CC BY
24
МОЗГОВОЙ КРОВОТОК ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМАХ
А. В. Леонов
ГОУ Институт усовершенствования врачей МЗ и СР ЧР; Городская больница скорой медицинской помощи, Чебоксары
Cerebral Blood Flow in Severe Brain Injury
A. V. Leonov
Institute for Postgraduate Training of Physicians, Ministry of Health and Social Development, Chuvash Republic; City Emergency Care Hospital, Cheboksary
Цель исследования — изучение влияния препаратов ронколейкин и гелофузин на мозговой кровоток у пострадавших с тяжёлой черепно-мозговой травмой. Материал и методы. Исследования проведены у 147 больных c тяжёлой черепно-мозговой травмой. Больные были разделены на 4 группы: 1-я (контрольная, n=41), которым проводилось стандартное лечение; 2-я (ронколейкин, n=35), к стандартному лечению был добавлен ронколейкин по схеме; 3-я (ронколейкин и гелофузин, n=35), к лечению кроме стандарта и ронколейкина был добавлен препарат гелофузин по схеме. 4-я (гелофузин, n=36), были включены больные, получавшие стандартное лечение и инфузию раствором гелофузина. Всем больным проводился мониторинг: реоэнцефало-грамма на 1—3-и и на 10—14-е сутки, ежедневно вязкость плазмы крови (вискозиметр ВК-4), иммунограмма. Результаты. Тяжёлая черепно-мозговая травма вызывает снижение мозгового кровотока в 2—3 раза и повышение тонуса артерий и артериол. Введение препарата ронколейкин, наряду с выраженным иммунопротек-тивным действием, улучшало мозговой кровоток. Другой препарат — гелофузин улучшал реологические характеристики крови. При совместном применении ронколейкина и гелофузина отмечалось улучшение мозгового кровотока, более значительное, чем при раздельном применении этих препаратов. Отмечалась нормализация тонуса артерий и артериол. Заключение. Предложенный метод лечения можно рекомендовать для широкого применения у больных с тяжёлой черепно-мозговой травмой. Ключевые слова: ронколейкин, гело-фузин, черепно-мозговая травма.
Objective: to study the effect of roncoleukin and gelofusin on cerebral circulation in victims with severe brain injury. Subjects and methods. A hundred and forty-seven patients with severe brain injury were examined. The patients were divided into 4 groups: 1) 41 patients received the standard treatment (a control group); 2) 35 patients had the standard treatment added by roncoleukin by a scheme; 3) 35 had the standard treatment and ron-coleukin supplemented with gelofusin; 4) 36 received the standard treatment and gelofusin solution. All the patients underwent monitoring: rheoencephalograms on days 1—3 and 10—14, daily determination of plasma viscosity by a VK-4 viscosimeter, and an immunogram. Results. Severe brain injury causes a 2—3-fold reduction in cerebral circulation and an increase in arterial and arteriolar tones. Along with a marked immunoprotective effect, roncoleukin improved cerebral circulation. The other agent (gelofusin) made blood rheological properties better. Co-administration of roncoleukin and gelofusion improved cerebral circulation more significantly than when the agents were used alone. There was normalization of arterial and arteriolar tones. Conclusion. The proposed treatment can be recommended for wide use in patients with severe brain injury. Key words: roncoleukin, gelofusin, brain injury.
В связи с техническим прогрессом, последнее десятилетие характеризуется резким возрастанием количества черепно-мозговых травм (ЧМТ), составляющих 36— 40% от общего травматизма. Среди всей ЧМТ тяжёлая черепно-мозговая травма (ТЧМТ) составляет 20% [1].
При любой черепно-мозговой травме, особенно при ТЧМТ, происходит сбой в иммунной системе, поскольку происходит развитие аутоиммунного процесса к антигенам нервной ткани, поражение нервных центров, регулирующих иммуногенез; повреждение мозговой ткани, активирующий саногенетический воспали-
тельный процесс [2—10]. Указанные нарушения приводят к иммунодефициту, который требует коррекции современными препаратами. Одним из таких препаратов является ронколейкин.
Данный препарат применялся различными авторами для терапии туберкулёза, септических состояний, тяжёлых инфекционных процессов, онкопатологии, со-четанной черепно-мозговой травме в позднем периоде (2—3 недели после травмы) [2, 3, 9—15].
Другим грозным нарушением гомеостаза головного мозга являются нарушения мозгового кровотока. Эти
изменения возникают в момент травмы и в дальнейшем усугубляются. Одним из современных препаратов, улучшающих реологические характеристики крови, и влияющих на мозговой кровоток, является гелофузин [16, 17]. Априори мы предположили, что их совместное применение благоприятно скажется на состоянии мозгового кровотока при ТЧМТ и последующее течение патологического процесса.
Цель исследования — изучить влияние препаратов гелофузин и ронколейкин на мозговой кровоток у больных с тяжёлой черепно-мозговой травмой.
Материалы и методы
Исследования были выполнены у 147 больных с тяжёлой закрытой изолированной ЧМТ, поступивших в стационар в течение первых суток после травмы (острый период), которые были разделены на четыре группы. Тяжесть полученной травмы оценивали по отечественной градации степени тяжести ЧМТ (Коновалов А. Н. с соавт.). Тяжёлая черепно-мозговая травма характеризуется ушибом головного мозга тяжёлой степени, острым сдавлением головного мозга внутричерепными гематомами (эпидуральными, субдуральными и внутримозговыми) в сочетании с ушибом (тяжёлой, средней, легкой степени тяжести) головного мозга. Различают острое сдавление внутричерепными гематомами головного мозга, подострое и хроническое [5—8]. Анализировали больных с острым сдавлением головного мозга внутричерепными гематомами. Наличие внутричерепной гематомы и клинические формы повреждения головного мозга при госпитализации устанавливали на основании данных компьютерной томографии, общего осмотра и анамнеза. Использовалась шкала ком Глазго (ШКГ), критерии градации степени тяжести ЧМТ по Коновалову А. Н. с соавт. Тяжесть состояния больных колебалась в пределах тяжёлого и крайне тяжёлого (по Коновалову А. Н.). Критерии: сознание — глубокое оглушение — кома II (ШКГ 13—4 баллов); нарушение витальных функций от одного или нескольких показателей до грубых нарушений по нескольким параметрам; очаговые симптомы: стволовые — от умеренно выраженных до выраженных чётко, чаще тенториаль-ного уровня (парез взора вверх, анизокория, тонический спонтанный нистагм и т. д.), полушарные и краниобазальные выражены вплоть до двусторонних парезов.
В первую (контрольную) группу (п=41) вошли больные в возрасте от 20 до 55 лет с тяжёлой закрытой изолированной ЧМТ, которым проводилось лечение по стандартной схеме: ин-фузионная, дегидратационная, антибактериальная, метаболит-ная терапия, оперативное вмешательство с целью удаления внутричерепной гематомы. Мужчины составляли 36 человек (87,8%), женщины — 5 человек (12,2%). Средний возраст в группе составил 42,3±4,6. Состояние расценено как тяжёлое у 31 человека, как крайне тяжёлое — у 10 человек. При этом у 3-х больных имелось глубокое оглушение (ШКГ 9—12 баллов), 2-е находились в состоянии сопора (ШКГ 8—9), 23 человека — в состоянии комы 1 (ШКГ 6—7, умеренная) и 13 — в состоянии комы 2 (ШКГ 4—5, глубокая). Наличие внутричерепной гематомы диагностировано у 38 больных, из них 28 субдуральных, 9 эпидуральных и одна внутримозговая гематома, оперативное вмешательство проведено у 36 больных (12 наложений фрезе-вых отверстий с лечебной целью и 24 трепанации черепа, при этом у 15-и пациентов проведена наружная декомпрессия). У 2-х больных оперативное вмешательство не проведено в связи с малым объёмом гематомы (до 30 мл на КТ).
Во вторую группу (п=35) вошли аналогичные больные. У больных этой группы к стандартному лечению был добавлен ронколейкин (интерлейкин 2, «Биотех» (Санкт-Петербург) в дозе 500 тыс. ед. на 3-и, 6-е и 9-е сутки после травмы. Препарат вводили внутривенно капельно медленно (4—6 часов) на 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида, стабилизированного 40%
раствором альбумина. В данной группе мужчины составили 28 человек (80%), женщины — 7 человек (20%). Средний возраст в группе составил 40,1±3,4. Состояние расценено как тяжёлое у 29-и больных и как крайне тяжёлое — у 6 человек. При этом у 2-х больных имелось глубокое оглушение (ШКГ 9—12 баллов), 2 находились в состоянии сопора (ШКГ 8—9), 25 человек в состоянии комы 1 (ШКГ 6—7, умеренная) и 7 — в состоянии комы 2 (ШКГ 4—5, глубокая). У всех больных этой группы определено наличие внутричерепной гематомы, из них 29 субду-ральных и 6 эпидуральных, оперативное вмешательство проведено у всех больных (19 наложений фрезевых отверстий с лечебной целью и 16 трепанаций черепа, у 14 проведена наружная декомпрессия).
В третью группу были включены больные (n=35), дополнительно получавшие к уже упомянутому лечению, кроме рон-колейкина раствор гелофузина объемом 25—50 мл/кг внутривенно капельно медленно ежедневно, начиная с первых суток пребывания в стационаре. В данной группе мужчины составили 30 человек (85,7%), женщины — 5 человек, (14,3%). Средний возраст в группе составил 44,7±2,8. Состояние расценено как тяжёлое у 26-и пациентов и как крайне тяжёлое — у 9-и человек. В этой группе 4 больных находились в состоянии сопора (ШКГ 8—9), 19 человек — в состоянии комы 1 (ШКГ 6—7, умеренная) и 12 — в состоянии комы 2 (ШКГ 4—5, глубокая). Наличие внутричерепной гематомы диагностировано у 32 больных: 23 — субдуральная, 7 эпидуральных и 2 внутримозго-вые гематомы. Оперативное вмешательство проведено у 31 больного (20 наложений фрезевых отверстий с лечебной целью и 11 трепанаций черепа, у 9 больных проведена наружная декомпрессия). У одного больного оперативное вмешательство не проведено в связи с поздней диагностикой гематомы и благоприятным течением травмы.
В четвёртую группу (n=36), мужчины — 29 человек (80,5%), женщины — 7 человек (19,5%), вошли больные, получавшие стандартное лечение и инфузию раствором гелофузи-на по упомянутой выше схеме. Средний возраст в группе составил 42,3±4,6. Состояние расценено как тяжёлое у 31 человека и как крайне тяжёлое у 5 человек. В данной группе 1 больной имел глубокое оглушение (ШКГ 9—12 баллов), 27 человек находились в состоянии комы 1 (ШКГ 6—7, умеренная) и 8 — в состоянии комы 2 (ШКГ 4—5, глубокая). Наличие внутричерепной гематомы диагностировано у всех больных: 26 субдуральных, 8 — эпидуральных и 2 внутримозговые гематомы. Оперативное вмешательство проведено у 34 больных (15 наложений фрезевых отверстий с лечебной целью и 19 трепанаций черепа, у 14 проведена наружная декомпрессия). У двух больных в связи с малым объёмом гематомы (до 30 мл на КТ) оперативное вмешательство не проведено.
Всем больным проводился мониторинг: реоэнцефалограм-ма аппаратом УДГ-2М на 1—3-и и на 10—14-е сутки после травмы, ежедневно вязкость плазмы крови (вискозиметр ВК-4), им-мунограмма методом иммунофенотипирования с помощью моноклональных антител на иммунофлюоресцентном микроскопе ЛОМО.
В реоэнцефалограмме оценивались: РИ — реографичес-кий индекс, показатель, выражающий величину пульсового давления (наполнение артериол); А4 — амплитуда диастоличе-ской волны: показатель наполнения венул; а — время максимального систолического наполнения сосудов: показатель тонуса и эластичности артерий (в секундах); D1 (дикротический индекс) — тонус артериол; DaI (диастолический индекс) — показатель состояния оттока крови из артерий в вены и тонус вен. Оценивались бассейны внутренних сонных артерий справа и слева (FD et FS) и бассейны позвоночных артерий справа и слева (OD et OS) [18].
Полученные в ходе всего клинического исследования данные обработаны методом вариационной статистики с расчётом средней арифметической М и ошибки средней m и достоверности разности двух средних с применением i-критерия Стьюдента с помощью статистического пакета SPSS 13,0 и Ms Office Excel XP.
Таблица 1
Показатели тонуса артерий (а), артериол (Э1) и вен (Эа1) головного мозга до и после введения препарата ронколейкин (М±m, и=147)
Показатель Норма _Значения показателей по группам_
1-я 2-я 3-я 4-я 1-я 2-я 3-я 4-я
1— 3-и сутки (до введения) 10— 14-е сутки (после введения)
а, сек 0,1±0,01 0,164±0,05 0,158±0,04 0,161±0,03 0,15±0,02 0,177±0,09 0,09±0,05* 0,102±0,05* 0,16±0,032*
Э1, % 40—70 82,5±1,1 86,9±2,1 91,1±1,8 90,4±1,4 90,0±4,8 68,2±3,8* 70,0±8,7* 80,6±2,9*
Ш, % 70—75 69±1,5 68,11±1,5 69,11±1,5 63,1±1,3 71,99±1,2 75,8±1,4 75,8±1,4 72,3±1,4
а, сек 0,1±0,01 0,125±0,06 0,163±0,09 0,16±0,05 0,143±0,09 0,16±0,06 0,15±0,06 0,142±0,06* 0,16±0,04*
Э1, % 40—70 88,0±1,1 77,3±7,4 86,3±4,4 95,2±1,4 94,3±1,1 71,4±3,7* 68,1±2,7* 82,1±1,4*
ш, % 70—75 68±1,4 62±1,0 68±1,1 64±1,1 68,6±1,0 69,3±2,9 69,3±3,9 69,1±2,6
ОЭ а, сек 0,1±0,01 0,126±0,05 0,116±0,05 0,110±0,05 0,121±0,04 0,13±0,023 0,1±0,03* 0,1±0,03* 0,12±0,03*
Э1, % 40—70 78,0±1,6 90,0±4,7 77,8±3,3 73,8±2,7 88,6±1,1 60,1±1,1* 62,2±1,0* 75,0± 1,1*
ш, % 70—75 68±1,2 69±1,0 67,8±3,2 65±1,0 72,5±3,7 71,98±1,7 71,98±1,3 73,4±1,2
О8 а, сек 0,1±0,01 0,108±0,05 0,094±0,04 0,09±0,044 0,11±0,041 0,135±0,04 0,12±0,03* 0,11±0,02* 0,13±0,04*
Э1, % 40—70 74,7±3,5 83,3±4,7 87,5±1,7 83,3±1,4 78±1,1 63,1±1,2* 65,4±1,2* 74,0±1,2*
ш, % 70—75 67±2,5 69±1,7 68±1,7 61±1,4 70,23±1,0 68,51±1,0 67,2±1,0 65,1±1,1
Примечание. Здесь и в табл. 2: * — статистическая достоверность между группами р<0,05.
Рис. 1. Объём мозгового кровотока в артериолах до введения препарата ронколейкин (1— 3-и сутки после травмы).
Здесь и на рис. 2: БЭ — проекции бассейнов кровоснабжения сонных артерий справа; Б8 — проекции бассейнов кровоснабжения сонных артерий слева; ОЭ — проекции бассейнов кровоснабжения позвоночных артерий справа; О8 — проекции бассейнов кровоснабжения позвоночных артерий слева.
Результаты и обсуждение
Исследования показали, что в первые 2—3-е суток после ТЧМТ у всех пострадавших резко снижается мозговой кровоток (кровенаполнение артериол и венул) во всех бассейнах более чем в 2 раза (рис. 1, см. табл. 2).
Одновременно возрастает тонус артерий и артериол, тонус вен имеет тенденцию к снижению (р>0,05) (табл. 1).
По нашим данным после проведения иммуно-модуляции препаратом «ронколейкин» по схеме, на 10—14-е сутки достоверно (р<0,05) увеличивается мозговой кровоток по сравнению с контрольной группой (см. рис. 2, см. табл. 2).
В группе больных, которым проводилось сочетан-ное введение раствора гелофузина с иммуномодулятором ронколейкин, происходит достоверное (р<0,05) увеличение мозгового кровотока, как по сравнению с контрольной группой, так и по сравнению с группой больных, полу-
чавших только ронколейкин (см. рис. 2, см. табл. 2). В четвёртой группе больных (получавших стандартное лечение и гелофузин) также отмечено достоверное (р<0,05) увеличение мозгового кровотока по сравнению с контрольной группой, но менее выраженное чем при совместном применении с ронколейкином.
Тонус артерий (а) и артериол (Ш) после иммуно-модуляции препаратом «ронколейкин» (в группах 2 и 3) достоверно снижается (р<0,05) в проекциях сонной и позвоночной артерий справа. В проекциях сонной и позвоночной артерии слева снижение тонуса артерий менее выражено (р>0,05). Тонус артериол (Ш) в проекциях сонной и позвоночной артерии слева уменьшается достоверно (р<0,05) (табл. 1).
Вязкость плазмы крови, взятой из кубитальных вен при тяжёлой черепно-мозговой травме в первые сутки возрастает до 3,4±0,8 ед. затем она постепенно снижается и уже на 5—6-е сутки достигает нормальных величин (1,9—2,3). В группах исследования, в которых при терапии ТЧМТ применялся раствор гелофузина (3-я и 4-я группы), этот показатель составил в первые сутки 2,9±0,5 ед., а на вторые и последующие сутки оставался в пределах нормальных значений. Динамика изменений показателя в группе ронколейкин не отличалась от контрольной группы.
Что касается иммунитета, то видно, что после тяжёлой черепно-мозговой травмы содержание Т-лимфо-цитов (СЭ3) в сыворотке крови в среднем равна 0,7±0,4Х109 (норма: 0,8—3,6Х109), Т-хелперов СЭ4 — 19±3,6% (26—50), Т-киллеров СЭ8 — 12±2,3% (15—24),
Показатели объёма мозгового кровотока в венулах (А4) до и после введения препарата ронколейкин (М±т, и=147)
Таблица 2
Показатель
Норма
Значения показателей по группам
1-я
2-я
3-я
1-я
2-я
3-я
1—3-и сутки (до введения)
10—14-е сутки (после введения)
FD FS OD OS
0,05 0,033±0,01 0,04±0,015 0,041±0,017 0,038±0,01 0,045±0,01 0,06±0,018* 0,07±0,008* 0,05±0,014
0,05 0,046±0,01 0,041±0,01 0,044±0,01 0,04±0,015 0,05±0,01 0,05± 0,01 0,06±0,01* 0,06±0,01*
0,05 0,039±0,01 0,036±0,01 0,028±0,01 0,031±0,01 0,039±0,008 0,045±0,012* 0,061±0,012* 0,053±0,01*
0,05 0,035±0,006 0,025±0,009 0,028±0,01 0,03±0,01 0,039± 0,01 0,036±0,01 0,051±0,01* 0,043±0,01
Рис. 2. Объём мозгового кровотока в артериолах после введения препарата ронколейкин (10—14-е сутки после травмы).
а после иммуномодуляции ронколеикином их количество резко возрастает и составляет: СDз — 1,4±0,21Х109; СD4 — 34,4±6%, СD8 — 25,0±4,8%.
Полученные данные позволяют нам утверждать, что ронколейкин обладает выраженным стимулирующим действием на Т-клеточную систему иммунитета.
Таким образом, нами подтверждено, что в результате тяжёлой черепно-мозговой травмы в головном мозге происходит резкое снижение кровотока в зонах кровоснабжения всех мозговых артерий. Тяжёлая черепно-мозговая травма вызывает дисбаланс тонуса артерий и артериол с преобладанием гипертонуса. При этом тонус вен и отток из артериол в венулы не претерпевают существенного изменения. Полученные нами данные указывают на то, что после иммуно-модуляции препаратом ронколейкин происходит улучшение мозгового кровотока и снижение тонуса артерий и артериол. Наши исследования также указывают, что улучшение мозгового кровотока при совместном применении ронколейкина с препаратом гело-фузин является более выраженным, чем при отдельном применении данных препаратов. Препарат гелофузин вызывает отчётливое снижение вязкости плазмы в исследуемых группах.
Мы можем только предположить, что такое улучшение кровотока им-муномодулятором ронко-лейкином, связано с увеличением продукции окиси азота (N0) под воздействием цитокинов и усилением его выброса из микровезикул, расположенных в нервных синапсах, иннервирующих кровеносные сосуды. Это подтверждается тем, что расслабляющее действие проявляется лишь на артериях и артериолах, тонус вен при введении ронколейкина существенно не меняется [19]. Естественно, эта гипотеза нуждается в дальнейших исследованиях.
Заключение
На основании полученных нами результатов можно сделать вывод о положительном влиянии соче-танного применения рекомбинантного человеческого интерлейкина 2 — ронколейкина с раствором гелофу-зина на нормализацию тонуса артериальных сосудов головного мозга и мозгового кровотока. Осложнений при совместном применении данных препаратов нами не отмечено.
Для широкого применения при лечении больных с тяжёлой черепно-мозговой травмой мы можем рекомендовать назначение ронколейкина в дозе 500 тыс. ед. на 3-и, 6-е и 9-е сутки после травмы, внутривенно ка-пельно медленно (4—6 часов) на 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида, стабилизированного 40% раствором альбумина, совместно с раствором гелофузина обьёмом 25—50 мл/кг, вводимым внутривенно капельно медленно ежедневно, начиная с первых суток пребывания в стационаре.
Литература
1. Старченко А. А. Клиническая нейрореаниматология: Справочное руководство. М.: МЕДпресс-информ; 2004.
2. Костюченко А. Л., Вельских А. Н., Тулупов А. Н. Интенсивная терапия послеоперационной раневой инфекции и сепсиса. СПб.: Фолиант; 2000.
3. Лебедев М. Ф, Козлов В. К., Гаврилин С. В. и соавт. Иммунотерапия рекомбинантным интерлейкином-2 тяжёлых ранений и травм. СПб.: Из-во С.-Петерб. ун-та; 2002.
4. Арцимович Н. Г., Фадеева Т. А., Галушина Т. С. Новые подходы к выбору и применению иммунокоррекции. Inter J. Immunoreabilitation 1997; 6: 70-72
5. Фраерман А. П., Гомозов Г. И., Алейников А. В., Акулов М. И. Сочетан-ная черепно-мозговая травма. Нижний Новгород: тип. Нижегор. гос. ун-та; 2002.
6. Коновалов А. Н, Лихтерман Л. В., Потапов А. А. (ред.) Черепно-мозговая травма: Клиническое руководство. М.: Медицина; 1998; 1.
7. Коновалов А. Н., Лихтерман Л. В., Потапов А. А. (ред.) Черепно-мозговая травма: Клиническое руководство. М.: Медицина; 2001; 2.
8. Коновалов А. Н., Лихтерман Л. В., Потапов А. А. (ред.) Черепно-мозговая травма: Клиническое руководство. М.: Медицина; 2002; 3.
9. Старченко А. А. Клиническая нейроиммунология хирургических заболеваний головного мозга. В 2 т. СПб.: С-Петер медицинское из-во; 2001.
10. Giedlin M. A., Zimmerman R. J. The use of recombinant human inter-leukin-2 in treating infectious diseases. Curr. Biothechnol. 1993; 4 (6): 722-726.
11. Будрицкий А. М., Самцов В. С., Кучко И. В. Применение ронколейки-на в комплексном лечении больных распространенным туберкулезом легких. Иммунология 2000; 3: 75.
12. Гринев М. В. Интерлейкин-2 в комплексной детоксицирующей терапии хирургического сепсиса. Анестезиология и реаниматология 1994; 6: 25-28.
13. Егорова В. Н., Смирнов М. Н. Новые возможности иммунотерапии с использованием ронколейкина - рекомбинантного интерлейкина-2 человека. Terra Medika 1999; 2: 15-17.
14. Егорова В. П., Смирнов М. И. Эффективность терапии ронколейки-ном больных хроническим гепатитом С. Медицина, ветеринария, фармация; 2000; 12: 63.
15. Лобзин Ю. В., Захаренко С. М., Позняк А. Л. Опыт применения интер-лейкина-2 (Ронколейкина) в клинике инфекционных болезней. В кн.: Материалы науч.-практ. конф. Современная фармакотерапия: цитокины. Минск: Бел. ГИУВ; 2000. 8-13.
16. Хабаров И. Г., Ковалёв М. Т. Применение препарата гелофузин в клинике. Вестн. хирургии им. Грекова 1998; 152 (2): 51-54.
17. Ройтман Р. В. Геморрагические эффекты препарата гелофузин. Экспериментальные исследования in vitro. Вестн. службы крови 2002; 2: 20-22
18. Зенков Л. Р., Ронкин М. А. Функциональная диагностика нервных болезней. Руководство для врачей. М.: Медицина; 1991
19. Gilbert R. S., Herschman H. R. Immunological function of the NO. J. Cell. Physiology 1993; 157: 128-132
Поступила 09.02.07
Уважаемые члены Российского Национального Совета по реанимации (НСР)
9-й научный конгресс Европейского Совета по Реанимации будет проходить 22—24 мая 2008 г. в Генте (Бельгия)
Для членов НСР каждой страны (в т. ч. Россия) зарегистрироваться можно: http://congress.erc.edu/index.php/countries_discount/en/
Для регистрации можно воспользоваться так же ссылкой www.resuscitation2008.eu. Предварительная программа размещена там же.
