CC BY
55
медицинский совет 2015 | № 11
C.B. РЯЗАНЦЕВ, д.м.н., профессор, О.И. КОНОПЛЕВ, д.м.н., профессор, А.А. КРИВОПАЛОВ, к.м.н., В.А. ШАТАЛОВ
Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Минздрава России
МУКОАКТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРЫХ РИНОСИНУСИТОВ
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРЕПАРАТА
НА ОСНОВЕ КАРБОЦИСТЕИНА ЛИЗИНОВОЙ СОЛИ
Риносинуситы - одна из самых распространенных инфекций верхних дыхательных путей, поражающая каждого восьмого пациента среди взрослого населения в год [1]. Несмотря на относительно низкую частоту осложненных форм синуситов (3%) [2], внедрение в медицинскую практику широкого спектра антибактериальных препаратов, техническую возможность точной визуализации поражений, уровни осложнений и летальности среди этих пациентов остаются высокими - от 5 до 40% [3]. Большинство случаев летальных исходов определяется поздней диагностикой заболевания и неадекватным лечением [4, 5]. Это определяет актуальность скорейшей диагностики и выбора правильной тактики лечения. Определенное место в терапии первой линии риносинуситов занимают мукорегули-рующие средства, в особенности лизиновая соль карбоцистеина.
Ключевые слова:
острый риносинусит, карбоцистеина лизиновая соль
Острый риносинусит у взрослых - воспаление носа и околоносовых пазух, характеризующийся двумя и более симптомами, такими как затруднение носового дыхания/заложенность носа, выделения из носа (наружу, в носоглотку), боль/давление в области лица, снижение/потеря обоняния, длительностью менее 12 нед. с полным исчезновением симптомов после выздоровления [6]. Также следует выделить эндоскопические признаки: наличие полипов носа, слизисто-гнойных выделений преимущественно из среднего носового хода, отек/ набухание слизистой оболочки носа. С точки зрения тактики лечения и оценки риска осложнений необходимо различать вирусные и бактериальные острые риносинуситы [7].
Острый вирусный риносинусит - риносинусит, причиной возникновения которого является вирусная инфекция; симптомы заболевания представлены в течение менее 10 дней и не прогрессируют [6].
Острый бактериальный риносинусит (ОБРС) - риносинусит, причиной возникновения которого является бактериальная инфекция; симптомы заболевания сохраняются в течение 10 дней и более, или наблюдается прогресси-рование клинических проявлений в течение 10 дней [7]. Факторы риска развития ОБРС:
1. Наличие аллергического ринита, бронхиальной астмы, гиперчувствительности к ацетилсалициловой кислоте.
2. Курение.
3. Сахарный диабет.
4. Хроническая обструктивная болезнь легких.
5. Иммунодефицит (в особенности ВИЧ-инфекция).
6. Предшествующая вирусная респираторная инфекция [8].
Наиболее частые возбудители острых риносинуситов - аэробы: Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus; анаэробы: Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp. [9].
Развитию воспаления слизистой оболочки околоносовых пазух способствуют условия как общего, так и местного характера. К общим условиям относят состояние индивидуальной реактивности, конституционные предпосылки, иммунные силы организма, а также различные неблагоприятные факторы внешней среды [10]. Наиболее часто среди местных факторов воспалению в пазухах способствуют те, при которых нарушается дренажная функция выводных отверстий околоносовых пазух, их вентиляция и, конечно же, мукоцилиарный клиренс - главная функция слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух [11]. К патофизиологическим факторам, способствующим прогрессированию воспалительного процесса в околоносовых пазухах, можно отнести: расстройство функции желез слизистой оболочки носа, приводящее к избыточному скоплению или недостатку секрета; изменение направления струи вдыхаемого и выдыхаемого воздуха в полости носа, приводящее к нарушению газообмена в околоносовых пазухах; угнетение функции мерцательного эпителия слизистой оболочки. Таким образом, отек слизистой оболочки околоносовых пазух, вызванный воспалительными или аллергическими причинами [12], способствует довольно быстрому блокированию сообщения околоносовых пазух с внешней средой [13]. Условием для возникновения риносинусита является, прежде всего, закрытие естественных соустий околоносовых пазух вследствие воспаления. Возникает застой секрета слизистых желез, изменение pH и, как следствие, нарушение обмена веществ в слизистой оболочке, расстройство функции мерцательного эпителия; возможна активация условно-патогенной микрофлоры. Это ведет к ухудшению
медицинский ^^^ совет 2015 | № 11
мукоцилиарного клиренса, изменению количественных и качественных характеристик носового секрета, а также нарушению дренажа околоносовых пазух и барабанной полости, что, помимо застойных явлений, создает условия для вторичного бактериального воспаления [14].
При остром воспалении преобладают экссудативные процессы, на ранних стадиях экссудат серозный, затем слизисто-серозный, а при присоединении бактериальной инфекции становится гнойным, с большим количеством лейкоцитов и детрита. Кровеносные сосуды расширяются, повышается проницаемость капилляров, и развивается отек слизистой оболочки.
Острые синуситы - это не только локальное поражение, но и заболевание всего организма с реакцией многих органов и систем. Происходит нарушение аэродинамики вдыхаемого воздуха и носового цикла, которое, в свою очередь, ведет к снижению газообмена на 60% [15].
Проявлениями общей реакции на воспаление околоносовых пазух, в частности, служит лихорадочное состояние и типичные изменения в крови (при острых и обострениях хронических синуситов), а также общее недомогание, слабость, головные боли. Так как эти симптомы сопровождают и другие очаговые инфекции, то в диагностике синуситов первостепенное значение приобретают местные проявления воспаления. Наиболее частыми жалобами при воспалении околоносовых пазух являются головные боли, затруднение носового дыхания вплоть до его выключения, патологические выделения из носа и носоглотки, расстройство обоняния [16].
Одним из ведущих симптомов острых и обострения хронических синуситов являются головные боли. Возникновение их можно объяснить анатомической близостью околоносовых пазух к полости черепа, наличием широких связей между сосудистой, лимфатической и нервной системами полости носа, околоносовых пазух и мозговых оболочек и, как следствие, воздействием воспалительного процесса на оболочки мозга.
Как уже было сказано, ключевым моментом в патогенезе острых синуситов является блокада соустий околоносовых пазух вследствие отека слизистой оболочки. Поэтому одним из основных направлений симптоматической (а в некотором смысле и патогенетической) терапии острых синуситов является восстановление проходимости этих соустий, т. н. «разгрузочная терапия». Восстановление нормальной аэрации пазух позволит компенсировать неблагоприятное патогенетическое действие гипоксии и обеспечить дренажную функцию околоносовых пазух через естественные соустья.
Проблема эффективной патогенетической терапии острых риносинуситов до настоящего времени остается до конца нерешенной. Разнообразие схем терапии свидетельствует об отсутствии единого мнения об эффективности препаратов, применяемых для лечения воспалительных заболеваний околоносовых пазух [16].
В рекомендациях EPOS-2007 и EPOS-2012 главным направлением в лечении синуситов остается топическая эндоназальная кортикостероидная терапия [17]. В силу выраженного противовоспалительного действия этих пре-
паратов, обусловливающего уменьшение отека, считается излишним назначение любой другой разгрузочной терапии.
В российских стандартах в лечении синуситов разгрузочная терапия сохраняет свой довольно значительный удельный вес, хотя в последние годы все шире стала внедряться топическая кортикостероидная терапия синуситов и в России.
Средствами, позволяющими резко уменьшить отек слизистой оболочки, выполняющей просвет соустий околоносовых пазух, и тем самым на некоторое время восстановить их проходимость, являются деконгестанты. Они обладают быстрым клиническим эффектом: улучшением носового дыхания, обоняния, купированием ринореи, однако длительность применения топических вазокон-стрикторов не должна превышать 3 дней. Длительное использование деконгестантов неизбежно приводит к развитию зависимости от этих препаратов, т. н. медикаментозного ринита, сопровождающегося изменениями слизистой носа как на микроскопическом уровне (метаплазия реснитчатого эпителия, гиперплазия желез, повышение проницаемости сосудов), так и макроскопическом: резкое увеличение размеров носовых раковин, сужение носовых ходов, синюшный цвет слизистой [18].
В Российской Федерации и странах бывшего СССР «золотым стандартом» в лечении острых гнойных рино-синуситов до сих пор остается пункционное лечение. Говоря о пункции, мы главным образом имеем в виду пункцию верхнечелюстных пазух. Пункцию клеток решетчатого лабиринта из-за вариабельности их анатомического строения мы считаем нецелесообразной, несмотря на имеющиеся публикации, пропагандирующие данный метод. Трепанопункции лобной пазухи производятся гораздо реже и только по строгим показаниям.
В странах Евросоюза и США в большей степени распространено назначение системных антибиотиков. Это связано с многими факторами, но в первую очередь с желанием избежать травмирования психики больного при неоднократных повторных пункциях, особенно если речь идет о ребенке. Немаловажное значение имеет и отсутствие одноразовых пункционных игл, особенно в условиях постоянных фобий заражения инфекциями, передающимися через кровь (ВИЧ-инфекция, гепатит В) [12]. Вопрос местной антибиотикотерапии синуситов является дискутабельным. Однозначно следует исключить практику введения в околоносовые пазухи растворов антибиотиков, предназначенных для внутримышечного или внутривенного введения. По своей фармакокинетике они не адаптированы для данных целей, к тому же крайне затруднен их режим дозирования. Основным противопоказанием является нарушение мукоцилиарного клиренса околоносовых пазух вследствие неблагоприятного действия больших доз антибиотика на мерцательный эпителий. При заполнении же пазух слизистым или слизи-сто-гнойным экссудатом контакт антибиотика с поверхностью слизистой оболочки становится невозможным [19].
Антибиотикорезистентность микроорганизмов - возбудителей инфекционного процесса в организме человека - является сегодня наиболее актуальной проблемой
медицинским совет 2015 | № 11
современной медицинском науки, что подтверждается многочисленными мировыми, отечественными и собственными исследованиями [17]. Несмотря на научный прогресс и развитие фармацевтической промышленности, распространение заболеваний верхних дыхательных путей (ВДП) не только не снижается, а растет с 5-14% в 1997 г. и до 50-70% в 2010 г. [5].
В докладе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по проблеме инфекционных заболеваний, опубликованном в марте 2012 г., отмечается, что нарастающая устойчивость микроорганизмов к большинству современных антибактериальных препаратов фактически означает «приближение конца эры той современной медицины, которая существовала последние 50 лет» [20]. При несвоевременной диагностике и неадекватной терапии любых риносинуситов возможны случаи развития риносинусогенных осложнений, таких как местные, орбитальные, внутричерепные и септические осложнения. Такие осложнения ведут к тяжелой сопутствующей патологии либо к летальному исходу [21].
Как известно, воспаление является нормальной реакцией слизистой оболочки околоносовых пазух, направленной на уничтожение вирусов и бактерий.
Основными компонентами воспаления являются:
■ альтерация с выделением медиаторов;
■ сосудистая реакция с экссудацией;
■ пролиферация.
В результате фагоцитоза чужеродного микроорганизма макрофагом происходит его разрушение, сопровождающееся выделением свободных радикалов, и повреждение ими тканей. В ответ на это повреждение высвобождаются медиаторы воспаления, вызывающие, в свою очередь, пролиферацию лейкоцитов, активацию Т-лимфоци-тов и дальнейшее прогрессирование воспаления. К основным медиаторам воспаления (а в настоящий момент их известно более 50) относят гистамин, простагландины, лейкотриены и цитокины. И простагландины, и лейкотрие-ны являются конечным продуктом метаболизма фосфоли-пидов клеточной мембраны. На первом этапе под воздействием фосфолипазы А2 происходит метаболизм фосфо-липидов клеточной мембраны до арахидоновой кислоты.
При запуске каскада воспалительной реакции большое значение в развитии ДВС-синдрома имеет агрегация клеток крови (сладж-синдром). В результате бездействия можно получить самые неприятные последствия, развивающиеся поэтапно: некроз, лизис тканей, внутричерепные и гнойно-септические осложнения.
Определенное место в терапии первой линии занимают мукорегулирующие средства, среди которых можно выделить лизиновую соль карбоцистеина (Флуифорт) [22].
Результаты многочисленных проведенных исследований дают все основания полагать, что современный мукорегуля-тор (Флуифорт), назначаемый больным в сочетании со стандартной базисной терапией, способен оптимизировать течение риносинуситов за счет разжижения слизи и стимуляции ее выведения, снижения ее внутриклеточного образования, регидратации, изменения характера секреции [23].
Добавление лизина к молекуле карбоцистеина улучшает переносимость препарата, т. к. повышается его pH
ФЛУИфорт"
Карбоцистеина лизиновая соль I
Улучшенный мукоРЕГУЛЯТОР при заболеваниях ЛОР-органов с преобладанием экссудативного компонента
Адрес представительства в Москве: 115478, Каширское шоссе, 23, строение 5, Оотрё 3 этаж, помещ. VI, комн. 26
Тел. (499) 503-96-53 www.cscrussia.info На правах рекламы
£МЕО
;. st alJ/Rsspiialnn.-1990;57:3S3-35S. 2. Вола M. et alJ/Mirera Med.-1992;B3:3-7.3. Ssvigri G A Med J,1990;13:337-340. 4. Olmai D.G & B.-1992; 2 (2): 27-33.2- PC
медицинский ^^^ совет 2015 | № 11
и, следовательно, минимизируются нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта. Лабораторные и клинические исследования продемонстрировали, что карбоцистеин обладает способностью усиливать синтез сиаломуцинов - важных структурных компонентов бронхиального секрета. Таким образом, карбоцистеин восстанавливает баланс между сиаломуцинами и фуко-муцинами путем стимуляции внутриклеточного фермента сиалил-трансферазы, что приводит к улучшению вязкоэ-ластичных свойств бронхиального секрета. Карбоцистеин не оказывает прямого влияния на структуру слизи в отличие от муколитических препаратов, например, таких как ^ацетилцистеин [24].
Фармакодинамика Флуифорта представлена активацией сиаловой трансферазы - фермента бокаловидных клеток слизистой оболочки бронхов. Нормализует количественное соотношение кислых и нейтральных сиаломуцинов бронхиального секрета, восстанавливает вязкость и эластичность слизи. Способствует регенерации слизистой оболочки, нормализует ее структуру, активизирует деятельность реснитчатого эпителия. Восстанавливает секрецию иммунологически активного 1дА (специфическая защита) и количество сульф-гидрильных групп компонентов слизи (неспецифическая защита), улучшает мукоцилиарный клиренс [25].
В ходе многочисленных исследований доказано, что практически у всех больных при приеме Флуифорта мокрота приобрела слизистый характер, придавая способность к улучшению реологических свойств мокроты и
восстановлению мукоцилиарного клиренса, а также анти-оксидантный и противовоспалительный потенциал [26].
Обобщая вышеизложенное, хочется отметить, что препарат Флуифорт - противовоспалительное и противоотеч-ное средство растительного происхождения - обладает также выраженным мукоактивным действием, хорошо переносится больными, о чем свидетельствует отсутствие каких бы то ни было побочных и нежелательных явлений. Учитывая это, рекомендуется включение препарата Флуифорт в стандартные протоколы лечения больных с заболеваниями полости носа, околоносовых пазух и среднего уха.
ВЫВОДЫ
1. Флуифорт способствует универсальной коррекции секреторных нарушений во время воспалительных процессов в околоносовых пазухах: оказывает прямое воздействие на железистые клетки, нормализует количество и реологию секрета независимо от исходного патологического состояния, тем самым ускоряя мукоцилиарный транспорт.
2. Повышает эффективность антибактериальной терапии синуситов.
3. Совершенно не раздражает слизистую оболочку желудка за счет того, что лизин нейтрализует кислотность карбоцистеина.
4. Способствует быстрому избавлению от симптомов при любых видах риносинуситов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Рязанцев С.В., Шкабарова Е.В. Неаллергические риниты, или к вопросу о классификации и лечении ринитов. Рос. оторинолар., 2008, 2: 124-127.
2. Brook I. Sinusitis. From mircibioLogy to management. Washington. 2006. 491 p.
3. Surviving Sepsis Campaign: International GuideLines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012 / R.P. DeLLinger, M.M. Levy, A. Rhodes [et aL]. Critical Care Med, 2012, 41(2): 580-637.
4. European Position Paper on Rhinosinusitis and NasaL PoLyps / WJ. Fokkens, V.J. Lund, J. MuLLol [et aL.]. Rhinology., 2004, 5(20): 1-139.
5. SokoL W. EpidemioLogy of sinusitis in the primary care setting: resuLts from the 1999-2000 respiratory surveiLLance program. Am. J. Med., 2001, 111(9A): 19-24.
6. IntracraniaL abscesses secondary to nasaL, sinus, and orbitaL infections in aduLts and chiLdren / ManigLia A.J., Goodwin WJ., ArnoLd J.E. [et aL.]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.,1989,115: 1424-1429.
7. Кривопалов А.А., Тузиков Н.А. Характер внутричерепных осложнений при гнойно-воспалительной патологии ЛОР-органов на современном этапе. Материалы III Петербургского форума оториноларингологов России: тез. докл. СПб., 2014: 14-15.
8. CLinicaL practice guideLine: AduLt sinusitis. R.M. RosenfeLd, D. Andes, N. Bhattacharyya [et aL.]. Otolaryngol. Head Neck Surg., 2007, 137: 1-31.
9. IntracraniaL compLications of acute frontaL sinusitis / E.E. Lang, AJ. Curran, N. PatiL [et aL.]. Clin Otolaryngol Allied Sci, 2001, 26: 452-457.
10. Hoffman HJ, DaLy KA, Bainbridge KE, CasseLbrant ML, Homoe P, Kvestad E, Kvaerner KJ, Vernacchio
L. Panel 1: Epidemiology, natural history, and risk factors. Otolaryngol Head Neck Surg, 2013, 148: 4(1-25).
11. Brook I, MD, MSC, Microbiology and antimicrobial management of sinusitis 251-258.
12. Янов Ю.К., Кочеровец В.И., Рязанцев С.В. Стандарты лечения острых синуситов. Российская оториноларингология, 2006, 6: 86-91.
13. Мезенцева О.Ю., Беседин А.В., Воробьева А.А., Родионова В.М. Оценка эффективности местного лечения острого бактериального синусита. Российская оториноларингология, 2012, 3: 214-221.
14. Гаращенко Т.Н., Радциг Е.Ю. Мукорегулирующие препараты в лечении негнойных заболеваний среднего уха. Лечащий врач, 2000,1: 19-23.
15. Lana L. Jackson, MD, Stilianos E. Kountakis, MD, PhD. Classification and Management of rhinosi-nusitis and Its Complications. Otolaryngol Clin N Am, 2005, 38: 1143-1153.
16. Ahovuo-Saloranta A, Borisenko OV, Kovanen N, Varonen H, Rautakorpi UM, Williams JW et al. Jr Antibiotics for acute maxillary sinusitis. Antimicrob Agents Chemother, 2003, 47(9): 2770-4.
17. Веселов А.В., Козлов Р.С. Азитромицин: современные аспекты клинического применения. Клиническая и антимикробная химиотерапия, 2006, 8: 18-32.
18. Кривопалов А.А., Вахрушев С.Г. Система специализированной оториноларингологической помощи в Красноярском крае. Российская оториноларингология, 2013, 4: 50-54.
19. Баранова А.А., Страчунский Л.С. Применение антибиотиков у детей в амбулаторной практике. Клиническая и антимикробная химиотерапия, 2007, 3: 200-210.
20. Каратеев А.Е., Яхно Н.Н., Лазебник Л.Б. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. М.: «ИМА-ПРЕСС», 2009. 167с.
21. Кривопалов А.А., Артюшкин С.А., Тузиков Н.А. Особенности риносинусогенных внутричерепных осложнений. Рос. ринология, 2014, 3: 4-11.
22. Braga P, Allegra L, Rampoldi C, Ornaghi A, Beghi G. Long-lasting eff ects on rheology and clearance of bronchial mucus after short-term administration of high doses of carbocysteine-lysine to patients with chronic bronchitis. Respiration, 1990, 57: 353-358.
23. Braga P, Scaglione F, Scarpazza G, Fraticelli G, Roviaro G, Varoli F, Mariani C, Falchi M, Fraschini F. Comparison between penetration of amoxicil-lin combined with carbicisteine and amoxicillin alone in bronchial secretions and pulmonary tissue. Int J Clin Pharm Res, 1985, 5: 331-340.
24. Moore RA, Commins D, Bates G, Phillips CI. S-carboxymethylcysteine in the treatment of glue ear: quantitative systematic review. BMC Fam Pract, 2001, 2: 3.
25. Гаращенко Т.Н., Богомильский М.Р., Радциг Е.Ю. Мукоактивные препараты в лечении острых и хронических заболеваний носа и околоносовых пазух, негнойных заболеваний среднего уха у детей. Актуальные вопросы оториноларингологии детского возраста и фармакотерапии болезней ЛОР-органов. Юбилейный сборник научных трудов. М.: 2001, 144-151.
26. Zheng JP, Kang J, Huang SG, et al. Effect of car-bocisteine on acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (PEACE Study): a randomised placebo-controlled study. Lancet, 2008, 371: 2013-2018.
