CC BY
26
МОСТ: МОНИТОРИНГ ТРАВМАТИЗМА ПРИ СОЧЕТАННЫХ МЕХАНИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ
THE MOCT: MONITORING OF THE TRAUMATISM IN COMBINED MECHANICAL INJURIES
Новожилов А.В. Novozhilov A.V.
Косенкова Д.В. Kosenkova D.V.
Зайцев А.П. Zaytsev A.P.
Апарцин К.А. Apartsin K.A.
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Skliphosophsky's Research institute of emergency aid,
г. Москва, Россия Moscow, Russia
В статье освещены вопросы эпидемиологии и квалиметрии сочетанной травмы (СТ). Разработана система динамического наблюдения за показателями СТ (протокол МОСТ) и представлены результаты ее использования в условиях некоторых промышленных центров Восточной Сибири за 2003-2005 гг. Анализ эпидемиологической обстановки и результатов лечения пострадавших с СТ свидетельствует о негативной динамике травматизма. Решение проблемы, по мнению авторов, связано с открытием в Иркутске учреждения, принимающего на себя функции травма-центра первого уровня с оказанием специализированной помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой.
Ключевые слова: сочетанная травма, мониторинг, травматизм эпидемиология.
The questions of urgency of problems of combined trauma studying are covered in the article. We developed the system of dynamic supervision over combined trauma parameters (protocol MOCT) and presented the results of its use in conditions of some industrial centers of Eastern Siberia for 20032005. It is found out that there is observed tendency for increasing of the common and hospital lethality. The analysis of epidemiological conditions and results of treatment of victims with combined mechanical trauma testifies to negative tendencies of dynamics of traumatism. The decision of this problem, in opinion of authors, is connected with opening in Irkutsk the establishment which is taking up functions of the first level trauma-center with rendering of the specialized help for victims with severe combined trauma. Key words: combined trauma, monitoring, traumatism, epidemiology.
Ведущей проблемой, связанной с шокогенной сочетанной травмой, является высокая летальность. Следовательно, критерием эффективности лечебной программы является снижение летальности среди пострадавших. С другой стороны, улучшение результатов оказания помощи на догоспитальном этапе, как показал опыт НИИ СПб им. И.И. Джанелидзе (Санкт-Петербург), приводит к доставке в стационар тяжело травмированных пациентов и, как следствие, повышению летальности в ранние сроки после госпитализации. Очевидно, объективная картина травматизма может быть получена лишь с учетом тяжести повреждений у пострадавших, как доставленных в стационары, так и погибших на догоспитальном этапе.
Предложен способ динамической оценки уровня травматизма, суть которого состоит в анализе госпитализации пострадавших с механической травмой в комплексе с данными судебно-медицинских вскрытий погибших от механических повреждений, как на госпитальном, так и на догоспитальном этапах, для
конкретного региона (населенного пункта). Это позволяет оценивать изменения во времени таких эпидемиологических характеристик, как исходное состояние организма пострадавшего, характеристики поражающего фактора, результаты воздействия (тяжесть повреждений) и лечения (для доставленных на госпитальный этап), что косвенно характеризует качество оказания помощи пострадавшим.
Цель исследования — разработать протокол мониторинга со-четанной травмы, как элемента травматизма, и проанализировать результаты его применения в условиях крупных городов Сибирского федерального округа.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Протокол исследования травматизма при сочетанной травме — МОСТ — основан на анализе историй болезни пострадавших с сочетанной травмой и актов судебно-медицинских исследований трупов с насильственной смертью. Анализ историй болезни проводили в архивах всех стационаров, оказывающих помощь пострадавшим с
СТ в г. Иркутске за 2003-2005 гг. и г. Улан-Удэ (2004 год). Анализ актов судебно-медицинских исследований проведен в Иркутском областном (за 2003-2005 гг.) и Республиканском (республика Бурятия, за 2004 г.) бюро судебно-медицинской экспертизы.
Критерии включения: возраст пострадавшего старше 15 лет; диагноз «сочетанная травма» либо сочетание диагнозов, соответствующее определению СТ, а именно, механические повреждения двух и более анатомических областей тела; острая или ранняя стадии травматической болезни.
Критерии исключения: смертельная травма в районах Иркутской области, перевод и поступление пострадавших в лечебные учреждения г. Иркутска в поздней стадии травматической болезни.
Формировали базу данных, включающую следующие переменные: год регистрации наблюдения; идентификационная информация пострадавшего; пол; возраст; характер травмы (тупая, автодорожная, колото-резаные ранения, ка-
№ 1[март] 2007
татравма, железнодорожная, огнестрельная, взрывная).
Для оценки тяжести повреждений пользовались отечественной системой шкал для механических повреждений ВПХ-П (МТ — механическая травма, ОР — огнестрельные ранения, Р — неогнестрельные ранения) [1], разработанной Е.К. Гу-маненко и соавт. на кафедре военно-полевой хирургии Санкт-Петербургской военно-медицинской академии. Данный комплекс шкал получил широкое распространение в большинстве Российских клиник, но, несмотря на это, в англоязычной литературе стандартом квали-метрии сочетанных повреждений по-прежнему является шкала ISS (Injury Severity Score) [2, 3]. Исходя из этого, данная шкала также была использована для оценки тяжести повреждений, что дает возможность сравнивать полученные нами данные с зарубежными. Перечень областей тела соответствовал правилам расчета шкалы ISS, оценивающей доминирующие по тяжести повреждения в трех из шести указанных анатомических областей (условно к ним отнесены и наружные покровы).
В базу включены параметры рассчитанного значения тяжести повреждения по шкалам ISS и ВПХ (в баллах), указано ведущее повреждение, исход травмы (выздоровление или смерть на догоспитальном или госпитальном этапах), длительность пребывания в стационаре.
При анализе базы данных исследовали распределение пострадавших по полу, возрасту, характеру доминирующих повреждений и их тяжести, исходу травмы; составляли эпидемиологический профиль для сочетанной травмы в целом (смертность, число лет потенциально непрожитой жизни) и для отдельных ее вариантов.
Для проверки гипотезы о значимости различий выборочных совокупностей пострадавших по указанным переменным использовали методы непараметрической статистики (критерии U Манна-Уитни, H Краскелла-Уоллиса, двусторонний точный метод Фишера для четырехпольной таблицы). Средние значения представлены с 95 % доверительным интервалом.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Систематические исследования по мониторингу сочетанной травмы последних лет в Иркутске позволяют констатировать изменение показателей СТ в динамике. Так, отмечается некоторое снижение общего количества пострадавших в 2005 г. (969 наблюдений) по сравнению с
2004 и 2003 гг. - 1093 и 1083 пострадавших, соответственно. В распределении по полу и возрасту год от года статистически значимых различий не выявлено. Преобладают мужчины (77 %) в возрасте 37,9 ± 0,2 лет. Характерными для
2005 г. изменениями в структуре СТ являются:
1. Динамика распределения СТ по механизму (рис. 1)
На протяжении указанного периода лидирует тупая травма, которая в 2004 году достигала 65 %, в то же время отмечалось снижение других видов травм. В 2005 году снижается количество пострадавших с тупой травмой и увеличивается число автодорожной и кататравмы; рН = 0,0001.
2. Структура доминирующих повреждений (рис. 2)
К 2005 году уменьшается удельный вес повреждений живота и одновременно увеличивается количество доминирующих повреждений конечностей; рН = 0,0001.
3. Квалиметрия повреждений
Тяжесть повреждений к 2005 году снижается при тупой травме, автодорожной и кататравме (табл. 1). Наиболее тяжелые повреждения встречались при железнодорожной травме и огнестрельных ранениях.
На основании таблицы 2 видно, что тяжесть повреждений головы и шеи к 2005 году статистически значимо возрастает. Среди других локализаций тяжесть повреждений не различалась.
4. Летальность
В 2005 году увеличилась общая летальность при сочетанной травме - 43 %, по сравнению с 2004 и 2003 гг. - по 37 %, соответственно (р = 0,008). Значительно увеличилось количество погибших на госпитальном этапе по сравнению с 2004 и 2003 гг. Тяжесть повреж-
Рис. 1. Механизмы сочетанной травмы
70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0
Жб5%
48%
•44%
30% 30%
7% ^5% 9%
о-
Тупая
Автодорожная Кататравма
2003 2004 2005
Рис. 2. Динамика структуры ведущих повреждений
30% 25% 20% 15% 10% 5%
0
25%
19% 20%^
15% 15%
10%
Живот Конечности
2003 2004
2005
Таблица 1
Распределение пострадавших по тяжести повреждений (баллы) в зависимости от характера травмы
Характер травмы 2003 2004 2005 рН
п 472 709 468
Тупая ^ 15,8 (14,6-17) 14,2 (13,2-15,2) 13,4 (12,4-14,5) 0,0012
ВПХ 5,9 (5,1-6,8) 4,0 (3,4-4,6) 4,3 (3,6-5) 0,00001
п 325 162 288 0,0001
Автодорожная ^ 26,0 (23,6-28,3) 32,7 (29,6-35,4) 29,6 (27-32,2) 0,0250
ВПХ 12,6 (11-14,2) 13,7 (11,4-15,4) 12,8 (11,1-14,6)
п 161 128 95 0,823
Колото-резаные ранения ^ 20,3 (17,5-23,2) 21,0 (17,5-24,6) 19,0 (15,5-22,4) 0,8859
ВПХ 8,9 (7,4-10,5) 10,7 (8,5-13) 9,1 (7,1-11,1)
п 78 58 90
Кататравма ^ 17,9 (14,6-21,3) 31,1 (25,7-36,5) 28,3 (24,3-32,4) 0,0001
ВПХ 7,8 (5,3-10,4) 12,8 (9,6-15,9) 14,0 (11,1-16,8) 0,0001
п 21 19 17
Железнодорожная ^ 60,7 (52,2-69,2) 57,3 (47,4-67,1) 53 (42,1-63,8) 0,632
ВПХ 29,0 (21,5-36,4) 31,5 (20,6-42,4) 31,3 (21,5-41) 0,9854
п 22 15 8 0,132
Огнестрельная ^ 34,3 (23,8-44,8) 54,0 (38,7-69,2) 40,6 (15,7-65,4) 0,0801
ВПХ 14,4 (9,4-19,3) 26,1 (16,9-35,4) 11,6 (1,1-22)
п 4 3 3
Взрывная ^ 20,0 24,6 34,3 0,567
ВПХ 9,6 22,5 20,4 0,6889
Таблица 2 Распределение пострадавших по тяжести повреждений (баллы) в зависимости от области ведущего повреждения
Область 2003 2004 2005 рН
Голова и шея п ^ ВПХ 402 21,0 (19,1-22,9) 9,8 (8,6-11) 334 19,1 (17-21,3) 6,5 (5,5-7,5) 363 25,5 (23,5-27,5) 11,2 (10-12,4) 0,00001 0,00001
Грудь п ^ ВПХ 266 24,7 (22,1-27,3) 10,4 (8,9-12) 230 24,2 (21,4-27,1) 10,0 (8,2-11,7) 219 24,9 (21,8-28) 11,3 (9,3-13,2) 0,618 0,1818
Живот п ^ ВПХ 208 18,3 (16,4-20,3) 7,1 (5,9-8,4) 159 19,3 (17-21,6) 6,8 (5,5-8,1) 96 19,6 (16,7-22,5) 8,3 (6,4-10,1) 0,657 0,2234
Конечности п ^ ВПХ 158 10,6 (9,8-11,4) 1,9 (1,5-2,3) 217 11,8 (10,9-12,7) 1,9 (1,6-2,3) 241 11,4 (10,8-12,1) 2,0 (1,7-2,4) 0,775 0,7752
дений у погибших на догоспитальном этапе по сравнению с группой умерших в стационаре имела высоко значимые различия в 2003 г. и 2005 г. Напротив, таких различий в 2004 г. не было. При этом, за указанный период у погибших на догоспитальном и госпитальном этапах оказания помощи наблюдается тенденция к снижению тяжести повреждений (рис. 3).
В 2005 году отмечается снижение показателя числа лет потерянной жизни при сочетанной травме — 6071,1, по сравнению с 2003 г. (6941,6) и 2004 г. (6424,8). Вели-
Рис. 3. Распределение погибших по виду летальности
35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0
29% 30% 29%
14%
8% 7% ■
1— ,- ■
■ ■ ■
2003 госпитальная
2004 2005
] догоспитальная
11
№ 1[март] 2007
чина этого показателя для СТ подчеркивает высокую социально-экономическую значимость представленной проблемы (табл. 3, 4).
Около половины пострадавших с ведущими повреждениями головы и шеи, области груди погибают на различных этапах оказания медицинской помощи.
этом преобладают черепно-мозговая травма, повреждения груди и конечностей, затем - повреждения живота (р = 0,0001).
ОБСУЖДЕНИЕ
Прежде всего, нас интересовали половозрастные характеристики выборки, при анализе которых
судистых заболеваний среди всех возрастов, а в группе населения в возрасте 1-44 лет — первое место. Приблизительно 8 из 10 погибших — это молодые люди в возрасте 1524 лет. Стандартизованный коэффициент смертности российских мужчин от внешних причин почти в четыре раза выше, чем у женщин.
Таблица 3
Тяжесть повреждений у погибших на догоспитальном и госпитальном этапах
Этап 2003 2004 2005 рН
n 318 326 278 0,02
Догоспитальный ISS 40,8 (38,6-43,0) 37,5 (35,2-31,8) 39,7 (37,2-42,3) 0,0000
ВПХ 21,4 (19,9-22,9) 18,2 (16,4-20,0) 20 (18,1-21,8)
n 89 76 138
Госпитальный ISS 30,6 (27,9-33,3) 34,1 (29,8-38,3) 29,9 (27,7-32,0) 0,004
ВПХ 17,2 (15,1-19,3) 13,5 (11,5-15,6) 14 (12,3-15,7) 0,0047
5. Сравнительный анализ травматизма в гг. Иркутске и Улан-Удэ за 2004 год
Представлены результаты анализа распространенности сочетанной травмы в гг. Иркутск (областной центр) и Улан-Удэ (столица Республики Бурятия) в 2004 г., проведенного с применением протокола мониторинга сочетанной травмы.
Количество пострадавших с СТ за 2004 год в Иркутске составило 1093 случая, в Улан-Удэ — 462 случаев. Преобладали мужчины: 838 человек (77 %) и 354 человека (77 %), средний возраст которых составил 37,4 лет и 39,8 лет, соответственно. Статистически значимых различий распределения пострадавших по полу и возрасту в обоих городах не было. Из них, в стационары в Иркутске доставлены 768 пациентов (70,2 %), в Улан-Удэ - 289 больных (62,5 %).
Заболеваемость в столице Бурятии ниже, но летальность (общая и догоспитальная) превышает показатели Иркутска. Тем не менее, показатели смертности ниже, что определяется заболеваемостью (табл. 5).
По механизму повреждения имеются различия (рис. 4). Удельный вес тупой травмы в Иркутске выше, а автодорожной ниже, чем в Улан-Удэ.
По локализации ведущих повреждений (рис. 5) также имеются высоко значимые различия, при
Таблица 4
Исход травмы в зависимости от локализации ведущего повреждения
Локализация Исход травмы
Умер Выжил
Голова и шея 562 (51 %) 537 (49 %)
Грудь 318 (44 %) 397 (56 %)
Живот 157 (34 %) 306 (66 %)
Конечности 40 (6 %) 576 (94 %)
Таблица 5 Эпидемиологические показатели сочетанной травмы в гг. Иркутск и Улан-Удэ
Иркутск Улан-Удэ
Пол (муж/жен) 77/23 77/23
Средний возраст 37,4 лет 39,8 лет
Заболеваемость 1,85 %о 1,20 %
Летальность, 36,7 % 43,0 %
в т.ч. догоспитальная 30 % 37,7 %
Смертность общая 0,68 % 0,51 %
установлено, что статистически значимых изменений за указанный период не наблюдается, преобладают мужчины трудоспособного возраста, что соответствует общероссийским и мировым данным. Так, потери от травматической смертности наибольшие среди детей, подростков, молодых людей и стариков. Среди мужчин они выше, чем среди женщин. Половые различия смертности от внешних причин больше, чем от большинства других классов причин. Так, среди причин смертности в США смертность от травм занимает третье место после онкологических и сердечно-со-
Число потерянных лет потенциальной жизни при травме превышает аналогичный показатель при онкологических, сердечно-сосудистых и иммунодефицитных заболеваниях, вместе взятых [4].
Представляет интерес распределение пострадавших в зависимости от механизма травмы. Так, отмеченное нами незначительное увеличение автодорожной и кататравмы могло негативно сказаться на результатах оказания медицинской помощи, как на госпитальном, так и на догоспитальном этапах, поскольку тяжесть повреждений при данных травмах максимальна. В
США более 30 % смертей от травмы являются результатом автодорожных происшествий [4]. Данный показатель, по нашим данным, в 2005 году составил 35 %.
Летальность при сочетанной травме с преобладанием по тяжести повреждений головы составляет от 20,4 % до 35 % [4]. В США травматическими повреждениями головного мозга обусловлено около половины всех смертей от травмы [6]. На основании полученных нами данных, около половины пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой в нашем регионе погибают, при этом на протяжении 2003-2005 гг. происходит статистически значимое увеличение тяжести повреждений у данных пациентов. Это может объясняться тем фактом, что Иркутская областная клиническая больница, где имеется специализированное нейрохирургическое отделение, с 2004 года перестала оказывать экстренную помощь пострадавшим в нашем городе и, как следствие этого, возросла летальность при данной патологии.
Анализ эпидемиологической обстановки и результатов лечения пострадавших с сочетанной механической травмой свидетельствует о негативной динамике травматизма в г. Иркутске, в частности, увеличении общей летальности до 43 %. В основном, это увеличение происходит за счет роста госпитальной летальности при снижении тяжести повреждений у погибших, как на госпитальном, так и на догоспитальном этапах. Чем это может быть обусловлено? Во-первых, улучшением качества помощи на догоспитальном этапе и скорости доставки тяжело пострадавших в стационары, но постоянный уровень догоспитальной летальности свидетельствует об обратном. Во-вторых, снижением качества оказания медицинской помощи на госпитальном этапе, так как отличительной особенностью нашего региона является то обстоятельство, что пострадавшие с сочетанной травмой получают здесь не специализированную, а только квалифицированную медицинскую помощь. Дело в том, что специализированная помощь пострадавшему с сочетанны-ми повреждениями различных ана-
Рис. 4. Распределение пострадавших по механизму повреждения (Иркутск и Улан-Удэ, 2004)
■ Тупая
■ Авто
□ Проникающая
□ Кататравма Прочие
Рис. 5. Распределение пострадавших по ведущему повреждению (Иркутск и Улан-Удэ, 2004)
■ Череп
■ Грудь Конечности
□ Живот Прочие
томических областей (чаще — центральной нервной и опорно-двигательной систем) может быть оказана лишь в специализированном центре, где под единым началом работают травматологи различного профиля. Преимущества максимально ранней специализированной помощи пострадавшим были неоднократно показаны ведущими отечественными специалистами в части военно-полевой и военно-городской хирургии (Е.К. Гуманенко, С.Ф. Багненко), а в США давно существует этапная система травма-центров, где центр 1-го уровня соответствует крупному учреждению, специализированному на травме.
Решение этой проблемы, по мнению авторов, связано с открытием в Иркутске учреждения, принимающего на себя функции травма-
центра первого уровня с оказанием специализированной помощи пострадавшим и регионального методического центра, действующего в тесном контакте со службами скорой помощи и территориальным центром медицины катастроф.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
С введением рыночных отношений в здравоохранении все более актуальным становится вопрос качества медицинской помощи. Любая медицинская услуга может найти свой сегмент рынка только в том случае, если окажется выполненной на достаточно высоком уровне. Чтобы оценка качества лечебно-профилактического процесса была объективной, необходимы определенные стандарты (протоколы), позволяющие оценить объем
ГН
№ 1[март] 2007
и качество оказанной медицинской помощи каждому пациенту [7]. Представленный протокол мониторинга сочетанной травмы позволя-
Литература:
ет исследовать эпидемиологический профиль травматизма с учетом догоспитальной летальности. Это дает возможность оценить структуру
повреждений в целом, что имеет большое значение для оценки качества оказания медицинской помощи пострадавшим.
1. Методология объективной оценки тяжести травм. Ч. 1. Оценка тяжести механических повреждений /Е.К. Гуманенко и др. //Вестник хирургии. - 1997. - Т. 156, № 2. - С. 11-16.
2. The Injury Severity Score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care /Baker S.P. et al. //J. Trauma. - 1974. - Vol. 14, N 3. - P. 187-196.
3. Maurer, A. Injury severity scoring /ed. E.E. Moore et al. /A. Maurer, J.A. Morris //Trauma. - Graw-Hill.: Medical Publishing Division, 2004. - P. 87-92.
4. MacKenzie, E.J. Epidemiology /ed. E.E. Moore et al. /E.J. MacKenzie, C.J. Fowler //Trauma. - Graw-Hill.: Medical Publishing Division, 2004. - P. 21-38.
5. Клинические предпосылки к раннему остеосинтезу при черепно-мозговой травме, сочетанной с травмой конечностей [Электронный ресурс] /В.В. Лебедев и соавт. - Режим доступа: http://neurosurgery.webzone.ru/magazine/1-1999/1-1999-3.htm (13 ноября 2006).
6. Valadka, A.B. Injury to the cranium /ed. E.E. Moore et al. /A.B. Valadka //Trauma. - Graw-Hill.: Medical Publishing Division, 2004. - P. 385-406.
7. Вардосанидзе, С.Л. Управление качеством лечебно-диагностического процесса с использованием медицинских стандартов (протоколов) [Электронный ресурс] /С.Л. Вардосанидзе, А.Н. Лихота //Экономика здравоохранения. - 2000. - № 2, 3.
- Режим доступа: http://medi.ru/doc/8200202.htm. (13 ноября 2006).
т
