CC BY
40
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616.452-005.3
AMHTPIGB A.B., КОНОПМЦЬКИЙ B.C., касперович т.а. Внницький нацюнальний медичний ун/верситетiменi M.I. Пирогова
морфолопчне обгрунтування раннього ентерального
харчування в дпей у пюляоперацмному nepioai
Резюме. Актуальною проблемою хiрургii, анестезологп та ттенсивног терапи е оргатзащя адекватноi нутритивног тдтримки хворого вранньому тсляоперацшному nepwdi. Ентеральне харчування вранньо-му тсляоперацшному nepюдi в межах мультимодальног програми fast track хipуpгii дозволяе вiдновити порушеш функщ шлунково-кишкового тракту, знизити частоту тфекцшних ускладнень, ризикрозви-тку синдрому полшрганно'г'нeдостатностi та стаб^увати станхворих тсля перенесених оперативних утручань. У статтi показано впливраннього ентерального харчування на стан слизовог оболонки шлун-ково-кишкового тракту.
Ключовi слова: ентеральне харчування, тсляоперацшний перод, шлунково-кишковий тракт.
На сьогодт в Украш спостерк'аеться тенденцiя до зниження резистентносп та адаптацшно-ком-пенсаторних резервiв у дггей, а також зростання захворюваност за рахунок алiментарно залежно! патологи [1]. За даними МОЗ Украши, у 2007 р. по-ширешсть захворювань оргашв травлення серед дитячого населення становила 148,4 % [2]. Сучас-ний рiвень розвитку дитячо! хiрурriчноi науки не викликае сумнiвiв у важливостi проблеми порушень тонкокишкового транзиту, й впливу на моральну та фiзичну якiсть життя пацiентiв, виникнення раннiх та шзшх ускладнень iз боку систем оргашзму, якi забезпечують його гомеостаз [3]. Особливо це сто-суеться стомованих дггей, якi, окрiм суто медичних проблем, зумовлених таким станом, потерпають i вщ соцiальних, а саме вщ неспроможностi присто-сування до змшеного образу тiла та адаптацй до нового способу життя за рахунок свого специфiчного психолопчного сприйняття та неадекватного енте-рального харчування.
Останшм часом значного поширення набула думка про те, що вщмова вщ повноцiнного i, най-важливiше, регулярного ентерального харчування або неможливють такого призводить до пригтчен-ня компенсаторних реакцiй тонко! кишки.
Фшогенетично детермшований шлях отримання енергй — ентеральний. При вiдсутностi ж в шлун-ку впливу травних ферментiв пщдаеться слизова оболонка, захист яко! в умовах шеми значно ослаблений, до того ж енергоемшсть кттин зменшена. Установлено, що бiлки, яю надходять до шлунка, знижують збудливють залозистих клiтин, зменшу-ють продукцго соляно! кислоти й пепсину, справля-ють нейтралiзуючий вплив на кислий умют та спри-яють його евакуацй в дванадцятипалу кишку, дготь на нервово-регуляторнi механiзми, нормалiзують
моторно-евакуаторну функцiю в цiлому. Бшки та !х компоненти посилюють процеси регенераци, що надзвичайно важливо при гострих виразках i запаль-но-дистрофiчних змшах у слизовiй оболонцi [4].
Тонка кишка на 50 % та товста кишка на 80 % живиться за рахунок субстрапв, що знаходяться в !х просвт. У разi вiдсутностi субстрату в кишечнику порушуеться регенерац1я епiтелiоцитiв слизово! оболонки, втрачаеться бар'ерна функц1я. Тривала вiдсутнiсть ентерального прийому iLжi призводить до атрофй слизово! оболонки шлунково-кишкового тракту, зниження мезентерiального й печшкового кровообiгу та е причиною утворення гострих вира-зок шлунково-кишкового тракту. Ентеральне харчування здатне тдтримувати структурну цiлiснiсть i багатоманiтнi функцй шлунково-кишкового тракту, забезпечуючи збереження бар'ера, що вщокрем-люе кишкову мжрофлору вщ системно! циркуляцй, сприяе вiдновленню мiкробiоценозу, що також до-помагае пiдтримувати гомеостаз та iмунiтет [5].
У свiтлi того факту, що функ^ органа нерозрив-но пов'язана з його будовою, нами були проведет морфолопчт дослщження стшки тонко! кишки на рiзних термшах й вiдключення з процесу внутрш-ньопорожнистого травлення.
Матер\али \ методи досл\дження
Для вивчення морфологiчних змiн, якi вщбува-ються в тонкiй кишцi, було обстежено 16 дггей, iз них категор1я дiтей, якi не отримували ентерального харчування, та таких, яю отримали ентеральне хар-
© Дми^ев Д.В., Коноплiцький В.С.,
Касперович Т.А., 2015 © «Медицина невщкладних сташв», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
Оригинальные исследования / Original Researches ^w
чування в термiни до 6 годин тсля перенесеного оперативного втручання вiдповiдно до мультимо-дально! програми fast track xipypri'i. Зразки тканин для дослщження вщбирали тд час оперативного втручання з видалених дшянок та за допомогою трансендоскотчно! прицтьно! щипцево! бюпсп, яка дозволяе п1д контролем зору взяти частину слизово! оболонки для подальшого г1столог1чного до-сл1дження. Зразки тканин обробляли за стандартною пстолопчною методикою. Ф1ксували зразки в розчиш 10% нейтрального формал1ну протягом 24 год, зневоднювали в спиртах зростаючо! кон-центрацп (50, 60, 70, 80, 90 та 96 %), просвилювали дв1ч1 в ксилол1 протягом 30 хв, витримували 2 год при температур! 37 °С у сум1ш1 ксилолу та параф1ну (1 : 1) та дв1ч1 в парафш протягом 30 хв при температур! 56 °С, тсля чого заливали в чистий парафш. Зр1зи завтовшки 5 мкм робили на санному мжрото-м1. Зр1зи депараф1нували в ксилол1, промивали 96%
Рисунок 1. Локальне стоншення м'язово/ оболонки (1) голодноI кишки. Забарвлення за Ван Пзоном (мкрофото, збльшення х 40)
Рисунок 2. Р1зноспрямован1 дисоцйован пучки гладеньких м'юцит'в (1) м'язово/ оболонки, розширенi судини (2), виразкування слизовоI оболонки тонкоI кишки. Забарвлення гематоксилном та еозином (мкрофото, збльшення х 100)
спиртом. Препарати забарвлювали гематоксилшом та еозином, ткрофуксином за Ван Пзоном.
М1кроскоп1ю та фотографування пстолопчних препарат1в проводили за допомогою свгглового мь кроскопа Olimpus BX 41 при збшьшенш в 40, 200 та 400 раз1в. При мжроскопп оц1нювали стан i склад тканин стшки кишки, наявнiсть i характер морфо-лог1чних зм1н у них. Отримували й обробляли зшм-ки, проводили цифрову морфометрго й обробку за допомогою програми Quick Photo Micro 2.3.
Результата досл1дження
Було встановлено, що вже через 48 годин на xni спотвореного кишкового пасажу спостерiгаються значнi ушкодження в стшщ тонко! кишки з роз-витком дистроФ1чних та некробiотичних змш з атрофiею епiтелiю ворсинок слизово! оболонки та л1мФо!дно! тканини, яю в термiн 72 години голоду набували також явищ запального характеру [4] (рис. 1—3).
Процеси вщторгнення та регенераци епи^аль-них кл1тин у тонк1й кишц1 характеризуются висо-кою iнтенсивнiстю, !з замшою вс1х ентероцитiв за 2—3 доби. При подальшому голодyваннi на верхiв-ках ворсинок, а пот1м на !х бокових поверхнях ви-никають дефекти в епи^альному покритт1.
Шсля початку та повного вщновлення ентераль-ного харчування при морфолог1чному дослщженш тонко! кишки встановлено, що в термш 7—14 д16 ви-значаються структурно збережеш ворсинки, у криптах яких спостерiгалось збшьшення кшькоеп кл1тин !з фiгyрами м1тозу, морфофункщональне вщнов-лення слизово! оболонки кишки на тл1 незначних прояв1в набряку пщслизово! основи (рис. 4).
Отримаш структурн1 данi свiдчать про той факт, що на тл1 пригшчення секреторно! та рухово! функ-цш тонко! кишки, ушкодження епiтелiальних структур та пристшкового шару слизу, що, в свою чергу, призводить до порушення бар'ерно! функци кишки та процеав всмоктування, розвиваеться синдром ентерально! недостатностi при голодyваннi.
Рисунок 3. Нечисленн в'щокремлеш та стоншен
гладком'язов'1 пучким'язово/ оболонки тонкоI кишки. Забарвлення за Ван Пзоном (мкрофото, зб'шьшення х 200)
Оригинальные исследования / Original Researches
Рисунок 4. Структурне вдновлення слизово/ оболонки кишки (мкрофото, збльшення х 400)
За вщсутносп ентерального харчування вщбува-еться атрофiя не тшьки слизово! оболонки кишки, але й так звано! асоцшовано! з кишкою лiмфо!дно! тканини (gut-associated lymphoid tissue, GALT), до яко! вiдносяться пейеровi бляшки, мезентерiальнi лiмфовузли, лiмфоцити еттелш та базально! мемб-рани. На цьому фош рiзко пригнiчуеться роль GALT у захист вщ феномену транслокаци мiкроорганiзмiв iз просвiту кишки в системний кровотж, знижуеть-ся виробництво лiмфоцитiв, якi секретують IgA, що вiдповiдають за захист слизових оболонок органiзму в цшому [6]. У разi тривалого голодування виника-ють умови, при яких порушуеться адекватна пер-фузiя та оксигенацiя шлунково-кишкового тракту; цi порушення поглиблюються, якщо тривалий час в просвт кишки вiдсутнi нутрiенти, оскшьки клiтини слизово! отримують живлення переважно з хiмусу [7]. У зв'язку з цим не можуть не вражати таю статистичш данi: у США у 10 % госпи^зова-них виникае розвиток нозокомiально! шфекци, а це
2 мшьйони пащенпв, 580 тисяч летальних випадкiв та витрати на л^вання становлять близько 4,5 млрд доларiв; у 90 % хворих у реашмацшних вщдшеннях е хоча б одне шфекцшне ускладнення, що пов'язано
3 мжрофлорою тонко! кишки [8, 9].
Отже, початок адекватно! нутритивно! тдтрим-ки хворого в ранньому шсляоперацшному перiодi дозволяе вiдновити структурну цiлiснiсть слизово! тонкого кишечника та, можливо, зменшити нега-тивнi прояви голодування.
Список л1тератури
1. Ямпольская Ю.А. Физическое развитие и функциональные возможности подростков 15—17 лет, обучающихся в школе и профессиональном училище/Ю.А. Ямпольская//Педиатрия. — 2007. — Т. 86, № 5. — С. 69-72.
2. Щодо негативних тенденцш дитячого харчування /
B.Б. Педан, О.Г. Шадрт, Р.В. Марушко [та т.] //Современная педиатрия. — 2009. — Т. 26, № 4. — С. 15-18.
3. Оптимизация диагностических и лечебных программ в хирургии новорожденных на современном этапе/ Т.В. Красовская, Ю.И. Кучеров, Н.В. Голоденко [и др.] // Хирургия. — 2003. — № 7. — С. 29-31.
4. Каракурсаков Н.Э. Значение раннего энтерального питания у хирургических больных/Н.Э. Каракурсаков// Таврический медико-биологический вестник. — 2012. — Т. 15, № 4 (60). —
C. 167-169.
5. Колосович 1.В. Профыактика кишкових ускладнень ентерального зондового харчування враннш тсляоперацшний перюд/ 1.В. Колосович // Быь, знеболювання i штенсивна терапы. — 2012. — № 1. — С. 48-52.
6. Viader A., Wright-Jin E.C., Vohra B.P. et at. Differential regional and subtype specific vulnerability of enteric neurons to mitochondrial disfunction // PLo One. — 2011. — 6:11. — 27727.
7. Lena M. Napolitano, Grant Bochicchio. Enteral feeding of the critically ill// Critical care. — 2000. — 6. — Р. 136-142.
8. Brad A. Feltis, Carol L. Wells. Does microbial translocation play a role in critical illness?// Critical care. — 2000. — 6. — Р. 117122.
9. Gavin G. Lavery, Paul Glover. The metabolic and nutritional response to critical illness // Critical care. — 2000. — 6. — Р. 233238.
Отримано 28.04.15 ■
Амитриев A-B., Коноплицкий B.C., Касперович T.A. Винницкий национальный медицинский университет имени Н.И. Пирогова
МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ РАННЕГО ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ У ДЕТЕЙ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
Резюме. Актуальной проблемой хирургии, анестезиологии и интенсивной терапии является организация адекватной нутритивной поддержки больного в раннем послеоперационном периоде. Энтеральное питание в раннем послеоперационном периоде в рамках мультимодальной программы fast track хирургии позволяет восстановить нарушенные функции желудочно-кишечного тракта, снизить частоту инфекционных осложнений, риск развития синдрома полиорганной недостаточности и стабилизировать состояние больных после перенесенных оперативных вмешательств. В статье показано влияние раннего энтерального питания на состояние слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.
Ключевые слова: энтеральное питание, послеоперационный период, желудочно-кишечный тракт.
DmytriievD.V., Konoplitskyi V.S., Kasperovich T.A. Vinnytsya National Medical University named after M.I. Pyrohov, Ukraine
MORPHOLOGICAL BASIS OF EARLY ENTERAL NUTRITION IN POSTOPERATIVE CHILDREN
Summary. Current problem of surgery, anesthesiology and intensive care is an organization of adequate nutritional support for patients in the early postoperative period. Enteral nutrition in the early postoperative period in multimodal program fast track in surgery allows restore impaired gastrointestinal functions, reduce the infection complications incidence, the risk of multiple organ failure syndrome development and stabilize patient condition after surgery. The article shows the impact of early enteral nutrition on the condition of the gastrointestinal mucous membrane.
Key words: enteral nutrition, postoperative period, gastrointestinal tract.
122
Медицина неотложных состояний, ISSN 2224-0586
№ 3 (66) • 2015
