CC BY
43
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Aslanov B.I., Zueva L.P., Lyubimova A.V. i dr. Yepidemiologicheskoe nablyudenie za infekcijami, svjazannymi s okazaniem medicinskoipomoshi. Federal'nye klinicheskie (metodicheskie) rekomendacii. M. 2014. www. nasci.ru.
12. Черненькая Т.В., Борисова Л.А., Александрова И.В., Косолапов Д.А. Возбудители гнойно-септических внутрибольничных инфекций в реанимационных отделениях стационара скорой медицинской помощи. Медицинский алфавит. 2013. № 2 (12). С. 30-33.
Chernen'kaja T.V., Borisova L.A., Aleksandrova I.V., Kosolapov D.A. Vozbuditeli gnoino-septicheskih vnutribol'nichnyh infekcii v reanimacionnyh otdelenijah stacionara skoroi medicinskoi pomoshi. Medicinskii alfavit. 2013. № 2 (12). S. 30-33.
13. Голубкова А.А., Трофимова Ю.Ю., Багин В.А. Клиническое значение микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями в отделении реанимации и интенсивной терапии ожогового центра. Медицинский альманах. 2014. № 4 (34). С. 38-41.
Golubkova A.A., Trofimova Yu.Yu, Bagin V.A. Klinicheskoe znachenie mikrobiologicheskogo monitoringa vsistemeyepidemiologicheskogo nadzora za gnoino-septicheskimi infekcijami v otdelenii reanimacii i intensivnoi terapii ozhogovogo centra. Medicinskii al'manah. 2014. № 4(34). S. 38-41.
14. Бельский Д.В. Госпитальные инфекции в отделении реанимации нейрохирургического профиля: распространенность. Факторы риска и определение подходов к профилактике: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Оренбург. 2012. 27 с.
Bel'skii D.V. Gospital'nye infekcii v otdelenii reanimacii neirohirurgicheskogo profilja: rasprostranennost'. Faktory riska i opredelenie podhodov k profilaktike: avtoref. dis.... kand. med. nauk. Orenburg. 2012. 27 s.
15. Брико Н.И., Брусина Е.Б., Зуева Л.П. и др. Критерии эпидемиологической безопасности медицинской помощи. Медицинский альманах. 2014. № 4 (34). С. 8-13.
Briko N.I., Brusina E.B., Zueva L.P. i dr. Kriterii yepidemiologicheskoi bezopasnosti medicinskoi pomoshi. Medicinskii al'manah. 2014. № 4 (34). S. 8-13. (23
УДК Б1Б.3Б-022.1-03Б.22
МОЛЕКУЛЯРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГЕПАТИТА С В ГРУППАХ ВЫСОКОГО РИСКА ИНФИЦИРОВАНИЯ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ НИЖНЕГО НОВГОРОДА
Ю.В. Михайлова1, Т.Н. Быстрова1, О.М. Сутырина2,
1ФБУН «Нижегородский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. акад. И.Н. Блохиной», 2ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко»
Быстрова Татьяна Николаевна - e-mail: [email protected]
С использованием молекулярно-генетических методов исследования необходимо установить особенности распространения гепатита С (ГС) и генотипическую структуру вируса у лиц из групп высокого риска инфицирования. В ходе проведенного исследования были установлены особенности развития гепатита С у лиц из групп высокого риска инфицирования: более низкая частота элиминации вируса и, как следствие, более высокая частота хронизации инфекции; возможность скрытого течения инфекции с обнаружением РНК вируса в отсутствии иммунологических маркеров ГС; относительно более высокая концентрация РНК ВГС в крови; значительное разнообразие циркулирующих генетических вариантов ВГС с определенными качественными и количественными характеристиками структуры генотипов в каждой конкретной группе риска. На протяжении последних 19 лет на изучаемой территории установлены изменения в обшей структуре генотипов ВГС, которые проявились в снижении удельного веса 1b и росте доли 3а. Выявление субтипа 1а отмечено только с 2006 г. Указанные особенности развития ГС свидетельствуют о более высокой степени эпидемиологической опасности лиц, относящихся к группам высокого риска инфицирования, которые дольше остаются источниками инфекции и способствуют широкому распространению ВГС. Основной группой риска, которая определяет распространение различных генетических вариантов ВГС в обшую популяцию населения, являются инъекционные наркоманы. На основании результатов работы были предложены новые элементы эпидемиологического и серологического мониторинга, которые необходимо включить в систему эпидемиологического контроля и надзора за ГС с целью совершенствования организации противоэпидемических мероприятий у лиц из групп высокого риска инфицирования.
Ключевые слова: гепатит С, группы высокого риска инфицирования вирусом гепатита С,
структура генотипов вируса.
Using the molecular genetics methods of study to set features prevalence of hepatitis C(HC) and structure of genotypes of virus in patients from groups high risk of infection. During of the study the features of process of hepatitis C in patients from groups high risk of infection were set: a lower rate of elimination of the virus and, as a consequence, a higher incidence of chronic infection; the possibility current of an infection with a latent virus RNA detection in the absence of immunological markers HC; relatively higher concentration of HCV RNA in the blood; a considerable variety of circulating HCV genetic variants with specific quantitative and qualitative characteristics of the structure of genotypes in each risk group. During the last 19 years in the study area are installed to change the general structure of HCV genotypes, which appeared to reduce the proportion 1b and in the growth of the share 3a. Detection of subtype 1a was observed only in 2006. These features of the НС testify to a higher degree of epidemiological risk of patients from groups high risk of infection, which remains a source of infection for longer and contribute to the wide dissemination of HCV. The main risk group, which determines the distribution of different genetic variants of HCV in the general population, is injecting drug users. Based on the results of the work were offered new elements of epidemiological and serological monitoring to be included in the system of epidemiological control and supervision of the HC order to improve the organization of epidemic control measures in patients from groups high risk of infection.
Key words: hepatitis C, the groups high risk of infection by hepatitis C virus,
structure of genotypes of hepatitis C virus.
Al
SSM
Введение
Вирусный гепатит С (ГС) по-прежнему занимает одно из ведущих мест в инфекционной патологии человека как в России, так и в целом по миру. Гемоконтактный механизм передачи возбудителя, реализующийся в настоящее время многочисленными путями, обеспечивает достаточно высокую инфицированность определенных контингентов населения. В такой ситуации особое значение в поддержании эпидемического процесса ГС придается группам высокого риска инфицирования, которые не только служат длительными резервуарами вируса, но и определяют его распространение в общую популяцию населения [1, 2]. Особый интерес представляют медицинские работники и пациенты стационаров различного профиля, получавшие длительные курсы лечения с использованием множественных парентеральных манипуляций, а также инъекционные наркоманы [3, 4, 5]. По мнению ряда авторов, проведение процедуры гемодиализа является одним из важнейших факторов риска заражения ГС, а внутрибольничная передача становится причиной формирования очагов инфекции в отделениях хронического гемодиализа [2, 4, 6].
Учитывая преимущественно скрытое течение ГС-инфекции и высокий уровень гетерогенности вирусной популяции, сведения об особенностях течения инфекции у лиц из групп высокого риска инфицирования и о роли определенных контингентов населения в распространенности ГС остаются отрывочными [1]. Имеющаяся информация по этому вопросу ограничена, в основном, исследованиями, включающими определение только косвенного показателя инфицированности ГС-антител к вирусу ГС (анти-ВГС) методом иммуноферментного анализа (ИФА) (регламентированное нормативными документами). В то же время показано, что для понимания эволюционных проявлений ГС необходимо изменение методических подходов обнаружения специфических маркеров инфекции с обязательным включением в анализ ситуации результатов молекулярно-генетических исследований [2, 7]. Применение методов молекулярной эпидемиологии представляет интерес, в первую очередь, для определения источников инфекции и уточнения путей передачи возбудителя [7, 8, 9, 10]. Немногочисленные публикации с использованием молекулярно-генетических методов исследования включают анализ только отдельных групп риска [6, 9, 11 10]. До настоящего времени системных исследований, касающихся молекулярно-генетических особенностей ГС-инфекции у лиц из групп высокого риска инфицирования в современных социальных условиях, не проводилось.
Все вышесказанное и явилось основанием для проведения данного исследования, цель которого - с использованием молекулярно-генетических методов исследования установить особенности распространения ГС и генотипи-ческую структуру вируса у лиц из групп высокого риска инфицирования.
Материал и методы
Материалом для исследования послужили образцы сыворотки/плазмы крови, полученные от взрослых лиц за период с 2007 по 2014 г. Возраст обследованных варьировал у мужчин от 21 до 82 лет, у женщин - от 20 до 78 лет. Более 40% составили лица 20-29 лет. С целью определения интенсивности манифестного компонента эпидемиче-
ского процесса ГС обследованы 637 больных с явлениями гепатита, поступивших в инфекционные стационары Н. Новгорода. Для оценки интенсивности латентного компонента эпидемического процесса ГС проведены проспективное и сероэпидемиологическое наблюдения за 1475 лицами из групп высокого риска инфицирования: медицинскими работниками двух многопрофильных лечебно-профилактических учреждений; пациентами отделений хронического гемодиализа, гематологии, наркологических стационаров. Пациентов отделения гемодиализа обследовали дважды в год с интервалом в 6 месяцев за временной период 2012-2014 гг. Все лица, серопозитив-ные во время первого обследования, имели диагноз хронического ГС (ХГС); анти-ВГС, выявленный впервые при повторных заборах крови, свидетельствовал об остром ГС (ОГС). Контрольную группу («условно здоровое население») составили лица, проходившие догоспитальное обследование в поликлиниках города и первично обратившиеся доноры Центра переливания крови.
Для определения диагностической и эпидемиологической значимости тестирования отдельных контингентов населения на наличие молекулярно-генетических маркеров вируса проведено обнаружение рибонуклеиновой кислоты (РНК) в плазме крови всех серопозитивных и 226 анти-ВГС-негативных лиц из групп повышенного риска инфицирования. 91 образец крови от серопозитивных лиц с ХГС параллельно исследован на наличие геномной РНК ВГС в плазме крови и мононуклеарных клетках периферической крови (МКПК) с определением вирусной нагрузки в положительных пробах в линейном диапазоне от 150 до 108 международных единиц/миллилитр (МЕ/мл). В зависимости от концентрации вируса все исследованные образцы были разделены на две группы: с высокой (105-108 МЕ/мл) и относительно низкой (менее 105 МЕ/мл) концентрацией вирусного генома.
Обследованные лица из групп высокого риска инфицирования, у которых удалось отобрать изоляты ВГС для определения структуры генотипов, были разделены на возрастные группы с интервалом в десять лет. У больных с установленным диагнозом ХГС (n=183) проведено динамическое изучение генотипической структуры вируса за период с 1995 по 2014 год.
Серологические маркеры ГС: анти-ВГС иммуноглобулинов классов M (IgM) и G (igG) core, NS3, NS4, NS5 определяли методом ИФА с использованием коммерческих тест-систем производства ЗАО «Вектор-Бест» (п. Кольцово, Новосибирская обл.). Качественное, количественное выявление и генотипирование РНК ВГС проводили методом ОТ-ПЦР в режиме «real-time» с помощью диагности-кумов фирмы ООО «ИнтерЛабСервис» (Москва). Интерпретация результатов исследования осуществлялась в соответствии с прилагаемыми инструкциями фирм-производителей коммерческих тест-систем.
Статистическая обработка результатов проводилась на персональном компьютере с использованием прикладных программы Biostat для Windows XP, при помощи пакетов Microsoft Word 6.0 и Microsoft Excel 5.0. Определяли показатель средних величин (M), стандартную ошибку средних величин этих показателей (m), достоверность различий показателей в сравниваемых группах с использованием
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
t-критерия Стьюдента. Различия считали достоверными при вероятности >95%, p<0,05. Результаты исследования
Результаты проведенного исследования по распространенности специфических маркеров ГС представлены в таблице.
ТАБЛИЦА.
Частота обнаружения анти-ВГС и РНК ВГС среди различных контингентов населения
Примечания: различия достоверны между * - пациентами гемодиализа и контрольной группой, медицинскими работниками, пациентами гематологии (р<0,05), ** - пациентами наркологического стационара и остальными группами (р<0,01), *** - пациентами наркологического стационара и лицами, проходившими обследование, медицинскими работниками, пациентами гемодиализа и гематологии (р<0,05).
Частота обнаружения антител к ВГС
У совокупного населения города превалентность анти-ВГС составила 28,2±0,7 на 100 обследованных.
В группе лиц, обследованных на догоспитальном этапе, анти-ВГС выявлены в 3,0±0,5%. Встречаемость антител к ВГС в инфекционных стационарах у пациентов с явлениями гепатита составила 32,0±1,8%. Следует отметить, что в моно-варианте ГС-инфекция регистрировалась в 3,5 раза чаще, чем в сочетании с другими вирусными гепатитами ^<0,01).
Доля серопозитивных лиц в группах высокого риска инфицирования ВГС колебалась от 4,3±0,6% у медицинских работников до 92,7±2,7% среди пациентов наркологических стационаров, при среднем показателе 48,4±3,3 на 100 обследованных лиц.
Частота обнаружения РНК ВГС
Среди анти-ВГС-позитивных лиц превалентность геномной РНК вируса составила 69,1±2,3 на 100 обследованных. Достоверно чаще по сравнению с другими группами обследованных лиц ^<0,05) и примерно с одинаковой частотой РНК ВГС была обнаружена у больных ГС, пациентов наркологических стационаров и отделений гематологии (75,4±3,0%, 77,5±4,4%, 60,0±17,8% соответственно). Более 78% РНК-позитивных образцов содержали вирусный геном в высокой концентрации.
При обследовании серонегативных лиц из групп высокого риска инфицирования (п=226) РНК вируса обнаружена в 1,1±0,4%.
Генетические варианты вируса, циркулирующего среди различных контингентов населения
Анализ структуры генотипов ВГС установил, что среди жителей Н. Новгорода циркулирует вирус четырех субтипов: 1а, 1Ь, 2, 3а. Независимо от генотипа вируса более 80% исследованных образцов имели высокую вирусную нагрузку: 105 МЕ/мл и более. В ряде случаев изоляты вируса типировать не удалось. Обращает на себя внимание факт значительной частоты обнаружения ассоциаций двух субтипов ВГС: Ь+3а, 1э+1Ь (4,1±1,1%).
Зафиксированные различия в структуре генотипов ВГС у различных контингентов населения представлены на рисунке.
% 1.0 6,3 - ¡Я Й 52,2 ■ 1а+1Ь Ж1Ь+За »н/г . За
¡27,5 РЧ -1 ё 1Ь ■ 1а
оесле ™ 6о "с
РИС.
Структура генотипов ВГС среди различных контингентов населения, н/г- негенотипированные образцы.
Так, в группах медицинских работников, пациентов отделений гематологии и гемодиализа установлено наличие только двух субтипов вируса: 1Ь и 3а. В группе лиц, обследованных на догоспитальном этапе, кроме вышеуказанных субтипов в единичных случаях обнаружен 2-й генотип вируса. Наибольшее разнообразие выявленных субтипов установлено среди инъекционных наркоманов и пациентов инфекционных стационаров, больных ГС. Кроме субтипов 1Ь, 3а и 2, в последних двух группах выявлены субтип 1а, а также ассоциации двух субтипов ВГС, ни один из которых не обнаружен в других группах риска.
Обсуждение
Ранее проведенный нами сравнительный анализ данных официальной регистрации и результатов специфической лабораторной диагностики показал, что первые не отражают в полной мере истинную картину инфицирован-ности ГС [2, 7]. Поэтому для объективной оценки интенсивности манифестного и латентного компонентов эпидемического процесса ГС в Н. Новгороде изучена распространенность анти-ВГС и РНК вируса среди различных контин-гентов населения.
Частота обнаружения анти-ВГС среди «условно здорового населения» позволяет отнести Н. Новгород к территориям со средней интенсивностью эпидемического процесса ГС.
Встречаемость анти-ВГС у пациентов инфекционных стационаров с явлениями гепатита оказалась высокой и в
Контингент обследованных Обследовано на анти-ВГС Из них анти-ВГС + анти-ВГС + обследовано на РНК Из них РНК+
о б < М±ю, на 100 обследованных о б < М±m, на 100 обследованных
«Условно здоровое население» 1240 38 3,0±1,0 31 16 51,6+ 2,9
Медицинские работники 1034 44 4,3±0,6 43 21 48,8+7,6
Пациенты гемодиализа 245 39 15,9± 5,5* 39 22 56,4+7,9
Пациенты гематологии 100 5 5,0±2,1 5 3 60,0+ 17,8
Пациенты наркологических стационаров 96 89 92,7± 2,7** 89 69 77,5+ 4,4***
Больные инфекционных стационаров 637 204 32,0+1,8 203 153 75,4+3,0
▲1
5щ
10 раз превысила аналогичный показатель контрольной группы (р<0,01). Наличие антител у пациентов инфекционных стационаров позволило установить факт инфицирования этих лиц ВГС. Диагноз впервые установленного ХГС был поставлен у 92% инфицированных лиц. Среди микст-гепатитов преобладали сочетания ХГС с хроническим/ острым гепатитом В (79,5±6,4 %), что обусловлено общностью путей передачи этих инфекций.
Частота обнаружения анти-ВГС среди обследованных лиц из групп высокого риска инфицирования оказалась высокой и колебалась в широких пределах. Данный показатель в 1,5 раза превысил частоту обнаружения анти-ВГС среди пациентов инфекционных стационаров и в десятки раз встречаемость антител в контрольной группе (р<0,01).
При этом только у медицинских работников и пациентов отделений гематологии не установлено достоверных различий в частоте обнаружения анти-ВГС по сравнению с контрольной группой (р>0,05), что свидетельствует об эффективности мер по предупреждению внутрибольнич-ного и профессионального заражения ГС, проводимых в последнее десятилетие.
Одной из основных групп высокого риска заражения ГС по-прежнему остаются пациенты отделений хронического гемодиализа [1, 2, 4, 5, 6, 8], отражением чего служит выявленная тенденция к росту частоты обнаружения антител с 12,6±3,5% до 18,1±4,5% при динамическом наблюдении на протяжении трех лет. Встречаемость анти-ВГС в данной группе обследованных в среднем составила 15,9±5,5%, что оказалось в 4,5 раза выше, чем среди «условно здорового населения» (р<0,05). Значительная доля серопозитивных лиц свидетельствует о необходимости повышения эффективности контроля ГС в отделениях гемодиализа.
Наибольшая встречаемость антител к ВГС установлена среди инъекционных наркоманов, которая достоверно превышает частоту выявления анти-ВГС среди остальных групп обследованных (р<0,01). Следует отметить, что лица из рассмотренных групп риска, будучи инфицированными ВГС, в совокупности формируют своеобразные резервуары длительного сохранения вируса [1, 2]. Учитывая это и полученные данные о наиболее высокой встречаемости антител среди инъекционных наркоманов, справедливо предположить, что именно они могут определять широту распространения ГС-инфекции в общей популяции населения города.
Установлено значительное количество существующих источников ГС-инфекции в различных группах населения. Вместе с тем, при моноинфекции РНК вируса выявлена в 4,2 раза чаще, чем при инфицировании ВГС в составе микст-гепатитов (р<0,01). Это служит подтверждением предположения ряда исследователей о том, что наличие микст-инфекции в организме больного ведет к взаимному подавлению размножения обоих возбудителей вирусных гепатитов [12].
Высокий показатель превалентности РНК ВГС среди «условно здорового населения» (51,6±2,9%) свидетельствует об интенсивности латентного компонента эпидемического процесса и широте распространения скрытых источников ГС в общей популяции населения города. Полученные результаты аргументируют необходимость
обязательного включения определения РНК в алгоритм обследования серопозитивных лиц на всех этапах выявления ГС-инфекции.
Отсутствие виремии в плазме крови определено у 37,0±3,6% серопозитивных лиц из групп высокого риска инфицирования и в 48,4±2,9% у пациентов соматических стационаров, обследованных на догоспитальном этапе. Это позволяет предположить, что выявленные у этих лиц анти-ВГС могут иметь анамнестическое происхождение и их присутствие свидетельствует о ранее перенесенном ОГС, который к моменту проведения исследования закончился спонтанным выздоровлением. При этом различия между показателями в группах риска и контроля оказались статистически достоверны (р<0,05). На основании этого можно сделать заключение, что одной из особенностей течения ГС-инфекции у лиц из групп высокого риска инфицирования является более низкая частота элиминации вируса и, как следствие, более высокая частота хрониза-ции инфекции.
Для доказательства более выраженной хрониогенной способности ВГС в группах риска по сравнению с «условно здоровым населением» проведено исследование уровня вирусной нагрузки в РНК-позитивных образцах. Так, доля образцов плазмы крови, отобранных у обследованных из групп риска, с количественным содержанием РНК более 105 МЕ/мл, составила 76,0±3,1%, что достоверно превышало аналогичный показатель контрольной группы (50,7±5,7%) (р<0,01). Полученные результаты позволили выделить еще одну особенность течения инфекции у лиц из групп высокого риска инфицирования - относительно более высокая концентрация РНК ВГС в крови.
Проведение ОТ-ПЦР-скрининга среди серонегативных лиц высокого риска инфицирования позволило выявить источники инфекции на раннем этапе развития инфекции (до сероконверсии) и при хроническом течении. Так, в достаточно высокой концентрации (более 105 МЕ/мл) РНК ВГС была выявлена у одного пациента гемодиализа с симптомами острого гепатита, у которого не были обнаружены анти-ВГС и серологические маркеры других вирусных гепатитов при первичном скрининге. Дальнейший мониторинг за указанным пациентом показал увеличение вирусной нагрузки, а также выявление антител к соге- и №3-белку вируса. Также положительный результат в ПЦР при низкой вирусной нагрузке (менее 103 МЕ/мл) был получен у трех пациентов наркологического стационара без каких-либо иммунологических маркеров инфекции и клинических симптомов гепатита. Положительный сигнал в ПЦР при отрицательном результате ИФА может свидетельствовать о низкой концентрации вируса в крови и, как следствие, о выработке анти-ВГС в недетектируемых количествах или о выявлении инфицированных ВГС в период серологического окна. Кроме того, отсутствие анти-ВГС при позитивной РНК может проявляться на фоне сниженного гуморального иммунитета, как в случае с пациентом гемодиализа.
В целом частота обнаружения РНК ВГС в отсутствие серологических маркеров инфекции соответствует данным литературы, по которым она составляет около 1,2% [13], что позволяет исключить ГС-инфекцию у серонегативных лиц из групп повышенного риска инфицирования. Поскольку в
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
последние годы появились сведения о существовании новой формы латентной ГС-инфекции с наличием РНК ВГС в ткани печени при недетектируемом уровне в сыворотке крови [14, 15], нами была проанализирована диагностическая ценность использования в качестве доступного субстрата для исследования мононуклеарных клеток периферической крови (МКПК). В результате проведенного исследования РНК ВГС в МКПК при отсутствии виремии в плазме крови была выявлена в 4,4±2,1%. Такими лицами оказались больные ХГС, которые были обследованы спустя 6-48 месяцев после успешно проведенной стандартной терапии. Учитывая данные литературы о возможности репликации ВГС в клетках крови [16], полученные результаты служат обоснованием необходимости обследования больных ХГС на наличие РНК вируса в МКПК для контроля эффективности проведенной интерферонотерапии.
Проведенное генотипирование показало, что в общей популяции населения в равной доле превалируют субтипы 1Ь и 3а, это отражает картину генотипического разнообразия вируса, характерную для Центрального, Приволжского и Южного федеральных округов России [6, 9, 10, 17, 18]. По этому критерию ситуацию в городе можно считать стабильной по сравнению с данными предыдущих лет (20022006 гг.), когда превалирующие субтипы вирусов выявлялись практически с той же частотой [13]. Одним из факторов, обуславливающих доминирование вируса субтипов 1Ь и 3а, может являться очень высокая вирусная нагрузка (107 МЕ/мл и выше) в плазме крови только тех лиц, которые инфицированы ВГС данных субтипов.
В ряде случаев генотип определить не удалось, что связано с низкой вирусной нагрузкой (<150 МЕ/мл), а также, возможно, с наличием редкого (не характерного для данного региона) генотипа вируса. Для дифференциации ранее нетипированных образцов необходимо проводить исследование методом секвенирования №5В фрагмента генома ВГС [6].
Установлено, что генотипическая структура вируса отличалась у различных контингентов населения по разнообразию циркулирующих генетических вариантов и по соотношению отдельные субтипов вируса в структуре.
Так, в группе лиц, обследованных на догоспитальном этапе, субтипы 1Ь и 3а превалируют в равной доле, что является отражением соотношения доминирующих генотипов в общей популяции населения города. У медицинских работников и пациентов отделений гематологии субтип 1Ь достоверно преобладал над 3а (р<0,01). Однотипное гено-типическое разнообразие ВГС у медицинских работников и пациентов отделений гематологии может быть обусловлено общими для обеих групп путями передачи вируса.
Среди пациентов гемодиализа, которые были обследованы в динамике, на протяжении двух лет (2012-2013 гг.) был выявлен только 1Ь субтип ВГС, что может свидетельствовать о возможном внутрибольничном инфицировании этих лиц и, как следствие, о формировании обособленного внутрибольничного генетического варианта вируса. В 2014 г. в этой группе начинает циркулировать ВГС субтипа 3а, о чем свидетельствуют единичные находки данного субтипа в образцах от лиц, впервые получающих сеанс гемодиализа. Циркуляция ВГС субтипа 3а в отделениях гемодиализа является необычной, поскольку боль-
шинство исследователей сообщают о находках изолятов вируса, относящихся к субтипу 1Ь [4, 6].
У пациентов наркологических стационаров показано доминирование субтипа 3а в более чем 50%, что соответствует данным литературы о преимущественной циркуляции ВГС субтипа 3а среди данного контингента населения [9, 10, 19]. Это может определяться большой инфицирующей дозой ВГС при внутривенном введение наркотиков. В то же время в группе больных ГС субтипы 1Ь и 3а выявлены с одинаковой частотой. При этом частота обнаружения субтипа 1а была одинаковой в обеих группах, 2-й генотип почти в 2 раза чаще встречался среди пациентов наркологических стационаров. Обращает на себя внимание, что только в последних двух группах обследованных обнаружены ассоциации двух субтипов ВГС: 1Ь+3а, 1а+1Ь, что может свидетельствовать о возможности повторного инфицирования этих лиц другим субтипом вируса.
Полученные результаты подтверждают предположение ряда авторов о связи отдельных субтипов вируса с определенными путями его передачи [9, 10, 19].
С целью понимания изменений в распространении вируса в общей популяции населения города, отражением которых послужило генотипическое разнообразие ВГС среди обследованных контингентов, в дальнейшей работе был проведен анализ структуры генотипов вируса за временной промежуток 1995-2014 гг.
Показано, что в генотипической структуре вируса за период с 2010 по 2014 г. превалировал ВГС субтипа 3а над 1Ь (56,5±7,3% и 26,1±6,5% соответственно (р<0,05)). В то же время в 1995-2000 гг. установлено доминирование субтипа 1Ь, частота обнаружения которого в 2 раза превышала долю лиц, инфицированных 3а субтипом ВГС (р<0,01). Схожие изменения в генотипической структуре ВГС отмечены и другими исследователями в ряде регионов России [9, 10, 17]. Это объяснялось, в первую очередь, увеличением количества лиц, использующих инъекционные психотропные препараты [4, 9].
Следует отметить, что у большинства включенных в данное исследование больных диагноз ХГС был поставлен в течение последних пяти лет, среди них преобладали лица в возрасте до 30 лет с указанием в анамнезе на инъекционное употребление психотропных препаратов. Учитывая вышесказанное и фактические данные о смене доминирующего генотипа с 1Ь на 3а, можно заключить, что в настоящее время основными источниками инфекции при ВГС стали инъекционные наркоманы в возрасте до 30 лет, большинство из которых инфицировано субтипом 3а. Увеличение интенсивности циркуляции ВГС субтипа 3а среди населения Н. Новгорода могло способствовать проникновению вируса данного субтипа в отделения гемодиализа и началу передачи среди пациентов, получавших сеансы гемодиализа.
Заключение
Таким образом, на территории Н. Новгорода установлена высокая интенсивность манифестного и, особенно, латентного компонентов эпидемического процесса с значительной широтой распространения скрытых источников инфекции в обществе, что свидетельствует о неблагоприятном развитии эпидемиологической ситуации по ГС на исследуемой территории в будущем.
Al
ЭдУД
При этом в ходе проведенного исследования были определены некоторые особенности развития ГС-инфекции у лиц, относящихся к группам повышенного риска инфицирования: более низкая частота элиминации вируса и, как следствие, более высокая частота хронизации инфекции; возможность скрытого течения инфекции с обнаружением РНК вируса в отсутствии иммунологических маркеров ГС; относительно более высокая концентрация РНК ВГС в крови; значительное разнообразие циркулирующих генетических вариантов ВГС с определенными качественными и количественными характеристиками структуры генотипов в каждой конкретной группе риска.
В заключение следует отметить, что указанные особенности развития ГС свидетельствуют о более высокой степени эпидемиологической опасности лиц, относящихся к группам повышенного риска инфицирования, которые дольше остаются источниками инфекции и способствуют широкому распространению ВГС. Основной группой риска, которая определяет распространение различных генетических вариантов ВГС в общую популяцию населения, являются инъекционные наркоманы.
На основании результатов проделанной работы были предложены новые элементы в систему эпидемиологического надзора и контроля за ГС с целью совершенствования организации противоэпидемических мероприятий у лиц из групп высокого риска инфицирования:
1) определение РНК ВГС в сыворотке и мононуклеарах крови методом ОТ-ПЦР у всех серопозитивных и, особенно, анти-ВГС-негативных лиц из групп повышенного риска инфицирования (пациентов хронического гемодиализа, отделений гематологии, лиц с наркотической зависимостью);
2) слежение за циркулирующими генотипами/субтипами ВГС в плановом порядке и по эпидемическим показаниям;
3) определение РНК ВГС в мононуклеарах крови является необходимой составляющей контроля эффективности лечения в течение не менее 48 месяцев.
ЛИТЕРАТУРА
1. Михайлов М.И., Мамедов М.К., Дадашева А.Э. Патогенетические особенности инфекции, вызванной вирусом гепатитата С, у лиц из групп с высоким риском парентерального инфицирования этим вирусом. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2014. № 2. С. 90-93.
Mikhailov M.I., Mamedov M.K., Dadasheva A.E. Patogeneticheskie osobennosti infekcii, vyzvannoj virusom gepatitata C, u lic iz grupp s vysokim riskom parenteral'nogo inficirovanija jetim virusom. Zhurnal mikrobiologii, jepidemiologii i immunobiologii. 2014. № 2. S. 90-93.
2. Михайлова Ю.В. Распространенность гепатита С и молекулярно-генети-ческая характеристика вируса, циркулирующего у населения Нижегородской области: автореф. дис. ... канд. биол. наук. 2013. 21 с.
Mikhailova Yu.V. Rasprostranennost' gepatita C i molekuljarno-geneticheskaja harakteristika virusa, cirkulirujushhego u naselenija Nizhegorodskojoblasti:Avtoref. dis.... kand. biol. nauk. 2013. 21 s.
3. Михайлова Ю.В., Быстрова Т.Н., Ефимов Е.И. Особенности эпидемического процесса гепатита С на территории крупного города европейской части России. Медицинский альманах. 2013. № 2 (26). С. 86-90.
Mikhailova Yu.V., Bystrova T.N., Efimov E.I. Osobennostijepidemicheskogo processa gepatita C na territorii krupnogo goroda evropejskoj chasti Rossii. Medicinskij al'manah. 2013. № 2 (26). S. 86-90.
4. Мукомолов С.Л., Tallo T., Синайская Е.В. и др. Молекулярная эпидемиология гепатита С в центрах гемодиализа в Санкт-Петербурге. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2014. № 6. С. 27-34.
MukomolovS.L., Tallo Т.., Sinaiskaya E.V. idr. Molekuljarnaja jepidemiologija gepatita C v centrah gemodializa v Sankt-Peterburge. Zhurnal mikrobiologii, jepidemiologii i immunobiologii. 2014. № 6. S. 27-34.
5. Казаченко М.Г., Карпов И.А. Особенности течения, диагностики и терапии HCV-инфекции у больных, находящихся на хроническом гемодиализе. Мир вирусных гепатитов. 2011. № 1. С. 4-11.
Kozachenko M.G., Karpov I.A. Osobennosti techenija, diagnostiki i terapii HCV-infekcii u bol'nyh, nahodjashhihsja na hronicheskom gemodialize. Mir virusnyh gepatitov. 2011. № 1. S. 4-11.
6. Kalinina O., Norder H., Mukomolov S. A natural intergenotypes recombinant of hepatitis C virus identified in St. Peterburg . Virol. 2002. vol. 76 (8). P. 49344043.
7. Михайлова Ю.В., Быстрова Т.Н. Использование возможностей ПЦР в реальном времени для диагностики гепатита С в рутинной лабораторной практике. Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов Роспотребнадзора «Фундаментальные и прикладные аспекты анализа риска здоровью населения». Пермь. 2012. С. 46-49.
Mikhailova Yu.V., Bystrova T.N. Ispol'zovanie vozmozhnostejPCR vreal'nom vremeni dlja diagnostiki gepatita C v rutinnoj laboratornoj praktike. Vserossijskaja nauchno-prakticheskaja konferencija molodyh uchenyh i specialistov Rospotrebnadzora «Fundamental'nye i prikladnye aspekty analiza riska zdorov'ju naselenija». Perm'. 2012. S. 46-49.
8. Быстрова Т.Н., Михайлова Ю.В. Генотипическая структура и уровень вирусной нагрузки у больных с различными вариантами гепатит С-инфекции. Вестник нижегородского университета им. Н.И. Лобачевского. Серия Биология. 2012. Вып. 2 (3). С. 30-36.
Bystrova T.N., Mikhailova Yu.V. Genotipicheskaja struktura iuroven' virusnoj nagruzki u bol'nyh s razlichnymi variantami gepatit C-infekcii. Vestnik nizhegorodskogo universiteta im. N.I. Lobachevskogo. Serija Biologija. 2012. V/. 2 (3). S. 30-36.
9. Заботина Е.Е. Эпидемиологические и молекулярно-генетические аспекты гепатитов B и C: автореф. дис. ... канд. мед. наук. 2011. 25 с.
Zabotina E.E. Jepidemiologicheskie i molekuljarno-geneticheskie aspekty gepatitovBi C: Avtoref. dis.... kand. med. nauk. 2011. 25s.
10. Шустов А.В. Генотипическое разнообразие изолятов и молекулярная вариабельность вируса гепатита С у населения Новосибирской области: автореф. дис. ... канд. биол. наук. 2003. 22 с.
Shustov A.V. Genotipicheskoe raznoobrazie izoljatov i molekuljarnaja variabel'nost' virusa gepatita C u naselenija Novosibirskoj oblasti: avtoref. dis. ... kand. biol. nauk. 2003. 22s.
11. Быстрова Т.Н., Михайлова Ю.В. Молекулярно-генетическая характеристика изолятов вируса гепатита С, циркулирующих на территории с умеренной активностью эпидемического процесса. Инфекционные болезни. 2011. Т. 9. № 2. С. 28-31.
Bystrova T.N, Mikhailova Yu.V. Molekuljarno-geneticheskaja harakteristika izoljatov virusa gepatita C, cirkulirujushhih na territorii s umerennoj aktivnost'ju jepidemicheskogo processa. Infekcionnye bolezni. 2011. T. 9. № 2. S. 28-31.
12. Павроз К.А. Эпидемиологическая характеристика и специфическая профилактика вирусных гепатитов смешанной этиологии: автореф. дис. ... канд. мед. наук. 2012. 15 с.
Pavroz K.A. Jepidemiologicheskaja harakteristika i specificheskaja profilaktika virusnyh gepatitov smeshannoj jetiologii: avtoref. dis. ... kand. med. nauk. 2012. 15 s.
13. Мазепа В.Н. Оптимизация и комплексное использование полимеразной цепной реакции в диагностике актуальных заболеваний на модели острых кишечных, хеликобакторной, негонококковых урогенетальных инфекций и вирусных гепатитов: автореф. дис. ... д-ра. биол. наук. 2010. 65 с.
Mazepa V.N. Optimizacija ikompleksnoe ispol'zovanie polimeraznojcepnoj reakcii v diagnostike aktual'nyh zabolevanij na modeli ostryh kishechnyh, helikobaktornoj, negonokokkovyh urogenetal'nyh infekciji virusnyh gepatitov: avtoref. dis.... d-ra. biol. nauk. 2010. 65s.
14. Castillo I, Pardo M., Bartolome J. Occult hepatitis C virus infection in patients in whom the etiology of persistently abnormal results of liver-function tests is unknown. Infect. Dis. 2004. vol. 189. P. 7-14.
15. Parm T. N. Q., Coffin C. S., Michalak T. Occult hepatitis C virus infection: what does it mean? Liver International. 2010. vol. 30 (4). P. 502-511.
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
16. Саттарова М.И. Хронический вирусный гепатит С (некоторые аспекты
пато-, морфогенеза, диагностики и клинического течения): автореф. дис.....
канд. мед. наук. 2007. 23 с.
Sattarova M.I. Hronicheskij virusnyj gepatit C (nekotorye aspekty pato-, morfogeneza, diagnostikiiklinicheskogo techenija):avtoref. dis.... kand. med. nauk. 2007. 23 s.
17. Водопьянов С.О., Водопьянов А.С., Хоменко И.Ю. Распространенность генотипов вируса гепатита С в Ростовской области. Молекулярная диагно-стика-2007. 2007. Т. 1. С. 246-248.
Vodop'yanov S.O., Vodop'yanov AS, Khomenko I.Y. Rasprostranennost' genotipov virusa gepatita C v Rostovskoj oblasti. Molekuljarnaja diagnostika-2007. 2007. T. 1. S. 246-248.
18. Кудрявцева E.H., Савельева Т.В., Мантров А.И. Структура генотипов вируса гепатита С в Московской области у пациентов с хронической НС-вирусной инфекцией. Альманах клинической медицины. 2009. № 21. С. 32-36.
Kudryavtseva E.H., Savelyeva T.V., Mantrov A.I. Struktura genotipov virusa gepatita C v Moskovskoj oblasti u pacientov s hronicheskoj NS-virusnoj infekciej. Al'manah klinicheskoj mediciny. 2009. № 21. S. 32-36.
19. Константинов Д.Ю., Попова Л.Л., Суздальцев А.А. Генотипы HCV у больных с различными путями инфицирования. Вирусные гепатиты - эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика. 2007. С. 112-113.
Konstantinov D.Yu, Popova L.L., Suzdaltsev A.A. Genotipy HCV u bol'nyh s razlichnymi putjami inficirovanija. Virusnye gepatity - jepidemiologija, diagnostika, lechenie i profilaktika. 2007. S. 112-113.
ш
УДК Б1Б.31-022.Б-03Б.22
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РОТАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ В ДЕТСКОМ МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ
ЛЮ. Послова12, О.В. Ковалишена1, О.А. Чубукова1, А.В. Сергеева1,
1ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», 2ГБУЗ НО «Нижегородская областная детская клиническая больница»
Ковалишена Ольга Васильевна - e-mail: [email protected]
В статье дана характеристика проявлениям эпидемического процесса ротавирусной инфекции в детском многопрофильном стационаре на основании многолетнего (200Б-2012) исследования. В стационаре был внедрен направленный эпидемиологический и микробиологический мониторинг, внедрена синдромальная диагностика - выявление лиц с дисфункцией желудочно-кишечного тракта, не связанной с основным заболеванием, с последуюшим обследованием методом иммуноферментного анализа (ИФА) («Рота-Антиген») и ПЦР («АмплиСенс® ОКИ скрин-FL»). Всего выявлено 1355 случаев ротавирусной инфекции, включая 908 больных и 447 носителей ротавирусов гр. А. Доля больных ротавирусной инфекцией среди лиц с дискинезиями желудочно-кишечного тракта (ДЖКТ) была в среднем 17,3% (от 4Б,Б до 5,8%). Заболеваемость ротавирусной инфекцией составила 7,3V [95% ДИ 1,Б-13,0], частота носительства ротавирусов - 3,Б%о [95% ДИ 1,2-Б,0], (p>0,05). В обшей структуре заболеваемости ВБИ составили 74,2%, показатель заболеваемости -5,4% [95%ДИ 4,9-5,9], а заносы инфекции - 25,8%, показатель частоты возникновения - 1,9% [95% ДИ 1,ББ-2,14] (p=0,0023). Отмечена тенденция к снижению заболеваемости (Т—Б,1%) с наличием эпидемических подъемов; осенняя и зимне-весенняя сезонность; группа риска - пациенты в возрасте до трех лет; отделения риска - отделение патологии младшего возраста, изоляционно-диагностическое и нейрохирургическое отделения, ОРИТ. Даны рекомендации по совершенствованию эпидемиологического надзора, изоляционно-ограничительных мероприятий, дезинфекции.
Ключевые слова: острые кишечные инфекции, кишечные вирусы, ротавирусная инфекция, внутрибольничные инфекции, эпидемиологический надзор и контроль.
In article the characteristic manifestations of the epidemic process of rotavirus infection in children's multi-disciplinary hospital based on multi-year (200Б-2012) studies is given. In the hospital was introduced aiming epidemiological and microbiological monitoring, implemented the sindromal diagnostics-identification of persons with gastrointestinal dysfunction, unrelated to the main disease, with following ELISA («Rota-Antigen») and PCR («Amplisens® OKI screen-FL») investigations. Total 1355 cases of rotavirus infection were revealed, including 908 patients and carriers of 447 rotavirus g. A. Percentage of patients with Rotavirus infection among persons with gastrointestinal dysfunction, was averaging 17,3% (from 4Б,Б to 5,8%). The incidence of rotavirus infection stood at 7,3% [95% CI 1,Б-13,0], carrier frequency - 3,Б% [95% CI 1,2-Б,0] (p>0,05). In the total structure of morbidity accounted for 74,2% HAI, incidence - 5,4% [95% CI 4,9-5,9] and cases of infection, brought into the hospital constitute 25,8% of all cases, frequency - 1,9% [95% CI 1,ББ-2,14] (p=0,0023). A tendency to reduce the incidence of Ct—Б,1%) with the presence of epidemic rises were revealed; autumn and winter-spring seasonality; high-risk group of patients - under the age of 3 years; high-risk departments -department for the pathology of young children, isolation-diagnostic and neurosurgical departments, ICU. Recommendations on improvement of epidemiological surveillance, isolation and disinfection were given.
Key words: acute intestinal infections, intestinal virus, Rotavirus infection, healthcare-associated
infections, epidemiological surveillance and control.
