CC BY
32
ПОПУЛЯЦИОННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
© Коллектив авторов, 2015
И.Н. Захарова1, Т.М. Творогова1, В.И. Вечерко1, С.И. Лазарева2, С.В. Васильева1, Е.А. Евсеева1,2
МОНИТОРИНГ СТАТУСА ВИТАМИНА D У ПОДРОСТКОВ ГОРОДА МОСКВЫ В ТЕЧЕНИЕ ГОДА
!ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ (ректор — акад. РАН, проф. Л.К. Мошетова), 2ГБУЗ ДГП № 133 ДЗМ (главный врач С.И. Лазарева), Москва, РФ
Zakharova I.N.1, Tvorogova T.M.1, Vecherko V.I.1, Lazareva S.I.2, Vasilyeva S.V.1, Yevseyeva Ye.A.12
ANNUAL MONITORING OF THE STATUS OF VITAMIN D IN ADOLESCENTS IN MOSCOW CITY
Russian Medical Academy for Postgraduate Education (headed by Moshetova L.K., Academician of RAS, Prof.); 2Moscow City Children's Policlinic № 133 (headed by Lazareva S.I.), Russia
Статья посвящена недостаточности витамина D и основана на мониторировании его статуса на основании определения 25^ЩО в течение года у детей подросткового возраста, проживающих в г. Москве. Эта проблема актуальна для России, поскольку большая часть территории расположена выше 42° географической широты, что является одним из основных факторов риска низкой обеспеченности витамином D. Ввиду того, что снижение содержания витамина D в организме человека может не сопровождаться видимыми признаками или симптомами, этим вопросам чаще всего не уделяется должного внимания. Необходимость разработки рекомендаций для врачей-педиатров по профилактике низкой обеспеченности витамином D подростков послужила причиной начала проведения исследований по определению статуса витамина D в данной возрастной категории детей. Нами были обследованы дети в возрасте от 10 до 17 лет, проживающие в г. Москве, расположенном в центре европейской части России на уровне 55° северной широты.
Ключевые слова: дети подросткового возраста, витамин D, низкий статус витамина D, недостаточность и дефицит витамина D, факторы риска, влияние географии места жительства на статус витамина D, сезонные изменения статуса витамина D.
The article is devoted to the Vitamin D deficiency, and is based on the monitoring of its status on the basis of the definition of 25(OH)D during 12 months in Moscow city adolescent residents. The Vitamin D deficiency is a problem for Russian healthcare, since a large part of the territory of the country is above 42° latitude, which is one of the major risk factors for low Vitamin D supply. Because of the reduction of Vitamin D in the human body may not be accompanied by visible signs or symptoms, these issues are often neglected. The need to develop the recommendations for pediatricians for prevention of the low Vitamin D supply was the reason to start the research on the status of Vita-
Контактная информация:
Захарова Ирина Николаевна - д.м.н., проф.,
зав. каф. педиатрии ГБОУ ДПО «Российская
медицинская академия последипломного
образования» МЗ РФ, главный педиатр
Центрального федерального округа России,
заслуженный врач Российской Федерации
Адрес: Россия, 125993 г. Москва, ул. Баррикадная, 2/1
Тел.: (499) 252-21-04,
E-mail: [email protected]
Статья поступила 20.04.15,
принята к печати 22.04.15.
Contact information:
Zakharova Irina Nikolayevna - Ph.D., Prof., Head
of the Department of Pediatrics of the Russian
Medical Academy for Postgraduate Education; Chief
Pediatrician of the Central Federal District of Russia;
Honored Doctor of the Russian Federation
Аddress: Russia 125993 Moscow,
Barrikadnaya street, 2/1
Теl.: (499) 252-21-04,
E-mail: [email protected]
Received on Apr. 20, 2015;
submitted for publication on Apr. 22, 2015.
min D in teenagers. The authors have examined children between the ages of 10 to 17 years old living in Moscow, which is located in the center of the European part of Russia at 55° north latitude. Key words: adolescents, Vitamin D, low status of Vitamin D, insufficiency and deficiency of Vitamin D, risk factors, the influence of geographical location on the status of Vitamin D, seasonal changes in the status of Vitamin D.
Значимость витамина Б для организма человека в настоящее время определяется не только способностью формировать и поддерживать состояние костной ткани, но и другими очень важными влияниями на организм. Низкий уровень потребления витамина Б с продуктами питания, недостаточное воздействие солнечного ультрафиолетового излучения связаны с повышенным риском целого ряда хронических заболеваний. Известно, что при низкой обеспеченности витамином Б организма повышается риск дисфункций иммунной системы, сердечнососудистых, аутоиммунных, воспалительных заболеваний, сахарного диабета, артериальной гипертонии, наиболее распространенных форм рака [1-6].
По данным многочисленных научных исследований, низкий статус витамина Б присутствует у половины населения Земли. Этим обусловлен рост интереса к количественной оценке обеспеченности витамином Б у жителей различных регионов [7]. Наличие низкого статуса витамина Б может существовать без видимых признаков или симптомов [8]. По мнению большинства исследователей, наиболее информативным показателем для оценки обеспеченности организма витамином Б («статуса» витамина Б) является определение содержания кальцидиола 25(ОН)Б в сыворотке крови [9]. Вопрос об оптимальном содержании 25(ОН)Б в крови у детей, подростков и взрослых является предметом дискуссии. Большинство европейских экспертов, изучающих влияние витамина Б на обменные процессы в организме, сходится во мнении, что дефицит 25(ОН)Б диагностируется, если уровень его ниже 20 нг/мл, а недостаточность, когда содержание 25(ОН)Б в сыворотке крови находится в пределах 21-29 нг/мл. Целевая концентрация витамина Б в сыворотке крови, как детей, так и взрослых, должна соответствовать уровню более 30 нг/мл для обеспечения всех положительных влияний этого витамина на организм человека (табл. 1) [10-14].
Международные научные исследования по оценке статуса витамина Б среди различных возрастных групп населения выявили широкую распространенность низкой обеспеченности
витамином Б у подростков обоих полов [15]. Около 80% детей и подростков имели уровень 25(ОН)Б менее 20 нг/мл в зимний период года по результатам четырех исследований, проведенных в Испании, Финляндии, Франции и Турции [16-19]. При оценке летнего статуса витамина Б у 16-летних подростков Финляндии (171 человек) выявлено, что у 38% мальчиков и 30% девочек 25(ОН)Б определялся на уровне 8 нг/мл [20]. 11-16% подростков Великобритании в возрасте 11-18 лет имели уровень 25(ОН)Б менее 10 нг/мл и 40% - менее 20 нг/мл в течение всего года. В зимнее время частота дефицита витамина Б увеличивалась вдвое [21]. В 2006 г. в Англии были обследованы 182 девочки-подростка в возрасте 14-17 лет. У 73% из них 25(ОН)Б оказался менее 12 нг/, а у 17% - менее 5 нг/мл
[22]. В исследовании ОРТ^ОИБ, проведенном в феврале-марте с участием девочек-подростков из четырех европейских стран, расположенных между 51° и 60° северными широтами, показана высокая распространенность выраженного дефицита витамина Б (менее 10 нг/мл) в диапазоне от 26 до 51%. Недостаточность витамина Б (менее 19 нг/мл) обнаружена у 90% обследованных
[23]. Третья национальная экспертиза здоровья и питания 2002 г., проведенная в США, показала, что только у 29% девочек в возрасте 12-19 лет содержание сывороточного 25(ОН)Б было на уровне 20 нг/мл [24]. При обследовании в 2004 г. 307 подростков, проживающих в США, установлено, что концентрацию 25(ОН)Б <15 нг/мл имели 24,1% детей, из которых выраженный дефицит (<8 нг/мл) был у 4,6%. У 42% подростков уровень 25(ОН)Б был от 15 до 20 нг/ мл [25]. Аналогичные данные были получены в исследовании, проведенном в Объединенных Арабских Эмиратах с участием 315 здоровых подростков в возрасте 15-18 лет, при этом установлено наличие низкого статуса витамина Б у 65,1% подростков, 19,7% из которых имели уровень сывороточного 25(ОН)Б <15 нг/мл, а 45,4% - от 15 до 20 нг/мл [26]. В Тасмании 68% 16-летних подростков, а в Новой Зеландии 50% детей всех возрастных групп имели уровень 25(ОН)Б менее 20 нг/мл [27]. У 52% подростков 10-16 лет из Ливана присутствовал недо-
Таблица1
Оценка обеспеченности организма человека витамином D в различных странах
Уровень 25(OH)D, нг/мл Центральная Европа Северная Европа США Австралия и Новая Зеландия
Норма 30-50 >20 20-50 >20
Недостаточность 20-30 10-19 12-19 10-20
Дефицит <20 <10 <12 5-10
Авитаминоз <5
статочный уровень витамина Б [28]. В России также существуют данные о распространенности низкого статуса витамина Б среди подростков. Например, в одном из недавних исследований, проведенных в Республике Коми и Пермском крае с участием 143 школьников 13-16 лет, выявлено, что средние значения концентрации 25(ОН)Б находились в диапазоне 12,4-19,8 нг/ мл. При этом наиболее высокие значения содержания витамина Б в крови отмечены в осенний период, а наименьшие - в зимне-весенний. У 47% обследованных подростков Пермского края обнаружено содержание кальцидиола ниже 20 нг/мл и у 6% - менее 11 нг/мл, в то время как у подростков Республики Коми содержание 25(ОН)Б менее 20 нг/мл отмечалось у 86% школьников, а ниже 11 нг/мл - у 14% [29]. В аналогичном исследовании обеспеченности витамином Б 140 детей и подростков (4-18 лет), постоянно проживающих в средней полосе России, в период максимальной инсоляции концентрация 25(ОН)Б ниже 20 нг/мл отмечена у 38,6% (среди них у 2,9% уровень витамина Б был менее 8 нг/мл) [30]. Еще ранее были получены данные о состоянии обеспеченности витамином Б после обследования 318 подростков (139 мальчиков и 179 девочек) 14-18 лет, проживающих в г. Москве. Уровень 25(ОН)Б менее 10 нг/мл наблюдался у 53,6% девочек-подростков, что в 10 раз превышало наличие случаев дефицитного статуса витамина Б у мальчиков [31]. Существуют также данные по широкой распространенности низкого статуса витамина Б среди молодых коренных жителей европейского Севера России. У 80-100% подростков уровень 25(ОН)Б в сыворотке крови был охарактеризован как дефицитный, значительное снижение уровня витамина Б у жителей Крайнего Севера отмечено в марте [32].
Кожный синтез витамина Б находится в обратной зависимости от угла падения солнечных лучей, увеличение которого вследствие годового вращения Земли или изменения широты местности (степени удаления от экватора) способствует уменьшению скорости и эффективности образования витамина Б [33]. Таким образом, в течение 4-5 месяцев в году, в основном зимой, в северных широтах эндогенный синтез витамина Б крайне мал или вообще отсутствует [34]. Именно поэтому географию места жительства, в частности, область проживания выше 42° северной широты, и сезон года (с ноября по февраль) можно отнести к первостепенным факторам риска по формированию низкой обеспеченности витамином Б [35]. Существует немало и других факторов недостаточной обеспеченности витамином Б. В одном из недавно проведенных исследований с участием 746 здоровых подростков в возрасте от 11 до 18 лет выявлено широкое распространение низкого статуса витамина Б (менее 20 нг/мл) не только в весенний (93%), но и в осенний период года (71%) [36].
Среди детей старшего возраста выделяют группы риска по формированию низкого статуса витамина D [37]. К ним относятся подростки, имеющие:
• несбалансированное питание;
• ожирение;
• интенсивную пигментацию кожи;
• хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, способствующие мальабсорб-ции (целиакия, муковисцидоз), воспалительные заболевания кишечника, патологию печени и почек;
• заболевания, приводящие к длительной иммобилизации (церебральный паралич, нервно-мышечные заболевания);
• в анамнезе переломы и подтвержденную низкую минеральную плотность костной ткани.
В группу риска входят также подростки, длительно принимающие препараты, увеличивающие катаболизм витамина D (глюкокортико-стероиды, противосудорожные, лекарства против ВИЧ-инфекции и др.), а также регулярно наносящие на кожу солнцезащитные кремы с высокой степенью защиты.
Подростки, проживающие на территории Российской Федерации, подвержены высокому риску формирования низкого статуса витамина D из-за сниженного кожного синтеза витамина D вследствие географического расположения нашей страны. Необходимость разработки рекомендаций для врачей-педиатров по организованной профилактике низкой обеспеченности витамином D подростков послужила началом проведения серии исследований по определению статуса витамина D среди данной группы населения. Нами в 2013-2014 гг. обследованы дети 10-17 лет, проживающие в г. Москве. Для оценки сезонного изменения статуса витамина D ежемесячно определяли среднее содержание 25(OH)D (методом хемилюминесцентного иммуноанализа (CLIA) с помощью анализатора LIAISON®) у 30 произвольно выбранных детей в течение года. Анализ полученных данных продемонстрировал очевидную зависимость сывороточного уровня витамина D от месяца года (рис. 1, табл. 2).
Самый низкий статус витамина D был выявлен в мае месяце, что можно объяснить полным
70
60
S 50
l-ч
M 40
Q
аз 30
о ю 20
IN
10
в?
Рис. 1. Мониторинг среднего содержания 25(OH)D у подростков г. Москвы в течение года.
Красным выделен интервал желаемого уровня витамина Б в организме.
Таблица 2
Частота недостаточности 25(ОН^ у подростков г. Москвы в зависимости от месяца года
25(OH)D, нг/мл
Месяц года <10 нг/мл 10-20 нг/мл 20-30 нг/мл >30 нг/мл среднее содержание
абс. % абс. % абс. % абс. % абс.
Январь 6 20 17 56,67 6 20 1 3 16, 09±2,32
Февраль 12 40 14 46,67 3 10 1 3 12,89±3,07
Март 6 20 17 56,67 7 23,33 0 0 15,54±1,94
Апрель 5 16,67 19 63,33 5 16,67 1 3 15,45±2,42
Май 24 80 6 20 0 0 0 0 8,13±0,80
Июнь 3 10 19 63,3 6 20 2 6,67 17,90±2,59
Июль 1 3 9 30 18 60 2 6,67 21,84±2,28
Август 2 6,67 13 43,33 11 36,67 4 13,33 21,08±3,18
Сентябрь 10 33,33 17 56,67 3 10 0 0 12,61±1,99
Октябрь 2 6,67 14 46,67 10 33,33 4 13,33 19,89±3,10
Ноябрь 2 6,67 11 36,67 13 43,33 4 13,33 21,54±3,18
Декабрь 6 20 13 43,33 6 20 5 16,67 19,04±3,47
Таблица 3
Содержание 25(ОН^ в крови у девочек-подростков, обследованных в зимний период, в зависимости от местонахождения во время летних каникул (п=32)
Зоны солнечной инсоляции Федеральные округа Количество девочек-подростков Средний уровень 25(OH)D, нг/мл р
Зона низкой солнечной инсоляции Северо-Западный ФО 16 11,4±1,1 р<0,05
Зона высокой солнечной инсоляции Северо-Кавказский ФО, Южный ФО, Дальневосточный ФО (искл. Камчатский край) 16 14,5±1,3
Таблица 4
Сезонные изменения статуса витамина D у девочек-подростков (n=30)
Время определения (месяцы года) Количество девочек-подростков Средний уровень 25(OH)D, нг/мл р
Октябрь-ноябрь 30 18,7±3,8 р<0,001
Февраль-март 30 12,7±2,2
истощением его запасов в условиях сниженного уровня инсоляции. В летне-осенний период число подростков с дефицитом витамина Б значительно ниже, чем в зимне-весенний, тем не менее, всего 7-13% имеют концентрацию витамина Б выше 30 нг/мл, что свидетельствует о том, что даже в условиях достаточной инсоляции дети в г. Москве имеют низкую обеспеченность, что требует разработки программ адекватной коррекции.
Проведенное нами в зимнее время исследование уровня витамина Б в сыворотке крови у 100 девочек-подростков, обучающихся в Московском кадетском корпусе, выявило 100% распространенность низкого статуса витамина Б у всех обследованных девочек-подростков. При этом дефицит наблюдался у 71% (13,8±2,8 нг/мл), выраженный дефицит - у 25% (7,8±1,2 нг/мл), недостаточное обеспечение 25(ОН)Б - у 4% подростков (22,1±1,4 нг/мл). Ни у одной из девочек-
подростков не было отмечено нормального содержания 25(OH)D.
По результатам опроса о месте нахождения девочек в период летних каникул проведен сравнительный анализ уровней 25(OH)D в зависимости от зоны солнечной инсоляции в России [Электронный ресурс. URL: М1р://геа1зо1аг. ru/13890.htm1]. Результаты исследования выявили достоверное различие (р<0,05) в статусе витамина D у девочек, находящихся летом в зонах низкой и высокой солнечной инсоляции (табл. 3).
Таким образом, местонахождение в летнее время является одним из факторов, влияющих на формирование статуса витамина D в течение всего года.
В ходе исследования у воспитанниц была проведена оценка статуса витамина D в различные месяцы года. Выявлено, что в октябре-ноябре статус витамина D оказался достоверно
70
I
| И 60 50
« и Ф 40 й 9 и еЗ^Н 30
- О^
67
70
& о
м ^
I °
20 10
Октябрь-ноябрь Февраль-март
Рис. 2. Особенности сезонного статуса витамина D девочек-подростков.
1-й столбик - 21-29 нг/мл, 2-й столбик - 10-20 нг/мл, 3-й столбик - менее 10 нг/мл.
выше, чем в феврале-марте (р<0,001). Средние значения обеспеченности витамином Б в различные месяцы года приведены в табл. 4.
В осеннее время (октябрь-ноябрь) определение витамина Б у группы девочек-подростков (п=30) показало, что уровень 25(ОН)Б соответствовал дефициту у 67% (15,6±2,9 нг/мл), недостаточное обеспечение определялось у 33% (23,4±2,4 нг/мл). При динамическом исследовании отмечено, что в зимние месяцы выраженность дефицита стала более значительной по сравнению с осенним периодом. У 23% из группы обследуемых наблюдалось снижение дефицита витамина до уровня выраженного (7,8±1,7 нг/ мл) (рис. 2).
Полученные данные отчетливо свидетельствуют о снижении содержания витамина Б в крови в течение зимних месяцев, что связано с недостаточной инсоляцией в период учебного года, и согласуются с результатами, полученными зарубежными исследователями, а именно: самые низкие концентрации витамина Б обнаруживаются в конце зимы-начале весны [38].
В результате проведенных исследований было выявлено широкое распространение недостаточности витамина Б среди подростков. В связи с этим необходимо разработать эффективные методы коррекции низкого статуса витамина Б и его профилактику.
Коррекция сниженного статуса витамина Б включает достаточную инсоляцию, сбалансированное питание либо дотацию витамина Б в виде витаминно-минеральных комплексов или лекарственных препаратов.
В зимний период невозможно поддерживать статус витамина Б на оптимальном уровне из-за отсутствия достаточной солнечной инсоляции, поэтому особое внимание необходимо уделить поступлению витамина Б с питанием и приемом его препаратов. Потребление витамина Б с продуктами питания может внести существенный вклад в статус витамина [40-42]. Согласно российским методическим рекомендациям, физиологическая потребность в витамине Б для подростков составляет 400 МЕ/сут [43]. Американские нормы потребления витамина
Б у подростков составляют 600 МЕ/сут, а для подростков из групп риска по сниженной обеспеченности витамином Б - 1000 МЕ/сут [37]. Европейские рекомендации отличаются между странами, но уровень рекомендуемого потребления витамина Б не превышает 600-1000 МЕ/ сут [12, 44]. По результатам проведенной оценки пищевого рациона 100 девочек-подростков Московского кадетского корпуса наблюдалось выраженное снижение суточного потребления витамина Б, которое составило по медиане 146 МЕ/сут (минимальное - 56 МЕ/сут; максимальное - 352 МЕ/сут). Для сравнения поступление витамина Б с пищей и биологически активными добавками у американских подростков 14-18 лет соответствует 210±9,2 МЕ/сут у девочек и 310±16 МЕ/сут у мальчиков [45].
Исследование, проведенное финскими специалистами, показало, что через 5 недель приема препарата витамина Б3 МИНИСАН® в дозировке 800 МЕ в день достигается оптимальный уровень содержания витамина Б в крови - 80 нмоль/л (32 нг/мл) [46] (рис. 3).
Результаты клинических исследований демонстрируют, что увеличение потребления витамина Б на каждые 100 МЕ/сут коррелирует с повышением содержания 25(ОН)Б в плазме крови на 1 нг/мл. Таким образом, для достижения оптимального уровня 25(ОН)Б в крови у детей (>30 нг/мл) требуется прием от 1000 до 3000 МЕ витамина Б в сутки в зависимости от места проживания, нутритивного статуса, цвета кожи, времени года [5]. Так, в рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном у подростков (средний возраст 13±2 года), выявлено, что доза витамина Б в 2000 МЕ/сут необходима для повышения 25(ОН)Б не менее чем до 20 нг/мл. Подростки были рандомизиро-ваны в группы для приема витамина Б в дозе 200 (что являлось низкой дозой) и 2000 МЕ/сут (что являлось высокой дозой) в течение 12 месяцев. В начале исследования сывороточная концентрация 25(ОН)Б >20 нг/мл была установлена у 18%, а >30 нг/мл — только у 5% участников.
100
/л 90
ь/
л 80
о
м н 70
О 60
я 50
о
ю 40
2
ь н 30
е
в 20
о
р 10
5 10 15 20
Длительность приема, недели
25
Рис. 3. Содержание витамина D в плазме крови во время приема «Минисан® витамин Dз 20 мкг» [46].
а - 800 МЕ/день, б - 400 МЕ/день, в - плацебо.
а
В течение первого года концентрация 25(ОН)Б увеличилась до 20 нг/мл и выше только у 34% детей при приеме 200 МЕ витамина в сутки и у 96% — при приеме 2000 МЕ/сут. Уровни >30 нг/мл установлены только у 4% детей, принимавших по 200 МЕ/сут, и у 64%, принимавших 2000 МЕ/сут (рис. 4) [22].
Низкое потребление подростками витамина Б с питанием, возможно, объясняется следующими причинами:
• недостаточное употребление продуктов питания, являющихся хорошими источниками витамина Б;
• недостаточный ассортимент обогащенных витамином Б продуктов.
Полученные результаты исследований на сегодняшний день не позволяют дать объективную оценку обеспеченности витамином Б детей старшего возраста, проживающих в г. Москве и всей Российской Федерации, но подтверждают наличие проблемы недостаточности витамина Б у российских подростков. Обследование
t=
Si 70
Fh
M 60
Q 50
Я
О 40
30
OJ
hC
t 20
X
d n 10
&
36±22,3
Норма
Недостаточность 19±6,6
Дефицит
Авитаминоз
Низкая доза (200 МЕ/сут, n=112)
Высокая доза (2000 МЕ/сут, n=113)
Рис. 4. Содержание 25(OH)D в крови подростков (возраст 13±2 года) после приема низкой (200 МЕ/сут) и высокой (2000 МЕ/сут) дозы витамина D в течение 12 мес (адаптировано из [23]).
детей будет продолжено нами в последующем. Необходимо определить не только обеспеченность витамином Б детей старшего возраста, но и разработать рекомендации для практического здравоохранения по рациональной профилактике и коррекции низкого статуса витамина Б.
Литература
1. Danescu LG, Levy S, Levy J. Vitamin D and diabetes mellitus. Endocrine. 2009; 35: 11-17.
2. Forman JP, Giovannucci E, Holmes MD, et al. Plasma 25-hydroxyvitamin D levels and risk of incident hypertension. Hypertension. 2007; 49: 1063-1069.
3. Kendrick J, Targher G, Smits G, et al. 25-hydroxyvitamin D deficiency is independently associated with cardiovascular disease in the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Atherosclerosis. 2009; 205: 255-260.
4. Arnson Y, Amital H, Shoenfeld Y. Vitamin D and autoimmunity: new aetiological and therapeutic considerations. Ann. Rheum. Dis. 2007; 66: 1137-1142.
5. Garland CF, Garland FC, Gorham ED. Calcium and vitamin D. Their potential roles in colon and breast cancer prevention. Ann. N.Y. Acad. Sci. 1999; 889: 107-119.
6. Liu PT, Stenger S, Li H, et al. Toll-like receptor triggering of a vitamin D-mediated human antimicrobial response. Science. 2006; 311: 1770-1773.
Мичиган® — гплHiip кпуглмй гпл!
7. Holick MF. Vitamin D deficiency. N. Engl. J. Med. 2007; 357: 266-281.
8. Mehrdad S, Samane T, Zahra N. The optimal dose of vitamin D in growing girls during academic years: a randomized trial. Turk. J. Med. Sci. 2011; 41 (1): 33-37.
9. Holick MF. Vitamin D status: measurement, interpretation, and clinical application. Ann. Epidemiol. 2009; 19 (2): 73-78.
10. Bischoff-Ferrari HA, Burckhardt Р, Quack-Loets-cher K, et al. Vitamin D deficiency: Evidence, safety, and recommendations for the Swiss population. Report written by a group of experts on behalf of the Federal Commission for Nutrition (FCN). 2012. http://www.zora.uzh.ch/76899/1/ EEK_Vitamin_D_Executive_Summary_en.pdf
11. Gomez de Tejada Romero MJ, Sosa Henriquez M, Del Pino Montes J, et al. Position document on the requirements and optimum levels of vitamin D. Rev. Osteoporos. Metab. Miner. 2011; 3 (1): 53-64.
12. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2011; 96 (7): 1911-1930.
13. Pludowski P, Karczmarewicz Е, Bayer M, et al. Practical guidelines for the supplementation of vitamin D and the treatment of deficits in Central Europe — recommended vitamin D intakes in the general population and groups at risk of vitamin D deficiency. Endokrynol. Pol. 2013; 64 (4): 319-327.
14. 3axapoea И.Н., Бoрoвик Т.Э., Твoрoгoвa Т.М., Дмит-pueea ЮА., Вacильeвa С.В., 3eoHKoea Н.Г. Brnai^H D: ювый взгляд Ha poль в opraH^Me. М.: ГБОУ ДПО РМАПО, 2014: 96 c.
15. Holick MF, Chen TC. Vitamin D deficiency: А worldwide problem with health consequences. Am. J. Clin. Nutr. 2008; 87: 1080-1086.
16. Docio S, Riancho JA, Perez A, et al. Seasonal deficiency of vitamin D in children: a potential target for osteoporosis preventing strategies. J. Bone Miner. Res. 1998; 13: 544-548.
17. Guillemant J, Taupin P, Le HT, et al. Vitamin D status during puberty in French healthy male adolescents. Osteoporos. Int. 1999; 10 (3): 222-225.
18. Hatun S, Islam О, Cizmecioglu F, et al. Sub clinical vitamin D deficiency is increased in adolescent girls who wear concealing clothing. Am. Soc. Nutr. Sci. 2005; 135: 218-222.
19. Lehtonen-Veromaa MK, Mottonen TT, Nuotio IO, et al. Vitamin D and attainment of peak bone mass among peripubertal Finnish girls: a 3-prospective study. Am. J. Clin. Nutr. 2002; 76: 1446-1453.
20. Lehtonen-Veromaa M, Mottonen T, Irjala K, et al. Vitamin D intake is low and hypovitaminosis D common in healthy 9- to 15 year old Finnish girls. Eur. J. Clin. Nutr. 1999; 53: 746-751.
21. Gregory J, Lowe S, Bates CJ, et al. National diet and nutrition survey: young people aged 4 to 18 years. Vol. 1: Report of the diet and nutrition survey. London: The Stationery Office, 2000.
22. Das G, Crocombe S, McGrath M, et al. Hypovitaminosis D among healthy adolescent girls attending an inner city school. Arch. Dis. Child. 2006; 91: 569 -572.
23. Tylavsky FA, Cheng S, Lyytikainen A, et al. Strategies to improve vitamin D status in Northern European children: Exploring the merits of vitamin D fortification and supplementation. J. Nutr. 2006; 136: 1130-1134.
24. Looker AC, Dawson-Hughes B, Calvo MS, et al. Serum 25-hydroxyvitamin D status of adolescents and adults in two seasonal subpopulations from NHANES III. Bone. 2002; 30: 771-777.
25. Moore C, Murphy MM, Keast DR, et al. Vitamin D intake in the United States. J. Am. Diet Assoc. 2004; 104: 980-983.
26. Muhairi SJ, Mehairi AE, Khouri AA, et al. Vitamin D deficiency among healthy adolescents in Al Ain, United Arab Emirates. BMC Public Health. 2013; 13: 33.
27. Munns C, Zacharin MR, Rodda CP, et al. Prevention and treatment of infant and childhood vitamin D deficiency in Australia and New Zealand: a consensus statement. Med. J. Aust. 2006; 185 (5): 268-272.
28. El-Hajj Fuleihan G, Nabulsi M, Choucair M, et al. Hypovitaminosis D in healthy schoolchildren. Pediatrics. 2001; 107 (4): 53.
29. Кoзлoв AM., Ameeea ЮЛ., Вepшубcкaя Г.Г. и др. Coдepжaниe витaминa D у дeтeй ш^льтого Bo3pacTa Пpиуpaлья и Ceвepo-Зaпaдa PФ. Пeдиaтpия. 2012; 91 (1): 144-148.
30. Вuтeбcкaя A.B., CM^Hoea Г.Е., Ильин A.B. Витамин D и пoкaзaтeли кaльций-фocфopнoгo o6MeHa у дeтeй, npo-живaющих в cpeднeй пoлoce Pocra^ в пepиoд мaкcимaльнoй инфляции. Ocreonopo3 и oCTeonara^ 2010; 2: 2-6.
31. Мuxaйлoв Е.Е., KopomKoea TA., Дeмuн Н.В. и др. Чacтoтa дeфицитa витaминa D cpeди пoдpocткoв мocкoв-cкoй выбopки. Нaучнo-пpaктичecкaя peвмaтoлoгия. 2005; 1: 85-90.
32. Пomoлuцынa Н.Н., Бoйкo E.P., Орр П. и др. O6ec-ne4eHHoCTb витами^м D KopeHHbix житeлeй eвpoпeйcкoгo Ceвepa Pocra^ Bonpocbi питания. 2010; 79 (4): 63-66.
33. 3axapoea И.Н., KopoeuHa H.A., Бopoвuк Т.Э., Дмит-pueea ЮЛ. Paxrn и гипoвитaминoз D - ювый взгляд Ha дaвнo cущecтвующую пpoблeму. М.: PMAnO, 2010: 96 c.
34. Webb AR, Kline L, Holick MF. Influence of season and latitude on the cutaneous synthesis of vitamin D3: Exposure to winter sunlight in Boston and Edmonton will not promote vitamin D 3 synthesis in human skin. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1988; 67: 373-378.
35. Cranney C, Horsely T, O'Donnell S, et al. Effectiveness and safety of vitamin D. Evid. Rep. Technol. Assess. 2007; 158: 1-235.
36. Karaguzel G, Dilber B, Can G, et al. Seasonal vitamin D status of healthy schoolchildren and predictors of low vitamin D status. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2014; 58 (5): 654-660.
37. The Society for Adolescent Health and Medicine. Recommended vitamin D intake and management of low vitamin D status in adolescents: a position statement of the society for adolescent health and medicine. Journal of Adolescent Health. 2013; 52: 801-803.
38. Maeda SS, Saraiva GL, Hayashi LF, et al. Seasonal variation in the serum 25-hydroxyvitamin D levels of young and elderly active and inactive adults in Sao Paulo, Brazil: The Sao PAulo Vitamin D Evaluation Study (SPADES). Dermatoendocrinol. 2013; 5 (1): 211-217.
39. Элeктpoнный pecypc. URL: http://realsolar. ru/13890.html.
40. 3axapoea И.Н., Bacuльeвa C.B., Дмumpueвa ЮЛ. и др. Кoppeкция нeдocтaтoчнocти витaминa D. Эффeктивнaя фapмaкoтepaпия. Пeдиaтpия. 2014; 1 (3): 38-45.
41. 3axapoвa И.Н., Bacuльeвa C.B., Дмumpueвa ЮЛ. и дp. Bитaмин D в npaKraKe пeдиaтpa. Фapмaтeкa. 2014; 1: 10-17.
42. Department of Health Nutrition and bone health: with particular reference to calcium and vitamin D. Report on health and social subjects (49). London: The Stationary Office, 1998.
43. Мeтoдичecкиe peкoмeндaции MP 2.3.1.2432-08 «Нopмы физиoлoгичecких пoтpeбнocтeй в энepгии и пищевых вeщecтвaх для paзличных rpynn нaceлeния Poccийcкoй Фeдepaции» oт 18 дeкaбpя 2008 г.: 39 c.
44. Doets EL, de Wit LS, Dhonukshe-Rutten RA, et al. Current micronutrient recommendations in Europe: Towards understanding their differences and similarities. Eur. J. Nutr. 2008; 47: 17-40.
45. Moore C, Mu^hy MM, Keast DR, et al. Vitamin D intake in the United States. J. Am. Diet Assoc. 2004; 104: 980-983.
46. Viljakainen HT, Vaisanen M, Kemi V, et al. Wintertime Vitamin D supplementation inhibits seasonal variation of calcitropic hormones and maintains Bone turnover in healthy men. J. Bone Miner. Res. 2009; 24: 346-352.
