CC BY
0
УДК 611.664
МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТИПОВ ЭНДОМЕТРИОЗА И ЕГО ВЛИЯНИЕ НА БЕРЕМЕННОСТЬ
М. Г. Фёдорова1, О. С. Иванчикова2, М. А. Корсакова3, Д. Р. Чернышкова4
1,2,3,4Пензенский государственный университет, Пенза, Россия
1 [email protected] 2о1уа_гуапсЫкоуа[email protected]
3когтап-04@таП.ги [email protected]
Аннотация. Эндометриоз - это заболевание, связанное с нарушением выработки половых гормонов, распространенное среди женщин фертильного возраста, главным проявлением которого являются бесплодие и хроническая тянущая боль. В основе патогенеза данного заболевания лежит множество факторов, и до сих пор нет единого мнения, что является главенствующей причиной развития эндометриоза. Что касается осложнений, то наиболее часто встречаемыми являются поражения органов мочеполовой системы и пищеварительного тракта. Особенно сильное влияние эндометриоз оказывает на течение беременности у женщин молодого возраста: аномалии эутопического эндометрия, кровотечения из эндометриоидных узлов, дефект глубокой плацентации и т. д.
Ключевые слова: эндометриоз, беременность, патология, осложнения
Для цитирования: Фёдорова М. Г., Иванчикова О. С., Корсакова М. А., Чернышкова Д. Р. Морфологическая характеристика типов эндометриоза и его влияние на беременность // Вестник Пензенского государственного университета. 2024. № 3. С. 38-43.
Введение
В настоящее время все большую актуальность приобретает проблема эндометриоза, ведь она является одной из ведущих причин бесплодия у женщин, в связи с тяжелыми клиническими поражениями и рецидивирующим течением заболевания. Во всем мире эндометриозом страдают около 10 % (190 млн) женщин и девочек, поэтому он входит в топ трех самых распространенных гинекологических заболеваний вместе с инфекционными заболеваниями и миомой матки [1-3]. На сегодня данная патология особенно актуальна, так как единая причина возникновения не выявлена, несмотря на то, что существует несколько теорий патогенеза. Единственный способ лечения эндометриоза - хирургическое вмешательство, но оно не предотвращает возникновение случаев рецидива [4]. В данной статье рассматриваем патологическую анатомию эндометриоза и его влияние на течение беременности у женщин.
© Фёдорова М. Г., Иванчикова О. С., Корсакова М. А., Чернышкова Д. Р., 2024
38
Что такое эндометриоз?
Типы эндометриоза и особенности морфологических изменений при эндометриозе
Эндометриоз - это хроническое заболевание, характеризующееся доброкачественным прогрессирующим течением, при котором местно увеличивается синтез эстрогенов, и устойчивостью к воздействию прогестерона. При этом наблюдается наличие ткани, схожей по морфофунк-циональным свойствам с эндометрием, но вне маточной полости [4, 3]. Зачастую очаги эндометри-оза рассматриваются как возможные предвестники неоплазий, связанные с этой патологией, в частности, эндометриоз-ассоциированных злокачественных новообразований яичников.
Различают такие типы эндометриоза:
1. Внутренние очаги эндометриоза - аденомиоз.
2. Наружные очаги, расположенные вне матки, в большинстве случаев в полости таза, а также в нижних дыхательных путях или в органах желудочно-кишечного тракта [1].
Тазовый тип эндометриоза классически подразделяют на следующие клинические формы:
1. Поверхностные импланты.
2. Эндометриомы - кисты яичников.
3. Глубокие эндометриальные узелки.
Кишечный тип эндометриоза характеризуется наличием очагов, которые инфильтрируют мышечный слой кишки, что проявляется в виде диспептических расстройств: запоры, болевой синдром, метеоризм и тому подобное.
Этиология и патогенез эндометриоза
Патогенез эндометриоза достаточно гетерогенен и заключается в возникновении:
- иммунологических нарушений;
- несбалансированной клеточной пролиферации и апоптоза;
- воспалительных реакций;
- сбоя работы иммунной системы.
Также немаловажная роль в патогенезе эндометриоза отводится ряду метаболических нарушений, в основе которых лежит окислительный стресс - процесс повреждения клеток в результате окислительных реакций [5].
Токсический эффект, вызванный изменением рН-среды, повреждает компоненты клеток и цепи дезоксирибонуклеиновых кислот (ДНК) [6].
Выделяют несколько биологических признаков окислительного стресса: маркеры повреждения структуры ДНК, анионы/свободные радикалы, маркеры липопероксидации, активность ферментных систем и окислительные реакции белков. У пациенток с данной патологией в ходе лабораторных исследований наблюдается высокая концентрация белка Н8Р70 - белок теплового шока, экспрессия которого увеличивается при высоких температурах, действиях мутагенов и канцерогенов [7]. Он имеет немаловажное значение в условиях действия стрессовых влияний на клетку, а также обеспечивают ее защиту. При эндометриозе продукция молекул аденозинтрифосфата (АТФ) клетками значительно снижается, повышается количество гормона эстрадиола (Е2) и провоспали-тельных цитокинов, что повышает риск развития эндометриоза в силу повышенной секреции глу-татиона, который в высоких концентрациях может быть ответом на обширный воспалительный процесс в очагах эндометриоза. Мощнейшим антиоксидантом, который препятствует развитию окислительного стресса, является ресвератол. Он содержится в кожуре и косточках красного винограда.
Помимо антиоксидантного действия, он обладает противоспалительными, антипролифе-ративными (антиэстрогенными), иммуномодулирующими и прямыми антиканцерогенными эффектами [6]. По статистике он часто связан с функциональными и морфологическими нарушениями в мышечном слое матки - высокоорганизованной и видоспецифичной маточной структуре («пере-
ходная зона»). Кроме того, в совокупности с комбинированными оральными контрацептивами (КОК) ресвератол способен устранять болевой синдром в малом тазу при эндометриозе и дисмено-рее. Чаще всего поражает брюшину малого таза, Дугласово пространство, яичники, маточные трубы и мочевыводящие пути, задний листок широкой связки матки, сигмовидную кишку, прямую кишку, аппендикс. Наиболее часто очагами поражения при эндометриозе кишечника являются прямая и сигмовидные кишки - 90 % случаев [8].
Морфологическая характеристика клеток при эндометриозе
При расстройствах, связанных с нарушением работы гормональной системы организма женщины, вид стенки матки может видоизменяться: в миометрии могут возникать очаги белого цвета, в которых спирально закручены уплотненные волокна вместе с участками гладкомышечной ткани. Аденомиотические структуры будут представлены плотными образованиями в виде мелких неоднородных кист без капсул и четких границ. Также в мышечном слое могут присутствовать округлые небольшие образования размером от 0,2-0,5 мм, внутри у которых содержимое геморрагического генеза [9].
При кольпоскопии фрагменты аденомиотической ткани представлены эпителием и ци-тогенной стромой, которые будут схожи с эндометрием. Также в аденомиотических очагах может быть нарушена микроциркуляция, и как следствие, застой крови в сосудах, образовывающих мик-роциркуляторное русло. Как итог, может образоваться отек из-за повышенной проницаемости капилляров, что приводит к дальнейшей декомпенсации и гипоксии мышечного слоя.
По статистике эндометрий здоровых женщин репродуктивного возраста отличается от такового у женщин с эндометриозом по ряду признаков:
- структуре;
- пролиферативной активности;
- инвазивной способности;
- функциональной активности рецепторного аппарата;
- совокупности этапов реализации генетической информации.
Стоит отметить, что особенность аденометриоидных очагов будет заключаться в низкой способности к апоптозу из-за автономного роста, что обеспечивает им высокую жизнеспособность и по моле-кулярно-биологическим особенностям приближает их к гиперплазированному эндометрию [10].
При оценке морфофункционального состояния эндометриоидных очагов, которые были образованы цитогенной стромой, их принято классифицировать по уровню активности на прогрессивные и регрессивные в зависимости от выраженности их неоангиогенеза [2].
Осложнения и исход эндометриоза
У большинства беременных, пролеченных от генитального эндометриоза, наблюдаются осложнения. Одним из них является самопроизвольное прерывание беременности в период до 22-й недели гестации. Эндометриоз даже в легкой степени значительно связан с воспалительным процессом, который ведет к нарушению фолликулогенеза, оплодотворения и имплантации. Повышенная частота выкидышей обусловлена увеличением сократительной деятельности миоме-трия из-за увеличения образования простагландинов Б2-альфа, короткой продолжительностью лю-теиновой фазы, влиянием на сенсибилизацию эндометрия к имплантации, изменением внутри- и внеклеточного опосредованного иммунного ответа [11].
По данным статистики каждая четвертая женщина с эндометриозом не вынашивает плод, а у большей части беременных происходит прерывание беременности еще в I триместре [12].
Течение беременности у пациенток с эндометриозом находится на этапе активного изучения, однако выявлены наиболее тяжелые и часто встречающиеся осложнения:
- гемоперитонеум;
- аппендицит;
- перфорация кишечника;
- спонтанные выкидыши;
- акушерские кровотечения;
- внематочные беременности.
В настоящее время самой частой причиной возникновения спонтанного гемоперитонеума у беременных является эндометриоз. Это обусловлено варикозным расширением вен матки или сосудов параметрия. Иногда возникают и положительные эффекты от эндометриоза в беременность, такие как уменьшение болевого синдрома, благоприятное влияние на темп и течение рецидивов эндометриоза. Это связано с подавлением овуляции и аменореей.
Самым опасным осложнением для беременных является спонтанный гемоперитонеум, чаще всего наблюдаемый в III триместре [8]. Также у женщин с данной патологией чаще развивается преэклампсия, которая может быть вызвана дефектами ремоделирования спиральных артерий вследствие нарушения инвазии цитотрофобласта, резким выбросом вазоактивных ферментов, ведущим к усилению проницаемости сосудов матери. Развитие преэклампсии может провоцироваться активацией эстроген-опосредованных иммунологических реакций и нахождением эпителия в состоянии хронического воспаления [13, 14]. Из-за усиления метаболических и воспалительных процессов формируются рубцы и спайки, нарушающие анатомическое положение органов малого таза, способствующие аномалиям имплантации и прикрепления плаценты [14, 15].
В настоящее время ученые выделили ряд признаков-маркеров, которые могут с большой вероятностью указывать на наличие эндометриоза у женщин детородного возраста:
- генетическая предрасположенность;
- эстрогензависимость;
- устойчивость к клиренсу патологических клеток эндометрия;
- патологии со стороны иммунной системы;
- гиперемия;
- воспалительные процессы.
Влияние эндометриоза на беременность
У женщин, страдающих эндометриозом, наблюдаются характерные морфофункциональные нарушения со стороны эндо- и миометрия, что может привести к нарушению плацентации и развитию дефектов реорганизации или обновления спиральных артерий. Вмешиваясь в децидуальный процесс, эндометриоз увеличивает риск формирования патологической адаптации спиральных артерий во время беременности.
Децидуальные клетки зачастую обнаруживаются в форме маленьких узелков, локализованных в корковом слое стромы яичника и на овариальной поверхности (бывают случаи расположения в периовариальных спайках или рубцовых сращениях) [16].
При «функциональной» отмене прогестерона в эндометрии могут быть спровоцированы некроз, кровотечение и перфорация децидуализированных очагов эндометриоза.
Основными механизмами, которые могут спровоцировать развитие осложнений у беременных с обсуждаемой выше патологией, являются: аномалии типичного строения эндометрия, дисбалансы со стороны эндокринной системы, а также воспалительные процессы, нарушения целостности тканей с повреждением кровеносных сосудов, дефекты глубокой плацентации и децидуали-зации эндометрия [8].
Заключение
Подводя итог, стоит сказать, что эндометриоз в настоящее время остается тяжело поддающимся лечению заболеванием женщин, в особенности репродуктивного возраста, которое прекра-
щается только после наступления менопаузы. Основным и наиболее успешным методом лечения эн-дометриоза является оперативное вмешательство. При радикально выполненной операции можно добиться полного купирования тазовых болей и в 40 % случаев - самостоятельного зачатия в естественном цикле без обращения за консультацией к репродуктологу, но несмотря на это высокий риск рецидива (25-70 % случаев) в зависимости от сложности и уровня операции все еще существует. Однако с каждым годом появляются более новые методы лечения и профилактики эндометриоза, что увеличивает вероятность разрешения данной проблемы в скором будущем.
Список литературы
1. Девятова Е. А., Цатурова К. А., Эсмурзиева З. И., Вартанян Э. В. Эндометриоз // Акушерство и гинекология: Новости. Мнения. Обучения. 2015. № 3 (9). С. 91-92.
2. Непомнящих Л. М., Лушникова Е. Л., Пекарев О. Г. [и др.]. Патоморфологические аспекты внутреннего эндометриоза // Сибирский онкологический журнал. 2012. № 2. С. 39-40.
3. Сухих Г. Т., Серов В. Н., Адамян Л. В. [и др.]. Алгоритмы ведения пациенток с эндометриозом: согласованная позиция экспертов Российского общества акушеров-гинекологов // Акушерство и гинекология. 2023. № 5. С. 159.
4. Адамян Л. В., Андреева Е. Н. Эндометриоз и его глобальное влияние на организм женщины // Проблемы репродукции. 2022. № 28 (1). С. 54-64.
5. Жабицкая Л. А., Гужевская И. В. Патогенез и патофизиология влияния эндометриоза на репродуктивную функцию // Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. 2021. Т. 11, № 6. С. 768-770.
6. Давыдов А. И., Хабарова М. Б., Чилова Р. А. [и др.]. Эндометриоз и окислительный стресс. Обоснование стратегии лечения при эндометриоз-ассоциированном бесплодии // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2023. № 22 (1). С. 70-71.
7. Коган Е. А., Акопова Е. О., Унанян А. Л. Бесплодие при эндометриозе: краткий очерк современных представлений // Пространство и Время. 2017. № 1 (27). С. 251, 253-255.
8. Ваулина Е. Н., Артымук Н. В., Зотова О. А. Редкие и острые осложнения эндометриоза у беременных // Фундаментальная и клиническая медицина. 2021. № 1. С. 70-73.
9. Гришкина А. А., Башмакова Н. В., Чистякова Г. Н. [и др.]. Эндометриоз: современное состояние проблемы // Вестник СурГУ. Медицина. 2020. № 3 (45). С. 9.
10. Красильникова Л. В. Эндометриоз: морфологические аспекты, диагностика, современная терапевтическая тактика // Современные проблемы науки и образования. 2015. № 5. С. 295.
11. Борисова А. В., Коннон С. Р. Д., Плотникова А. И. Акушерские осложнения и исходы беременности у пациенток с эндометриозом // Доктор.Ру. 2021. № 6. С. 35-36.
12. Оразов М. Р., Хамошина М. Б., Абитова М. З. [и др.]. Бесплодие, ассоциированное с эндомет-риозом яичников: современный взгляд на проблему // Гинекология. 2020. № 22 (5). С. 44-46.
13. Артымук Н. В., Ваулина Е. Н., Зотова О. А. Беременность и роды у пациенток с эндометриозом // Гинекология. 2021. № 1. С. 3.
14. Чантиева Т. М., Попов А. А., Овсянникова М. Р. Акушерские, неонатальные осложнения и исход родов в зависимости от фенотипа эндометриоза и объема хирургического лечения // Российский вестник акушера-гинеколога. 2023. № 23 (3). С. 29-40.
15. Павловская М. А., Гутикова Л. В., Кухарчик Ю. В. Течение беременности и исходы родов у женщин с генитальным эндометриозом // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2020. № 5. С. 572.
16. Семерюк Т. А., Бахтияров К. Р., Богачева Н. А. Эндометриоз и беременность (обзор) // Georgian Medical News. 2020. № 4. С. 63-68.
Информация об авторах
Фёдорова Мария Геннадьевна, кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой «Морфология», Пензенский государственный университет.
Иванчикова Ольга Сергеевна, студентка, Пензенский государственный университет. Корсакова Мария Александровна, студентка, Пензенский государственный университет. Чернышкова Дарья Романовна, студентка, Пензенский государственный университет.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
