CC BY
465
12.Шендеров, Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание. Том 2. Социально-экологические и клинические последствия дисбаланса микробной экологии человека и животных. М., - Грантъ. 1998. - 413с.
13.Шендеров, Б.А. Базовые механизмы регуляции гомеостаза и их модуляция нутриентами // Б.А.Шендеров / Клиническая медицина. 2004. № 3. - С. 14-19.
14.Шендеров, Б.А. Функциональное питание и его роль в профилактике метаболического синдрома // Б.А.Шендеров / М. - ДеЛи принт. 2008. - 319 с.
15. Заключение о качестве и возможности использования минеральной природной столовой воды источника «Кургазак» санатория «Янган-Тау» Республики Башкортостан (Протокол испытаний ЕМНЦ №11/947 от 28.05.2004г.).
16. Mikelsaar M., Zilmer M. Lactobacillus fermentum ME-3 -an antimicrobial and antioxidative probiotic // Microbial Ecology in Health and Disease. 2009. - Vol. 21 (1). - P. 1-27.
17.Rovensky J., Stanchikova M., Svik K. et al. Treatment of adjuvant-induced arthritis with the combination of methotrexate and probiotic bacteria Escherichia coli O83 // Folia Microbiol (Praha). 2009.
- Vol. 54 (4). - P. 359-363.
18.Sartor R.B. Review article; Role of the enteric microflora in the pathogenesis of intestinal inflammation and arthritis // Aliment Pharmacol Ther. 1997. - Suppl 3. - P. 17-22.
19.Ostalowska A., Birkner E., Wiecha M., Kasperczyk S. et al. Lipid peroxidation and antioxidant enzymes in synovial fluid of patients with primary and secondary osteoarthritis of the knee joint // Osteoarthritis Cartilage. 2006. - Vol. 14(2). - P. 139-145.
20.Yudoh K., Nguyen T., Nakamura H., Hongo-Masuko K. et al. Potential involvement of oxidative stress in cartilage senescence and development of osteoarthritis: oxidative stress induces chondrocyte telomere instability and downregulation of chondrocyte function // Arthritis Res Ther. 2005. - Vol. 7(2). -P. 380-391.
УДК [616/24-003.4-004]-07
© Э.Н. Ахмадеева, Г.В. Байкова, Д.Э. Байков, 2010
Э.Н. Ахмадеева1, Г.В. Байкова2, Д.Э. Байков2 МУКОВИСЦИДОЗ В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН,
ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ
1ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», г. Уфа 2Республиканская детская клиническая больница, г. Уфа
В Республике Башкортостан (РБ) проблемой муковисцидоза (МВ) начали заниматься в 70-х годах прошлого столетия. С тех пор объем и методы диагностики данного заболевания значительно расширились. В настоящее время в республиканском центре муковисцидоза в РДКБ наблюдаются 47 пациентов с подтвержденным диагнозом муковисцидоза, в том числе 5 детей в возрасте до года, 29 - в возрасте от года до 18 лет и 13 пациентов старше 18 лет. При постановке диагноза учитываются 4 основополагающих критерия - наличие хронического бронхолегочного процесса, синдрома мальабсорбции, повышенное содержание электролитов в поте и наличие МВ у сибсов. Основным методом ранней диагностики МВ является неонатальный скрининг, внедренный в РБ в рамках Национального проекта «Здоровье» в 2006г. За этот период диагноз МВ был выставлен 14 пациентам. Все пациенты с муковисцидозом, выявленные по потовому тесту и неонатальному скринингу, обследованы генетически. У данных больных имеются особенности периферической крови, биохимических и иммунологических показателей крови. Методом, позволяющим судить о характере и распространенности изменений бронхов, является бронхография. Для определения функции внешнего дыхания используется метод спирографии.
Ключевые слова: муковисцидоз, методы диагностики.
E.N. Akhmadeeva, G.V. Bajkova, D.E. Bajkov CYSTIC FIBROSIS IN BASHKORTOSTAN: APPROACHES TO DIAGNOSIS
The research in the field of Cystic Fibrosis (CF) was started in Bashkortostan in the 70-ies (XX century). Now the methods for diagnosis improved significantly. Today there are 47 patients with confirmed diagnosis of CF in the registry of our Republican CF Center, including 5 children younger than 1 year, 29 patients from 1 to 18 years and 13 patients older than 18 years of age. Four main criteria are important for diagnoses of CF. They are the following: chronic broncho-pulmonary disease, malabsorbtion syndrome, increased concentrations of electrolytes in sweat and presence of CF in siblings. The most significant numbers of children with CF are diagnosed using neonatal screening, which was introduced in Bashkortostan as a part of National Project “Health” in 2006. Beginning with that year 14 new patients with CF were diagnosed. All patients detected by neonatal screening and sweat-test underwent DNA-testing. Special characteristics of peripheral blood tests, biochemical and immunological tests were determined. Brochography is a method that helps to evaluate the changes in bronchi and their involvement. Spirography is used for assessment of breathing functions.
Key words: сystic Fibrosis, methods for diagnosis.
Муковисцидоз (МВ) является частым моногенным наследственным заболеванием, обусловленным мутацией гена трансмембранного регуляторного белка муковисцидоза, характеризующимся поражением экзок-ринных желез жизненно важных органов и обычно имеющее тяжелое течение. По распространенности среди наследственных болезней МВ занимает первое место. Частота МВ среди детского населения в России составила в 1999г. 1:12300. Средняя продолжительность жизни таких больных в нашей стране еще недавно не превышала 14 лет. В настоящее время средняя продолжительность жизни больных МВ достигает 23-25 лет. В странах Европы и Северной Америки распространенность данного заболевания составляет 1:2000-1:3000 новорожденных [3], а гарантированная продолжительность жизни достигает 46 лет.
МВ характеризуется сложным патогенезом, недостаточно четкими дифференциально-диагностическими критериями ранней диагностики и выраженным полиморфизмом клинических признаков. С момента выделе -ния МВ в самостоятельную нозологическую форму в его изучении достигнуты определенные успехи. Вместе с тем многие стороны этого тяжелого заболевания еще далеки от полного понимания.
В Республике Башкортостан проблемой наследственного заболевания муковисцидоз (МВ) начали заниматься в 70-х годах прошлого столетия. На тот период единственным подтверждающим диагноз методом лабораторной диагностики был потовый тест. В последующие годы объем и методы диагностики данного заболевания значительно расширились, что позволило врачам с большей достоверностью подходить к обоснованию диагноза. В 2002 году приказом главного врача на базе пульмонологического отделения РДКБ (г. Уфа) был создан республиканский центр муковисцидоза.
В настоящее время в республиканском центре муковисцидоза наблюдаются 47 пациентов с подтвержденным диагнозом муковис-цидоза, в том числе 5 детей в возрасте до года, 12 - в возрасте от 1 года до 7 лет, 17 - в возрасте с 7 до 18 лет и 13 пациентов в возрасте старше 18 лет (рис. 1).
По половому признаку среди больных МВ преобладают пациенты мужского пола (24 пациента), несколько меньше пациентов женского пола (23 больных).
По месту жительства: наибольшее количество больных проживает в городах рес-
публики - 22 пациента. В городе Уфе проживает 15 пациентов. Наименьшее количество -10 пациентов живет в сельских районах республики.
27,7%
10,6%
25,5%
36,2%
□ до года [31-7 лет Ш8-18 лет □ старше 18 лет
Рис. 1. Возрастная структура пациентов с муковисцидозом
При постановке диагноза учитываются 4 основополагающих критерия, а именно наличие у ребенка хронического бронхолегочного процесса, характерного кишечного синдрома (мальабсорбция), повышенное содержание электролитов в поте и наличие МВ у сибсов. При этом наличие 2-х из 4-х выше приведенных признаков позволяет врачу заподозрить МВ.
Безусловно, как один из достаточно информативных тестов для диагностики МВ, используется определение хлоридов пота, показатель которого является «золотым стандартом» для диагностики заболевания. Вместе с тем следует указать на то, что потовый тест не является специфичным только для больных МВ, поскольку может быть положительным и при ряде других заболеваний, таких как синдром приобретенного иммунодефицита, недостаточность функции надпочечников, псев-догипоальдостеронизм, адреногенитальный
синдром и т.д.
Основным методом ранней диагностики МВ является неонатальный скрининг [1]. В 1980 г. Dann L. [11] предложил скрининг-тест
- обнаружение иммунореактивного трипсина (ИРТ) в капле крови новорожденных - тест для выявления специфического лактина. В рамках Национального проекта «Здоровье» неонатальный скрининг на МВ внедрен в Башкортостане с июня 2006 года. За этот период и по настоящее время диагноз МВ был выставлен 14 пациентам.
Методы экспресс-диагностики в целом позволяют предположить наличие данного заболевания, но достоверно судить о МВ можно только после проведения генетического исследования. Поэтому все пациенты с муко-висцидозом, выявленные по потовому тесту и неонатальному скринингу, обследованы генетически на базе Республиканского перина-
тального центра. В результате с мутацией delF508/delF508 выявлено 16 пациентов, мутация delF508/nonF у 22 пациентов и вариация по^/по^ еще у 9 пациентов (рис. 2). Здесь же следует указать, что в графе поп^/поп^ были определены следующие мутации: Я3341№, 394delTT, 81196Х, 21кЬ, І1226Я.
9; 19%
16; 34%
22; 47%
□ delF508\delF508 □delF508\nonF BnonF\nonF
Рис. 2. Распределение больных МВ в зависимости от генотипа
Из клинических лабораторных методов диагностики отчасти характеризовать патологический процесс при МВ способна картина крови. Изменения состава крови у больных МВ наблюдаются как при обострении заболевания, так и в относительно благоприятный период, указывая на выраженность воспалительного процесса [9]. В общем анализе крови больных МВ имеет место лейкоцитоз и ней-трофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорена реакция оседания эритроцитов. Существенных изменений красной крови, как правило, не отмечается.
При проведении биохимического анализа крови у больных МВ выявляются изменения в протеинограмме: содержание альбумина имеет тенденцию к снижению пропорционально тяжести течения заболевания, напротив, глобулины сыворотки крови повышаются - а-глобулины в 33,3%, ß-глобулины в 16,6%, у-глобулины в 55,5% всех случаев. Но вместе с тем эти изменения в сыворотке крови не являются патогномоничными и в целом отражают хронический нагноительный процесс в бронхо-легочной системе.
Иммунологические исследования у больных с МВ показывают частое выявление противолегочных аутоантител. Изучение трех основных показателей неспецифического иммунитета (комплементарная способность сыворотки крови, уровень пропердина, фагоцитарная активность лейкоцитов периферической крови) показывает их стойкое снижение.
При бактериологическом обследовании мокроты около половины больных (23 пациента - 48,9%) высевают Ps. Aeruginosa. При этом у троих пациентов в этой группе отме-
чена B cepacia. Золотистый стафилококк - S. Aureus выявлен у 24 пациентов, составивших 51,1% наблюдений.
Основным методом, дающим наглядное представление о патологическом процессе при МВ, по настоящее время остается традиционная рентгенография [8]. Несмотря на то, что специфической для данного заболевания рентгенсемиотики не существует, одним из наиболее характерных признаков на рентгенограммах является эмфизема, выраженность которой напрямую зависит от тяжести течения патологического процесса. Кроме того, необходимо обратить внимание на наличие или отсутствие ателектазов, очагово-инфильтративных изменений. Достаточно типичной для МВ является рентгенологическая картина усиления легочного рисунка, сопровождающаяся выраженным утолщением стенок бронхов в виде почти параллельных или кольцевидных теней с локализацией преимущественно в базальных отделах легких. Как результат длительного течения патологического процесса, на рентгенограммах органов грудной клетки определяются участки ограниченного пневмофиброза и пневмосклероза. Со стороны сердечно-сосудистой системы у пациентов с МВ отмечаются изменения, характеризующие гипертензию в малом круге кровообращения - увеличение правых отделов сердца, снижение структуры корней легких вследствие сосудистого полнокровия, отчетливо выраженный интерстициальный рисунок.
Методом, позволяющим судить о характере и распространенности изменений бронхов, существенно дополняя данные обычного рентгенографического исследования, является бронхография. Характерной особенностью бронхограмм при МВ является то, что изменения бронхов обнаруживаются в различных частях легкого, в том числе и тех, которые на рентгенограммах кажутся непораженными. Усугубляет эту картину локальное вздутие легочной ткани, при котором изменение топографии и сужение бронхов, а также обеднение их периферическими ветвями выражено наиболее демонстративно. Несмотря на несомненные преимущества бронхографического исследования, его применение у больных МВ ограничено в связи с инва-зивностью процедуры наряду с общим тяжелым самочувствием больных.
Другим интервенционным методом диагностики, позволяющим с меньшей степенью инвазивности судить о состоянии трахеобронхиального дерева, является бронхоскопия.
До определенного времени бронхоскопия при МВ применялась крайне редко в виду бытовавшего мнения о ее травматичности для пациентов и недостаточной информативности. Картина изменилась лишь после проведения рядом зарубежных клиник серии долгосрочных исследований. В нашей стране систематические бронхоскопические исследования больным МВ начали проводиться еще с 1967г., а в РДКБ г.Уфы в последние два десятилетия. Изменения в бронхах при МВ характеризуются умеренно выраженными явлениями эндобронхита в сочетании с его распространенностью, мокрота в бронхах носит слизистый или слизисто-гнойный характер и отличается повышенной вязкостью. Одним из наиболее возможных осложнений при этом методе диагностики, по данным многих авторов, является пневмоторакс.
При невозможности проведения бронхоскопического и бронхографического исследования больным МВ, как альтернативный метод, позволяющий судить о состоянии трахеобронхиального дерева, может выступать рентгеновская компьютерная томография -РКТ [5, 10]. В целом, ряд авторов рассматривают РКТ как наиболее информативный метод в диагностике заболеваний органов дыхания. Особую роль РКТ следует отметить в определении формы и распространенность бронхоэктазов у больных МВ.
Применительно к функциональным методам диагностики, вследствие нарушения акта дыхания, у больных МВ имеет смысл определение функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы. Для определения функции внешнего дыхания используется метод спирографии. По факту проведенного исследования установлено, что общая емкость легких (ОЕЛ) меняется мало, изменения в основном затрагивают такие показатели как остаточный объем (ОО) и функциональная остаточная емкость легких (ФОЕ), величина которых превышает нормальные. Это происходит за счет уменьшения жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и главного ее компонента - резервного объема выдоха (РО выдоха). Данные показатели меняются пропорционально тяжести заболевания. Обратно пропорциональны тяжести заболевания отношения ОО к ОЕЛ и ФОЕ к ОЕЛ - цифровые выражения их тем выше, чем тяжелее заболевание. Во втором случае, вследствие ухудшения оксигенации крови, снижения парциального давления кислорода в артериальной крови при структурных изменениях в бронхо-легочной системе и, как следствие формирования гипертензии в
малом круге кровообращения, отмечается увеличение правых отделов сердца - формирование легочного сердца. При электрокардиографии, у больных МВ, отмечается увеличение интервала РО больше, чем на 2,0- 2,5 мм.
Инструментальные и лабораторные методы способны точно и детально характеризовать патологический процесс, но основой диагностики МВ является клиническая оценка тяжести заболевания. Для оценки тяжести данного заболевания Швахман предложил систему оценки по баллам, в которой учитываются четыре основных параметра: общая активность больного, клинические проявления, состояние питания и физическое развитие.
При определении показателей физического развития установлено, что у детей, больных муковисцидозом, имеет место снижение нутритивного статуса, а именно - значительное снижение массы тела, истощение подкожно жирового слоя. Рост детей страдает в меньшей степени, что, возможно, обусловлено компенсаторными механизмами организма. В этой связи оценка нутритивного статуса детей, больных МВ, является одним из важных критериев тяжести заболевания, а также эффективности и адекватности терапевтических мероприятий. Кроме того, данные нутритивного статуса больных являются обоснованием для коррегирования их медикаментозного лечения и диетического питания.
Периодическое проведение оценки нут-ритивного статуса больных МВ необходимо как в условиях стационара, так и в амбулаторных условиях для ранней диагностики и профилактики его дефицита, профилактики возможных осложнений и тяжести полиор-ганных поражений, характерных для данного заболевания. Оценка нутритивного статуса каждого больного необходима также для обоснования назначения индивидульного полноценного корригирующего питания ребенка в домашних условиях, так как оно в комплексе лечения данного контингента больных занимает одно из ведущих мест в базовой терапии.
Отдельно следует отметить, что, несмотря на нарушения физического развития, интеллектуальный потенциал всех пациентов был сохранным. Так в настоящее время высшие учебные заведения оканчивают (или окончили) 6 больных МВ. Среднее специальное образование получают 8 пациентов, больных МВ, 16 пациентов учатся в общеобразо-
вательных школах и 6 пациентов посещают Основные характеристики генетических реги-детские сады. стров были описаны Emery A. с соавторами.
Для качественного динамического на- Наиболее важными из них являются: система-
блюдения за больными и их семьями с регу- тический сбор информации, ее постоянное
лярным анализом генеалогических и клиниче- поддержание и обновление. Создание регист-
ских данных в начале 70-х годов ВОЗ реко- ров по отдельным нозологическим формам
мендовало медико-генетическим центрам соз- целесообразно проводить по региональному
дание региональных регистров по наследст- принципу.
венным заболеваниям для расширения на их Руководствуясь выше изложенным с
основе объема генетического консультирова- 2000 года для больных МВ, проживающих в
ния и пренатальной диагностики (4). В 1970г. Республике Башкортостан, был создан посто-
Emery A., Smith Ch. показали отсутствие не- янно пополняющийся регистр, позволивший
обходимой консультативной помощи в отно- более качественно взглянуть на проблему
шении более 85% родственников больных с данного заболевания. В заключение необхо-
высоким генетическим риском тяжелых на- димо напомнить, что ранняя диагностика за-
следственных заболеваний в странах Запад- болевания и своевременная, адекватная тера-
ной Европы. Любое изучение семей с наслед- пия [6, 7] позволяют избежать, или, по край-
ственной патологией в регионе подразумевает ней мере, отсрочить, возникновение многих
регистрацию данных об обследованных боль- осложнений, связанных с этим тяжелым неду-
ных, но оно не может быть названо регист- гом.
ром, если не отвечает ряду требований [2].
Сведения об авторах статьи
Э.Н. Ахмадеева, зав. каф. госпитальной педиатрии с курсом поликлинической педиатрии БГМУ. Тел (347)255 73 26 , эл. почта - [email protected]
Г.В. Байкова, зав. пульмонологическим отделением РДКБ, тел 8-9174154827 Д.Э. Байков, зав. отд. компьютерной томографии РДКБ, тел 8-9174243588.
ЛИТЕРАТУРА
I. Капранов, Н.И. Актуальные проблемы муковисцидоза в России на современном этапе. Республиканская программа по совершенствованию диагностики, лечения и медико-социальной помощи больным муковисцидозом (на 1998-2000 гг.) // Н.И. Капранов, Н.Ю.Каширская, О.И.Симонова, Л.А.Шабалова / М.; - 1998. - С.5-8.
2 Ахмадеева, Л.Р. Миотоническая дистрофия в Республике Башкортостан: Дисс. ... канд. Мед. Наук. - Уфа, 1997. - 175 с.
3. Капранов, Н.И. Муковисцидоз - настоящее и будущее // Н.И. Капранов, Н.Ю.Каширская / Медицинская консультация. - 1999. - № 4. - С. 20-22.
4. Кобринский, А.Б. Автоматизированный генетический регистр. Наследственная патология человека // А. Б. Кобринский, Ю.Е.Вельтищева, Н.П.Бочкова / М.: - 1992. - Т.2. - С. 240-244.
5. Кронина, Л. А. Клинико-лабораторная характеристика патологии легких и программ лечения взрослых больных муковисцидозом. // Л.А.Кронина / Пульмонология. - 1996. - № 3. - С. 30-34.
6. Блистинова, З.А. Медико-социальное обеспечение больных муковисцидозом // З.А. Блисти-нова, В.А. Прошин, Н.И. Капранов, Н.Ю. Каширская / Пульмонология, - 2001, - Т.11. - №3, С.20-24
7. Симонова, О.И. Психологические особенности у детей с муковисцидозом // Симонова О.И., Волкова Е.П., Капранов Н.И. [и др] / Дет. доктор - 1999; - № 5. - С.24-28.
8. Картавова, В.А. Рентгенодиагностика муковисцидоза легких у детей и взрослых // В.А.Картавова, О.Л.Кевеш, Т.Е.Гамбицкая, И.В.Слобожанкин / Вестник рентгенологии и радиологии. - 1987. - № 3 - С. 27-32.
9. Рачинский, С.В. Муковисцидоз у детей. // С.В.Рачинский В.К.Таточенко, Н.И.Капранов / М.: Медицина, - 1974. - 167 с.
10. Тюрин, И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости // И.Е.Тюрин / СПб.: ЭЛБИ-СПб. - 2003 - 371 с.
II. Dann L. Cystic fibrosis / L. Dann // Nature. - 1980. - Vol. 286. - N 5775. - P. 844-849.
