CC BY
159
112
Украгнський нейрохЪрурггчний журнал, №3, 2001
УДК 612.017.1:616.831—006.484—005.98
МРТ-характеристика глиобластом головного мозга с учетом выраженности перифокальной зоны
Усатов С.А.
Луганский государственный медицинский университет, г. Луганск, Украина Ключевые слова: глиобластома, перифокальная зона, МР-томография.
Глиобластомы головного мозга являются наиболее злокачественной формой нейроэктодер-мальных опухолей. Различают полиморфнокле-точную (мультиформную) и изоморфноклеточ-ную глиобластомы. По классификации ВОЗ (1994 г.) и классификации, предложенной Институтом нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова АМН Украины, эти опухоли относятся к глиомам IV степени злокачественности [3, 4, 8, 22, 30].
Глиобластомы составляют 10—20% всех ин-тракраниальных опухолей [14, 29]. Отмечено, что у взрослых людей наиболее часто встречается супратенториальная локализация этого вида опухоли [18]. Глиобластомы чаще встречаются у мужчин [29] и в большинстве случаев поражают височную долю [19, 28].
Значительная часть глиобластом головного мозга астроцитарного происхождения реже они имеют олигодендроглиальный и совсем редко — эпендимарный генез [4]. Ряд авторов считают, что глиобластомы — первично злокачественные опухоли, другие указывают на постепенное перерождение доброкачественных опухолей в злокачественные [7].
Морфологические исследования указывают на преобладание узловых глиобластом и наличие узкой зоны инфильтрации опухолевого процесса в вещество головного мозга [14]. Стерео-таксическая биопсия выявила распространение метастазов на значительное расстояние от границы опухоли — в вещество головного мозга [24].
Изучены результаты МР-томографических исследований, проведенных у больных с глиоб-ластомами головного мозга. Отмечено, что опухоль имеет гетероинтенсивный сигнал на Т1 Wi и Т2 Ш., лобулярную структуру, нечетко очерченные границы, участки некроза в центральной ее части, проявляющиеся снижением интенсивности сигнала опухолевой ткани. Кисты в структуре глиобластом чаще неправильной формы [6, 10]. Очаги кровоизлияния за счет попадания парамагнитных ионов железа, вследствие распада гемоглобина, увеличивают интенсив-
ность сигнала. На периферии глиобластом имеются избыточно васкуляризированные зоны. Глиобластомы часто врастают в мозолистое тело и другие комиссуральные структуры. Опухоль хорошо накапливает контрастное вещество (в 80% исследований магневист увеличивает контрастность) за счет нарушения ГЭБ.
Перифокальный отек по-разному выражен, плохо отграничивается от ткани опухоли [5, 15]. Величина отека прямо пропорционально зависит от степени контрастного усиления опухоли [11, 12, 13, 23].
Целью нашего исследования было изучение данных MP-томографии у 63 больных с глиоб-ластомами головного мозга, преимущественно узловой формы, то есть в тех случаях, когда появлялась возможность с применением контрастного вещества и без него проанализировать не только структуру опухоли, но и характер ее перифокальной зоны, которая представляет собой отек вещества головного мозга, зону инфильтрации опухолевых клеток через границу очага поражения, кисты, связанные с опухолью, дистрофические изменения, демиелинизи-рованные участки белого вещества головного мозга, прилежащие к опухоли [2, 17, 20, 21, 26].
Метод MPT позволяет в наибольшей степени, по сравнению с KT и другими методами исследований, оценить состояние зоны перифо-кального отека, формирующегося вокруг гли-альных опухолей головного мозга [25].
Исследования проводились с 1986 г., с момента появления MP-томографа "Tomicon". MP-томографию выполняли в T1- и T2- режимах и режиме миурографии. Программа миурографии позволяет выделить высокоинтенсивным свечением ликворные пространства, а также жидкостные среды, кисты и прочие полости, содержащие жидкость. Учитывая различия в морфологической структуре передних и задних отделов больших полушарий головного мозга [1, 9], результаты MPT глиобластом оценивались в зависимости от области расположения опухоли.
Проводилась визуальная оценка результа-
тов МР-томографии опухолевой ткани и ее пе-рифокальной зоны. Учитывались интенсивность свечения (гипоинтенсивное, гиперинтенсивное, изоинтенсивное), форма, структурность опухоли (гомогенная или гетерогенная), наличие кист и их размеры, влияние опухоли на срединные структуры мозга, контакт ее с желудочками головного мозга и др. Измерялась площадь опухолевого узла и перифокальной зоны в горизонтальной проекции на уровне максимального поражения головного мозга S и во фронтальной проекции на уровне максимального поражения А . Сведения об измерении площади опухолей на уровне других срезов в статье не приведены, поскольку были получены данные с широким диапазоном цифровых показателей, что препятствовало сравнительному анализу. Для дифференциации токсико-дистрофических изменений в перифокальной зоне опухоли головного мозга и изменений, связанных с отеком-набуханием вещества головного мозга, учитывалась степень смещения срединных структур в передних и задних отделах больших полушарий. Измерение проводилось в зоне прозрачной перегородки — на 40 мм кзади от лобной кости и на 30 мм выше основания черепа, а также на уровне шишковидного тела.
Больные с глиобластомами головного мозга в зависимости от зоны поражения были распределены следующим образом:
I группа — с поражением преимущественно лобных структур головного мозга — 32 случая;
II группа — с поражением сильвиевой щели ("переходная зона" — лобно-теменная, лобно-височная) — 7 больных;
III группа — с локализацией опухоли в задних отделах больших полушарий (височно-те-менная, височно-затылочная зоны) — 36 пациентов.
Для уточнения связи опухолевой ткани головного мозга и перифокальных изменений, развивающихся в результате конфликта между опухолью и веществом головного мозга [16, 27], в каждой вышеприведенной группе больных с помощью дисперсионного анализа по методу аналитической группировки из общей совокупности выделены группы больных с малой перифо-кальной зоной (менее 5 см2) и большой перифо-кальной зоной (более 7 см2). Состояние больных с глиобластомами головного мозга, у которых площадь перифокальной зоны была от 5 до 7 см2, достоверно не отличалось от такового у группы больных с малой и большой перифо-кальной зонами.
Из 32 больных с глиобластомами головного мозга с преимущественным поражением лобной доли у 25 определялась малая перифокальная зона, у 7 — обширная.
Среди больных с малой перифокальной зоной в 19 случаях опухоль имела гетероинтен-сивныш сигнал на Т1 Ш. и Т2 Ш. с наличием 4—5 зон различной интенсивности свечения. У 6 больных отмечалась гомогенная структура опухолевого узла. Относительно четкие границы опухоли фиксировались в 23 случаях. У 24 пациентов в опухолевой ткани вышвлялись кисты, причем в 83% случаев в структуре опухоли имели место 2—4 кисты, а у 17% — одна обширная киста, которая, по данным миурографии, занимала более половины объема опухолевой ткани. В 15 случаях опухолевая ткань прорастала передние рога боковых желудочков, деформируя их. У 13 больных опухоль прорастала срединные структуры головного мозга. Перифокальная зона при этом быша на Т2 Ш. относительно гомогенной структуры, без кист.
Анализ параметров площади опухолевой ткани больных с малой перифокальной зоной при поражении лобной доли в зоне Б показал, что эти данные достоверно превышали таковые площади перифокальной зоны при Р<0,05 и их соотношение в горизонтальной проекции составило 0,33±0,13 см2, а во фронтальной — 0,34±0,17 см2. Смещение срединных структур головного мозга преобладало в передних отделах полушария — 8,71±0,43 мм, в задних отделах оно бышо значительно меньше: при Р<0,05 составило 2,11±1,97 мм. Степень смещения срединных структур была прямо пропорциональна размерам опухолевого узла. У 5 больныгх (20%) определить степень смещения прозрачной перегородки не представлялось возможным из-за грубой деформации этой зоны в связи с прорастанием опухоли в мозолистое тело. При этом у больных выявлялись смещение и деформация передних рогов боковых желудочков. При исследовании послойных МРТ-срезов отмечено более интенсивное распространение зоны пери-фокального отека в горизонтальной плоскости.
У больных с глиобластомами лобных долей с большой перифокальной зоной опухолевая ткань также была гетероинтенсивной на Ш. и Т2 Ш., имела до 5—8 зон различной интенсивности свечения. У всех больных были кисты: в 5 случаях из 7 опухоль имела от 7 до 12 мелких кист, которые преимущественно выявлялись в программе миурографии. У 2 больных определялись гигантские кисты, которые занимали до 75% опухоли. Опухоль прорастала передние отделы мозолистого тела, вызывая грубую деформацию в этом месте. У 3 больныгх в области опухоли выявлены участки значительного усиления интенсивности МРТ-сигнала, что рассматривалось как наличие очагов кровоизлияния. Перифокальная зона в режимах и Т2 у больных данной группы имела также гетероинтен-
сивный сигнал, как и опухоль; кисты не визуализировались. Однако в режиме миурографии у всех больных наблюдались по периферии опухоли множественные мелкие кисты. Обширная перифокальная зона распространялась больше в горизонтальной плоскости (у 5 больных), переходя за область сильвиевой щели. Площадь опухолевой ткани и зоны перифокального отека у больных с обширной перифокальной зоной представлена в табл. 1. Выявлено, что площадь опухолевой ткани у больных с большой перифокальной зоной на уровнях S и А была мень-
1 " 1 m m
ше, чем у больных с малой перифокальной зоной при P<0,05. Смещение срединных структур головного мозга у больных с большой перифо-кальной зоной, как и у больных с малой пери-фокальной зоной, преобладало в передних отделах полушарий и составляло 6,91±3,55 мм. Смещение задних отделов больших полушарий составило 3,17±2,3 мм.
У больных с обширной перифокальной зоной при клиническом анализе наблюдались тяжелое и крайне тяжелое состояние.
Суммируя результаты обследования пациентов с поражением лобной доли, можно утверждать, что для данной группы больных характерны преобладание размеров опухоли над изменениями в тканях головного мозга, граничащих с опухолью, частое кистообразование, прорастание срединных структур мозга. В случаях обширной перифокальной зоны ее размеры преобладали над размерами опухолевой ткани.
У больных II группы с поражением зоны сильвиевой щели, по данным МРТ, на T1W. и T2W. отмечен гетероинтенсивный сигнал с 7—15 зонами различного свечения, с участками гиперинтенсивного сигнала (в этих участках были обнаружены во время операций зоны кровоизлияния). Контуры опухоли у 6 из 7 больных имели нечеткий характер. Даже с применением маг-невиста отдифференцировать опухоль и зону перифокального отека было крайне сложно. В связи с этим площадь опухолевой ткани и пе-рифокальной зоны в данных случаях нами не подсчитывалась.
В III группе обследуемых преобладали больные с обширной перифокальной зоной (в 31 наблюдении из 36). У 58% больных на T1W. и T2W.
структура опухолевого узла, по данным МРТ, имела гетероинтенсивныш сигнал. В 42% случаев опухоль характеризовалась гомогенной структурой. В опухоли с гетероинтенсивныш сигналом отмечалось до 4—11 зон с различной интенсивностью свечения. У 18 больныгх, по данным миурографии, в опухоли обнаружено от 10 до 18 мелких кист общей площадью на уровне S не более 0,024 см2. У 9 больных кисты
m '
занимали до 1/3 объема опухолевой ткани. В 4 наблюдениях кисты не обнаружены.
У большинства больных (29 наблюдений из 31) опухоль была связана с желудочковой системой: у 13 больных (45%) она прорастала нижний рог, выюытая его фрагментацию и формируя в его полости кисты; у 9 больныгх (31%) опухолевая ткань прилегала к заднему рогу бокового желудочка, истончая его и втягивая в свою структуру; у 5 больныгх (17%) опухоль смещала структуры III желудочка и прорастала их; у 2 больных (7%) — смещала III и боковой желудочки головного мозга за счет отека.
Перифокальная зона у 93% больных распространялась преимущественно в медиальном и дорзальном направленииях. В 70% случаев она имела гетерогенную структуру с 4—5 уровнями свечения. В области подкорковых структур приобретала повышенную интенсивность сигнала на T2W., что затрудняло дифференци-ровку с опухолевой тканью. При использовании миурографии мелкие кисты выявлялись в 15% случаев и занимали от 3 до 7% объема пери-фокальной зоны.
Площадь опухолевой ткани и перифокаль-ной зоны у больных с глиобластомами с преимущественным расположением в височной доле представлена в табл. 2.
Площадь перифокальной зоны III группы при P<0,01 превышала таковую у больных с поражением лобной доли.
У больных с глиобластомами задних отделов больших полушарий головного мозга большее смещение срединных структур отмечалось в задних отделах: на уровне шишковидного тела — на 12,11±2,33 мм, а на уровне прозрачной перегородки — на 2,31±1,99 мм. Показатель степени смещения задних отделов полушарий головного мозга при поражении височно-затылоч-ной и височно-теменной областей оценивался как
Таблица 1. Площадь опухолевой ткани и перифокальной зоны глиобластом головного мозга с поражением лобной доли
Проекции Площадь опухолевой ткани, см2 Площадь перифокальной зоны, см2
С малой перифокальной зоной С большой перифокальной зоной С малой перифокальной зоной С большой перифокальной зоной
Sm 9,27±2,13 4,71±3,91 3,11±1,81 5,99±2,37
Am 8,73±2,53 4,11±3,13 2,93±1,05 6,12±2,53
Таблица 2. Площадь опухолевой ткани и перифокальной зоны глиобластом головного мозга с поражением височной доли
Проекции Площадь опухолевой ткани, см2 Площадь перифокальной зоны, см2
С малой перифокальной зоной С большой перифокальной зоной С малой перифокальной зоной С большой перифокальной зоной
Sm — 5,43±2,95 — 13,92±2,71
Am — 5,93±3,13 — 12,49±2,37
достоверно больший, чем у больных I группы при P<0,01.
В 5 случаях при глиобластомах височной локализации перифокальная зона была малой, опухолевая ткань гетероинтенсивной, в ее структуре определялись мелкие кисты. Перифокаль-ная зона секторально прилегала к опухолевой ткани и не превышала 5 см2 на уровнях S иА .
1 " 1 m m
В связи с небольшим количеством наблюдаемых больных с малой перифокальной зоной размеры площади опухолевой ткани перифокальной зоны не определялись. У больных с глиоб-ластомами височной области площадь опухолевой ткани при P<0,05 была меньше площади перифокальной зоны и на уровне Sm их соотношение составило 1,95±0,27, на уровне А — 1,29±0,33. При этом данный показатель был больше, чем у больных с глиобластомами лобной доли (P<0,01).
Учитывая вышеизложенное, можно указать на тот факт, что при глиобластомах головного мозга с поражением задних отделов больших полушарий размеры опухолевого узла меньше, чем в случаях поражения лобной области, а зона перифокального отека — больше. Причем, пе-рифокальная зона преимущественно распространяется в заднем и медиальном направлениях. У 80% больных опухоль либо непосредственно связана с желудочковой системой, либо оказывает на нее влияние за счет масс-эффекта. Смещение срединных структур преобладает на уровне шишковидного тела, то есть в задних отделах полушарий головного мозга.
Таким образом, можно сделать следующие выводы:
1. По данным МРТ, при глиобластомах головного мозгах изменения как в самой структуре опухоли, так и в мозговом веществе, окружающем опухоль, во многом зависят от локализации опухолевого процесса.
2. Существует обратно пропорциональная зависимость между объемом опухоли и изменениями в перифокальной зоне головного мозга: при поражении лобных отделов размер опухоли превалирует над зоной перифокального отека, а при поражении задних отделов больших полушарий при относительно малых размерах
опухоли имеет место обширная перифокальная
зона.
Список литературы
1. Беков Д.Б. Атлас венозной системы головного мозга человека.—М.: Медицина,1965. —359 с.
2. Бродская И.А. Морфологическая характеристика отека-набухания мозга при внутричерепных менингиомах // Нейрохирургия. — 1978. — №11.- С. 28—39.
3. Галонов A.B., Коршунов А.Г., Лошаков ВА и др. Современные аспекты диагностики и лечения глиом больших полушарий головного мозга: Клинико-морфологический подход к классификации / Второй съезд нейрохирургов РФ (Нижний Новгород, 16—19 июня 1998г.): Материалы съезда.— СПб., 1998.— С. 107.
4. Зозуля ЮА, Верхоглядова Т.П., Малышева ТА. Современная гистобиологическая классификация опухолей нервной системы // Украшсь-кий медичний альманах. — 1999. — Т.2, №3 (додаток). — С. 33—38.
5. Коновалов А.Н., Корниенко B.H., Пронин И.Н. Магнитно-резонансная томография в нейро-хирургий. М.: Видар, 1997. —472 с.
6. Корниенко В.М., Пронин И.Н., Туркин Ф.М., Фадеева В.М. Контрастное усиление опухолей головного и спинного мозга с помощью Gd-KTPA при магнитно-резонансной томографии со сверхнизкой напряженностью магнитного поля // Вопр. нейрохирургии. — 1993. — № 4.— С. 13—17
7. Коршунов А.Г., Сычева Р.В., Голованов А.Р. Иммунологическое изучение апоптоза в глиоб-ластомах больших полушарий головного мозга // Арх патол — 1988. — №3. — С. 23—27.
8. Международная классификация онкологических болезней (МКБ-0). 2-е изд. — Женева, 1995.— С. 112.
9. Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии.—М.:Медицина,1964.—743 с.
10. Пронин Н.И., Галонов А.В., Петряйкин А.В., Родионов П.В. Возможности компьютерной и магнитно-резонансной томографии в изучении перитуморального отека и внутримозговых опухолей супратенториального расположения // Вопр. нейрохирургии.—1996.—№1.— С.10— 11.
11. Пронин И.Н., Корниенко ВН. Магнитно-резонансная томография с препаратом магневист при опухолях головного и спинного мозга // Вестн. рентгенол. и радиол. — 1994.— №2.— С. 17—21.
12. Пронин ИН, Турман AM, Арутюное Н.В. Возможности усиления опухолей ЦНС при МР-томографии / Перший з'!зд нейрох1рурпв Ук-раши: Тез. доп.— К., 1993.— С. 222—223.
13. Пронин И.Н., Корниенко В.Н., Петряйкин А..В, Голоеаное А.В. Использование гипервентиляции для улучшения визуализации глиальных опухолей головного мозга при магнитно-резонансной томографии с применением контрольного вещества Gd-KTPA // Вопр. нейрохирургии. — 1995.— №3.— С. 10—12.
14. Хоминский Б.С. Гистологическая диагностика опухолей центральной нервной системы. — М.: Медицина, 1969. — 240 с.
15. Чуеашоеа О.Ю. Гистобиологические и МР-томографические соотношения при глиомах полушарий головного мозга//Укр.мед. альманах. — 1999. — Т. 2, №3 (додаток). — С. 151— 158.
16. Шапот В.С., Потапоеа Г.И. Методологические подходы к исследованию метаболизма опухолей и тканей организма in vitro и in vivo / /Эксперим онкол. — 1986. — №8. — C. 3—9.
17.Ярцее В.В. О значении перифокальной зоны внутримозговых опухолей. Матер. конф. молодых нейрохирургов. — Минск, 1967. — С.142—143.
18. Atlas S.W. Adult supratentorial tumors // Sem. Roentgenol. —1990. —V. 25.
19. Beute B.J, Fobben E.S., Hubschmann к. et al. Cerebellar gliosarcoma: report of a prolalle radiation-induced neoplasm // AJNR.— 1991 —V. 12. —P. 554—556.
20. Bravit-Zawadski M., Badami I.P., Mills DM. Primary intracranial tumor imaging: a comparison of magnetic resonance and CT // Radiology.— 1984.—V.150, N.3. — P.436—440.
21. Byddev C.M., Sterner R.E., Young I.R Clinical MR imaging of the brain 140 cases // Rentgenology. — 1982. — V. 139. — P.215—236.
22. Burger Р.С., Scheithauer B.W. Atlas of Tumor Pathology: Tumors of the central nervous system.— Bethesda: Maryland, 1994. — 680 p.
23. Carr D.H. , Brown J, Bydder G.M. et al. Intravenous chelated gadolinium as a contrast agent in NMR imaging of cerebral tumors // Lanat. — 1984.—V. 1. — P.484—486.
24. Grene G, Hitchon P., Schelper R at al. Diagnostic yield in CT-guidend stereotactic biopsy of gliomas // J. Neurosurg . — 1989. — V. 71. — P. 494—497.
25. Gomori I.M., Crossman R.I., Goldberg N.I. Intracranial hematoma imaging by high-field MR // Radiology. — V. 157, N.1. — P. 87—103.
26. King WA, Black K.L. Peritumoral edema with meningiomas. In.: Scomidek H.H. (Eds.) Meningiomas and their surgical manangement.— Philadelphia, 1991.— P. 43— 58.
27. Lichtor T,Dohrmann G.H. Respiratory patterns in human brain tumors // Neurosurgery. — 1986. — N. 19. — P. 896—899.
28. Maiuri F., Stella L, Benvenuti D. et al. Cerebral gliosarcomas: correlation of computed tomographic findings, surgical aspects, pathological features and prognosis // Neurosurgery. — 1990. — V. 26. — P. 261—267.
29. Zulch K.J. Brain tumors, their biology and pathology. Berlin: Springer-Verlag, 1986. —P. 221—232.
30. Zulch KJ. Principles of the new World Health Krganization (WHk) classification of brain tumors // Neuroradiology.— 1980. — V. 19. — P. 59—66.
МРТ-характеристика глюбластом головного мозку з урахуванням розм1ру перифокально! зони
Усатое С.А.
Вивчено МРТ-картину глюбластом головного мозку у 75 хворих з урахуванням локал1зацп патолопчного про-цесу i вираженост зони перифокального набряку. Вияв-лено, що у бшьшост випадк1в розмiри пухлини у лобо-вих вщдшах мозку значно бшьш^ шж при ураженш скро-нево! дшянки. Однак перифокальна зона при ураженш задшх вщдШв великих твкуль головного мозку набага-то перевищуе щ розмiри при пухлинному процеа у ло-бовш дшянщ.
Глюбластоми головного мозку також супроводяться шстоутворенням, ознаками крововиливу, залученням у пухлинний процес структур головного мозку, гетерош-тенсившстю МРТ- сигналу.
МRТ the characteristic glioblastomas a brain with the account perifocal zones
Usatov S.A.
The picture glioblastomas a brain at 75 patients Is investigated МРТ in view of localization of process and expressiveness of a zone perifocal a hypostasis. It is revealed, that in most cases the sizes of a tumour in frontal departments of a brain it is much more, than at defeat of temporal area. However, perifocal the zone at defeat of back departments of the big hemispheres of a brain much more exceeds these changes at tumoral process in frontal shares.
For glioblastomas a brain also it is typical cyst-formation, attributes of a haemorrhage, involving in process of median structures of a brain, hetero-activity МИТ a signal.
