CC BY
20СТОМАТОЛОГИЯ
■ гв риаи
морфологическое исследование
эффективности закрытия перфорации слизистой оболочки дна верхнечелюстной пазухи при операции синус-лифтинга с использованием аллотрансплантата
С. Ю. Максюков1, Д. С. щепляков1, А. В. Борзилов1, М. Г. Фоменко1, Л. А. Мусина2, Е. С. Кожемякина3
1 ФГБОУ ВО «РостГМУ» МЗ РФ
2 ФГБУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» МЗ РФ
3 ФГБОУ ВО «Башкирский ГМУ» МЗ РФ
Несмотря на широкое и успешное проведение операции синус-лифтинга, по-прежнему существуют интра- и послеоперационные осложнения. При проведении операции открытого синус-лифтинга в каждом пятом случае возникают осложнения при отслоении и смещении вверх мембраны Шнейдера в виде ее разрывов [1]. Нередко при закрытии перфорации дна верхнечелюстного синуса (ВЧС) наблюдается резорбция введеного материала или замещение его соединительной тканью без формирования костной ткани [2].
Целью нашего исследования явилось осуществление разработки морфо-экспериментального обоснования для использования аллогенных трансплантатов из твердой мозговой оболочки и теменной кости свиньи для пластики слизистой дна ВЧС при ятрогенных перфорациях во время выполнения операции синус-лифтинга.
Экспериментальные исследования проведены на 12 свиньях. Всего выполнено 24 оперативных вмешательства. Использовались следующие аллогенные трансплантаты по стандартной технологии: 1 — мембрана для направленной тканевой регенерации (МНТР) из твердой мозговой оболочки свиньи; 2 — порошкообразный стимулятор остеогенеза из теменной кости свиньи; 3 — костный блок из теменной кости свиньи. Материалы подвергались химико-физической обработке с последующей стерилизацией потоком электронов.
Операции проводили под наркозом: кетамин 1% — 1 мл, вентакрил 1% — 1 мл. Местно вводился новокаин 1% — 20 мл с гентамицином 1%. Проводили разрез кожных покровов в области носовой и лицевой поверхности верхней челюсти. Длина разреза составляла 5—6 см. Послойно обнажали кость. Трепанировали латеральную стенку ВЧС с помощью шаровидного бора. Во время операции проводили непрерывную ирригацию физиологическим раствором. Формировали костное окно размером 1,5—2 см. Слизистую оболочку отслаивали и специально проводили перфорацию размером 1—1,5 см.
Проводили 4 серии опытов. В первой серии опытов для закрытия перфорации использовали МНТР, затем вводили порошкообразный стимулятор остеогенеза.
На трепанационное окно с наружной стороны помещали МНТР. Во второй серии опытов так же, как и в первой, проводилось закрытие перфорации МНТР. При синус-лифтинге использовали порошкообразный стимулятор остеогенеза. Закрытие перфорационного костного окна с наружной стороны не проводили. Третья серия опытов включала закрытие перфорации МНТР, трансплантацию порошкообразного стимулятора остеогенеза. Костное перфорационное окно закрывали костным блоком. В контрольной группе перфорацию слизистой оболочки ничем не закрывали, синус-лифтинг не проводили.
Через 6 мес. осуществлено выведение экспериментальных животных из опыта.
В экспериментальной части работы было установлено, что у животных во всех опытных группах, кроме контрольной, трепанационное окно визуально не определялось. Новообразованная кость плотная, распределена равномерно. При ее удалении и вскрытии пазухи слизистая оболочка — без нарушения целостности, бледно-розовая. У животных из опытных серий слизистая оболочка была спаяна с регенератом. Эти результаты оценивались нами как совершенный остеогенез в отличие от контрольной группы, где в области трепанацион-ного окна сформировался неравномерный, неплотный, рыхлый регенерат.
При морфологических исследованиях во всех опытных группах через 6 месяцев большая часть аллотран-сплантата из твердой мозговой оболочки, закрывающего область перфорации слизистой, замещалась новообразованной оформленной соединительной тканью, которая была представлена относительно плотно расположенными пучками коллагеновых волокон. Между волокнами просматривались веретенообразной формы фибробласты и фиброциты. При окраске препаратов по Ван Гизону пучки коллагеновых волокон окрашивались в ярко-красный цвет, что свидетельствовало о зрелости соединительнотканных структур. На этой плотной соединительнотканной пластинке выявлялись все структурные элементы, характерные для слизистой оболочки ВЧС — большое количество простых альвеолярных
октябрь (52) • 2016
www.akvarel2002.ru
СТОМАТОЛОГИЯ
ШИНИИ1
spa4
желез, лимфоидных элементов в строме, однослойный многорядный цилиндрический мерцательный эпителий.
Костная ткань вокруг области перфорации стенки ВЧС по своей структуре представляла типичную пластинчатую кость. В слизистой оболочке, выстилающей область вокруг перфорации, признаков воспалительных явлений не обнаруживалось. Соединительнотканная пластинка слизистой со всеми ее структурными элементами и однослойный многорядный цилиндрический мерцательный эпителий имели характерное для нормы строение.
Таким образом, в опытных группах через 6 месяцев после операции аллотрансплантат из твердой мозговой оболочки полностью замещался плотным оформленным соединительнотканным регенератом, на поверхности которого восстанавливалась слизистая оболочка гайморовой пазухи со всеми ее структурными элементами. В области перфорации костной стенки определялись морфологические признаки всех стадий прямого остеогенеза — новообразованные костные балки, последовательно ремоду-лирующиеся в зрелую пластинчатую костную ткань.
В контрольной группе у животных через 6 месяцев после перфорации стенки ВЧС пазухи регенерат слизистой оболочки, сформировавшийся в области перфорации, представлял собой довольно широкую полосу грубо организованной рубцовой соединительной ткани типа фиброзной. Толстые пучки коллагеновых волокон располагались в ней очень плотно, без определенной ориентации. В глубине рубцовой ткани
определялось значительное количество участков с остатками атрофирующихся альвеолярных желез. В отдельных местах они отсутствовали полностью. В рубцовой ткани отсутствовали лимфоидные узелки, характерные для собственной пластинки слизистой пазухи в норме. По краям рубцовой ткани, а также вокруг нее, в слизистой оболочке формировались многочисленные кистозные образования в виде разного размера полостей, стенки которых были выстланы однослойным или двуслойным плоским эпителием. Рубцовая ткань регенерата большей частью была покрыта не характерным для слизистой многорядным цилиндрическим эпителием, а плоским одно- или двурядным эпителием, а местами была вовсе оголена. Вокруг рубца в собственной пластинке слизистой оболочки и в эпителиальном слое были выражены признаки воспалительных процессов. Костный регенерат, взятый в области перфорации стенки ВЧС, по своей структуре в основном представлял пластинчатую кость типичной структуры, окаймленную плотной оформленной соединительной тканью.
вывОД
Во время выполнения операции синус-лифтинга при ятрогенной перфорации слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи закрытие дефекта аллотрансплантатом из твердой мозговой оболочки свиньи способствует восстановлению всех структурных элементов поврежденной слизистой и ускорению ее регенерации.
литература
1. Архипов А. В. Способ предупреждения перфораций слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при синус-лифтинге // Стоматология. - 2012. - №6. - С. 45-47.
2. Anavi Y. Complications of maxillary sinus augmentations in a selective series of patients // Oral and maxillofacial surgery. — 2008. — Vol. 106 (1). - P. 34-38.
стандарты в стоматологии и качество лечения:
пределы разумного
в. в. Бойко, доктор психологических наук, академик Международной Балтийской Педагогической Академии, чл.-корр. Петровской Академии наук и искусств, профессор А. А. кураскуа, к.м.н., стоматолог-хирург, имплантолог, генеральный директор компании «Северная Синица»
На протяжении нескольких лет активно обсуждается проблема стандартов в стоматологии. Ей посвящены публикации, выступления докладчиков, о ней говорят врачи и руководители стоматологических клиник. Надо полагать, всеми движет стремление повысить качество стоматологического лечения и ответственность докторов за результаты работы, укрепить престиж стоматологии в обществе. Не исключено также, что некоторых владельцев клиник не устраивает только финансовая успешность, поскольку повышение денежной выработки (а иногда открытая погоня за рублем) без жесткого контроля качества оказания услуг может поставить клинику вне конкуренции, снизить поток пациентов и привести к рекламациям. Всем уже понятно, что вопросы регулирования отношений «врач — пациент» становятся все более актуальными и требуют конкретных решений.
Казалось бы, интерес к стандартизации — явление прогрессивное, однако его следует расценивать с разных точек зрения, отвечая на логичные вопросы. Приглашаем читателей к их обсуждению.
