CC BY
42
of applying preventive remedies after whitening of pulpless teeth.
Keywords: pulpless teeth, professional whitening, home whitening internal whitening, 33% carbamide peroxide, oral fluid, salivary enzymes, preventive remedies.
Московский государственный медико-стоматологи ческий университет
Материал поступил в редакцию 26.10.06
УДК: 616.83 3.15-009.7-092
Н.Е. Устюжащев, ВА. Четвертных, И.А. Боткина
МОРФОЛОГИЯ ЗОНЫ ВХОДА КОРЕШКА ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА В СТВОЛ ГОЛОВНОГО МОЗГА, ВЛИЯЮЩАЯ НА РАЗВИТИИ НЕВРАЛГИИ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА
Наиболее частой формой краниальных невралгий является невралгия тройничного нерва (НТН). Частота встречаемости, по различным источникам, составляет от 1 случая на 25 тысяч до 7 случаев на 100 тысяч населения (по данным разных исследователей). Средний возраст заболеваний составляет 55 лет [4,5,8,10].
Главными характеристиками НТН являются пароксизмальные приступы жгучих болей в лице с иррадиацией по той или иной ветви тройничного нерва (ТН), наличие рефрактерного периода, отсутствие чувствительных нарушений, стереотипность приступов у одного и того же больного 12,4,8].
Из многих выдвинутых теорий возникновения НТН большинство исследователей придерживаются двух - теории «воротного контроля* Мезлака и теории «генераторных механизмов» Крыжановского. Обе теории подразумевают наличие дезинтеграции раздражающих и тормозных влияний на сегментарном уровне. Инициацией может быть локальная демиелинизация корешка ТН в околостволовой зоне. Эктопическое раз-
дражение корешка ТН в зоне демиелиниза-ции ведет к сенсибилизации чувствительного ядра тройничного нерва к афферентным влияниям [1,3,4.6,9,11,12].
С внедрением в практику современных высокотехнологичных мини-инвазивных методов оперативного лечения нервных заболеваний возникает необходимость морфологического подтверждения выдвинутых теорий возникновения болевого синдрома и патогенетической обоснованности устранения НТН, обоснования этиопатогенетического способа устранения болевых синдромов [4,8, 10].
В современной литературе, адресованной врачам - специалистам, занимающимся лечением лицевых болей, обсуждаются 3 принципиальных подхода к хирургическому лечению невралгии тройничного нерва:
- микрохирургичекая декомпрессия корешка тройничного нерва;
- деструктивные процедуры (радиочастотная тригеминальная ризотомия, лазерная ризотомия корешка ТН, баллонная микрокомпрессия);
- стереотаксическая радиохирургия (гамма-нож), которую можно рассматривать как вариант деструктивных методов.
Однако лишь микрохирургическая декомпрессия корешка тройничного нерва является операцией, направленной на снятие патогенетических факторов развития болевого синдрома [4,6,8,10].
По нашему клиническому материалу -историям болезни 48 пациентов, подвергшихся микрохирургическому лечению невралгии тройничного нерва - компрессирующими факторами корешка ТН были: петля верхней мозжечковой артерии - в 29 наблюдениях, петля передней нижней мозжечковой артерии - в 1, венозный сосуд -у 11 больных, опухоль основания черепа -у 7. Эти данные не противоречат статистике других исследователей [1,5,8,10].
Цель работы - оценка возможности оригинального способа вскрытая задней черепной ямки при аутопсии для изучения морфологических предпосылок развития невралгии тройничного нерва.
Материалы и методы
Материалом исследования являются протоколы исследования основания черепа и головного мозга при секционном вскрытии 11 больных, умерших от различных экстрацеребральных заболеваний и травм. Из них 7 мужчин и 4 женщины. Возраст от 27 до 62 лег. У 10 пациентов был известен анамнез, но данных о наличии лицевых болей в нем не содержится.
Для изучения топографо-анатомичес-ких взаимоотношений на основании черепа и головного мозга в зоне входа корешка ТН в ствол головного мозга нами предложен оригинальный способ вскрытия задней че-
репной ямки при аутопсии, на который получено свидетельство о регистрации интеллектуального продукта № 73200300244 от02.12.2003г.
Способ вскрытия - надрез мягких тканей свода черепа, распил и удаление костей черепа - не отличается от традиционного. После удаления костного фрагмента начинали вскрытие твердой мозговой оболочки (ТМО) с лобной области, максимально близко от серповидного отростка, отступя от костного разреза на 0,5 см. Вводили в надрез ножницы между твердой мозговой и арах-ноидальной оболочками и рассекали ТМО максимально близко к костному разрезу до задних отделов серповидного отростка. Лоскут ТМО отсепаровывали от полушария головного мозга и отводили на противоположную сторону. Левой рукой отводили полушарие головного мозга от серповидного отростка с постепенным введением кисти руки глубже в межполушарную щель, правой рукой, держащей большой анатомический нож, рассекали мозолистое тело до уровня передней и задней комиссур головного мозга. После этого, продолжая отводить полушарие головного мозга латерально, рассекали остатки медиальных структур полушарий. Удаляли выделенные структуры больших полушарий головного мозга с сохранением стволовых образований головного мозга на 2-3 см выше пахионовой дыры (рис. 1). Вскрывали намёт мозжечка от задних отделов пахионовой дыры вдоль прямого синуса, отступя от последнего на 0,5 см до синусного стока, затем разрез продолжали вдоль поперечного синуса и заканчивали верхними отделами пирамиды височной кости. Отсепаровывали лоскут намета мозжечка от арахноидальной оболочки полушария
мозжечка. Брали на держалки лоскут намета мозжечка и отводили фронтально (рис. 2). Рассекали вену клочка мозжечка (вену Денди). Отводили мозговым шпателем полушарие мозжечка от задней поверхности пирамиды височной кости. Выявленные взаимоотношения на основании черепа документировали на цифровую фотокамеру (рис. 3).
При исследовании оценивали длину хода корешка ТН от ствола головного мозга до входа в Меккелеву полость, его диаметр, определяли есть или нет контакт корешка ТН с сосудами основания головного мозга, арахноидапьные разрастания, вариант строения вены клочка мозжечка (вены Денди). Завершали микроанатомическое обследование прицельным изъятием материала из зоны входа корешка ТН для гистологического исследования.
В 9 случаях вена Денди имела 2 крупных ствола, которые сливались в один при впадении в верхний каменистый синус в виде римской буквы V. В1 случае вена Девди имела один ствол, а еще в одном случае была представлена 2 крупными стволами с отдельными устьями впадения в верхний каменистый синус (рис. 2).
Максимальный ход корешка тройничного нерва в задней черепной ямке составил 19 мм, минимальный - 11 мм. Средняя длина корешка ТН, по нашему секционному материалу, составила 15,2 мм. Диаметр корешка ТН измеряли отступя от ствола на 4-5 мм. Средняя цифра диаметра корешка ТН составила 4 мм. При обследовании во всех случаях хорошо визуализировалась пиаарахнои-дальная оболочка корешка ТН на протяжении 3-5 миллиметров от пиальной оболочки головного мозга. Хорошо была различима
собственная артерия корешка тройничного нерва (рис. 3).
Контактов крупных сосудов основания мозга с корешком ТН по нашему секционному материалу не зафиксировано. В одном наблюдении отмечено наличие арахнои-дальных разрастаний по ходу корешка ТН с фиксированием арахноидальной пластины боковой цистерны моста к корешку и вене Денди.
На гистологических срезах, полученных с начальных отделов корешка ТН с окрашиванием гематоксилин-эозином, микроструктура представляется гомогенной, характерной для нервного ствола (рис. 4).
Однако при изучении тех же парафиновых срезов иммуногистохимическим способом (мы использовали моноююнальные антитела к миелину олигодендроглии фирмы «СЬетшоп») отмечается разная степень прокраски структур корешка, что свидетельствует о наличии глиальных элементов цен-тальной нервной системы в начальных отделах корешка ТН (рис. 5).
Таким образом, оригинальный способ ; вскрытия задней черепной ямки и изъятия I головного мозга при аутопсии позволяет получить представления о прижизненных микроанатомических взаимоотношениях в мое-1 томозжечковом углу, влияющих на возмож-1 ность компрессии корешка ТН на основании ] мозга. Данные, полученные при изучении I микроструктуры, позволяют утверждать, что I место перехода миелина центральной нерв-1 ной системы в миелин периферической I нервной системы в зоне входа сенсорной I порции корешка тройничного нерва в ствол I головного мозга представляет собой наибо-1 лее уязвимый участок дня воздействия ком-1 прессионного агента, который может вызы-1
Рис. 1. Обзорная фотография.
Общий вид полости черепа на аутопсии после удаления структур правого полушария на уровне комиссур. Вскрыт намет мозжечка и откинут вперед. Хорошо видна поверхность мозжечка, задняя поверхность пирамиды височной кости, правый глазодвигательный нерв, тройничный нерв, идущий в латеральной цистерне моста
Рис. 3. Фотография при 10-кратном увеличении. После рассечения вены Денди и вскрытия латеральной арахноидальной пластины цистерны моста хорошо определяется корешок ТН в задней черепной ямке, собственная артерия корешка ТН, пиаарохноидальная воронка ТН, контакта с сосудами основания мозга нет. Длина корешка ТН 16мм. Медиальнее корешка ТН виден глазодвигательный нерв, входящий в кавернозный синус
Рис. 2. Фотография при 4-кратном увеличении. После отведения лоскута намета мозжечка видна вена клочка мозжечка (вена Денди) в виде римской буквы V, впадающая одним устьем в верхний каменистый синус
V
Рис. 4. Микрофотография. Гистологическая структура корешка ТН в зоне входа в ствол головного мозга, окрашенная гематоксилином и эозином; поперечные срезы под 200-кратным увеличением. Гомогенное прокрашивание структуры. Светлые округлые структуры места экстрагированного миелина, внутри более темные пятна - пучки аксонов. Редкие ядра миелинообразующих клеток
^шШс&а. -.'г.,
... ■ ■ V , &
-V л.:,^ ; •
Г ■ ' л1 I < • 'Г.. ' Ч ,.,. •• Г
* - - _- - -у
-Ч
К- .
Рис. 5. Микрофотография. Гистологическая структура корешка ТН в зоне входа в ствол, обработанная моноклональными антителами к миелину олигодендроглии. Поперечные срезы: а - 200-кратное увеличение; б - 400-кратное увеличение. Определяется более темная окрашенность в зоне наличия глиального миелина
вать атрофию и гибель миелинообразующих клеток
Анализ данных, полученных при экс-плорации корешка тройничного нерва у пациентов, подвергшихся микрохирургическому лечению, доказывает наличие корреляции между компрессионными агентами в зоне входа корешка ТН в ствол и развитием НТН.
Вывод
Одним из факторов, влияющих на развитие невралгии тройничного нерва, является наличие центрального миелина в начальных отделах корешка тройничного нерва в задней черепной ямке, имеющей более уязвимые свойства к демиелинизи-рующим влияниям, чем швановские оболочки периферических нервов.
Библиографический список
1. Григорян, ЮА. Этиологические факторы синдрома невралгии / ЮА. Григорян,
КЯ. Огяезнев /Журнал неврологии и психиатрии. - 1994. - № 6. - С. 8-22.
2. Карлов, ВА. Неврология лица / ВА. Карлов.-М, 1991.-285 с.
3. Крыжановский, ГН. К патогенезу центральных синдромов боли и зуда: теория генераторных механизмов / ГЯ. Крыжановский Ц Журнал невропатологии и психиатрии. - 1976. - №7. - С. 1090-1100.
4. Оглезнев, КЯ. Патофизиологические механизмы возникновения и методы лечения лицевых болей / КЯ. Оглезнев, ЮА. Григорян, СА. Шестериков. - Новосибирск: Наука, 1990. - 192 с.
5. Степанченко, АВ. Типичная невралгия тройничного нерва / АВ. Степанченко. - М, 1994. - 40 с.
6. Устюжанцев, НЕ. Орофасциальные болевые синдромы при опухолях основания черепа и головного мозга: автореф. дис. ... канд. мед. наук / НЕ. Устюжанцев. - М., 1997.- 14 с.
7. Хэм, А Гистология / А Хэм,Д. Кормах.
- М, 1983. - Т. 3. - С. 163-240.
8. Шулев, ЮА Микроваскулярная декомпрессия в лечении тригеминальной невралгии / ЮА Шулев, К.С. Гордиенко, ОВ. По-сохина I Нейрохирургия. - 2004. - №2. -С. 7-14.
9. Dandy, WE, Concerning the cause of trigeminal neuralgia / WE. Dandy jj Am. j. Surg
- 1934.-Vol. 24.-P. 1077-1083.
W.Jannetta, Pj. Treatment of trigeminal neuralgia by microoperative decompression / JPJamtetla (JR. Yourrums (ed) // Neurological surgery. - London, 1990. - Vol. 6. -P. 3928-3942.
11. Is the entry/exit zone important in microvascular syndromes? / D. Ridder,AMoller, J.Verlooy et al. // Neurosurgery. - 2004. -Vol. 51.-№2.-P. 4274 34.
12. Melzack, R. Challenge of pain / R. Mel-zack,P. Wall. - N.Y., 1982. - 234 p. .. J; •
-i-,
N.E. Ustyuzbantsev, VA Cbetvertnykb, LA. Balatiditta
MORPHOLOGY OF TRIGEMINAL NERVE ROOT ENTRANCE INTO BRAINSTEM EFFECTING TRIGEMINAL NEURALGIA
Compression of trigeminal nerve root in the zone of entrance into brainstem is a starting moment of trigeminal neuralgia development. Data on microanatomic peculiarities in the zone of entrance of trigeminal root into brainstem were obtained using original method of posterior cranial fossa and withdrawal of brain from the skull while autopsy. Availability of central myelin in the zone of entrance of trigeminal root into brainstem was confirmed while treating paraffin sections of trigeminal nerve root with monoclonal myelin antibodies. Availability of central myelin in initial parts of trigeminal nerve root is a prerequisite to demy-elinization in the zone of entrance into brainstem in posterior cranial fossa and development of trigeminal neuralgia syndrome.
Keywords: trigeminal nerve root, trigeminal neuralgia, demyelinization, central myelin.
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Материал поступил в редакцию 25.09.06
-í:-!.:^';";-■ vi- .--'г.
