CC BY
80
ОНКОЛОГИЯ
УДК 61
В. А. Ершов
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ МЕТАСТАЗОВ РАКА ЛЁГКОГО В ПЕЧЕНИ
Городской клинический онкологический диспансер, Санкт-Петербург
Ведущей онкологической патологией среди мужского населения во всем мире является рак легких [1, 2], метастазы которого в печени выявляют у 42-43 % больных [3]. Метастазы рака легкого в печени могут иметь отчетливую симптоматику и клинически проявляться как одновременно с первичной опухолью, так и в различные сроки после лечения первичного очага, что позволяет четко определить стадию ракового процесса и провести адекватное лечение [4, 5]. В ряде случаев, вторичная опухоль печени служит единственным критерием развития злокачественного процесса в легких [6], оптимальный вариант воздействия на который помогает выбрать морфологическое исследование биоптата метастаза [7]. Поэтому, гистологическая и/или цитологическая характеристики вторичного поражения печени с учетом клинических данных необходимы для поиска первичной локализации рака.
В данной работе проанализированы результаты морфологических исследований 35 больных раком легкого с морфологически верифицированными метастазами в печени, находившихся на обследовании и лечении в Санкт-Петербургском городском клиническом онкологическом диспансере в период с сентября 2004 года по сентябрь 2008 года включительно.
Целью нашего исследования было выявление гистологических и цитологических критериев метастазов разных форм рака легкого в печени.
Методы. Обнаруженные при ультразвуковом сканировании печени [8] узловые формы по количественному признаку подразделяли на единичные и множественные (2 и более узла), по размеру — на мелкие (от 0,5 до 3,9 см), средние (от 4,0 до 7,9 см) и крупные (8,0 и более см) [7].
Материал для морфологического исследования получали в результате трепан-биопсии пораженного участка печени, проводимой по стандартной методике под контролем УЗИ, и распределяли для гистологического и цитологического исследований [7].
Гистологические препараты окрашивали гематоксилином и эозином, альциановым синим по методу ван Гизон. Цитологические препараты окрашивали азуром-эозином, альциановым синим и суданом III.
При гистологическом исследовании определяли форму, структуру опухоли, объемную плотность паренхимы и стромального компонента; используя счетную стереометрическую сетку В. С. Сидорина [7], оценивали клеточные и внеклеточные изменения и
© В. А. Ершов, 2009
сопоставляли их с результатами цитологического исследования соответствующих случаев.
Заключения о степени дифференцировки вторичной опухоли печени формулировали в соответствии с действующей гистологической классификацией первичных опухолей легких [9].
Заключение о соответствии метастаза аденокарциномы в печени первичной опухоли легкого формулировали в соответствии с авторской методикой дифференциальной патоморфологической диагностики метастазов железистого рака в печени [10].
Достоверность различий между исследуемыми показателями оценивали на основании критериев Стьюдента и Вилкоксона-Манна-Уитни с уровнем значимости р < 0,05.
Результаты и их обсуждение. Среди больных с метастазами рака легкого в печени были мужчины (23) и женщины (12) 27-78 лет. Наибольшее количество больных —
15 человек (42,8%) — выявлено в возрастной группе 60-69 лет.
До проведения морфологического исследования трепан-биоптата узловые формы поражения печени в 19 случаях (54,3%) расценивали как метастазы известного рака легкого. Из них в 12 наблюдениях первичная опухоль локализовалась в правом легком, в 7 — в левом. Центральный рак легкого был выявлен в 4-х наблюдениях, периферический — в 15. В 16 случаях (45,7%) узлы в печени до проведения их морфологического исследования расценивали как метастазы злокачественных опухолей неизвестных первичных локализаций.
После проведения морфологического исследования трепан-биоптата печени в 19 случаях определили принадлежность метастаза к известному первичному раку легкого, в
16 — предположили первичный рак легких, периферическая локализация которого была подтверждена при дальнейшем углубленном обследовании больных.
При морфологическом исследовании в 19 случаях (54,3%) выявлены метастазы железистого рака, в 6 (17,1%)—плоскоклеточного и в 10 (28,6%) — мелкоклеточного.
Метастазы аденокарциномы легкого в печени выявлены у 19 больных 42-74 лет. Наибольшее количество пациентов (8) отмечено в возрастной группе 60-69 лет. Соотношение больных мужчин и женщин составило 2,2:1. В 13 случаях метастазы были множественными, в 6 — единичными; в 12 наблюдениях — мелких размеров, в 6 — средних, в 1 — крупных.
При гистологическом исследовании метастазов объемная плотность паренхиматозного компонента составила 46,78±1,01% и уступала объемной плотности стромального компонента.
Опухолевые клетки формировали участки солидной структуры с отходящими от них узкими пластами клеток, группирующихся в единичные мелкие железистые структуры с узким просветом. Данная гистологическая картина метастаза соответствовала низкодифференцированной первичной аденокарциноме легкого [1, 9]. Стромаль-ный компонент вторичной опухоли печени представлен в виде разделяющих очаговые структуры паренхимы участков фиброза, сформированных коллагеновыми волокнами, в 15,8% наблюдений накапливающими кислые мукополисахариды; и широкой капсулы, полностью отграничивающей паренхиму опухоли от паренхимы печени. Капсула метастаза двухкомпонентная: ее наружные слои представлены коллагеновыми, а внутренние — эластическими волокнами. Двух-, трехслойная лимфоидная инфильтрация отмечена в 15,8% наблюдений на границе участков паренхимы печени с капсулой метастаза. В участках фиброза и в капсуле метастаза расположены оптически пустые сосуды, в 10,6% наблюдений заполненные раковыми эмболами. Структура окружающей вторичную опухоль паренхимы печени в 94,7% случаев не нарушена, в 5,3% — выявле-
ны обширные участки некроза и прилежащие к ним очаговые скопления лимфоидных клеток.
На гистологических и цитологических препаратах метастазов аденокарциномы легких в печени — опухолевые клетки округло-овальной формы средних или крупных размеров с гиперхромными округлыми или овальными ядрами, заполняющими всю клетку или смещенными к одному из ее полюсов, и, преимущественно, гомогенной цитоплазмой. Ядра — с глыбчатым хроматином, 1-3 крупными ядрышками и единичными мелкими вакуолями. В 89,5 % наблюдений выявлены клетки в состоянии амитоза с двумя округлой формы симметричными ядрами, смещенными к одному из полюсов клетки. В 33,33±0,94 % клеток препарата наблюдали мелко- или крупновакуольную дистрофию цитоплазмы. На цитологических препаратах опухолевые клетки сгруппированы преимущественно в цепочковидные комплексы вытянутой формы, в центре которых расположены нити фибрина.
Сопоставление солидно-железистой формы аденокарциномы низкодифференцированного метастаза, с преобладающим по численности на цитологическом препарате цепочковидным клеточным комплексом [10], позволило в 10 случаях подтвердить принадлежность вторичной опухоли печени к ранее известному железистому раку легкого, а в 9 случаях с неизвестной первичной локализацией опухоли — помогло выявить рак легкого.
Метастазы плоскоклеточного рака легкого в печени выявлены у 6 больных с 27 до 78 лет. Наибольшее количество пациентов (4) отмечено в возрастной группе 60-69 лет. Соотношение больных мужчин и женщин составило 5:1. Все метастазы плоскоклеточного рака легкого мелких размеров в половине наблюдений были множественными, в другой половине — единичными.
При гистологическом исследовании метастазов плоскоклеточного рака в печени объемная плотность паренхиматозного компонента составила 41,44±0,99 % и уступала объемной плотности стромального компонента.
Опухолевые клетки формировали солидную структуру паренхимы, соответствующую первичному низкодифференцированному плоскоклеточному раку легкого [1, 9]. Стромальный компонент метастаза представлен коллагеноволокнистыми широкими участками фиброза и узкой капсулой, полностью отграничивающей паренхиму опухоли от паренхимы печени. В участках фиброза и в капсуле метастаза расположены оптически пустые сосуды.
Опухолевые клетки на гистологических и цитологических препаратах метастазов плоскоклеточного рака легкого — округлой формы, мелких и средних размеров, с укрупненными ядрами с глыбчатым грубым хроматином и узким ободком цитоплазмы. На цитологических препаратах клетки рака группируются в мелкие солидные комплексы.
Морфологические критерии плоскоклеточного неороговевающего рака позволили в 4-х случаях подтвердить принадлежность вторичной опухоли печени к ранее известному плоскоклеточному раку легкого, а в 2-х случаях, с неизвестной первичной злокачественной опухолью, с учетом частоты метастазирования рака легкого в печени [6], — помогли его выявить.
Метастазы мелкоклеточного рака легкого в печени выявлены у 10 больных с 29 до 74 лет. Наибольшее количество пациентов (4) отмечено в возрастной группе 50-59 лет. Соотношение больных мужчин и женщин составило 1:1. Метастазы мелких размеров в 6 случаях были множественными, в 4 — единичными.
На гистологических препаратах метастазов мелкоклеточного рака легких в печени
объемная плотность паренхиматозного компонента составила 22,42±0,83 % и уступала объемной плотности стромального компонента.
Паренхима вторичной опухоли сформирована солидными участками и узкими тяжами клеток. Стромальный компонент представлен в виде широких участков фиброза, полностью отделяющих паренхиму опухоли от паренхимы печени, и сформирован коллагеновыми волокнами, накапливающими кислые мукополисахариды. В участках фиброза наблюдали единичные оптически пустые сосуды. В 2-х наблюдениях капсула метастаза граничила с участками некроза паренхимы печени.
На гистологических и цитологических препаратах метастазов мелкоклеточного рака опухолевые клетки — преимущественно мелких размеров, округлой и неправильной формы, с гиперхромными угловатыми ядрами с небольшими единичными ядрышками и узким ободком гомогенной цитоплазмы. Митозы выявлены в 7,88±0,54 % клеток. Характерным признаком цитологической картины служили клеточные группировки типа «виноградной грозди» [7], дополняемые большим количеством голоядерных элементов угловатой формы, в том числе, с «ядерными нитями».
Морфологические критерии мелкоклеточного рака позволили в 5 случаях подтвердить принадлежность вторичной опухоли печени к ранее известному мелкоклеточному раку легкого, а в 5 случаях, с неизвестной первичной локализацией опухоли с учетом частоты метастазирования рака легкого в печени [6], —помогли его выявить.
Таким образом, метастазы разных форм рака легкого в печени могут быть как единичными, так и множественными, преимущественно, мелких размеров.
Рак легкого формирует в печени вторичные опухоли солидной структуры с преобладанием стромального компонента.
Соответствие солидной гистологической структуры вторичной аденокарциномы печени преобладающему по численности на цитологическом препарате цепочковидному комплексу позволяет при исследовании трепан-биоптата высказаться в пользу метастаза железистого рака легкого.
Метастазы плоскоклеточного и мелкоклеточного рака не имеют специфических морфологических критериев, позволяющих определить их принадлежность к первичному раку легкого.
Литература
1. Мацко Д. Е., Желбунова Е. А., Имянитов Е. Н. Рак легкого: гистопатология и молекулярный патогенез // Архив патологии. Приложение. 2007.
2. Желбунова Е. А. Эпидемиология рака легкого в Северо-западном регионе России (по данным НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова за 2001-2004 гг.) // Тез. Всерос. конф. «Современные проблемы клинической патоморфологии» с междунар. участ., посвящ. памяти проф. О. К. Хмельницкого в связи с 85-летием со дня его рожд. и 120-летием кафедры патол. анат. с курсом цитологии: ноябрь 2005 г. СПб., 2005. С. 66-68.
3. Tumours of the liver and intrahepatic bile ducts // Pathology and genetics of tumours of the digestive system: Word Health Organization classification of tumours / Eds S. R. Hamilton, L. A. Aaltonen. Lyon, 2000. P. 157-202.
4. Трахтенберг А. Г., Чиссов В. И. Клиническая онкопульмонология. М., 2000.
5. Барчук А. С. Состояние онкологической помощи населению Санкт-Петербурга // Амбулаторная хирургия. 2006. №2. С. 3-6.
6. Ахмедов Б. М. Метастатические опухоли. М., 1984.
7. Ершов В. А., Рылло А. Г., Сидорин В. С. Диагностика узловых образований печени в онкологической практике / Под ред. Г. М. Манихаса. СПб., 2007.
8. Руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. П. Е. С. Пальмера; Пер. с англ. М., 2000.
9. Pathology and genetics of tumours of the lung, pleura, thymus and heart: Word Health Organization classification of tumours / Eds W. D. Travis, E. Brambila, H. K. Muller-Hermelink,
C. C. Harris. Lyon, 2004.
10. Ершов В. А., Сидорин В. С. Способ дифференциальной патоморфологической диагностики метастазов железистого рака в печень. Патент на изобретение №2330615, заявлен 09.01.07, зарегистрирован 10.08.08.
Статья поступила в редакцию 16 сентября 2009 г.
