CC BY
155
УДК: 616-001.17-003.9-089
МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РАЗЛИЧНОГО ВИДА ПОКРЫТИЙ ПРИ ТЕРМИЧЕСКИХ ОЖОГАХ КОЖИ
В.У УБАЙДУЛЛАЕВА, Б.А. МАГРУПОВ, А.Ж. ФАЯЗОВ, УР. КАМИЛОВ, ТА. ВЕРВЕКИНА, Д.Б. ТУЛЯГАНОВ
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
MORPHOLOGIC INVESTIGATION OF WOUNDS HEALING WITH THE USE OF DIFFERENT TYPES OF COATINGS AT SKIN THERMAL BURNS
V.U. UBAYDULLAEVA, B.A. MAGRUPOV, A.J. FAYAZOV, U.R. KAMILOV, ТА. VERVEKINA, D.B. TULYAGANOV
Описаны морфологические изменения при термических поражениях кожи у больных с ожогами 2-4 степени с применением различных методов лечения, основанные на данных биопсийного материала и результатах сканирующей микроскопии. Показано, что аутодермопластика и временные искусственные покрытия позволяют сократить сроки восстановительного процесса. При этом чем раньше от момента поражения проводилась некрэктомия с применением покрытий, тем быстрее проходило очищение раны и запускались процессы, стимулирующие образование грануляционной ткани с ранней эпителизацией раневой поверхности.
Ключевые слова: морфология, термические поражения кожи, ожоговая болезнь, лечение, раневые покрытия.
Morphologic changes at skin thermal injuries in patients with the 2nd-4th ratio burns with the use of different treatment methods based on biopsy materials data and scanning microscopy results have been described. It has been shown that autoplasty and tempopral synthetic coatings allow to reduce recovery process duration. The early necrectomy with the use of coating promoted faster wound cleansing and starting processes stimulating the formation of granulation tissue with early epithelization of the wound surface. Kew-words: morphology, skin thermal injuries, burn disease, treatment, coatings.
Так как из всех органов именно на кожу больше всего воздействуют факторы внешней среды, она легко подвергается различным повреждениям. При легком ожоге происходит расширение капилляров и венул сосочково-го и подсосочкового слоев кожи с резким покраснением кожи. При более сильном ожоге, помимо расширения капилляров и венул сосочкового и подсосочкового слоев, из этих сосудов происходит утечка плазмы, с накоплением последней между дермой и эпидермисом, что приводит к отеку наружной части дермы и зачастую к образованию пузырей. При более тяжелых ожогах поверхностно расположенные сосуды под действием высоких температур подвергаются коагуляции. В этих случаях происходит потеря плазмы из капиллярного русла, которое связано с волосяными фолликулами и потовыми железами. При еще более тяжелой степени ожога плазма вытекает из капиллярного русла, кровоснабжа-ющего жировую ткань.
Регенерация нового эпидермиса происходит из жизнеспособного эпителия, который сохраняется глубже, в волосяных фолликулах, и покрывает оголенную дерму. Даже если ожог настолько тяжел, что повреждает поверхностную часть дермы, эпителиальные клетки в глубоких частях волосяных фолликулов сохраняют жизнеспособность и будут разрастаться вдоль линии между живой и погибшей дермой, образуя на этом уровне новый эпидермис. Если же ожог настолько сильный, что поврежденным оказывается эпителий в глубине волосяных фолликулов, регенерация пораженного участка естественным образом возможна лишь за счет разрастания эпителия с краев обожженной поверхности [1]. Этот процесс протекает медленно, причем тип заживления
раны может иметь как первичный, так и вторичный характер.
Незащищенная дерма при длительных процессах регенерации становится местом развития воспалительного процесса, который может привести к образованию крупных рубцов. Ожоги такого типа лечат в основном путем трансплантации кожи. Лечение ран и ожогов проводят дифференцированно в зависимости от стадии и фазы течения раневого процесса, при этом последовательно используются разнообразные лекарственные формы препаратов с различным механизмом действия [2]. Универсального препарата, пригодного для использования во все фазы раневого процесса, не существует [3].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведены морфологические исследования биопсий кожи от пациентов с термическими поражениями II-III-IV степени, для лечения которых использовались различные виды искусственных покрытий (ИП), аутодермопластика (АДП) и традиционная форма лечения (ТЛ). Для морфологического исследования материал брали в зоне патологических изменений в разные сроки после ожога и на разных этапах лечения (некрэктомия, АДП, ИП, ТЛ). Полученный материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина (pH 7,2-7,4) и заливали в парафин по Лойда 3. и соавт. (1982) [3]. Из полученных таким образом блоков готовили серийные срезы, которые окрашивали гематоксилином и эозином. Готовые гистологические препараты помещались под цифровую видеокамеру «ProgRes CT3», установленную на микроскопе «Axioskop 40» (ZEISS), для проведения серийных съемок. Часть препаратов фиксировалась в глютараль-
дегиде и после соответствующей подготовки [4] изучалась при помощи сканирующего электронного микроскопа ^М-60101_У.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Медленное течение регенераторного процесса, при обширных и глубоких повреждениях, может привести к воспалительным процессам и образованию грубых Рубцовых изменений. Во избежание негативных последствий с развитием тяжелых осложнений в алгоритм лечения была включена трансплантация временных покрытий (парапран и полипран), аутодермопластика, в качестве контрольной группы использовались больные, лечение которых проводилось традиционными методами. Для определения наиболее лучших результатов регенераторных возможностей эпидермиса сравнивали результаты лечения, где учитывались как клинические, так и морфологические результаты.
В группе больных с традиционным лечением в ранний период после получения термического ожога проводилась ранняя (5-7 сутки с момента травмы) и ранняя
отсроченная (7-9 сутки с момента травмы) некрэкто-мия с последующими постоянными лекарственными обработками пораженной поверхности. При этом отмечалось замедление процессов регенерации, частые нагноения, длительное заживление раневых поверхностей. Как правило, заживление зависело от площади поражения и глубины ожога, и наступало в среднем на 14-20 сутки при ожогах II степени, если не присоединялись какие-либо осложнения. При ожогах III AB-IV степени процесс заживления растягивался от 35 суток (33,4±3,3) до полутора месяцев, и чем длительнее шло заживление раны, тем чаще возникали вторичные гнойные процессы. При этом, несмотря на классические каноны стадий воспаления, в пораженных тканях процесс перехода грануляционной ткани в соединительную резко замедлялся (рис. 1а), воспалительная инфильтрация проникала глубоко в дерму (рис. 1b) с распространением воспаления до подкожно-жировой клетчатки (рис. 1с). При сканировании пораженной ткани наблюдалась та же картина, что и при гистологическом исследовании - задержка смены стадий вос-
Рис. 1. Морфологическое исследование кожи у больных с использованием традиционных методов лечения:
a) Грануляционная ткань. Окраска гематоксилином и эозином. Ув.об.х 10, окуляр 10.;
b) Распространение воспаления в дерму. Окраска гематоксилином и эозином. Ув.об.х40, окуляр 10.;
c) Воспалительные процессы в подкожно-жировой клетчатке. Окраска гематоксилином и эозином. Ув.об.х 40, окуляр 10; 6) Грануляционная ткань. Ув. 500;
е) Грануляционная ткань с воспалительной инфильтрацией. Ув. 1000; А) Воспалительная инфильтрация в пораженной ткани.Ув.1500.
a
b
c
d
e
f
паления, пласты грануляционной ткани с обширными очагами скопления воспалительного инфильтрата (рис. 1с1, е, f ).
Во второй группе исследования больным на первом этапе лечения проводилась ранняя или ранняя отсроченная некрэктомия, а в последующем после образования грануляционной ткани АДП. Аутотрансплантация проводилась двумя методами: без прерывания крово-снабжениятрансплантатаисиспользованиемсвободных кожных трансплантатов. Трансплантат помещали на поврежденный участок и фиксировали. Клетки трансплантата получали питание через тканевую жидкость ложа поврежденного участка. Клетки соединительной ткани ложа поврежденного участка прорастали в
трансплантат, образуя новое межклеточное вещество и обеспечивая плотную фиксацию пересаженной кожи на месте. Параллельно этому происходила реваску-ляризация трансплантата. При микроскопическом исследовании на ранних сроках после проведенной АДП базальный слой эпидермиса был плотно сцеплен с подлежащей тканью. В дерме имело место разрастание рыхлой волокнистой ткани с нерезко выраженной воспалительной инфильтрацией. На 7-й день после операции в трансплантате наблюдались выраженные дистрофические изменения клеток эпидермиса, плотно прилежащего к дерме. Но в некоторых участках имелось отслоение многослойного плоского эпителия от подлежащей ткани (рис. 2 а). В дерме и гиподерме
m
Рис. 2. Морфологическое исследование кожи у больных с использованием аутодермо-пластики:
а) Отслоение эпидермиса. Окраска гематоксилином и эозином. Ув.об.х 10, окуляр 10; b, с) Воспалительная инфильтрация в дерме и гиподерме. Окраска гематоксилином и эозином. Ув.об.х 40, окуляр 10; d) Формирование коллагеновых волокон Ув. 220; e, j) Коллагеновые волокна Ув. 400., 250;
f) Воспалительная инфильтрация в пораженной ткани. Ув. 2000. k, l, m) Формирование покровного эпителия Ув. 300; 1000; 1400.
b
a
c
f
d
e
k
наблюдалась лейко-лимфоцитарная инфильтрация и новообразование сосудов капиллярного типа (рис. 2Ь, с). На 8 день после пластики отмечалось тотальное отслоение эпидермиса от подлежащих слоев с массивной воспалительной инфильтрацией последних. На 13-й день после АДП в эпидермисе наблюдались явления лизиса с лейкоцитарной инфильтрацией. В сохранивших структуру участках эпидермиса наблюдались явления выраженного отека, распада ядер с полями ядерной пыли, очаговая лимфоидная инфильтрация. На 20-е сутки в подэпителиальной ткани отмечалось образование грануляционной ткани с утолщенными стенками сосудов и периваскулярной лимфоидной инфильтрацией. На отдельных участках отмечалась очаговая лимфо-плазмо-макрофагальная инфильтрация. На сканах определялся мощный рост грануляционной и молодой соединительной ткани, воспалительная инфильтрация носила умеренный характер, отмечалась хорошая эпителизация. Сроки полного восстановления кожного покрова варьировали в пределах 30,7±2,6 дня.
Аутодермопластика является самым физиологичным методом. При этом происходит полное приживление трансплантата вследствие того, что имеется полная совместимость тканей. Однако данный метод пластики невозможен при обширных зонах поражения, даже при применении метода расщепленных трансплантатов. Данные больные нуждаются в применении других
a
биологических покрытий. Материалом для этих целей служит ксенокожа, амниотическая оболочка, или искусственные покрытия типа «Полипрана» и «Парапрана», используемые в РНЦЭМП.
В третьей группе исследования больным на первом этапе лечения проводилась ранняя, ранняя отсроченная или отсроченная некрэктомия, с закрытием раневого дефекта синтетическими временными раневыми покрытиями «Парапран» и «Полипран». При микроскопическом исследовании после ранней некрэктомии и закрытии поврежденных участков временными покрытиями на 4-5 сутки от момента использования покрытий в исследуемых зонах определялись островки тканевого детрита, массивная острая воспалительная реакция, представленная в основном лейкоцитами и макрофагами (рис. 3а). В сосудах артериального типа определялся стаз эритроцитов, в микроциркуляторном русле формировались мелкие фибриновые тромбы. На 13-15 сутки после использования покрытий в дерме определялась лимфоцитарная инфильтрация (рис. 3Ь), шло формирование сосудов капиллярного типа. В гиподерме отмечались поля новообразованных сосудов капиллярного типа. В данный отрезок времени шло наиболее мощное разрастание коллагеновых волокон (рис. 3с,с1). Срок полной эпителизации раневой поверхности в данной группе составил 29,8±3,1 дня.
b
Рис. 3. Морфологическое исследование кожи у больных с использованием искусственных покрытий:
a) Тканевой детрит с лейкоцитарной инфильтрацией. Окраска гематоксилином и эозином. Ув.об.х 40, окуляр 10;
b) Формирование грануляционной ткани и лимфоцитарная инфильтрация в дерме и гиподерме. Окраска гематоксилином и эозином. Ув.об.х 40, окуляр 10;
c) Формирование коллагеновых волокон Ув. 200;
d) Образование соединительной ткани Ув.2000.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
АДП и временные искусственные покрытия позволяют сократить сроки восстановительного процесса, являясь наиболее физиологически приемлемыми покрытиями раневой ожоговой поверхности, достигая своим применением основной цели - раннего формирования грануляционной ткани, снижение вторичных воспалительных процессов. При этом чем раньше от момента поражения проводилась некрэктомия с применением покрытий, тем быстрее проходило очищение раны и запускались процессы, стимулирующие образование грануляционной ткани с ранней эпите-лизацией раневой поверхности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ляпунов H.A., Блатун Л.А., Даценко Б.М. и др. Создание ассортимента препаратов для местного лечения ран. Междунар. конф. «Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов». М 1995; 33-35.
2. Кузин М.И., Костюченок Б.А. Раны и раневая инфекция: Рук. для врачей. М Медицина 1990; 592.
3. Лойда 3., Гроссрау Р., Шиблер Т. Гистохимия ферментов. М Мир 1982;270.
4. Гоулдстейн Дж., Яковица X. Практическая растровая электронная микроскопия. М Мир 1978; 656.
ТЕРИНИНГ ТЕРМИН КУЙИШЛАРИДА ТУРЛИ ХИЛ ЦОПЛАМАЛАРНИ ЦУЛЛАГАНДА ЖАРОХДТНИНГ БИТИ-
ШИНИ МОРФОЛОГИК УРГАНИШ
В.У. Убайдуллаева, Б.А. Магрупов, А.Ж. Фаязов, У.Р. Камилов, Т.А. Вервекина, Д.Б. Туляганов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Терининг II-IV даражали термик шикастланишлари булган беморларда турли хил даволаш усуллари-ни куллагандаги морфологик узгаришлар ёритилган. Аутодермопластика ва вацтинча кулланилувчи сунъий цопламалар тикланиш жараёнини тезлаштириши курсатилган. Бунда некрэктомия ва цопламалар цанчалик эрта кулланилса, жарох,атларнинг тозаланиши ва грануляцион туцималарнинг х,осил булиши х,амда жарох,ат юзасининг эрта эпителизацияланишини стимулловчи жараёнлар шунчалик изчилрок; кечади.
Контакт: Убайдуллаева В.У., отдел патологической анатомии РНЦЭМП. 100115, Ташкент, ул. Кичикхалка йули, 2. Тел.: 8-3712-2796554.
