CC BY
35
О.С. Попов и соавт.
МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ И ЛАБОРАТОРНОЕ ПОДТВЕРЖДЕНИЕ...
УДК 616.447-008.64-089.168.1-06:616.447-008.61-021.3-08-039.71:616.447-089.844-092.4-089.12
МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ И ЛАБОРАТОРНОЕ ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ МОДЕЛИ ЭНДОВАЗАЛЬНОЙ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ В ПРОФИЛАКТИКЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ГИПОПАРАТИРЕОЗА И В ЛЕЧЕНИИ ПЕРВИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА
О.С. Попов1, С.В. Логвинов1, Н.И. Лян1, М.М. Ларионов1, А.Н. Галян1, В.Р. Латыпов1, В.В. Удут2
1ГБОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России, Томск
2НИИ фармакологии Со РАМН, Томск E-mail: [email protected]
THE MORPHOLOGICAL AND LABORATORY STUDY OF PARATHYROID GLANDS ENDOVASCULAR AUTOTRANSPLANTATION IN PREVENTION OF POSTOPERATIVE HYPOPARATHYROIDISM AND IN TREATMENT OF PRIMARY HYPERPARATHYROIDISM
O.S. Popov1, S.V. Logvinov1, N.I. Lyan1, M.M. Larionov1, A.N. Galyan1, V.R. Latypov1, V.V. Udut2
Siberian State Medical University, Tomsk institute of Pharmacology of the Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Tomsk
В эксперименте разработана методика эндовазальной аутотрансплантации околощитовидных желез для профилактики послеоперационного гипопаратиреоза и модель хирургического лечения первичного гиперпаратирео-за, обеспечивающая профилактику послеоперационного гипопаратиреоза.
Ключевые слова: гипопаратиреоз, первичный гиперпаратиреоз, околощитовидные железы, аутотрансплантация, щитовидная железа.
The method of parathyroid glands endovascular autotransplantation to prevent postoperative hypoparathyroidism and model of the postoperative hypoparathyroidism prevention after surgical treatment of primary hyperparathyroidism was developed in the experiment.
Key words: hypoparathyroidism, primary hyperparathyroidism, parathyroid glands, autotransplantation, thyroid gland
Введение
Одной из актуальных проблем современной хирургической эндокринологии является предупреждение послеоперационного гипопаратиреоза, часто развивающегося после операций на щитовидной железе. Остается актуальной проблема купирования гипопаратиреоза после традиционно выполняемых операций при первичном ги-перпаратиреозе (ПГПТ), в том числе с применением того или иного варианта аутотрансплантации околощитовид-ных желез (ОЩЖ) [1-3].
Цель: провести анализ случаев послеоперационного гипопаратиреоза у больных с различной патологией щитовидной железы (ЩЖ), разработать в эксперименте методику эндовазальной аутотрансплантации ОЩЖ с целью профилактики послеоперационного гипопаратире-оза после операций на ЩЖ, а также модель хирургического лечения ПГПТ, предупреждающего развитие гипо-паратиреоза.
Материал и методы
Выполнен анализ результатов оперативного лечения 767 пациентов с различной патологией ЩЖ. Операции производили в клинике общей хирургии СибГМУ за 2005-
2010 гг. Возраст пациентов - 14-85 лет. Женщин было 715 (93,3%), мужчин - 52 (6,7%). Объем и характер операций выполнялся с учетом нозологии и степени зобной трансформации. Эксперименты выполнены на 35 беспородных собаках обоего пола.
Результаты и обсуждение
Послеоперационные осложнения, включая кровотечения, парез гортанных нервов и гипопаратиреоз, отмечены в 53 (6,9%) случаях. На долю гипопаратиреоза пришлось 21 (40,5%), что составило 2,8% от всех операций: у 8 больных ДТЗ, у 10 - многоузловым зобом и АИТ (по 5 случаев) и у 3 - рецидивным зобом. Все случаи с III и IV степенью зобной трансформации (Николаев О.В.), объем операций - тиреоидэктомия. Транзиторный гипопарати-реоз с незначительными клиническими проявлениями и снижением уровня общего кальция в сыворотке крови до 2,0 ммоль/л отмечен у 12 (1,6%) больных, более стойкий гипопаратиреоз со снижением уровня общего кальция в сыворотке крови ниже 1,8 отмечен у 9 (1,14%).
Операции выполнялись с обязательной визуализацией возвратных нервов и ОЩЖ. Все 4 ОЩЖ в типичных местах их локализации обнаружены у 245 (32%), от 1 до 3 ОЩЖ - у 353 (46%), интратиреоидная локализация
Сибирский медицинский журнал, 2011, Том 26, № 4, Выпуск 2
ОЩЖ - у 7 (0,97%), у 162 (20,97%) - ОЩЖ не визуализированы. Интраоперационная регистрация случайного удаления ОЩЖ выявлена у 22 (2,92%) больных, нарушение кровоснабжения ОщЖ - у 21 (2,76%), у 4 (0,48%) -отмечена травматизация двух ОЩЖ.
Полученные результаты стали мотивацией к разработке в эксперименте методики эндовазальной аутотрансплантации ОЩЖ с целью профилактики послеоперационного гипопаратиреоза (Патент РФ № 2009105306 от 10.07.2010 г.).
Эксперименты выполнены на 35 беспородных собаках обоего пола с весом 10-19 кг. Под эндотрахеальным наркозом производились 2 операции: первоначально визуализировали и выделяли наружные (верхние) ОЩЖ. После этого выполняли вторую операцию - выделение на внутренней поверхности бедра основного ствола большой подкожной вены и ее ближайшего притока. Под устье притоковой вены подводили две лигатуры-держалки. С помощью лигатур временно прекращали кровоток в выбранном сегменте притоковой вены. Производили вскрытие просвета вены путем продольного разреза длиной до 3 мм. Удаленные ОЩЖ рассекали острой бритвой на 2-3 фрагмента, которые поочередно вводили в просвет притоковой вены и фиксировали к интиме. Затем выполняли наложение сосудистых швов на произведенное “окно” в вене и восстанавливали кровоток.
Целью предлагаемого способа аутотрансплантации ОЩЖ являлось сохранение их жизнеспособности и функциональной активности. Эффективность предлагаемого способа обеспечивается функциональной активностью интимы венозной стенки и другими эффектами, что было подтверждено гистологическим исследованием аутотрансплантатов и показателями общего кальция и парат-гормона (ПТГ) в крови экспериментальных животных.
Клиническим доказательством жизнеспособности и функциональной достаточности аутотрансплантатов служило проведение через 1 мес. второго этапа исследования - удаление оставшихся нижних ОЩЖ. При этом клинических проявлений гипопаратиреоза не отмечено.
На сохранившуюся функциональную активность эн-довазально аутотрансплантированных фрагментов ОЩЖ указывают исследования уровня ПТГ: при допустимой норме ПТГ 8,6 пг/мл в наших исследованиях до проведения аутотрансплантации уровень ПТГ соответствовал 8,0±0,4 пг/мл, через 1 мес. после эндовазальной аутотрансплантации - 7,3±0,6 пг/мл, после проведения второго этапа операции ПТГ составлял 5,8±0,6 пг/мл.
Концентрация общего кальция в крови до аутотрансплантации составила 2,7±0,3 ммоль/л, через 1 мес. после аутотрансплантации 2,3±0,3 ммоль/л, а после второго этапа исследований - 2,0±0,1 ммоль/л.
Гистологическое исследование материала через 1 мес. после аутотрансплантации установило в фрагментах волокнистой соединительной ткани наличие очагов различных размеров со структурами ОЩЖ.
На основе методики эндовазальной аутотрансплантации ОЩЖ в эксперименте разработана модель хирургического лечения ПГПТ, включающая в себя несколько этапов. На первом этапе у экспериментальных животных производили тотальную паратиреоидэктомию с одномоментной свободной аутотрансплантацией ОЖЩ в просвет притоков малой подкожной вены обеих задних конечностей. Через 4, 5, 6 недель выполняли следующие этапы исследования: программированную, частичную паратиреоидэктомию, методом удалении фрагментов вены с расположенными в них аутотрансплантатами ОЩЖ.
Если через 4 недели после трансплантации уровни ПТГ и кальция были близки к нижним границам нормы (ПТГ - 8,1±0,4 пг/мл, Са - 2,1±0,1 ммоль/л), то после удаления одного фрагмента уровни ПТГ и Са составляли: ПТГ - 7,4±0,4 пг/мл, Са - 2,0±0,1 ммоль/л, после удаления второго фрагмента - ПТГ - 6,8±0,2 пг/мл, Са - 1,9±0,1 ммоль/ л, после удаления третьего - ПТГ-5,9±0,4 пг/мл, Са-1,7±0,2 ммоль/л.
Предлагаемый способ показал эффективность в сохранении жизнеспособности и функциональной активности реплантированных ОЩЖ, а также возможность программированного уменьшения количества функционально активной аутотрансплантированной ткани ОЩЖ, что позволит применить методику в лечении ПГПТ и предупредит развитие послеоперационного гипопаратире-оза. На данную методику получено положительное решение на выдачу патента.
Заключение
1. Эндовазальнотрансплантированная ткань ОЩЖ сохраняет свою морфологическую структуру и функциональную активность.
2. Методика эндовазальной аутотрансплантации ОЩЖ предупреждает развитие послеоперационного гипо-паратиреоза.
3. Разработанная модель эндовазальной аутотрансплантации ОЩЖ с последующей программированной па-ратиреоидэктомией обеспечивает профилактику послеоперационного гипопаратиреоза и может быть применена в хирургическом лечении первичного гипер-паратиреоза.
Литература
1. Методы визуализации околощитовидных желез и парати-реоидная хирургия : руководство для врачей / под ред. А.П. Калинина. - М. : Видар-М, 2010. - 311 с.
2. Романчишен А.Ф. Хирургия щитовидной и околощитовид-ной желез. - СПб. : Вести, 2009. - 647 с.
3. Хирургическая эндокринология / под ред. А.П. Калинина, М.А. Майстренко, П.С. Ветшева. - СПб. : Питер, 2004. -960 с.
Поступила 20.08.2011
