CC BY
39
УДК 616-006.448
i МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМЫ. МИЕЛОМНАЯ БОЛЕЗНЬ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА-НЕВРОЛОГА
Павлюченкова О.С., Трофимова Ю.В., Молоткова С.А., Волк Т.Г., Давыдова Ж. А.
Научные руководители - к.м.н., доцент Молоткова С.А., к.м.н., ассистент Волк Т.Г.
Смоленский государственный медицинский университет,
Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28; [email protected]
[email protected] - Павлюченкова О. С.
Резюме. В данной работе была изучена частота неврологических проявлений при множественной миеломе, развившихся как дебют заболевания, так и на фоне химиотерапии. Исследование проведено на основании ретроспективного анализа 160 историй болезни пациентов с верифицированной миеломной болезнью. В ходе исследования установлено, что неврологические нарушения имелись у 18,13% пациентов; различные неврологические проявления могут быть вариантом дебюта множественной миеломы в 10,34% случаев; при обследовании пациентов с болями в спине и грудной клетке необходима настороженность в отношении миеломной болезни; использование бортезомиба в лечении множественной миеломы может привести к развитию полинеропатий различной степени выраженности.
Ключевые слова: множественная миелома, полинейропатия, велкейд.
i MULTIDISCIPLINARY APPROACH TO DIAGNOSTIC FOR MULTIPLE MYELOMA. MYELOMA IN THE PRACTICE OF A NEUROLOGIST
Pavlyuchenkova O.S., Trophimova J. V, Molotkova S.A., Volk T.G, Davydova ZH.A.
Scientific advisors: Candidate of Medical Science, associate professor Molotkova S.A., Candidate of Medical Science, Assistant - Volk, T.G
Smolensk State Medical University,
28, Krupskojstr., Smolensk, 214019, Russia; [email protected]
[email protected] - Pavlyuchenkova O.S.
Resume. In this study the frequency of neurological manifistations in multiple myeloma has been examined, which arised either as a debut of the disease or as a result of chemotherapy. The research was conducted on the basis of retrospective analysis of 160 medical records of the patients with the verified myeloma. During this work it has been identified that neurological disorders were discovered in 18.13% of patients; various neurological manifistations can be the version of a debut of multiple myeloma in 10.34% of cases; when examining patients with back and chest pain caution is required with regards to myeloma illness; the use of Bortezomib in the treatment of multiply myeloma might lead to the development ofpolyneuropathy with a varying degrees of severity.
Keywords: multiply myeloma, polyneuropathy, velcaide.
Введение. Множественная миелома (MM) - В-клеточная злокачественная опухоль, морфологическим субстратом которой являются плазматические клетки, продуцирующие моноклональный иммуноглобулин [4].
Заболеваемость ММ составляет приблизительно 1% среди всех злокачественных опухолей и до 10-15% всех опухолей кроветворной и лимфоидной тканей. Данное заболевание наиболее часто поражает лиц в возрасте 60-70 лет. Соотношение мужчин и женщин среди больных множественной миеломой в Российской Федерации составляет 1:4 [4].
ММ отличается большим многообразием клинических проявлений. Проявления заболевания условно можно разделить на две основные группы: первая - обусловлена инфильтрацией тканей опухолевыми плазмоцитами, вторая - биологическими эффектами моноклонального парапротеина [3].
К клиническим проявлениям первой группы относятся: боли в костях скелета, локализующиеся в позвоночнике, реже в грудной клетке и конечностях; анемический синдром;
инфекционные осложнения, повышение уровня кальция в сыворотке крови, нарушение функции ЦНС [3].
Клинические проявления второй группы, обусловленные воздействием миеломного парапротеина: синдром повышенной вязкости крови и амилоидоз, которые способствуют развитию полинейропатии, а также симптомы почечной недостаточности и криоглобулинемия
Р],[6].
Периферическая полинейропатия при ММ наблюдается у 5 - 15% больных и проявляется как двигательными нарушениями, так и нарушениями чувствительности, которые сопровождаются мышечной слабостью, онемением и выраженным болевым синдромом. Проявления полинейропатии обычно симметричны [5],[1].
Цель исследования. Целью данной работы является изучение частоты неврологических проявлений при ММ, развившихся как дебют заболевания, так и на фоне химиотерапии.
Методика. В основе исследования лежит ретроспективный анализ 160 историй болезни пациентов, находившихся на госпитализации в гематологическом отделении ЧУЗ "Клиническая больница "РЖД-Медицина" города Смоленск". У всех пациентов диагноз ММ верифицирован на основании плазматической инфильтрации костного мозга по данным стернального пунктата и выявления М-протеина при иммуноэлектрофорезе белков крови/мочи.
Неврологические нарушения имелись у 18,13% (29 пациентов). Из них 34,48% - мужчины (10 человек) в возрасте от 47 до 70 лет (средний возраст - 59,60±7,34) и 65,53% женщины (19 человек) в возрасте от 52 до 78 лет (средний возраст - 62,37±6,38).
Статистическая обработка проводилась с использованием пакета программ MS Office 2007.
Все экспериментальные и клинические процедуры выполнялись в полном соответствии с российскими и международными этическими нормами научных исследований.
Результаты. С учетом цели исследования весь статистический анализ проводился на группе пациентов с неврологическими проявлениями (29 человек). По результатам исследования в этой группе было выявлено, что первичное обращение пациентов с ММ пришлось в 65,51% случаев (19 человек) на долю врача-терапевта, в 24,14% (7 человек) - на долю врача-невролога. К травматологу, онкологу и кардиологу первично обратилось по 3,45% пациентов (по 1 человеку) с ММ.
В дебюте заболевания неврологические проявления имелись у 3 пациентов (10,34%) (из них у 66,67% (2 человека) - нарушения чувствительности, у 33,33% (1 человек) - пирамидные расстройства), а у 26 (89,66%) развились в процессе лечения.
К моменту начала нашего исследования у всех пациентов была диагностирована полинейропатия (ПНП): у 24 пациентов (82,76%) - ПНП нижних конечностей, у 5 пациентов (17,24%) - ПНП верхних и нижних конечностей (рис.1). У 23 пациентов (79,31%) - сенсорная полинейропатия, у 6 пациентов (20,69%) - сенсо-моторная (рис.2).
ПНП нижних_|
и верхних конечностей 17%, п=29
■ ПНП нижних конечностей 83%,п=29
Рисунок 1. Локализация токсической полинейропатии при ММ
Сенсо-моторная. ПНП; 21%, п=29
.Сенсорная ПНП; 79%, п=29
Рисунок 2. Типы токсической полинейропатии при ММ
Первые симптомы заболевания у пациентов с классической формой ММ и МБ с экстрамедуллярным поражением отличались.
При классическом течении заболевания в дебюте преобладал болевой синдром (боль в костях скелета) - 75,86% (22 человека). При этом боль в области спины испытывали 48,28% пациентов (14 человек), из них болевой синдром в поясничном отделе позвоночника -20,69% (6 человек), в грудном отделе - 10,34% (3 человека), в шейном - 3,45% (1 человек), болевой синдром одновременно в грудном и поясничном отделе позвоночника беспокоил 6,90% пациентов (2 человека). Боль в области грудной клетки отмечалась в 17,24% случаев (5 человек), при этом из них 60% пациентов (3 человека) испытывали боль по ходу ребер. На боль в конечностях предъявляли жалобы 10,35% пациентов (3 человека).
Боль в области позвоночника и грудной клетки часто дает основание для постановки ошибочного диагноза «остеохондроз позвоночника», вертеброгенной торакалгии, люмбалгии и люмбоишалгии. Однако боль в костях в данном случае возникает в результате остеолизиса. Кроме того, нередко возникают патологические переломы, которые приводят к деформации грудной клетки, компрессии тел поясничных и грудных позвонков, что сопровождается синдромом сдавления спинномозговых корешков, компрессией спинного мозга, парезами и параличами. [2]
У пациентов с экстрамедуллярным поражением наблюдалась иная структура первичных симптомов, зависящая от локализации метастатических очагов. Доля пациентов с экстрамедуллярным компонентом заболевания составила 6,90% (2 человека). При этом у обоих пациентов имело место поражение головного мозга, поэтому на первое место вышли неврологические проявления: пирамидная недостаточность и бульбарные расстройства -6,90% (2 человека), клиника поражения тройничного нерва и общемозговой синдром - 3,45% (1 человек).
Таким образом, дебютом ММ могут быть различные неврологические проявления (не только периферическая ПНП, но и пирамидная недостаточность, бульбарные расстройства).
В ходе нашего исследования выявлено, что в 55,17% случаев (16 пациентов) дебютом ММ является анемия, что часто служит поводом для постановки ошибочного диагноза «железодефицитной анемии». В 10,34% случаев (3 пациента) в начале заболевания выявляется бессимптомное повышение СОЭ, 6,90% (2 пациента) - лихорадка. У 10,34% (3 человека) ММ стала случайной находкой в ходе обследования по поводу обострения хронического панкреатита, пневмонии, ОРЗ.
При первичном обращении к врачу из 29 больных лишь у 10,34% (3 человека) была заподозрена ММ. В 34,48% случаев (10 пациентов) был выставлен диагноз остеохондроз позвоночника, в том числе вертеброгенная торакалгия - 10,34% (3 человека), вертеброгенная люмбалгия и люмбоишалгия - 17,24% (5 человек). У 13,79% (4 человека) были заподозрены метастазы опухоли в кости скелета. Диагноз железодефицитная анемия был выставлен в 3,45% случаев (1 человек).
Ошибочный диагноз является основанием для назначения неверного лечения и отдаляет момент постановки правильного диагноза.
Время от первичного обращения пациента к врачу до направления его к гематологу и окончательной постановки диагноза ММ составило менее одного месяца в 10,34% случаев (3 человека), в период от одного до трех месяцев - 37,93% (11 человек), от четырех до шести месяцев - 27,59% (8 человек), в период от семи месяцев до года - 13,79% (4 человека), более года - 6,90% (2 человека).
В лечении пациентов обязательным компонентом был препарат велкейд (бортезомиб), поэтому ПНП, выявленная на фоне терапии данным препаратом была расценена как токсическая, что в 51,72% случаев (15 человек) потребовало перевода на другую схему лечения, в 31,03% (9 пациентов) привело к уменьшению дозы бортезомиба; в 17,24% (5 человек) схема терапии осталась та же, так как назначение препаратов для лечения токсической ПНП позволило нивелировать ее клинические проявления.
Частота встречаемости ПНП до лечения велкейдом и на фоне лечения соответствует литературным данным [5],[7]. ПНП является чаще сенсорной, чем моторной, что также подтверждают литературные данные [5]. Выводы.
1. Различные неврологические проявления могут быть вариантом дебюта ММ в 10,34% случаев.
2. На фоне терапии бортезомибом развивается токсическая ПНП разной степени выраженности.
3. При обследовании пациентов с болями в спине и грудной клетки необходима настороженность в отношении ММ.
4. Случайные находки в виде анемии, ускоренного СОЭ требуют динамического наблюдения и более глубоко обследования для исключения ММ.
5. Особая настороженность в отношении ММ должна быть у терапевтов и неврологов, так как наиболее часто первичное обращение приходится на долю именно этих специалистов.
Литература
1. Бессмельцев, С.С. Частота, характеристика и методы лечения периферической нейропатии у больных множественной миеломой, получающих бортезомиб (Велкейд) / Бессмельцев С.С., Карягина Е.В., Стельмашенко Л.В., Степанова Н.В., Мачюлайтене Е.Р., Салогуб Г.Н., Скороход И.А., Медведева Н.В., Подольцева Э.И., Матюхина Л.М., Низамутдинова A.C., Абдулкадыров K.M. // Онкогематология. - 2008. - Т.З, №3. - С.52-62.
2. Кравченко Д.В. Множественная миелома.: практическое пособие для врачей / Кравченко Д.В., Ходулева С.А., Новик Д.К.; - Гомель: государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека», 2016. - 83 с.
3. Поп В.П. Множественная миелома и родственные заболевания.: монография / Поп В.П., Рукавицын O.A.; -Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 224 с.
4. Рукавицын O.A. Гематология: национальное руководство / под ред. О. А. Рукавицына; - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 784 с.
5. Степанова, Н.В. Нейротоксичность бортезомиба в лечении множественной миеломы: опыт одного центра и обзор литературы / Степанова Н.В., Мачюлайтене Е.Р., Салогуб Г.Н., Мельникова Е.В. // Онкогематология. - 2009. - Т.4, №1. - С.21 - 28.
6. Engelhardt М. European Myeloma Network recommendations on the evaluation and treatment of newly diagnosed patients with multiple myeloma / Engelhardt M., Terpos E., Kleber M. et al. // Haematologica. - 2014. - Vol. 99. - P. 232-242.
7. Kumar S. Randomized, multicenter, phase 2 study (EVOLUTION) of combinations of bortezomib, dexamethasone, cyclophosphamide, and lenalidomide in previously untreated multiple myeloma / Kumar S., Flinn I., Richardson F G. et al. // Blood. - 2012. - Vol. 119. - P. 4375-4382.
