болю, як вербальна рейтингова шкала, вiзуальна аналогова шкала, числова рейтингова шкала (NRS).
Щодо терапевтичного пщходу, то антиноцеп-тивний захист може бути застосований на кожному етат поширення больово! iмпульсащi (транс-дукцiя, трансмiсiя, модуляцiя, перцепцiя). Однак на сьогодш вважаеться, що чим ранiше (дисталь-нiше) цей захист проведений, тим вш ефективш-ший. Це твердження пов'язане з концепцiею центрально! сенситизацп й формуванням феномену вторинно! гшералгезп (зони зниження больового порогу) [3, 4, 8].
На сьогодш профшактичним тдходом у формуваннi гшералгзп е запоб1жна аналгезiя (preemptive analgesia) [4, 8]. У випадку перюпера-цiйного знеболювання найбшьшо! популярностi набула методика мультимодально! аналгезп, що базуеться на застосуванш препаратiв, якi дшть на рiзнi рецепторнi поля, i !х анальгетична дiя при цьому потенщюеться. Застосування мультимодально! аналгезп супроводжуеться зниженням сумарних доз препарапв i зменшенням частоти побiчних ефекпв [4, 5, 8, 10].
Мета дослщження — оцiнити ефективнiсть i безпечнiсть ноцицептивного захисту дiтей, яким було застосовано мультимодальний шдхвд в штра-
© Мiщук В.Р., 2014
© «Медицина невщкладних сташв», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
операцшному i ранньому пооперацшному знебо-леннi при великих травматичних операщях.
Матер1али i методи
У дослвдження увiйшли 42 дитини bíkom вщ 3 мiсяцiв до 15 poKiB, яким були проведенi рекон-структивш абдомiнальнi та урологiчнi операцп. Структура оперативних втручань була такою: се-рединна лапаротомiя, усунення кишково! непро-хiдностi — 7 хворих, серединна лапаротомiя + накладання кишкових анастомозiв — 15 хворих, люмботомiя, виичення звужено! дiлянки мис-ково-сечовiдного сегмента та формування мис-ково-сечовiдного анастомозу (операщя Андерсона — Хайнса) — 20 хворих. У дослщження не включались пащенти з шфекцшними процесами черевно! порожнини, а також д1ти з органною дисфункцiею серцево-судинно!, дихально! систем та системи гемостазу.
Передоперацiйна оцiнка д^ей за шкалою ASA: ASA I — 7 хворих, ASA II — 35 хворих.
Анестезюлопчне забезпечення проводили шляхом багатокомпонентного ендотрахеального комбшованого наркозу з поеднанням грудно! ет-дурально! анестезп.
1ндукщя в наркоз проводилась внутршньовен-но (в/в) пропофолом 3 мг/кг. З метою запобiжно! аналгезп (для блокади NMDA-рецепторiв) уйм пацiентам п1д час шдукцп застосовано кетамiн в/в 0,2 мг/кг.
Ысля штубацп трахе! уйм пацiентам проводилась низькопотокова (LFA) шгаляцшна анестезiя севофлюраном 1з потоком 0,5—0,8 л/хв, концен-трацiею севофлюрану 2—3 об/% (наркозна станцiя Leon).
Катетеризащю епiдурального простору проводили в нижньому грудному вщдт (ThXII — ThX). Для катетеризацп використовувались етдуральш набори «Перифжс» ф1рми B. Braun дiаметром 24G для грудних дггей i 20G — для д^ей 61льш старшого вжу. Як мiсцевий анестетик використову-вався 0,25% розчин марка!ну (Astra Zeneca) у доз1 2 мг/кг.
Мон1торинг: FiO2, SpO2, EtCO2, АТ, ЕКГ, ЧСС, t тiла, механiка дихання.
У шсляоперацшному перiодi знеболювання забезпечувалось подовженою ешдуральною анал-гезiею (марка!н 0,2% — 0,2—0,4 мг/кг/год) + в/в парацетамол (шфулган) 20 мг/кг кожш 8 год. За
потреби тсляоперацшна аналгезгя потенщюва-лась фракцiйним введенням морфгну у дозi 0,1— 0,2 мг/кг.
Схему перюперацшного мультимодального знеболювання наведено в табл. 1.
Якiсть шсляоперацшно! аналгезг! у дiтей вiком до 8 рокгв оцiнювали за шкалою Wong — Baker, старшим дгтям — за числово-рейтинговою шкалою. Оцгнка пiсляоперацiйного пробудження проводилась за шкалою Aldrete [1].
У кожному випадку було отримано письмо-ву гнформовану згоду батькiв на застосування реггонарно! методики знеболювання та наркозу в цглому.
Результати досл1дження та IX обговорення
Оцiнкa анальгетичного компонента наркозу показала високу ефективнгсть мультимодально! анестезп як методу aнестезiологiчного забезпечення. У 38 (90,5 %) хворих оперативне втручання було проведене без застосування ошощв як основного компонента анестезп. Лише в 4 (9,5 %) дггей було додатково застосовано фентангл iз метою по-тенцшвання анестезп.
Анaлiз гемодинамгки показав, що зростання частоти серцевих скорочень (ЧСС) порiвняно з вихгдними даними у дiтей вiком до 8 рокгв не пе-ревищило 7,8 ± 1,1 %. Зростання ЧСС у старших дггей (тсля 8 рокiв) становило 9,5 ± 1,4 %, пере-важно протягом першо! години (рис. 1).
Показники систолiчного aртерiaльного тиску (АТсист) були стабгльними у дiтей молодшо! вг-ково! групи i коливання вгдносно вихiдних показ-никiв становили не бгльше 10,3 ± 1,5 %. У дггей тсля 8 рокгв спостерггалося незначне зниження
30
'm g
-30
■ Гя ■
30 60 90 120 150
Час операцп, хв
□ Дни < 8 poKiB иДгги > 8 рошв
Рисунок 1. Змни ЧСС пор1вняно з вихдними даними протягом операцп
0
Таблиця 1. Схема перюпера^йно'' мультимодальноi аналгезп
Перед операщею 1нтраоперацшно Шсляоперацшна аналгезiя
Парацетамол ректально або кетонал в/в патентам старше 14 рошв 1ндукщя — в/в кетамiн 0,2 мг/кг + в/в пропофол 3 мг/кг Основний наркоз: LFA (севофлюран 2-3 об/%, потт 0,50,8 л) + епщуральна анестезiя (маркаш 0,25% — 2 мг/кг) Епiдуральна аналгезiя: маркаш 0,2% (швидкiсть 0,2-0,4 мг/кг/год) + парацетамол в/в 20 мг/кг кожн 8 год
Оригинальные исследования / Original Researches ^w
Таблиця 2. Оц!нка п1сляоперац1йно/ аналгези за рейтинговими шкалами
Pem^HroBi шкали болю Середня бальна оцшка за рейтинговими шкалами болю
NRS (n = 27) 2,9 ± 0,6 3,6 ± 1,2 3,1 ± 0,9 2,8 ± 0,8 2,4 ± 0,8 2,0 ± 0,7 1,4 ± 0,7 1,2 ± 0,6
Vong-Baker (n = 15) 2,7 ± 0,7 3,5 ± 1,2 2,9 ± 1,0 3,0 ± 1,0 2,5 ± 0,9 1,8 ± 0,9 1,7 ± 0,8 1,3 ± 0,7
Час теля операци (год) 2 6 12 18 24 36 48 60
30 20 10 0
30 60 90 120 150 Перюд операци, хв
- * - АТсист < 8 poKiB — ■— АТсист > 8 poKiB
- • - А^аст< 8 poKiB — -♦— А^аст > 8 poKiB
Рисунок 2. Динамка АТсист i АТд1аст пор1вняно з вихдними даними
АТсист, що максимально вiдрiзнялось вщ вихвд-них даних на 21,7 ± 3,1 %. Таке зниження АТсист вiдмiчалось на першiй годиш наркозу й розщ-нювалось як наслвдок симпатично! блокади ет-дурально! анестезп. Застосування кристалощв в об'eмi 10—15 мл/кг приводило до вщновлення ви-хiдних показникiв АТсист протягом першо! годи-ни операци (рис. 2).
Дiастолiчний артерiальний тиск (АТдiаст) у дь тей до 8 роюв також характеризувався незначними коливаннями, що не перевищували 14,5 ± 2,1 % вiд вихiдних даних. У дггей пiсля 8 роюв спосте-рiгалось зниження АТдiаст, що максимально було виражене в першi 30 хв наркозу i вiдрiзнялось вiд вихiдних даних на 15,4 ± 2,2 % (рис. 2).
Решта показникiв монiторингу включно з ме-ханiкою дихання не зазнали суттевих змiн.
Пiсля закiнчення оперативного втручання 41 (97,6 %) хворий був екстубований i переведений на спонтанне дихання. Середня ощнка за шкалою пробудження АЫгйе становила 7,6 ± 1,0 бала. В 1 пащента (2,4 %) виникла потреба в тсляопера-цiйнiй штучнiй вентиляцп легень у зв'язку з штра-операцiйною кровотечею, що становила > 25 % ОЦК.
Середню бальну ощнку тсляоперацшно! анал-гезп за рейтинговими шкалами наведено в табл. 2.
Аналiз тсляоперацшного знеболювання показав високу ефектившсть поеднання пролонговано! етдурально! аналгезп i фракцiйного застосування парацетамолу. Додаткового введення ошощв по-требували 7 (16,7 %) хворих. Максимальна добова доза морфшу не перевищувала 0,4 мг/кг.
В ycix пашен™ у пiсляоперацiйному перiодi був адекватний piBeHb свiдомостi, вiдсyтня ме-дикаментозна депреия дихання. У дiтей, яю перенесли yрологiчнi оперативнi втручання, енте-ральне харчування було розпочате в середньому через 8,4 ± 1,1 години. У пащенлв, яю перенесли абдомiнальнi оперативнi втручання, поява перистальтики вiдмiчалась на другу тсляоперацш-ну добу.
Висновки
1. Застосування мультимодально! анестезИ е ефективним i ввдносно безпечним методом штра-операцiйного знеболювання.
2. Мультимодальний тдхщ i3 використанням епiдyральноï анестезп та низькопотоково! шгаля-цiйноï анестезИ забезпечуе швидке пробудження та екстубацш дiтей раннього вжу й запобiгае не-бажаним ефектам, що пов'язаш з використанням ошощв.
3. Пролонгована ешдуральна аналгезiя у поед-наннi з внyтрiшньовенним фракцшним застосу-ванням парацетамолу е ефективним методом тсляоперацшного знеболювання та сприяе швидкш реабЫтацИ пацiентiв у ранньому пооперацшному перiодi.
Список л1тератури
1. Гельфанд Б.Р. Анестезиология и реаниматология / Б.Р. Гельфанд, П.А. Кириенко, Т.Ф. Гриненко и др.//Практическое руководство / Под редакцией проф. Б.Р. Гельфанда. — М.: Литера, 2006. — С. 251.
2. Грегори Дж.А. Анестезия в педиатрии / Дж.А. Грегори; пер. с англ. М.А. Карачунского. — М.: Медицина, 2003. — 1192 с.
3. Михельсон В.А. Детская анестезиология и интенсивная терапия: Учебник для студентов мед. вузов / В.А. Михельсон, В.А. Гребенников. — 3-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2009. — 512 с.
4. Овечкин А.М. Послеоперационная боль и обезболивание: Современное состояние проблемы/А.М. Овечкин, С.В. Свиридов //Медицина неотложных состояний. — 2011. — № 6(37). — С. 20-31.
5. Осипова Н.А. Место парацетамола (Перфалгана) в мультимодальной послеоперационной аналгезии / Н.А. Оси-пова, В.В. Петрова, Ю.С. Донскова и др. // Русский медицинский журнал. — 2006. — Т. 14, № 28(280). — С. 20142018.
6. Цыпин Л.Е., Лазарев В.В., Брызжева И.А. Оценка анальгетического компонента при общей анестезии севофлу-раном и фентанилому детей с определением фармакокинети-ческих параметров/Л.Е. Цыпин, В.В. Лазарев, И.А. Брызжева и др. //Детская больница. — 2011. — № 2. — С. 35-39.
7. Anderson B.J. Paracetamol (Acetaminophen): mechanisms of action / B.J. Anderson // Paediatr. Anaesth. — 2008. — № 18. — P. 915-921.
8. Moiniche S. Aqualitative and quantitative systematic review ofpreemptive analgesia for postoperative painrelief: the role of timing of analgesia/ S. Moiniche, H. Kehlet, J.B. Dahl//Anesthesiology. — 2002. — № 96. — P. 725-741.
9. Taddio A. The effects of early pain experience in neonates on pain responses in infancy and childhood/ A. Taddio, J. Katz// Paediatr Drugs. — 2005. — № 7. — P. 245-257.
10. Yaster M. Muitimodal analgesia in children / M. Yaster// Eur. J. Anaesthesiol. — 2010. — № 27. — P. 851-857.
OTpuMaHO 02.07.14 ■
Мищук В.Р.
Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого
МУЛЬТИМОДАЛЬНЫЙ подход В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ОБЕЗБОЛИВАНИИ ДЕТЕЙ
Резюме. В статье приведен анализ анестезиологического обеспечения и послеоперационного обезболивания у 42 детей, которым была применена мультимодальная аналге-зия. Нами показана высокая эффективность и надежность данной методики, а также ее положительное влияние на реабилитацию детей в раннем послеоперационном периоде.
Ключевые слова: мультимодальная анестезия, эпиду-ральная блокада.
Mishchuk V.R.
Lviv National Medical University named after Danylo Galytsky, Lviv, Ukraine
MULTIMODAL APPROACH TO PERIOPERATIVE ANESTHESIA OF CHILDREN
Summary. The paper presents an analysis of anesthesia and postoperative analgesia in 42 children in whom we used multimodal analgesia. We show high efficiency and reliability of this technique and its positive impact on rehabilitation of children in the early postoperative period.
Key words: multimodal anesthesia, epidural blockade.
