CC BY
127
И.В. Зубков
МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ ПЕЧЕНИ В НОРМЕ, ПАТОЛОГИИ И В
УСЛОВИЯХ РЕГЕНЕРАЦИИ
(обзор литературы)
Кировская государственная медицинская академия
За последние десятилетия отмечен рост заболе ваемости и смертности от хронических заболева ний печени (29), главным образом хронических гепатитов (8, 36). По данным Шулутко во всем мире хроническими гепатитами всех форм страда ет 300 млн. человек. В последние годы отмечается тенденция к увеличению заболеваемости и смерт ности от этих заболеваний среди лиц трудоспособ ного возраста (2). Социально-экономический ущерб, наносимый хроническими заболеваниями печени, исчисляется сотнями миллиардов долла ров, поскольку эти заболевания приводят к стой кой утрате трудоспособности, нередко - инвалид ности и смерти больных (13). Несмотря на значи тельные успехи последних лет, достигнутые в раз личных областях гепатологии, изучение общих закономерностей развития патологии печени на органном, клеточном и молекулярном уровнях остается весьма актуальным.
Проблема хронических поражений печени яв ляется актуальной и в резекционной хирургии пе чени. Следует учитывать, что объемные пораже ния печени зачастую сочетаются с фиброзом, ко торый представляет собой вторичный гепатит, отражающий реакцию печеночной ткани на вне- печеночное заболевание (12, 20, 33). При этом с целью радикализма приходится выполнять обшир ные резекции с удалением 50-80% объема органа. В этой связи поиск средств, с одной стороны, об легчающих функциональную нагрузку на культю печени и обеспечивающих адекватность внутриор- ганных восстановительных процессов в ней, а с другой стороны, способных уменьшить отрица тельные последствия оперативного вмешательства и активизировать системы организма, сопряжен ные в функциональном плане с печенью, является актуальной задачей хирургической гепатологии.
Важнейшим критерием благополучия послеопе рационного периода является адекватная репара- тивная регенерация печени, нарушение которой ведет к развитию печеночно-клеточной недоста точности.
Среди многочисленных проблем гепатологии по-прежнему актуальными остаются механизмы повреждения, хронизации и восстановления орга на. Большое практическое значение имеют вопро сы диагностики активности патологического про цесса и патогенетической терапии хронических заболеваний печени.
Одним из проявлений хронического воспаления является активация мезенхимальных клеточных элементов, синтезирующих коллаген и гликозами- ногликаны. При длительном либо периодически повторяющемся воздействии патогенного факто ра в печени формируется фиброз.
Фиброз - одна из наиболее универсальных ре акций печени на повреждение, характеризующая ся увеличением содержания коллагеновых воло кон. Фиброзный рубец вызывает деформацию органа и является основной причиной нарушения функций у больных с хроническими заболевания ми печени (8). В связи с этим изучение состояния соединительной ткани печени при формировании фиброза и в условиях регенерации органа являет ся важной задачей медицины, имеющей теорети ческое и практическое значение.
Тем не менее, сведений о механизмах фиброге- неза в печени недостаточно и пока что отсутству ют удовлетворительные методы патогенетической терапии хронических заболеваний печени.
В настоящее время не вызывает сомнения, что в соединительной ткани происходит взаимодей ствие двух противоположных процессов: биосин теза и катаболизма основных ее компонентов. Направленность развития регулируется преобла данием одного из них. Весь процесс регулируется сложными, до конца еще не познанными механиз мами фиброгенеза. В связи с этим определенный практический интерес представляет использование морфофункциональных показателей соединитель ной ткани для определения направленности и ак тивности патологического процесса при хроничес ких заболеваниях печени.
Открытым остается вопрос о конкретных ме ханизмах резорбции избыточно накопленной со единительной ткани в печени. Безусловно, лучшее их понимание позволит выработать новые спосо бы лечения. Для этого важно знать состав новооб- разующейся соединительной ткани и ее свойства.
Фиброзные изменения, особенно на ранних ста диях, - процесс обратимый. С целью стимуляции обратного развития явлений фиброза применяют ся различные лечебные мероприятия. В клиничес кой практике для предотвращения фиброза при меняют главным образом глюкокорткоиды, кото рые наряду с противовоспалительным действием блокируют синтез коллагена (28, 32). Обсуждает ся применение с этой целью Б-пенициламина (23, 25). На стадии экспериментальных разработок находится применение различных ингибиторов
пролилгидроксилазы (26). Поданным А.А. Косых (6) хорионический гонадотропин человека способ ствует резорбции фиброзной ткани. В 2000 году показано, что облучение области печени красным светом в спектральном диапазоне 0,6-0,75 мкм сти мулирует резорбцию соединительной ткани при хроническом токсическом гепатите (1). Доказано положительное влияние перфторана как кровеза менителя с полифункциональным действием на резорбцию избыточно разросшейся соединитель ной ткани печени, при обширных резекциях орга на. (4). Некоторые авторы рекомендуют с целью стимуляции репаративных процессов при дифуз- ных заболеваниях печени выполнять резекцию органа (9).
В связи с этим изучение состояния соединитель ной ткани печени при формировании фиброза и в условиях регенерации органа является важной за дачей медицины, имеющей теоретическое и прак тическое значение.
Соединительная ткань печени в норме
Нормальная печень содержит сравнительно небольшое количество соединительной ткани, но она играет решающую роль в формировании структуры органа. Соединительная ткань (СТ) пе чени содержит клеточные элементы и межклеточ ное вещество. Особенностью последнего является наличие своеобразных волокнистых (фибрилляр ных) структур -коллагеновых, ретикулиновых и эластических волокон. Пространство между волок нистыми структурами заполнено основным веще ством, содержащим углеводно-белковые комплек сы - протеогликаны и гликопротеины (16). Глав ный компонент основного вещества - гиалуроно- вая кислота. К клеточным элементам СТ относят ся: фибробласты, клетки Купфера, лейкоциты, Pit - клетки (так называемые ямочные клетки), липо- циты (клетки-Ито), тучные клетки (7). В нормаль ной печени СТ присутствует в капсуле печени, строме портальных трактов и базальных мембра нах в пространстве Диссе, в виде прерывистого слоя под эндотелиальными клетками, а также вок руг ветвей печеночной вены.
Важным компонентом стромы портального тракта является коллаген I и III типов и эласти ческие волокна, при этом в нормальной печени преобладает коллаген I типа (34). Базальные мем браны портальных сосудов, протоковых и невраль-ных структур содержат коллаген IV типа, ламинин, энтактин и перлекан (34). Нормальная печень со держит небольшое количество протеогликанов с преобладанием гепарансульфата.
Внутри синусоидальных пространств коллаген IV типа, тенасцин, ламинин и энтактин формиру ют прерывистый слой под эндотелиальными клет ками (34). Коллаген I и III типов присутствует в пространстве Диссе в виде фибрилл различного диаметра. Пространство Диссе содержит также фибронектин и коллаген V типа (35), которые, ве роятно, связывают гепатоциты с окружающей мат рицей; ундулин и коллаген VI типа, которые свя зывают волокна других типов коллагена, и фак тор Виллебранда (35). Внутри пространства Дис се также обнаруживаются хондроитин-, дерматан- и гепарансульфат, содержащие протеогликаны.
Основное вещество соединительной ткани, при сутствующее в минимальных количествах внутри пространства Диссе, очевидно, способствует сохра нению фенестр эндотелиальных клеток, росту гепа- тоцита и его дифференцировке (34). В нормальной печени основное вещество СТ формирует прерыви стый слой и структурно не организовано в истин ную базальную мембрану; это вместе с эндотели- альной порозностыо клетки облегчает контакт меж ду циркулирующей плазмой и гепатоцитами.
Соединительная ткань печени при развитии фиброза
Фиброзом называется общее или местное уве личение содержания коллагеновых волокон, кото рое является наиболее универсальной и стереотип ной реакцией печени на воздействие различных повреждающих факторов (7). Определяемое био химическими методами общее содержание колла гена в фиброзной и цирротически измененной пе чени увеличено, что коррелирует с гистологичес ки выявляемой степенью фиброза (30). Выделяют три главных пути морфологического развития фиброза. Первый наиболее важный путь - разви тие фиброза вслед за массивным, субмассивным или повторным очаговым некрозом паренхимы печени. При втором пути развития начальным па тогенетическим звеном является образование со единительнотканных перегородок - «септ» из пор тальных трактов. Стимулом для образования СТ являются перипортальные инфильтраты врастаю щие в дольки, и очаговые некрозы клеток. Третий морфогенетический путь характеризуется разрас танием фиброзной ткани вокруг желчных прото ков (перихолангиолит)с дальнейшим возникнове нием трубчатых трабекул, разделяющих дольку (7).
На ранних стадиях фиброза печени происходит увеличение коллагена III типа (22, 35). Коллаген III типа при фиброзе создает матрикс для после дующего отложения коллагена I типа (31). В даль нейшем наблюдается преобладание коллагена I типа над коллагеном III типа. Коллаген I типа со ставляет приблизительно 60-70% общего коллаге на печени при циррозе печени. В фиброзирован- ной печени коллаген I и III типов присутствует внутри фиброзированных портальных трактов и фиброзных септах. В последних также найдены коллагены IV, V и VI типов (22). В «алкогольной» печени происходит перицеллюлярный фиброз и СТ представлена в основном коллагеном III типа. Особое значение придается отложениям ламини- на, благодаря чему происходит так называемая «капиляризация» синусоидов. Базальные мембра ны портальных сосудов, протоковых и невральных структур содержат коллаген IV типа, ламинин, энтактин и перлекан. Коллаген V типа, связывает коллагены, клетки и другие матричные компонен ты на участках некроза и воспаления (22).
При биохимическом исследовании фиброзиро- ванной печени наблюдается увеличение гликоза- миногликанов и гидроксипролина (1,7).
При токсических поражениях печени наблюда ются изменения печеночных синусоидов, характе ризуемые как «капиляризация», при этом структу ра синусоидов приближается к таковой в капиля- рах с непрерывной эндотелиальной выстилкой. Вместе с этим отмечается уменьшение размеров и числа фенестр эндотелиальных клеток, и развитие истинной базальной мембраны внутри простран ства Диссе (22). Дефенестрация эндотелиальных клеток предшествует синусоидальному фиброзу, и, возможно, способствует фиброгенезу. Ранние эта пы дефенестраци эндотелиальных клеток при уда лении гепатотоксина, очевидно, обратимы. При капиляризации происходит увеличение количества матричных
белков, в том числе компонентов базаль ной мембраны: коллагена IV типа, фибронектина и ламинина. Капиляризация синусоидов прекращает нормальный обмен между плазмой и гепатоцита- ми, и, следовательно, является главной причиной приводящей к ухудшению функции печени при вы раженном фиброзе печени или циррозе.
Репаративная регенерация печени
Глобальной проблемой хирургии печени явля ется - проблема репаративной регенерации данно го органа. Д.С. Саркисов определяет регенерацию как процесс обновления структурных элементов органа и восстановление их количества после по вреждения, направленный на сохранение необходи мого уровня функциональной активности (14).
Хирургу крайне важно знать о патофизиологи ческих сдвигах в организме, наступающих после больших и предельно больших резекций печени (3).
Поскольку печень относится к медленно обнов ляющимся органам (21), и это затрудняет изуче ние механизмов регуляции восстановительных процессов в ней, исследования проводятся на мо делях (кролики, крысы, мыши) индуцированного восстановительного роста печени, чаще всего пос ле частичной гепатэктомии (ЧГЭ). В этой модели за счет уменьшения массы органа повышается фун кциональная активность оставшихся клеток, уве личиваются протеолитические процессы в них, наступает активация генетического аппарата ко торый, как известно, составляет основу физиоло гической регенерации и рабочей гипертрофии.
Усиленный синтез ДНК в печени, резецирован ной по Higgins (с удалением 2/3 объема органа), наступает через 24, 48 и 72 часа (27). Количество гепатоцитов, вступивших в митоз, начинает уве личиваться с 18-24 часов и достигает максимума через 32-36 часов после ЧГЭ (11). В период от 36 до 72 часов митотическая активность резко сни жается. Вторая выраженная волна митозов наблю-
5 Зак. 2032 дается через 3-4 суток. Через 7 суток после опера ции пролиферативная активность печени вновь затухает, и приблизительно к 8-10 дню масса орга на полностью восстанавливается. В процессах ре генерации также участвует соединительная ткань и синусоидальные клетки печени, в первую оче редь, клетки Купфера (7).
Что же следует понимать под стимуляцией реге- нерационной реакции? Д.С. Саркисов считает, что введением стимулирующих веществ в организм мы оказываем влияние, прежде всего на интенсивность синтеза белка и репродукцию субклеточных струк тур. Таким образом, в настоящее время централь ным звеном проблемы стимуляции регенерацион-ных процессов становится изыскание наиболее эф фективных путей активации субклеточных, молеку лярных реакций. Следует особо подчеркнуть, что в печени компенсация нарушенной функции обеспе чивается всем разнообразием форм регенерацион- ной реакции - клеточной и внутриклеточной (ком пенсаторной гиперплазией ультраструктур и соб ственно внутриклеточной регенерацией) (17).
При поражении печени оказываются повреж денными не только паренхиматозные, но и мезен- химальные (купферовы) клетки, а также соедини тельнотканный матрикс, внутрипеченочная иннер вация и межклеточные взаимодействия. Тотальное поражение всех структурных элементов печени приводит к десинергизации и десинхронизации взаимодействий клеточных ансамблей и затяжно му течению восстановительного процесса (10).
При физиологических состояниях между парен химой и стромой устанавливается динамическое равновесие. Каждая клетка печени вносит вклад в образование различных компонентов внеклеточ ного матрикса. Это осуществляется или посред ством синтеза белков (или гликозаминогликанов), или посредством секреции цитокинов, гормонов или каких-либо метаболитов, которые могут воз действовать на характер и интенсивность продук ции компонентов матрикса другими клетками, а также путем секреции ферментов, которые способ ны воздействовать на матрикс. При патологичес ких состояниях равновесие между паренхимой и стромой нарушается в пользу последней, что при водит к накоплению компонентов экстрацеллю- лярного матрикса (33).
Достаточно тщательному анализу подверглась проблема взаимодействия стромальных и парен химатозных элементов в печени на примере реге нерирующего органа. К настоящему времени на коплено большое количество фактов, свидетель ствующих о том, что интенсивно идущая регене рация паренхиматозных элементов может оказы вать влияние на состояние соединительной ткани, тормозя ее разрастание и даже вызывая ее обрат ное развитие - резорбцию (19). В работах Б.П. Солопаева (18,19) и Д.С. Саркисова (15) была выдвинута теория корреляции взаимоотношений между интенсивностью пролиферативных процессов
паренхиматозных элементов и состоянием соеди нительной ткани. Этот взгляд поддерживается и другими исследователями (5,7). Еще в 1936 г. G.R. Cameron с соавт., обнаружили резкое уменьшение количества соединительной ткани при репаратив- ной регенерации печени с экспериментальным цир розом, вызванным введением четыреххлористого углерода (24).
По-видимому, соединительная ткань может оказывать тормозящее влияние на течение регене рации паренхиматозных элементов, вплоть до пол ного подавления регенерации, в то же время ин тенсивная регенерация паренхиматозных элемен тов может влиять на состояние соединительной ткани, вызывая в некоторых случаях не только за держку роста соединительной ткани, но и ее ре зорбцию (19).
Таким образом, соединительная ткань печени не является инертной тканью, а играет множество функций, важнейшая из которых - влияние на ре генерацию печени в целом.
Список используемой литературы
1Арасланов С.А. Влияние оптического излучения с длинной волны 0,6 - 0,75 мкм на соединительную ткань нормальной и патологически измененной печени в ус ловиях регенерации: Дис.... канд. мед. наук. - М., 2001. - 160 с.
2.Воинова JJ.B. Статистический анализ заболеваний печени // Архив патологии. - 1999. - Т.61 ,№4. - С.45-47
3Журавлев В. А. Большие и предельно большие ре зекции печени. - Саратов: Изд-во Саратовского ун-та, 1986.-214 с.
4.И.В.Зубков. Влияние перфторана на состояние со единительной ткани патологически измененной печени крыс после частичной гепатэктомии // Перфорирован ные углероды в биологии и медицине: СПб. - Пущино, 2001.-с. 62-63.
5. Касавина Б. С., Лирцман В.М., Музыкант Л.И. О роли гиалуроновой кислоты в процессе регенерации тканей // Тр. Центр, ин-та травматол. и ортопедии. - М„ 1960.-С.458.
6.Косых А. А. Влияние хориогонина на соединитель ную ткань патологически измененной печени крыс // Нижегородский мед. журнал. - 1996. - №2. - С. 13-17.
7.КосыхА.А. Соединительная ткань печени в нор ме, при хроническом гепатите и циррозе в условиях ре генерации: Дис. ... докт. мед. наук. - М., 1992.-475 с.
8.Логинов А. С., БлокЮ.Е. Хронические гепатиты и циррозы печени. - М.: Медицина. - 1987. - 272 с.
9.Лукоянова Г.М., Дику шин А.Н., Цирдава Г.Ю. и др. Хирургическое лечение циррозов печени у детей // Нижегородский мед. журн. -1997. - № 1. - С. 35-39.
10МаянскийД.Н. Роль стромы печени в патогенезе гепатитов // Вестн. АМН СССР. - 1988. -№ 5. - С. 81-88.
11 .Панин Л.Е., Маянская Н.Н. Лизосомы: роль в адаптации и восстановлении. - Новосибирск: Наука, 1987,- 197 с.
12Подымова С.Д. Болезни печени. Рук-во для вра чей. - М.: Медицина, 1993. - 543 с.
13Радченко В.Г., Шабров А.В., Нечаев В В. Хрони ческие заболевания печени. - СПб, 2000 - 190 с.
14.Саркисов Д.С. Регенерация и ее клиническое зна чение. - М.: Медицина, 1970. - 281 с.
15 .Саркисов Д. С. Формы регенераторной реакции и обратимость склеротических изменений внутренних органов // Сб. трудов ин-та хирургии им. Вишневского. - 1962. - Т.1. - С.188-198.
