Мотивы выбора метода анестезии при выполнении каротидной эндартерэктомии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Анестезиология и реаниматология 2022, №2, с. 73-79

https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202202173

Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology

2022, No. 2, pp. 73-79 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202202173

Мотивы выбора метода анестезии при выполнении каротидной эндартерэктомии

© А.А. СЫРОВАТСКИЙ1, С.А. САЙГАНОВ2, К.М. ЛЕБЕДИНСКИЙ2' 3

'ФГБУ «Северо-Западный окружной научно-клинический центр им. Л.Г. Соколова Федерального медико-биологического агентства», Санкт-Петербург, Россия;

2ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия;

3ФГБУН «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии» Минобрнауки России, Москва, Россия

Проблема выбора метода анестезии при выполнении каротидной эндартерэктомии (КЭ) обсуждается давно. Предлагаются различные варианты общей анестезии, а также рассматриваются разные виды регионарных блокад для проведения операции с сохранением сознания. Во многих исследованиях авторы сравнивают влияние общей и регионарной анестезии на конечные результаты лечения: риск развития инсульта, инфаркта миокарда или смерти в течение ближайших 30 дней. Однако подходы к выбору метода анестезии в том или ином конкретном случае освещены недостаточно. В обзоре представлены данные мировой и отечественной литературы о критериях выбора метода обезболивания при выполнении КЭ, возможных преимуществах и недостатках методов, используемых в современной практике. Обобщены данные о показаниях и противопоказаниях к использованию разных видов анестезиологических техник, выявлены и сформулированы основные мотивы выбора метода анестезии при обсуждаемом оперативном вмешательстве.

Ключевые слова: каротидная эндартерэктомия, общая анестезия, местная анестезия, регионарная анестезия. ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:

Сыроватский А.А. — https://orcid.org/0000-0002-4768-8856; e-mail: [email protected] Сайганов С.А. — https://orcid.org/0000-0001-8325-1937 Лебединский К.М. — https://orcid.org/0000-0002-5752-4812

Автор, ответственный за переписку: Сыроватский А.А. — e-mail: [email protected] КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Сыроватский А.А., Сайганов С.А., Лебединский К.М. Мотивы выбора метода анестезии при выполнении каротидной эндартерэктомии. Анестезиология и реаниматология. 2022;2:73-79. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202202173

Anesthesia technique choice motives for carotid endarterectomy

© A.A. SYROVATSKIY1, S.A. SAIGANOV2, K.M. LEBEDINSKII2- 3

'Sokolov North-Western District Scientific and Clinical Center, St. Petersburg, Russia; 2Mechnikov North-Western State Medical University, St. Petersburg, Russia;

3Federal Research and Clinical Center of Intensive Care Medicine and Rehabilitology, Moscow, Russia

The choice of anesthesia technique for carotid endarterectomy has been discussed for a long time. The authors consider various options for general anesthesia and regional blockades for awake surgery. Several studies have compared the effect of general and regional anesthesia on 30-day postoperative outcomes including stroke, myocardial infarction and mortality. However, selection of anesthesia in various cases has been not adequately addressed. This review is devoted to foreign and national literature data on selection of anesthesia technique for carotid endarterectomy. The authors discuss potential benefits and drawbacks of actual approaches in clinical practice. Indications and contraindications for various anesthetic techniques are summarized. The main factors affecting selection of anaesthetic methods for carotid endarterectomy are identified.

Keywords: anesthetic technique, carotid endarterectomy, general anesthesia, local anesthesia, regional anesthesia.

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Syrovatskiy A.A. — https://orcid.org/0000-0002-4768-8856; e-mail: [email protected] Saiganov S.A. — https://orcid.org/0000-0001-8325-1937 Lebedinskii K.M. — https://orcid.org/0000-0002-5752-4812 Corresponding author: Syrovatskiy A.A. — e-mail: [email protected]

TO CITE THIS ARTICLE:

Syrovatskiy AA, Saiganov SA, Lebedinskii KM. Anesthesia technique choice motives for carotid endarterectomy. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2022;2:73-79. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202202173

РЕЗЮМЕ

ABSTRACT

Введение

Острое нарушение мозгового кровообращения остается одной из ведущих причин длительной инвалидиза-ции и смертности населения в мире [1, 2]. Так, вероятность смерти от первого инсульта составляет от 15 до 35%, а при последующих инсультах возрастает до 69%. Примерно у 20% пациентов, перенесших ишемический инсульт или транзи-торную ишемическую атаку, выявляют стеноз с наличием нестабильной атеросклеротической бляшки в области бифуркации сонной артерии со стороны перенесенного нарушения мозгового кровообращения [1].

Каротидная эндартерэктомия (КЭ), впервые выполненная в 1953 г. выдающимся американским сердечно-сосудистым хирургом Michael E. DeBakey (1908—2008), при стенозах внутренней сонной артерии (ВСА) остается и сегодня основным методом вторичной профилактики ише-мического инсульта с доказанной эффективностью в комбинации с медикаментозной терапией. Показанием к выполнению операции считается наличие гемодинамически значимого стеноза ВСА более 70% при асимптомном течении или стеноза меньших градаций при симптомном течении заболевания [2—4]. В России в 2018 г. выполнено более 21 тыс. операций на бифуркации сонной артерии, и с каждым годом это количество увеличивается [5]; в США таких операций выполняется свыше 100 тыс. в год. Тем не менее частота неблагоприятных исходов остается высокой. Так, риск развития инсульта или смерти в течение ближайших 30 дней может составлять от 4 до 7% [1, 6].

Поиск оптимального метода анестезии при выполнении КЭ продолжается с 1965 г., но по сей день остается вопрос, зависит ли частота развития осложнений при проведении вмешательства от используемого метода анестезии [7]. В настоящий момент не существует универсальных и общепризнанных критериев выбора метода анестезии при выполнении КЭ. Проведенные исследования направлены преимущественно на выявление влияния общей и местной (регионарной) анестезии на исходы оперативного вмешательства и частоту развития послеоперационных осложнений в течение ближайших 30 дней. Преимущества и недостатки каждого из этих методов анестезии подробно описаны в литературе [8—13].

Так, в крупном рандомизированном многоцентровом исследовании GALA (General Anaesthesia versus Local Anaesthesia for carotid surgery) не выявлена существенная разница в частоте развития инсульта, инфаркта миокарда или смерти между пациентами групп общей и местной анестезии, в то время как в других метаанализах и менее крупных исследованиях выводы расходятся, что оставляет почву для продолжения поисков [6, 14]. В исследовании не детализированы причины выбора того или иного метода анестезии. Авторы указывают, что метод выбран на основе предпочтений клиники, в которой проведена операция, и обращают внимание на то, что у пациентов высокого риска хирурги и анестезиологи могли избегать рандомизации, используя тот метод, который привыкли применять в течение многих лет. В Кохрейновском обзоре, посвященном проблеме выбора анестезии в каротидной хирургии, также указано на недостатки рандомизации во многих проведенных исследованиях, в том числе в плане выбора метода анестезии. Авторы упоминают, что при наличии анатомических трудностей предпочтение могло быть отдано общей анестезии и имелись случаи выбора анестезии на основе предпочтений пациента и хирурга [6]. В метаанализе,

опубликованном в 2020 г. и включившем 31 исследование и 152 376 пациентов, тоже проанализированы конечные результаты лечения, однако не выявлены существенные различия между группами общей и местной анестезии в РКИ с небольшими выборками пациентов, в то время как в более крупных выборках без рандомизации имелись статистически значимые различия в пользу местной анестезии [15]. Но и в этом анализе не детализируются конкретные причины, по которым отдают предпочтение тому или иному методу анестезии, и не рассматриваются подходы к выбору метода анестезии в каждом конкретном случае. В выводах авторы заключают, что метод должен учитывать индивидуальные особенности пациента, коморбидный фон, опыт хирурга и анестезиолога. Наконец, в обзоре, опубликованном в мае 2021 г., M.S. Marsman и соавт. попытались провести более точный анализ, сравнивая общую и проводниковую анестезию в группах пациентов с симптомным течением заболевания, которым выполнен только один вид хирургического лечения каротидного стеноза: КЭ с осуществлением пластики сонной артерии синтетической заплатой. Анализ таких исследований помог бы исключить систематические ошибки при сравнении видов анестезии. Однако данных, обнаруженных при указанных критериях поиска, оказалось слишком мало для проведения метаана-лиза. Авторы пришли к выводу, что необходимы новые исследования с высокой степенью рандомизации для исключения систематической ошибки при сравнении разных методов анестезии [16].

На наш взгляд, приведенные данные крупных исследований наглядно показывают: в целом сопоставимые результаты операций и высокий уровень безопасности анестезии, достигнутый в современной клинической практике, позволяют коллегам в выборе метода анестезии для КЭ руководствоваться скорее традициями клиники и собственным предпочтением, нежели индивидуальными особенностями пациента. Тем больший интерес представляет обоснование мотивов выбора оптимального анестезиологического подхода, которое бы позволило реализовать у различных категорий пациентов со стенозами ВСА принцип персонализации, к сожалению остающийся нередко лозунгом в современной медицине, основанной на стандартизации подходов и формализованных рекомендациях.

Методы поиска, отбора и анализа материала

Нами проанализированы источники литературы, в которых описаны подходы к выбору анестезии в каротидной хирургии. Источники считали релевантными, если авторы описывали (1) свои подходы к выбору метода анестезии в клинике/исследовании, (2) обсуждали преимущества того или иного метода анестезии, комбинации методов, (3) причины выбора или отказа от той или иной методики обезболивания в своей практике. Поиск производили в библиографических базах PubMed и Scopus на глубину 20 лет для выявления всех обзоров или исследований, описывающих мотивы выбора метода анестезии в клинике в целом или в отдельном конкретном случае. Формулировка поискового запроса: anaesthesia OR local anaesthesia OR general anaesthesia OR choice of anaesthesia method AND carotid OR carotid endarterectomy OR carotid surgery. Включены работы, опубликованные на русском или английском языках. По указанным поисковым запросам найдено 2167 публикаций. Подробный анализ их названий позволил исключить 1380 работ. Анализ оставшихся публикаций проводи-

ли путем просмотра аннотации, а затем и полного текста работы на предмет соответствия приведенным выше критериям включения в обзор. В конечном итоге в обзор вошло лишь 14 работ [9, 17—28].

Полученные результаты

В контексте настоящего исследования особый интерес представляют позиции авторов, использующих в своей клинике как общую, так и регионарную анестезию. Так, J. Mracek и соавт. (2019) детально описали принципы, на которых основывают выбор в их практике. Местной анестезии отдается приоритет в следующих случаях: выраженные сопутствующие заболевания, недоступность ин-траоперационного электрофизиологического мониторинга, наличие кардиостимулятора. В свою очередь, общей анестезии предпочтение отдается в следующих ситуациях: прием клопидогреля, высокая вероятность использования временного внутрипросветного шунта (ВВШ), неблагоприятные анатомические условия, синдром ночного апноэ, экстренная операция [17]. Авторы указывают, что в случае отсутствия убедительных причин в пользу того или иного метода возможность информированного выбора предоставляется пациенту. С этими показаниями перекликаются данные отечественных специалистов. А.Д. Ахмедов и соавт. (2013) указывают на применение общей анестезии только в тех случаях, когда ограничено использование местной анестезии: при выраженном неврологическом дефиците, выраженных явлениях энцефалопатии, афазии, языковом барьере и анатомических особенностях (извитость дистальных отделов ВСА, протяженные стенозы, высокая бифуркация общей сонной артерии (ОСА), короткая толстая шея) [18]. К таким же выводам относительно факторов, ограничивающих использование местной анестезии, приходит и коллектив авторов во главе с G. Santamaría (2004) в ретроспективном анализе своей практики использования общей и местной анестезии при КЭ. Общую анестезию в их клинике проводили только при наличии противопоказаний к местной анестезии [19]. К факторам отказа от местной анестезии относят перенесенную лучевую терапию в области шеи [20]. По другим данным, достаточно иметь лишь две причины для отказа: высокий уровень поражения сонной артерии и невозможность выполнения теста с пробуждением (из-за ограничений в сотрудничестве с пациентом) [21].

В то же время далеко не всегда критериями выбора являются клинические показатели. Так, мотивами могут являться преимущественно организационные факторы, такие как отсутствие в стационаре коек интенсивной терапии для пациентов сосудистого профиля, возможность выполнять большее количество операций в условиях местной анестезии, уменьшение срока госпитализации [22]. Следует отметить и мотив выбора местной анестезии как экономически наиболее выгодного варианта [23—25, 29]. Так, в исследовании GALA более низкая стоимость местной анестезии связана преимущественно с уменьшением срока пребывания пациента в палате интенсивной терапии и сокращением использования расходных материалов, таких как шунты и синтетические заплаты [24]. A. Siu и соавт. (2015) в своей оценке экономической составляющей при проведении КЭ приходят к выводу, что снижение стоимости достигается снижением затрат, в том числе за счет снижения общего срока госпитализации, и заключают, что местная анестезия должна быть методикой выбора из экономических соображений [23]. Поэтому зачастую мест-

ная анестезия является методом выбора в условиях ограниченных ресурсов: отсутствия в стационаре возможности аппаратного нейрофизиологического мониторинга, транскраниальной доплерографии, церебральной окси-метрии и некоторых других. Однако при подобных ситуациях может безопасно использоваться и общая анестезия в сочетании с местной с проведением теста пробуждения во время пережатия ВСА для оценки неврологического статуса и принятия решения об установке ВВШ [26, 30]. 8. Bevilacqua и соавт. (2009) подробно описали данную методику. В процессе общей анестезии, проводимой с учетом целевой плазменной концентрации ремифентанила, за 20 мин до пережатия ВСА прекращают инфузию про-пофола. Как только пациент становится доступен контакту, пережимают ВСА и оценивают неврологический статус пациента с помощью простых команд. Исходя из результатов, принимают решение о постановке ВВШ, а после снятия зажима с ВСА возобновляют инфузию пропофо-ла. Анестезию и интубацию трахеи проводят без использования миорелаксантов [30]. Данная методика может быть применена не во всех случаях, поскольку требуются определенные навыки и слаженность действий всех участников процесса. Помимо данной методики одним из вариантов защиты головного мозга от ишемии при использовании общей анестезии может являться более широкое применение ВВШ [31, 32].

В то же время мотивом выбора метода анестезии может служить желание хирурга избежать использования ВВШ. Известно, что шунт предназначен для предотвращения развития церебральной ишемии, вызванной пережатием ВСА [33, 34]. Тем не менее шунт сам по себе может являться причиной ишемических осложнений вследствие повреждения интимы, тромбоэмоболии и атероэмболии фрагментами атеросклеротической бляшки, перегиба и нарушения функции шунта. Кроме этого, шунт может быть причиной неудобств в работе хирурга [35—37]. В условиях регионарной анестезии частота использования ВВШ, по данным многих авторов, заметно ниже [4, 36, 38—43]. Поэтому возможность не использовать ВВШ может быть дополнительным аргументом в пользу выбора местной анестезии. Следует учесть, что клинический эффект от использования селективного подхода к установке ВВШ в настоящий момент не доказан. К такому выводу приходят авторы опубликованного в 2014 г. Кохрейновского обзора, посвященного сравнению селективного и рутинного подходов к шунтированию при выполнении КЭ [44]. Казалось бы, для решения вопроса об установке ВВШ (и, следовательно, более простого принятия решения в пользу выбора общей анестезии) достаточно иметь адекватный мониторинг для идентификации церебральной ишемии. Таким мониторингом могут быть: церебральная оксиметрия, транскраниальная доплерография, электроэнцефалография, измерение ретроградного давления во ВСА после ее пережатия и некоторые другие. Однако данные литературы свидетельствуют, что ни один из имеющихся методов не обеспечивает надежную идентификацию ишемии (или ее отсутствия). По другим данным, предпочтительнее использовать комбинацию двух и более методов выявления гипоперфузии головного мозга [35]. Но и это не гарантирует достоверного выявления ишемии, хотя и сокращает частоту установки ВВШ [45, 46]. Таким образом, даже наличие нескольких модальностей мониторинга ишемии головного мозга не решает проблему выбора метода анестезии при КЭ. Тем не менее J. Мгасек и соавт. (2019), упомянутые в начале об-

зора, оценивая свою практику, говорят о меньшей частоте установки ВВШ в условиях общей анестезии с проведением электрофизиологического мониторинга (соматосен-сорные вызванные потенциалы и электроэнцефалография) по сравнению с местной анестезией [17].

Отдельным, но не основным мотивом в пользу выбора местной анестезии может служить ее меньшее влияние на когнитивные функции в раннем послеоперационном периоде [27, 28]. Выявлено, что общая анестезия вызывает снижение показателей психофизиологического тестирования после операции, однако через 6 сут функции могут полностью восстанавливаться [28]. В то же время не во всех исследованиях выявлены расхождения в группах общей и местной анестезии по данным психофизиологического тестирования [47]. Не следует забывать, что и сама по себе операция КЭ, согласно разным источникам, может как улучшать когнитивные функции пациентов, так и вызвать их ухудшение [48, 49]. Выявить, какой конкретно фактор вызвал изменения когнитивных функций (гипоперфузия головного мозга в результате системной гипотензии при общей анестезии, ишемия из-за пережатия ВСА, синдром гиперперфузии после реваскуляризации и др.), представляется крайне затруднительным. Перечисленные факторы не позволяют нам уверенно включить ухудшение когнитивных функций в причины отказа от общей анестезии или призывать к выбору регионарных методик обезболивания. Это подтверждают и результаты работы М.И. Ней-марка и соавт. (2020), посвященной сравнительной оценке различных методов анестезии, используемых при КЭ. Изучая высшие психические функции (ВПФ) пациентов при использовании различных методик анестезии, авторы пришли к заключению, что нарушений ВПФ не происходит лишь в группе, в которой в дополнение к общей анестезии использована проводниковая блокада шейного сплетения. При этом у пациентов данной группы все равно наблюдались признаки нейронального ишемического повреждения. А у пациентов группы с самыми низкими уровнями маркеров ишемического повреждения (группа, в которой основным анестетическим агентом являлся се-вофлуран), несмотря на лучшие показатели центральной

и церебральной гемодинамики, определялось самое выраженное нарушение ВПФ [50].

Пристального внимания заслуживают такие явления, как анестетическое прекондиционирование и посткондиционирование. Известно, что пропофол и ингаляционные анестетики (изофлуран, севофлуран) могут вызывать данные эффекты и нивелировать влияние ишемии на повреждение головного мозга, уменьшая ишемический очаг [51, 52]. Механизмы этих явлений изучаются давно и подробно описаны в литературе [52—56]. Потенциал этого патофизиологического феномена как лечебного воздействия высок, теоретически он может компенсировать многие недостатки общей анестезии и являться дополнительным фактором в пользу выбора последней. Тем не менее на настоящий момент эффекты прекондиционирования, посткондиционирования и нейропротекции хорошо изучены только на лабораторных животных и (в отличие от кардиохирургии!) не нашли доказанного подтверждения в сосудистой хирургии и нейрохирургии. Остаются неизвестными исчерпывающие условия для их реализации, и необходимы крупные рандомизированные исследования для подтверждения их эффективности [51, 53]. М. Jovic и соавт. в обзоре, посвященном анестетическому прекондиционированию при проведении КЭ (2015), обращают внимание на то, что, несмотря на отсутствие клинических доказательств эффективности анестетического прекондиционирования, не следует забывать о таких атрибутах «надлежащей клинической практики», как контроль уровня артериального давления, поддержание нормокапнии, контроль гликемии, которые сами по себе способствуют улучшению клинического результата [51]. Альтернативой анестетическому прекондиционированию могло бы являться ишемическое прекон-диционирование, при котором не требуется обязательное использование общей анестезии. Но и его эффекты остаются недоказанными для клинической практики [57, 58]. Таким образом, данные феномены на настоящий момент не могут нами рассматриваться как полноценные мотивы для выбора того или иного метода анестезии.

В таблице суммированы все описанные мотивы выбора метода анестезии при КЭ [17, 20—25, 28, 30, 31, 51—56].

Сводная таблица мотивов выбора метода анестезии при каротидной эндартерэктомии Pooled data on choosing the method of anesthesia for carotid endarterectomy

Мотив выбора Местная анестезия Общая анестезия

Мотив в пользу Выраженные сопутствующие заболевания [17]; Прием клопидогреля [17];

метода недоступность интраоперационного физиологического высокая вероятность использования временного

мониторинга [17]; внутрипросветного шунтирования [17];

наличие кардиостимулятора [17]; неблагоприятные анатомические условия [17];

возможность выполнения большего количества синдром ночного апноэ [17];

операций [22]; экстренная операция [17];

уменьшение срока госпитализации [22]; невозможность выполнения теста с пробуждением [21];

дефицит коек интенсивной терапии [22]; возможность анестетического прекондиционирования

экономическая выгода [30, 31]; и посткондиционирования [51—56];

отказ пациента от общей анестезии[17] предпочтения пациента и хирурга [17]

Мотив Выраженный неврологический дефицит [17]; Ограниченные ресурсы [23—25];

отказа от метода выраженные явления энцефалопатии [17]; риск развития когнитивной дисфункции [28]

афазия [17];

языковой барьер [17];

анатомические особенности (извитость дистальных

отделов ВСА, протяженные стенозы, высокая

бифуркация ОСА, короткая толстая шея) [17];

лучевая терапия в области шеи [20]

Примечание. ВСА — внутренняя сонная артерия; ОСА — общая сонная артерия.

Выводы

Проведенный нами анализ доступной на сегодняшний день литературы свидетельствует о довольно ограниченном представлении мотивов выбора анестезии при выполнении каротидной эндартерэктомии в клинической практике. Отсутствует единое мнение об анестезиологической тактике при схожих клинических ситуациях. Идентичный набор клинических и технических факторов может мотивировать авторов в пользу выбора как одного, так и другого метода анестезии в зависимости от стационара, в котором проводится вмешательство. Основными мотивами выбора метода анестезии при каротидной эндартерэктомии длительное время остаются предпочтения хирургической бригады и традиции клиники. Значительно реже авторы используют избирательный подход при определении анестезиологической тактики. В этой группе пациентов среди описанных критериев, ограничивающих использование регионарной анестезии, наиболее часто встречаются неблагоприятная анатомия, прием антиагрегантов (кло-пидогреля), сложности в установлении контакта с пациентом (в том числе выраженный неврологический дефицит).

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Rerkasem A, Orrapin S, Howard DP, Rerkasem K. Carotid endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2020;9(9):CD001081.

https://doi.org/10.1002/14651858.cd001081.pub3

2. Halliday A, Harrison M, Hayter E. Ten-Year Stroke Prevention after Successful Carotid Endarterectomy for Asymptomatic Stenosis (ACST-1): A Multicentre Randomised Trial. Journal of Vascular Surgery. 2011;53(1):246. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2010.11.037

3. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators; Barnett HJM, Taylor DW, Haynes RB, Sackett DL, Peerless SJ, Ferguson GG, Fox AJ, Rankin RN, Hachinski VC, Wiebers DO, Eliasziw M. Beneficial Effect of Carotid Endarterectomy in Symptomatic Patients with High-Grade Carotid Stenosis. New England Journal of Medicine. 1991;325(7):445-453. https://doi.org/10.1056/nejm199108153250701

4. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. JAMA. 1995;273(18):1421-1428. https://doi.org/10.1001/jama.273.18.1421

5. Покровский А.В., Головюк А.Л. Состояние сосудистой хирургии в Российской Федерации в 2018 г. Ангиология и сосудистая хирургия. 2019;25(2, Приложение):3-40.

Pokrovskiy AV, Golovyuk AL. The state of vascular surgery in the Russian Federation in 2018. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya. 2019;25(2 Suppl): 3-40. (In Russ.).

6. Vaniyapong T, Chongruksut W, Rerkasem K. Local versus general anaesthesia for carotid endarterectomy. Cochrane Database oof Systematic Reviews. 2013;12:CD000126.

https://doi.org/10.1002/14651858.cd000126.pub4

7. Stevanovic K, Sabljak V, Kukic B, Toskovic A, Markovic D, Zivaljevic V A Brief History of Carotid Artery Surgery and Anesthesia. Journal of Anesthesia History. 2016;2(4):147-150. https://doi.org/10.1016/j.janh.2016.09.005

8. Симонов О.В., Тюрин И.Н., Прямиков А.Д., Миронков А.Б. Выбор метода анестезии при каротидной эндартерэктомии (обзор). Общая реаниматология. 2018;14(6):95-113.

Simonov OV, Tyurin IN, Pryamikov AD, Mironkov AB. The Choice of the Type of Anesthesia for Carotid Endarterectomy (Review). Obshchaya reani-matologiya. 2018;14(6):95-113. (In Russ.). https://doi.org/10.15360/1813-9779-2018-6-95-113

9. Шмигельский А.В., Лубнин А.Ю. Анестезия при каротидной эндартерэктомии. Анестезиология и реаниматология. 2008;2:47-56. Shmigelsky AV, Lubnin AYu. Anesthesia during carotid endaterectomy. Anes-teziologiya i Reanimatologiya. 2008;2:47-57. (In Russ.).

Среди факторов, мотивирующих выбор регионарной анестезии, доминируют выраженный коморбидный фон пациента, ограниченные ресурсы клиник (в том числе недоступность электрофизиологического мониторинга), необходимость выполнения большого количества операций при недостаточном количестве коек интенсивной терапии в стационаре. Любой фактор, ограничивающий применение регионарной анестезии, расценивается как аргумент в пользу выбора общей анестезии. На наш взгляд, целесообразно сформулировать универсальные критерии выбора метода анестезии при проведении каротидной эндартерэктомии. Это будет способствовать стандартизации выбора с учетом индивидуальных особенностей пациента, характера клинической ситуации, ресурсов клиники, в которой проводится операция. Такие критерии помогут сделать наиболее оптимальный выбор для пациента, улучшить клинические исходы, а также унифицировать алгоритм выбора анестезии при проведении крупных клинических исследований.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

10. Cedergreen P, Swiatek F, Nielsen HB. Local anaesthesia for carotid endarterectomy. European Journal of Anaesthesiology. 2016;33(4):236-237. https://doi.org/10.1097/eja.0000000000000370

11. Unic-Stojanovic D, Jovic M. Local anaesthesia for carotid endarterectomy. European Journal of Anaesthesiology. 2016;33(4):238-240. https://doi.org/10.1097/eja.0000000000000377

12. Unic-Stojanovic D, Babic S, Neskovic V. General versus Regional Anesthesia for Carotid Endarterectomy. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2013;27(6):1379-1383. https://doi.org/10.1053/jjvca.2012.09.021

13. Hajibandeh S, Hajibandeh S, Antoniou S, Torella F, Antoniou G. Me-ta-analysis and trial sequential analysis of local vs. general anaesthesia for carotid endarterectomy. Anaesthesia. 2018;73(10):1280-1289. https://doi.org/10.1111/anae.14320

14. GALA Trial Collaborative Group, Lewis SC, Warlow CP, Bodenham AR, Colam B, Rothwell PM, Torgerson D, Dellagrammaticas D, Horrocks M, Liapis C, Banning AP, Gough M, Gough MJ. General anaesthesia versus local anaesthesia for carotid surgery (GALA): A multicentre, randomised controlled trial. The Lancet. 2008;372(9656):2132-2142. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(08)61699-2

15. Harky A, Chan JSK, Kot TKM, Sanli D, Rahimli R, Belamaric Z, Ng M, Kwan IYY, Bithas C, Makar R, Chandrasekar R, Dimitri S. General anaesthesia versus local anaesthesia in carotid endarterectomy: A systematic review and meta-analysis. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2019. https://doi.org/10.1053/j.jvca.2019.03.029

16. Marsman MS, Wetterslev J, Keus F, van Aalst D, van Rooij FG, Heyligers JMM, Moll FL, Jahrome AK, Vriens PWHE, Koning GG. Plexus anesthesia versus general anesthesia for carotid endarterectomy: A systematic review with meta-analyses. Annals of Medicine and Surgery. 2021;65:102327. https://doi.org/10.1016/j.amsu.2021.102327

17. Mracek J, Kletecka J, Mork J, Stepanek D, Dostal J, Mrackova J, Priban V Indications for General versus Local Anesthesia during Carotid Endarterectomy. Journal oof Neurological Surgery. Part A, Central European Neurosur-gery. 2019;80(4):250-254.

https://doi.org/ 10.1055/s-0039-1678601

18. Ахмедов А.Д., Усачев Д.Ю., Лукшин В.А., Шмигельский А.В., Беляев А.Ю., Соснин А.Д. Каротидная эндартерэктомия у больных с высоким хирургическим риском. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2013;77(4):36-41.

Akhmedov AD, Usachev DYu, Lukshin VA, Shmigelsky AV, Belyaev AYu, Sosnin AD. Carotid endarterectomy in patients with high surgical risk. Voprosy neirokhirurgii im. N.N. Burdenko. 2013;77(4):36-41. (In Russ.).

19. Santamaría G, Britti RD, Tescione M, Moschella A, Bellinvia C. Comparison between local and general anaesthesia for carotid endarterectomy. A retrospective analysis. Minerva Anestesiologica. 2004;70(11):771-778.

20. Quigley TM, Ryan W, Morgan S. Patient satisfaction after carotid endarterectomy using a selective policy of local anesthesia. The American Journal of Surgery. 2000;179(5):382-385. https://doi.org/10.1016/s0002-9610(00)00371-8

21. Kim J, Huh U, Song S, Sung S, Hong J, Cho A. Outcomes of Carotid Endarterectomy according to the Anesthetic Method: General versus Regional Anesthesia. The Korean Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2019;52(6):392-399.

https://doi.org/10.5090/kjtcs.2019.52.6.392

22.

23

Kalko Y, Kafali E, Aydin U, Kafa U, Kosker T, Basaran M, Ugurlucan M, Nargileci E, Yasar T. Surgery of the Carotid Artery: Local Anaesthesia Versus General Anaesthesia. Acta Chirurgica Belgica. 2007;107(1):53-57. https://doi.org/10.1080/00015458.2007.11680011

Siu A, Patel J, Prentice HA, Cappuzzo JM, Hashemi H, Mukherjee D. A Cost-Effective Analysis Comparing Regional to General Anesthesia for Carotid Endarterectomy. Annals of Vascular Surgery. 2015;61(6):101. https://doi.org/1Q.1Q16/j.jvs.2Q15.Q4.198

24. Gomes M, Soares MO, Dumville JC, Lewis SC, Torgerson DJ, Bodenham AR, Gough MJ, Warlow CP; GALA Collaborative Group. Cost-effectiveness analysis of general anaesthesia versus local anaesthesia for carotid surgery (GALA Trial). British Journal of Surgery. 2010;97(8):1218-1225. https://doi.org/10.1002/bjs.7110

25. Schechter M, Shortell C, Scarborough J. Regional versus general anesthesia for carotid endarterectomy: The American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program perspective. Surgery. 2012;152(3):309-314. https://doi.org/10.1016/j.surg.2012.05.008

26. Vetrugno L, Di Luca E, Drigo D, Fregonese V, Gonano N, Giordano F. Wake-Up Test Decrease Shunts Insertion During Carotid Endarterectomy Under General Anesthesia. Vascular and Endovascular Surgery. 2010;44(3):174-178. https://doi.org/10.1177/1538574409359428

27. Migliara B, Trentin M, Idone D, Mirandola M, Griso A, Lino M. Neuro-cognitive Changes After Eversion Carotid Endarterectomy Under Local Anesthesia. Annals of Vascular Surgery. 2013;27(6):727-735. https://doi.org/10.1016/j.avsg.2012.06.029

28. Mracek J, Holeckova I, Chytra I, Mork J, Stepanek D, Vesela P. The impact of general versus local anesthesia on early subclinical cognitive function following carotid endarterectomy evaluated using P3 event-related potentials. Acta Neurochirurgica. 2012;154(3):433-438. https://doi.org/10.1007/s00701-011-1270-4

29. Meitzner MC, Skurnowicz JA, Mitchell A. A literature review on anesthetic practice for carotid endarterectomy surgery based on cost, hemodynamic stability, and neurologic status. AANA Journal. 2007;75(3):193-197.

30. Bevilacqua S, Romagnoli S, Ciappi F, Lazzeri C, Gelsomino S, Pratesi C, Gensini GF. Anesthesia for Carotid Endarterectomy: The Third Option. Patient Cooperation during General Anesthesia. Anesthesia and Analgesia. 2009;108(6):1929-1936. https://doi.org/10.1213/ane.0b013e31819f6f7b

31. De Santis F, Margot Chaves Brait C, Pattaro C, Cesareo V, Di Cintio V A Prospective Nonrandomized Study on Carotid Surgery Performed under General Anesthesia without Intraoperative Cerebral Monitoring. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases. 2016;25(1):136-143. https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2015.09.006

32. Kim T, Choi J, Kim K, Kim M, Shin B, Park H. Routine Shunting is Safe and Reliable for Cerebral Perfusion during Carotid Endarterectomy in Symptomatic Carotid Stenosis. The Korean Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2012;45(2):95-100. https://doi.org/10.5090/kjtcs.2012.45.2.95

33. Aburahma A, Mousa A, Stone P. Shunting during carotid endarterectomy. Journal of Vascular Surgery. 2011;54(5):1502-1510. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2011.06.020

34. Aburahma AF, Stone PA, Hass SM, Dean LS, Habib J, Keifer T, Emmett M. Prospective randomized trial of routine versus selective shunting in carotid endarterectomy based on stump pressure. Journal oof Vascular Surgery. 2010;51(5):1133-1138. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2009.12.046

35. Шмигельский А.В., Усачев Д.Ю., Лукшин В.А., Огурцова А.А., Луб-нин А.Ю., Сазонова О.Б., Шахнович В.А. Мультимодальный ней-ромониторинг в ранней диагностике ишемии головного мозга при реконструкции сонных артерий. Анестезиология и реаниматология. 2008:2:16-21.

Shmigelsky AV, Usachev DYu, Lukshin VA, Ogurtsova AA, Lubnin AYu, Sa-zonova OB, Shakhnovich VA. Multimodal neuromonitoring in the early diagnosis of cerebral ischemia during carotid artery reconstruction. Anestezio-logiya i Reanimatologiya. 2008;2:16-21. (In Russ.).

36. Bourke V, Bourke B, Beiles C. Operative Factors Associated with the Development of New Brain Lesions During Awake Carotid Endarterectomy. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2016;51(2):167-173. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2015.08.022

37. Wolf O, Heider P, Heinz M, Poppert H, Sander D, Greil O, Weiss W, Hanke M, Eckstein HH. Microembolic Signals Detected by Transcranial Dop-pler Sonography during Carotid Endarterectomy and Correlation with Serial Diffusion-Weighted Imaging. Stroke. 2004;35(11):373-375. https://doi.org/10.1161/01.str.0000143184.69343.ec

38. Lobo M, Mourao J, Afonso G. Carotid endarterectomy: review of 10 years of practice of general and locoregional anesthesia in a tertiary care hospital in Portugal. Brazilian Journal of Anesthesiology. 2015;65(4):249-254. https://doi.org/10.1016/j.bjane.2014.03.011

39. Jamil M, Usman R, Ghaffar S. Advantages of Selective Use of Intraluminal Shunt in Carotid Endarterectomy: a Study of 122 Cases. Annals of Vascular Diseases. 2016;9(4):285-288. https://doi.org/10.3400/avd.oa.16-00036

40. Dellaretti M, de Vasconcelos L, Dourado J, de Souza R, Fontoura R, de Sousa A. Locoregional Anesthesia for Carotid Endarterectomy: Identification of Patients with Intolerance to Cross-Clamping. World Neurosurgery. 2016;87:61-64. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2015.11.097

41. Rocha-Neves J, Pereira-Macedo J, Dias-Neto M, Andrade J, Mansilha A. Benefit of selective shunt use during carotid endarterectomy under regional anesthesia. Vascular. 2020;28(5):505-512. https://doi.org/10.1177/1708538120922098

42.

43.

Mendon$a CT, Fortunato JA Jr, Carvalho CA, Weingartner J, Filho OR, Rezende FF, Bertinato LP. Carotid endarterectomy in the awake patient: safety, tolerability and results. Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular. 2014;29(4):574-580.

https://doi.org/10.5935/1678-9741.20140053

Bowyer M, Zierold D, Loftus J, Egan J, Inglis K, Halow K. Carotid Endarterectomy: A Comparison of Regional versus General Anesthesia in 500 Operations. Annals of Vascular Surgery. 2000;14(2):145-151. https://doi.org/10.1007/s100169910026

44. Chongruksut W, Vaniyapong T, Rerkasem K. Routine or selective carotid artery shunting for carotid endarterectomy (and different methods of monitoring in selective shunting). Cochrane Database oof Systematic Reviews. 2014;2014(6):CD000190. https://doi.org/10.1002/14651858.cd000190.pub3

45. Leopardi M, Musilli A, Piccolo E, Marrelli A, Martinazzo C, Maggipinto A. Multimodal Neurophysiological Monitoring Reduces Shunt Incidence During Carotid Endarterectomy. Journal of Vascular Surgery. 2019;70(6):2101. https://doi.org/10.1016/jjvs.2019.09.007

46. Domenick Sridharan N, Thirumala P, Chaer R, Balzer J, Long B, Cram-mond D, Makaroun M, Avgerinos E. Predictors of cross-clamp-induced intraoperative monitoring changes during carotid endarterectomy using both electroencephalography and somatosensory evoked potentials. Journal oof Vascular Surgery. 2018;67(1):191-198. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2017.04.064

47. Heyer EJ, Gold MI, Kirby EW, Zurica J, Mitchell E, Halazun HJ, Tever-baugh L, Sciacca RR, Solomon RA, Quest DO, Maldonado TS, Riles TS, Connolly ES Jr. A Study of Cognitive Dysfunction in Patients Having Carotid Endarterectomy Performed with Regional Anesthesia. Anesthesia and Analgesia. 2008;107(2):636-642. https://doi.org/10.1213/ane.0b013e3181770d84

48. Watanabe J, Ogata T, Hamada O, Nonaka M, Abe H, Higashi T, Shiota E, Inoue T. Improvement of Cognitive Function after Carotid Endarterecto-my — A New Strategy for the Evaluation of Cognitive Function. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases. 2014;23(6):1332-1336. https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2013.11.004

49. Paraskevas K, Lazaridis C, Andrews C, Veith F, Giannoukas A. Comparison of Cognitive Function After Carotid Artery Stenting Versus Carotid Endar-terectomy. Journal of Vascular Surgery. 2014;59(3):874. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2014.01.016

50. Неймарк М.И., Шмелев В.В., Титова З.А., Хаустова С.А., Шады-мов Б.А. Сравнительная оценка методов анестезии, используемых при реконструктивных операциях на сонных артериях. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2020;17(5):15-24.

Neymark MI, Shmelyov VV, Titova ZA, Khaustova SA, Shadymov BA. Comparative evaluation of anesthesia methods for reconstructive carotid surgery. Vestnik anesteziologii i reanimatologii. 2020;17(5):15-24. (In Russ.). https://doi.org/10.21292/2078-5658-2020-17-5-15-24

51. Jovic M, Unic-Stojanovic D, Isenovic E, ManfTedi R, Cekic O, Ilijevski N, Babic S, Radak D. Anesthetics and Cerebral Protection in Patients Undergoing Carotid Endarterectomy. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2015;29(1):178-184. https://doi.org/10.1053/j.jvca.2014.05.019

52. Zhao H, Sapolsky R, Steinberg G. Interrupting Reperfusion as a Stroke Therapy: Ischemic Postconditioning Reduces Infarct Size after Focal Ischemia in Rats. Journal of Cerebral Blood Flow and Metabolism. 2006;26(9): 1114-1121.

https://doi.org/10.1038/sj.jcbfm.9600348

53. Kitano H, Kirsch J, Hurn P, Murphy S. Inhalational Anesthetics as Neuro-protectants or Chemical Preconditioning Agents in Ischemic Brain. Journal of Cerebral Blood Flow and Metabolism. 2006;27(6):1108-1128. https://doi.org/10.1038/sj.jcbfm.9600410

54. Michenfelder J, Sundt T, Fode N, Sharbrough F. Isoflurane When Compared to Enflurane and Halothane Decreases the Frequency of Cerebral Ischemia During Carotid Endarterectomy. Anesthesiology. 1987;67(3):336-340. https://doi.org/10.1097/00000542-198709000-00010

55. Kaisti KK, Lângsjo JW, Aalto S, Oikonen V, Sipila H, Teras M, Hinkka S, Metsahonkala L, Scheinin H. Effects of Sevoflurane, Propofol, and Adjunct Nitrous Oxide on Regional Cerebral Blood Flow, Oxygen Consumption, and Blood Volume in Humans. Anesthesiology. 2003;99(3):603-613. https://doi.org/10.1097/00000542-200309000-00015

56. Cai J, Hu Y, Li W, Li L, Li S, Zhang M, Li Q. The neuroprotective effect of propofol against brain ischemia mediated by the glutamatergic signaling pathway in rats. Neurochemical Research. 2011;36(10):1724-1731. https://doi.org/10.1007/s11064-011-0487-1

57. Takagi H, Umemoto T. Remote Ischemic Preconditioning for Cardiovascular Surgery: An Updated Meta-Analysis of Randomized Trials. Vascular and Endovascular Surgery. 2011;45(6):511-513. https://doi.org/10.1177/1538574410379654

58. Healy DA, Boyle E, McCartan D, Bourke M, Medani M, Ferguson J, Yagoub H, Bashar K, O'Donnell M, Newell J, Canning C, McMonagle M, Dowdall J, Cross S, O'Daly S, Manning B, Fulton G, Kavanagh EG, Burke P, Grace PA, Moloney MC, Walsh SR; Preconditioning Shields against Vascular Events in Surgery (Preconditioning SAVES) Trial Group. A MultiCenter Pilot Randomized Controlled Trial of Remote Ischemic Preconditioning in Major Vascular Surgery. Vascular and Endovascular Surgery. 2015;49(8):220-227.

https://doi.org/10.1177/1538574415614404

Поступила 18.11.2021 Received 18.11.2021 Принята к печати 12.12.2021 Accepted 12.12.2021