CC BY
95
с подкожным панарицием. Причиной диагностических ошибок явились недостаточное знание анатомических особенностей и клиники подкожного панариция специалистами первичного звена сельского здравоохранения. Наибольшее количество ошибок возникло из-за неправильной тактики и техники хирургов поликлиники. Преобладали ошибки технического характера, связанные с неадекватным обезболиванием и нерадикальной хирургической обработкой гнойного очага. Вследствие технических ошибок сроки лечения возросли в 3,1 раза, и трансформация заболевания в осложненную форму имела место у 15,5% пациентов.
На основании полученных данных считаем необходимыми следующие рекомендации.
1. Пациенты с подозрением на гнойновоспалительное заболевание пальца должны направляться фельдшером ФАП непосредственно к хирургу поликлиники минуя этап участковой больницы.
2. При отсутствии положительной динамики от консервативной терапии подкожного панариция в фазе серозно-инфильтратив-
ного воспаления в течение суток показано оперативное лечение.
3. При выполнении оперативного пособия по поводу подкожного панариция недопустимы отступления от правил анестезии и хирургии кисти.
ЛИТЕРАТУРА
1. Губочкин Н.В. Шаповалов В.М. Избранные вопросы хирургии кисти. — СПб: Мир и семья, 2000. — 111 с.
2. Конычев А.В. Гнойно-воспалительные заболевания верхней конечности. — СПб: Невский Диалект, 2002. — 351 с.
3. Крайнюков П.Е., Щербатых Е.В., Батаков Е.А. Комплексное лечение гнойных заболеваний пальцев кисти. — Иркутск: ООО Аспринт, 2007. — 98 с.
4. Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти. — Гродно: ГрГУ, 2002. — 185 с.
5. Петрушин А.Л. Гнойные заболевания кисти у жителей сельского района с неразвитой инфраструктурой // Экология человека. — 2010. — №3. — С. 54 — 59.
6. Green’s operative hand surgery 6th edition / Ed.
S.W. Wolfe: Philadelphia: Churchill Livingstone, 2010. — 2392 p.
7. Zyluk A, Puchalsky P. Severe infections within the upper extremity — analysis of the causes and method of treatment // Chir. Narzadow. Ruchu. Pol. — 2006. — Vol.71 .— P. 239 — 244.
УДК: 616.137.83-005.6:616-008.851.2: [612.111.6+612.117.2]
морфометрическая характеристика эритроцитов периферической крови у пациентов с тромбозом
КРУПНЫХ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Татьяна Анатольевна Пчелинцева*, Ольга Ивановна Лопырева, Регина Николаевна Шишина Российский геронтологический научно-клинический центр, г. Москва
Реферат
Цель. Анализ гемостаза эритроцитарного звена до хирургического лечения пациентов разных возрастных групп с тромбозом крупных артерий нижних конечностей.
Методы. Возрастные особенности эритроцитов в дооперационном периоде устанавливались на основании анализа морфологических показателей эритроцитов в периферической крови и эритроцитарных индексов; особенности эритроцитарного звена гемостаза в зависимости от возраста изучались на отечественном анализаторе «Аспек» по программе «Автоматический анализ эритроцитов».
Результаты. Установлено, что общее содержание гемоглобина, количество эритроцитов, гематокрит, средний объём эритроцитов, среднее содержание гемоглобина в эритроцитах и средняя концентрация гемоглобина в клетке у больных в периоде развёрнутых клинических проявлений не отличались от значений контрольной группы и не зависели от возраста и локализации окклюзии сосуда. Индекс распределения эритроцитов по величине превышал норму, что указывало на анизоцитоз. В периферической крови были выявлены гипохромные и гиперхром-ные эритроциты, показатель распределения эритроцитов по объёму отличался от контрольной группы почти в 2 раза, что также свидетельствовало о гетерогенности их популяции.
Выводы. Морфологические изменения эритроцитов, в частности снижение их пластичности, может рассматриваться как фактор риска тромбоза артерий нижних конечностей. При тромбозе крупных артерий нижних конечностей отмечаются изменения коагуляционного потенциала крови в сторону гиперкоагуляции за счет повышения агрегационной и адгезивной активности эритроцитов.
Ключевые слова: тромбоз бедренной артерии, анизоциты, эритроциты при заболеваниях, физические свойства крови.
*Автор для переписки: [email protected]
MORPHOMETRIC CHARACTERISTIC OF ERYTHROCYTES OF THE PERIPHERAL BLOOD IN PATIENTS WITH THROMBOSIS OF MAJOR ARTERIES OF THE LOWER EXTREMITIES. T.A. Pchelintseva, O.I. Lopyreva, R.N. Shishina. Russian gerontological scientific clinical center, Moscow. Aim. To analyze the hemostasis of the erythrocyte level before surgical treatment of patients of different age groups with thrombosis of major arteries of the lower extremities. Methods. Age characteristics of erythrocytes in the preoperative period were established based on the analysis of morphological parameters of erythrocytes in the peripheral blood and erythrocyte indices; the peculiarities of the erythrocyte hemostasis level dependant on the age were studied on the domestic analyzer «Aspek» with the program «Automatic analysis of erythrocytes». Results. It is established that the total hemoglobin content, erythrocyte count, hematocrit, mean corpuscular volume, mean hemoglobin level in the erythrocytes and mean cell hemoglobin concentration in the cell of patients in the period of full-scale clinical symptoms did not differ from the values of the control group and did not depend on the age and localization of vascular occlusion. The index of erythrocyte distribution according to size was higher than normal, indicating anisocytosis. In the peripheral blood revealed were hypochromic and hyperchromic erythrocytes, the index of erythrocyte distribution by volume was different from the control group by almost 2 times, which is also indicative of heterogeneity of their population. Conclusions. Morphological changes in the erythrocytes, in particular the reduction in their plasticity, can be considered as a risk factor for thrombosis of lower extremity arteries. Thrombosis of major arteries of the lower extremities are marked with changes in blood coagulation potential in the direction of hypercoagulability by increasing the aggregation and adhesive activity of erythrocytes. Key words: femoral artery thrombosis, anisocytes, erythrocytes in diseases, physical properties of blood.
Известно, что основными причинами тромбоза крупных артерий нижних конечностей являются атеросклероз (почти 90%), неспецифический аортоартериит, облите-рирующий тромбангиит, диабетическая ангиопатия, постэмболические и травматические окклюзии. Чаще всего окклюзия возникает в области бифуркации брюшной части аорты и общей подвздошной артерии [2]. В патогенезе тромбоза крупных артерий нижних конечностей значительное место занимают воспалительные и атеросклеротические повреждения сосудов с нарушением целостности интимы, замедление кровотока, дисбаланс свертывающей и противо-свертывающей систем и нарушение реологических параметров крови [1, 3]. Движение крови по артериальным сосудам организма подчиняется закону Бернулли: энергия, придаваемая крови сокращением сердца, теряется по мере приближения к микроцирку-ляторному руслу. Ф. Протези (1980) считает, что одним из основных факторов прогрессирования ишемического синдрома является сокращение объёмной скорости кровотока [4]. Снижение перфузионного давления, которое способно преодолевать периферическое сопротивление, изменяет градиент давления между артериальным и венозным руслом. Нарушение микроциркуляции сопровождается ацидозом и раздражением нервных окончаний, что обусловливает болевой синдром и трофические нарушения.
Многие исследователи считают, что нарушения микроциркуляции также вызваны изменениями гидродинамики крови, в основе которых лежит снижение способности эритроцитов менять форму. У здорового человека в периферической крови большинство эритроцитов представлено дискоцитами двояковогнутой формы, обладающими высокой пластичностью, что позволяет им даже
476
в мелких капиллярах диаметром 3 — 5 мкм эффективно снабжать ткани кислородом. Изменение пластичности эритроцитов и преобразование дискоцита в другие морфологические формы может приводить к их динамической агрегации, увеличению периферического сопротивления и уменьшению снабжения тканей кислородом [5]. Гипоксия и метаболический ацидоз вызывают дальнейшее уменьшение эластичности мембраны эритроцитов и усугубляют гидродинамические возможности крови.
Способность эритроцитов к деформации определяется цитоплазматической вязкостью, вязкостно-эластическими свойствами мембраны и отношением площади клетки к её объёму. При высокой концентрации гемоглобина (более 350 г/л) возрастает цитоплазматическая вязкость эритроцита, ухудшая его деформируемость. В здоровом организме непрерывно протекает процесс агрегации/дезагрегации эритроцитов, что поддерживает нормальную вязкость крови, способную изменяться при патологических состояниях. Об усиленной агрегации эритроцитов может свидетельствовать ускорение СОЭ. Особое значение агрегация эритроцитов и их способность к деформации приобретают при тромбозе крупных артерий нижних конечностей, поскольку их изменения усугубляют стаз и нарушения микроциркуляции.
Исследователями уделяется внимание агрегации и пластичности красных кровяных клеток, их движению на уровне микроциркуляции [2, 6]. Нарушения реологических свойств крови, в частности агре-гационной способности эритроцитов и их деформируемости, в происхождении ишемической болезни сердца (ИБС) называют новыми факторами риска [7, 8]. Изучаются деформируемость и плотность эритроцитов
больных аутоиммунной гемолитической анемией [5]. Существующая на сегодняшний день информация о морфологических особенностях эритроцитов при тромбозе артерий нижних конечностей недостаточна и весьма противоречива.
Цель исследования — изучение морфометрических особенностей эритроцитов периферической крови у пациентов разных возрастных групп с тромбозом крупных артерий нижних конечностей.
Исследования проводились у 100 больных (все мужчины) с тромбозом крупных артерий нижних конечностей, составивших основную группу в возрасте от 25 до 74 лет (медиана — 53,4±3,2 года). Основная группа была распределена по трем подгруппам в зависимости от возраста и локализации патологии (табл. 1). Контрольная группа состояла из 22 человек.
Таблица 1
Распределение пациентов по возрасту и локализации окклюзии
Были обследованы пациенты с тромбозом крупных артерий нижних конечностей, подтвержденным при флебографии или УЗИ. Критерием исключения служили заболевания крови, врожденные аномалии эритроцитов и других клеток. Объектом морфологического исследования были эритроциты периферической крови больных с тромбозом крупных артерий нижних конечностей в периоде развёрнутых клинических проявле-
ний болезни до лечения. Кровь брали утром из пальца в микрокювету, содержащую в качестве стабилизатора К-ЭДТА, и готовили тонкие мазки не позднее 5 часов после их взятия. Добивались расположения эритроцитов в виде монослоя. Высушенный на возду-
хе мазок окрашивали по Майну — Грюнваль-ду и Романовскому общепринятым методом.
Морфометрические исследования проводились на отечественном анализаторе «АСПЕК» по программе «Автоматический анализ эритроцитов», объём выборки составлял 25 — 30 тыс. эритроцитов в 300 кадрах препарата, время анализа — 10 минут. Набор регистрируемых параметров для эритроцитов был следующим: Scell — площадь клетки (мкм2), D — диаметр, Pcell — периметр клетки (мкм), Hb — содержание гемоглобина в эритроците, пг — характеристика формы эритроцита, фактор формы f = S/nab (n = 3,14). При f >1 — форма клетки овальная. К микроцитам были отнесены эритроциты диаметром менее 7 мкм, нормоцитам — от 7 до 8 мкм, макроцитам — более 8 мкм. Выделялись эритроциты гипохромные с содержанием Hb менее 27 пг, нормохромные — от 27 до 35 пг и гиперхромные — более 35 пг. Количественные показатели красной крови пациентов: общий уровень гемоглобина, число эритроцитов эритроцитарные индексы определялись в той же пробе на проточном гематологическом анализаторе фирмы «DVIA 60». За физиологическую норму показателей гемограммы взяты данные Г.И. Козинца.
Статистический анализ полученных результатов производился с помощью стандартных методов с использованием программного обеспечения для ПК Microsoft Excel и Statistica 6.0. Для оценки значимости меж-групповых различий по количественным признакам использовался непараметрический критерий Манна — Уитни [9]. Уровни значимости для всех показателей определялись с помощью t критерия Вилкоксона.
Содержание общего гемоглобина, количество эритроцитов, гематокрит, средний объём эритроцитов (MCV), среднее содержание в них гемоглобина (MCH) и средняя концен-
трация НЬ в клетке (МСНС) у больных при поступлении в периоде развёрнутых клинических проявлений не отличались от значений контрольной группы и не зависели от возраста и локализации окклюзии сосуда. Тем не менее индекс распределения эритро-
477
Локализация тромбоза Подгруппы пациентов
I II Ш
25 -44 года 45 -59 лет 60 -74 года
Аортобедренный сегмент 16 10 5
Подвздошно-бедренный 3 19 3
Бедренно-подколенный 7 28 9
Таблица 2
Содержание различных форм эритроцитов в периферической крови
Параметры,% Контрольная группа Основная группа
I подгруппа II Ш
Количество нормоцитов 68 57,8 43,7 46,6
Количество микроцитов 15,3 24,8 24,3 28,6
Количество макроцитов 16,9 17,4 32 24,8
Таблица 4
Морфологические параметры эритроцитов периферической крови пациентов I возрастной подгруппы ( в %)
Параметры Нормоциты Микроциты Макрoциты Гипохромныe Гиперхромныe
До лечения 57,8 24,9 17,4 16 43,2
Во время шунтирования 43,7 25 25,5 24,9 47
После операции 42,3 25,5 27,6 24,7 44,5
цитов по их величине оказался больше нормы, составив в среднем 94,8±5,58% (87 — 115%), что указывало на гетерогенность размеров эритроцитов (анизоцитоз). В табл. 2 приведено содержание нормоцитов, микроцитов и макроцитов в периферической крови основной и контрольной группы.
Распределение доли гипохромных и ги-перхромных эритроцитов для разных возрастных групп пациентов представлено на диаграмме (см. рис. ).
Доля Доля
гипохромных гиперхромных
эритроцитов эритроцитов
* I группа ■ II группа и III группа
Соотношение количества гипохромных и гиперхромных эритроцитов по группам пациентов.
Показатели анизоцитоза эритроцитов (RDW) в разных группах различались объемами эритроцитов (анизоцитоз): в контрольной группе — 12,4%, в I подгруппе — 21,3, во II — 24,8, в III — 26,0.
Для вычисления критерия Вилкоксона были использованы данные морфологических параметров эритроцитов, средние значения которых для I возрастной группы представлены в табл. 4.
ВЫВОДЫ
1. Снижение пластичности эритроцитов указывает на риск тромбоза артерий нижних конечностей.
2. При тромбозе крупных артерий нижних конечностей отмечаются изменения коагуляционного потенциала крови в сторону гиперкоагуляции за счет повышения агрега-ционной и адгезивной активности эритроцитов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. — М.: Нью-диамед, 2001. — 286 с.
2. Баев В.М. Синдром неспецифических геморео-логических нарушений (феномены высокой и низкой вязкости цельной крови) // Тромбоз, гемостаз и реология. — 2001. — №2. — С. 39 — 42.
3. Долгов В.В., Свирин П.В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза. — М: Триада-X, 2005 — 227 с.
4. Козинец Г.И. Интерпретация анализов крови и мочи их клиническое значение. — М.: Триада-Х, 2000. — 104 с.
5. Розенберг Ю.М., Шурхина Е.С., Нестеренко В.М. и соавт. Деформируемость и плотность эритроцитов больных аутоиммунной гемолитической анемией в разные периоды течения болезни// Тромбоз, гемостаз и реология. — 2001. — № 3 (7). — С. 33 — 39.
6. Рязанцева Н.В., Новицкий В.В., Степовая Е.А. и др. Типовые изменения обратимой агрегации эритроцитов при патологических процессах разного генеза // Бюлл экспер. биол. и мед. — 2004. — №1. — С. 33 — 36.
7. Якусевич В.В., Муравьев А. В., Суровая Л. Г. Модификация реологических свойств крови у больных ишемической болезнью сердца с гиперхолестеринемией при лечении симвастатином // Кардиоваскул. терап. и профилактика. — 2002. — № 4 . — С. 41 — 46.
8. Labios М, Martines М., Vaya A. et al. Effects of modified fibrate (Binivas Retard) on hemorheological alterations in hyperlipidemic patients // Clin. Hemorheol. Microcirc. — 1999. — Vol. 21. — № 2. — P. 79 — 85.
