CC BY
170
УДК 616.24-006.08 Е. А. Коган
МОЛЕКУЛЯРНАЯ ПАТОЛОГИЯ ПРЕДРАКА И РАКА ЛЕГКОГО
ММА им. И. М. Сеченова, Москва
Список сокращений, использованных в тексте
ААГ — атипическая аденоматозная гиперплазия
АБГ — атипическая базальноклеточная гиперплазия
АГ — аденоматозная гиперплазия
АК — аденокарцинома
БАР — бронхиолоальвеолярный рак
БГ — базальноклеточная гиперплазия
БКГ — бокаловидноклеточная гиперплазия
ЖПРЛ — железисто-плоскоклеточный рак легкого
МРЛ — мелкоклеточный рак легкого
HMPJI — немелкокиеточный рак легкого
НЭОЛ — нейроэндокринные опухоли легких
ОС — овальные структуры
ПРЛ — плоскоклеточный рак легкого
РЛ — рак легкого
EGFR — рецептор эпидермального фактора роста IGF — инсулиноподобные факторы роста
Молекулярная патология — наука, возникшая в конце XX столетия и развивающаяся на основе достижений общей и частной патологии, молекулярной биологии и генетики. Молекулярная патология предрака и РЛ затрагивает вопросы их этиологии, патогенеза, морфогенеза и основных морфологических проявлений.
1. МОЛЕКУЛЯРНАЯ ПАТОЛОГИЯ РАКА ЛЕГКОГО
Достижения молекулярной патологии позволили по-новому взглянуть на само определение опухолевого роста. R. A. Willis (1967) определил злокачественную опухоль как «патологическую массу ткани с чрезмерным, некоординированным ростом, который сохраняется даже после прекращения действия факторов, его вызывающих». J. A. Ewing (1940) и
Н. С. Pilot (1986) подчеркивали, что основным отличительным свойством злокачественной опухоли является «наследственно обусловленный автономный рост». А. И. Струков и В. В. Серов (1995) отмечают, что злокачественная опухоль — это «патологический процесс, характеризующийся безудержным размножением (ростом) клеток ... с нарушенной их дифференциров-кой... Автономный, или бесконтрольный, рост — первое основное свойство опухоли». М. А. Пальцев и Н. М. Аничков (2001) считают, что опухоль — это «патологический процесс, представленный новообразованной тканью, в которой изменения генетического аппарата клеток приводят к нарушению регуляции их роста и дифференцировки». Таким образом, на современном этапе развития науки мы можем говорить о более широком определении злокачественной опухоли.
© Коган Е. А., 2003
Злокачественная опухоль — это патологический процесс, характеризующийся автономным безудержным ростом, развивающимся вследствие повреждений генома соматической клетки, которые проявляются в патологии процессов пролиферации, дифференцировки и гибели опухолевых клеток.
Нарушения генома соматической клетки, приводящие к развитию злокачественных опухолей, затрагивают преимущественно 4 класса генов: 1) протоонкогены — регуляторы пролиферации и дифференцировки клеток; 2) гены-супрессоры опухолей (антионкогены), ингибирующие пролиферацию клеток; 3) гены, участвующие в гибели клеток путем апоптоза и 4) гены, отвечающие за процессы репарации ДНК.
Анализ литературы показывает, что с позиций молекулярной патологии изучение РЛ пока еще находится на стадии накопления фактов. К сожалению, не принимается во внимание, что РЛ — это гистогенетически разнородная группа опухолей, отличающихся друг от друга не только различными морфологическими характеристиками, особенностями поведения и прогнозом, но и различными молекулярно-биологическими свойствами. Это также не учитывается в используемой в настоящее время классификации НМРЛ, предложенной ВОЗ [33]. Различные классификационные подгруппы выделяются лишь на основании морфологии опухоли, определяемой на светооптическом уровне, а этого на современном этапе явно недостаточно.
1.1. Патология пролиферации опухолевых клеток
и соотношение пролиферации и клеточной гибели при раке легкого
Патология пролиферации при РЛ заключается в ее автономности и относительном повышении уровня вследствие действия на опухолевые клетки белковых продуктов клеточных онкогенов, генов-супрессоров и факторов роста. Следует подчеркнуть, что речь идет не об абсолютном, а именно об относительном повышении уровня пролиферации клеток в опухоли, поскольку рост опухоли зависит в конечном счете от баланса между пролиферацией и гибелью опухолевых клеток.
Огромную роль в прогнозировании течения опухолевого процесса играет пролиферативная активность опухоли. Между высокой пролиферативной активностью и неблагоприятным прогнозом обычно ставят знак равенства. Это, казалось бы, не лишено оснований и наблюдается при НЭОЛ [44]. Так, экспрессия К-67 в комбинированном (в среднем 41,5%) и в классическом МРЛ (в среднем 44%) достоверно выше, чем в злокачественном карциноиде (20— 45%), и значительно выше, чем в типичном карциноиде (1—40%). Однако при изучении пролиферативной активности опухолевых клеток АК и ПРЛ разной степени дифференцировки обнаружено снижение уровня экспрессии Ю-67 в ряду от высоко- к низкодифференцированным АК легкого (рис. 1,А). Наибольшая пролиферативная активность отмечается в высокодифференцированных АК (9% позитивно окрашенных ядер), уровень пролиферации в умеренно- и низкодифференцированных АК составил 5 и 4% соответственно. По всей видимости, для АК легкого характерна та же особенность, что и для ПРЛ, а именно:
Рис. 1. Экспрессия молекулярно-биологических маркеров при
А — Ю-67. Б — р53. В и Г — Вс!-2.
пролиферативная активность в высокодифференцированных опухолях выше, чем в менее дифференцированных. Эти данные, на первый взгляд, не укладываются в рамки современного представления о прогностическом значении уровня пролиферации при злокачественных опухолях. Они опровергают разделяемое многими мнение о том, что высокая пролиферативная активность сама по себе служит плохим прогностическим признаком. При сравнении уровней пролиферации в ПРЛ и АК разной степени дифференцировки и апоптоза в этих опухолях мы видим, что высокому уровню пролиферации соответствуют низкий уровень апоптоза. Такая расстановка сил, казалось бы, должна приводить к тому, что прогноз при высокодифференцированной опухоли хуже, чем при низкодифференцированной. Однако в действительности это не так. Каково же объяснение этого феномена? Видимо, как и в случае с ПРЛ, мы имеем дело с отличной от апоптоза разновидностью клеточной гибели — гибелью в результате терминальной дифференцировки, которая характерна для высокодифференцированных опухолей.
Резюмируя данные по пролиферативной активности опухолевых клеток при РЛ, следует подчеркнуть два основополагающих факта. Во-первых, нельзя говорить о неблагоприятном прогнозе НМРЛ лишь на основании высокой пролиферативной активности опухолевых клеток. Во-вторых, следует помнить,
иМРЛ.
что фактором, влияющим нарост опухоли, является относительное увеличение уровня пролиферации по отношению к клеточной гибели (это особенно характерно для НМРЛ).
1.2. Патология апоптоза и особенности гибели опухолевых клеток при РЛ
Апоптоз — это генетически запрограммированная смерть клеток в живом организме, отличающаяся характерными морфологическими проявлениями и молекулярно-генетическими перестройками [16]. Основная биологическая роль апоптоза в норме — это установление динамического равновесия между процессами пролиферации и гибели клеток, что в одних ситуациях обеспечивает стабильное состояние организма, в других — рост, в третьих — атрофию тканей и органов. Велико значение апоптоза и в патологии, поскольку он наблюдается при большинстве общепатологических процессов и заболеваний. Нарушение регуляции апоптоза приводит к дисбалансу между процессами пролиферации и гибели клеток в тканях, что влияет на тканевой гомеостаз и обнаруживается при многих заболеваниях. Большое значение апоптоз имеет при опухолевом росте. Следует сказать, что апоптоз можно искусственно усилить химиотерапевтическим и лучевым воздействием на опухоль.
До сих пор описаны только две разновидности патологии апоптоза, обнаруживаемые при различных заболеваниях человека: чрезмерный по сравнению с пролиферацией апоптоз, который приводит к избыточной гибели клеток (например, ВИЧ-инфекция, фульминантные формы гепатитов В и С) или атрофии (нейродегенеративные заболевания, хроническая ишемия миокарда), и недостаточный по сравнению с пролиферацией апоптоз, который наблюдается при гиперпластиче-ских процессах, опухолевом росте, а также аутоиммунных болезнях. Снижение уровня апоптоза в тканях способствует выживанию мутантных клеток и повышает риск развития опухолей. Это наблюдается при точечных мутациях р53.
Данные о влиянии апоптоза на прогрессию PJT малочисленны и противоречивы [12; 19]. Среди многочисленных генетических перестроек, с которыми связаны как онкогенез, так и апоптоз при PJT, следует особо отметить активацию доминантных протоонкогенов семейств с-тус и Вс1-2 [15; 29] и инактивацию парных аллелей рецессивных генов-супрессоров опухолевого роста Rb, р53, р21 и некоторых других, расположенных на хромосомах 9р и Зр [18; 29; 46; 53; 60]. Особый интерес среди доминантных протоонкогенов представляют члены семейства Bel — Bcl-2, Вах, Вак и др. При их различных взаимодействиях клетка может вступать как в пролиферацию, так и в апоптоз. Ген р53, являясь основным регулятором апоптоза, контролирует соотношение активностей Bcl-2/Bax и Bcl-2/Bak, от которого зависит дальнейшая судьба клетки. При наличии мутаций гена р53, которые наблюдаются в 90% случаев MPJ1, это соотношение нарушается, что приводит к неконтролируемой пролиферации [6; 18; 19; 46; 53; 60].
В наших исследованиях обнаружен еще один вид патологии апоптоза, присущий PJ1 и, вероятно, злокачественным опухолям в целом (рис. 2). Это апоптоз без последующего фагоцитоза апоптозных телец, который назван нами «незавершенным апо-птозом». J. F. R. Kerr и ряд других авторов [18; 37; 46], изучавших апоптоз при различных патологических процессах, показали, что он, как правило, завершается немедленным фагоцитозом апоптозных телец, чем, возможно, и объясняется отсутствие воспалительной реакции вокруг них. Однако ряд авторов не исключает возможности того, что апоптозные тельца подвергаются вторичному некрозу в нефизиологических условиях, т. е.
'а'*' ... vi? А
АГ*
р I
вторичному аутолизу за счет собственных лизосомальных ферментов. В результате образуется постапоптозный детрит, не отличимый от некротического [16]. В связи с этим интересен тот факт, что вокруг фокусов детрита в МРЛ часто обнаруживаются лежащие группами апоптозные тельца, а воспалительная реакция при этом отсутствует. Возможно, фокусы детрита, обнаруженные в МРЛ, являются результатом не только некроза, но и вторичного аутолиза апоптозных телец в результате незавершенного процесса апоптоза.
Максимальный индекс апоптоза (4,0—12,3%) наблюдается при классическом МРЛ, при комбинированном МРЛ он ниже (0,1—9,0%) [4—6]. По уровню апоптоза группа МРЛ статистически достоверно отличается от группы карциноидных опухолей. Уровень апоптоза в группе МРЛ значительно выше такового в группе карци-ноидов (средний индекс апоптоза в злокачественном карциноиде 0,3%, в типичном карциноиде 0,1%).
Незавершенный апоптоз может потенцировать пролиферацию сохранных опухолевых клеток, что подтверждается достоверной корреляцией между уровнем экспрессии К1-67, отражающим пролиферативную активность, и уровнем апоптоза в РЛ. В чрезвычайно быстро прогрессирующих злокачественных НЭОЛ (средняя продолжительность жизни больных — 2 года), несмотря на высокий уровень апоптоза, наблюдается высокий уровень пролиферации, а в доброкачественных НЭОЛ — низкие уровни апоптоза и пролиферации. При сопоставлении доли пролиферирующих клеток и доли клеток, вступивших в апоптоз, становится ясно, что как в злокачественных, так и в доброкачественных НЭОЛ процессы пролиферации и апоптоза взаимозависимы со сдвигом баланса в той или иной степени в сторону пролиферации [5; 6]. Таким образом, можно предположить, что незавершенный апоптоз с последующим аутолизом апоптозных телец, приводящим к выходу клеточных онкогенов, факторов роста, цитокинов и участков ДНК мутантных клеток, является мощным стимулятором пролиферации живых опухолевых клеток. Вероятно, незавершенный апоптоз с последующим вторичным аутолизом апоптозных телец может стимулировать рост и прогрессию РЛ.
Рис. 2. Апоптоз при РЛ (TUNEL-тест). А — ПРЛ. Б — МРЛ.
При сравнении изученных нами серийных срезов НЭОЛ оказалось, что Ю-67-положительные клетки локализуются в тех участках опухолей, где нет апоптозных телец (выявляются с помощью ТТЖЕЬ-теста).
По нашим данным [2—6], диссеминированный МРЛ в отличие от МРЛ без метастазов характеризуется статистически достоверно более низким уровнем апоптоза (в среднем 2,8%) и более высокой экспрессией К1-67 (в среднем 45,8%), что свидетельствует о высокой пролиферативной активности диссеминированного МРЛ. Такое снижение апоптоза, вероятно, связано с возникновением нового клона опухолевых клеток и описано в литературе. Следовательно, можно предположить, что в метастазирующих НЭОЛ баланс межцу пролиферацией и апоптозом еще больше смещается в сторону пролиферации, а это в свою очередь является благоприятным фоном для вторичных мутаций и возникновения метастатического клона.
Является кератинизация самостоятельным вариантом клеточной гибели или вариантом апоптоза? Этот вопрос остается дискуссионным. Одни авторы рассматривают кератинизацию в ПРЛ как процесс дифференцировки опухолевых клеток, другие полагают, что кератинизация является вариантом апоптоза [5]. Полученные нами данные позволяют говорить о кератинизации как об особом, отличном от апоптоза, варианте запрограммированной клеточной гибели. К этому заключению мы пришли на основании разной локализации процессов кератинизации и апоптоза в опухоли, разной морфологической картины этих процессов, а также разной экспрессии биомолекулярных маркеров.
В настоящее время изучению апоптоза посвящена масса научных работ. В некоторых из них апоптоз рассматривают в качестве прогностического фактора [46], указывающего на неблагоприятный прогноз при НМРЛ. Прежде всего необходимо отметить, что ни в одном из изученных нами случаев Т1ЛЧЕЬ-тест, с помощью которого мы выявляли клетки в состоянии апоптоза, не был положительным в очагах кератинизации. Напротив, единичные клетки в состоянии апоптоза локализовались в низкодифференцированных участках опухоли. Они представляли собой клетки округлой формы, небольших размеров (сравнимых с размерами лимфоцитов), с ощ)ашенным в коричневый цвет ядром и высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением; воспалительная реакция вокруг клеток, находящихся в состоянии апоптоза, отсутствовала (см. рис. 2). Наиболее высокий уровень апоптоза отмечен в низкодифференцированном ПРЛ. Он оказался в 18 раз выше, чем в высоко- и умереннодифференцированном ПРЛ (1,88, 0,1 и 0,1% соответственно). Таким образом, правило, согласно которому активная гибель опухолевых клеток путем апоптоза указывает на благоприятный прогноз, при ПРЛ не работает, так как, помимо апоптоза, в опухолях имеются другие типы клеточной гибели, в частности терминальная дифференцировка и некроз. При этом в высокодифференцированном РЛ, для которого характерен низкий уровень апоптоза, основная масса клеток погибает путем терминальной дифференцировки.
1.3. Роль генов-супрессоров, клеточных онкогенов и факторов роста при раке легкого
Роль генов-супрессоров (р53, Ш), р1б и др.), клеточных онкогенов (Вс1-2, с-тус, Лае и др.) и факторов роста, называемых также онкомаркерами, при РЛ обсуждается во многих обзорах и монографиях, посвященных молекулярной биологии [1; 44; 45].
В исследованиях по молекулярной биологии РЛ важная роль отводится изучению гена-супрессора опухолевого роста р53. В норме «дикий» р53 отвечает за запуск репарации ДНК в поврежденных клетках, а при невозможности репарации — апоптоза. Однако в результате мутаций в обоих аллелях гена, встречающихся, по данным литературы, в 40—60% случаев НМРЛ и 40—70% случаев МРЛ [19; 20; 44; 45], р53 перестает быть «стражем генома», что может приводить к развитию опухоли [22; 29; 44; 45; 57].
При иммуногистохимическом исследовании наиболее высокая экспрессия р53 наблюдается при МРЛ и низкодифференцированном ПРЛ и АК (рис. 1,Б).
Данные литературы по прогностическому значению р53 противоречивы [44], и это не случайно. Во-первых, наличие р53-негативных клеток в опухоли не обязательно свидетельствует о присутствии в ней «дикого» р53, так как может быть связано с утратой обоих аллелей р53 или глубоких мутаций гена-супрессора с потерей способности к его экспрессии. Во-вторых, иммуногистохимически выявляемый р53 может соответствовать как мутантной, так и «дикой» форме гена, которая при определенных условиях также может накапливаться в ядрах клеток, что было подтверждено в наших исследованиях [5; 6]. Так, при сравнении серийных срезов МРЛ нами отмечено увеличение экспрессии р53 в тех же участках опухоли, где наблюдалось усиление экспрессии Ю-67, Вс1-2 и с-тус и выявлялись апоптозные тельца [6]. Статистический анализ позволил обнаружить сильную прямую корреляция между уровнем апоптоза и экспрессией р53 (г=0,847, р=0,008) при ПРЛ, а также между уровнем пролиферации и р53 при МРЛ и ПРЛ. Кроме того, выявлена обратная корреляция между уровнем экспрессии р53 и уровнем экспрессии Вах в БАР (г=—0,88, р=0,02), что подтверждает разнонаправленное действие этих генов при регуляции апоптоза.
Роль генов семейства Вс1-2 в развитии РЛ многообразна. Члены этого семейства экспрессируются в НМРЛ и МРЛ. Изучая спонтанный апоптоз в НЭОЛ, мы столкнулись с фактом неоднозначного участия Вс1-2 в этом процессе (рис. 1, В—Г). Была обнаружена прямая корреляция между уровнем экспрессии Вс1-2 и индексом спонтанного апоптоза [4—6]. Это подтверждает данные и. Ктгет и соавт. [35], отметивших более высокую выживаемость при Вс1-2-положительном МРЛ, но противоречит сведениям об ингибирующем влиянии данного онкопротеина на апоптоз [9; 15]. При НЭОЛ Вс1-2 обнаруживается в 98% случаев. В карциноидах Вс1-2 выявляется в цитоплазме опухолевых клеток (1—6 баллов), в частности в митохондриях и эндо-плазматическом ретикулуме [15; 29]. Наиболее высокая продукция онкопротеина Вс1-2 (2—10 баллов) отмечается при МРЛ. В этом случае он обнаруживается не только в цитоплазме, но и в ядрах опухолевых клеток [6]. Согласно данным, представленным Е. ТазЫго [58], который изучил индуцированное винбластином фосфорилирование Вс1-2 в культуре клеток МРЛ Мз-1, фосфорилированная форма Вс1-2 неактивна, локализуется на кариолемме и может не блокировать, а индуцировать апоптоз [16; 58]. Таким образом, накопление Вс1-2 в ядре, являющееся морфологическим эквивалентом неактивной, фосфорилированной,
формы протеина, не способной препятствовать апоптозу в клетках, может свидетельствовать о благоприятном прогнозе. РЛ крупных размеров с метастазами в регионарные лимфатические узлы и низкой дифференцировкой (МРЛ) характеризуется высокой экспрессией Вс1-2, которую некоторые авторы связывают с благоприятным прогнозом и высокой чувствительностью к химиотерапии [55].
В прогрессии РЛ важную роль играют факторы роста. Они обеспечивают аутокринную и паракринную стимуляцию роста опухоли. Онкогены с-егЬВ1 и с-егЬВ2 кодируют синтез онкобелков, аналогичных по функции ЕОРЯ и обладающих тиро-зинкиназной активностью. Повышенная экспрессия этих онкобелков отмечается в РЛ. Мутации онкогенов с-егЬВ1 и с-егЪВ2 встречаются редко [14; 26; 44]. Высокая экспрессия ряда факторов роста и их рецепторов (EG.FR и ШЖ.-2/пеи) может свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе [44]. Показана статистически значимая корреляция между экспрессией EGFR, клинической стадией и выживаемостью больных РЛ [14; 30; 44; 59]. Экспрессия EGFR отмечена нами во всех случаях ПРЛ и в меньшей степени при других гистологических типах РЛ. EGFR обнаруживался не только в цитоплазме, но и в ядрах опухолевых клеток. Однако уровень его экспрессии не коррелировал со злокачественностью опухоли [1; 44; 45]. Изменение экспрессии с-егЬВ2 наблюдается значительно реже. Оно более характерно для АК легкого [50] и коррелирует с более низкой выживаемостью [37, 54]. Мы обнаружили экспрессию с-егЪВ2 только в 3% случаев НМРЛ.
Система ЮР регулирует пролиферацию клеток в большинстве эмбриональных и опухолевых тканей человека и животных, в ходе репарации и продуктивной воспалительной реакции [4; 33], Эта система включает два фактора роста — ЮР-1 и ЮР-2, их рецепторы, систему связывающих протеинов (ЮРВР-1—8) и их рецепторы, протеиназы и их ингибиторы, а также рецепторы некоторых из этих белков. Члены семейства ЮР секретируются клетками как паренхимы, так и стромы РЛ, поэтому регулируют рост опухоли по всем возможным механизмам — аутокринному, паракринному и интакринному. Установлено, что ЮР-1 и ЮР-2 стимулируют пролиферацию в культурах клеток РЛ [11], легочных фибробластов \VI-38 [47], легочной ткани крысиных эмбрионов [52; 56]. Мигогенное действие, оказываемое системой ЮР на опухолевые клетки, является результирующей взаимодействия ЮР-1 и ЮР-2 с рецепторами типа 1 и отчасти типа 2, связывания этих факторов роста с частично растворенными, частично фиксированными на клеточной мембране 6 типами связывающими протеинами (ЮРВР), а также разрушения ЮРВР специальными протеаза-ми, функцию которых контролируют как активирующие, так и ингибирующие субстанции. Общепризнанно, что ЮРВР усиливают митогенное действие ЮР на клетки, поскольку, связываясь с ними, препятствуют их разрушению [13]. Однако в последние годы появились сообщения о способности ЮРВР-1, -2, -3 и -4 индуцировать не только пролиферацию, но и апоптоз клеток [22; 23] путем конкурентной блокады рецепторов ЮР Индукция апоптоза под влиянием ЮРВР-З, по данным ряда авторов, может происходить путем активации ингибирующих рост р53 и трансформирующего фактор роста (3 [48].
Разные гистогенетические группы РЛ, а также опухоли разной степени зрелости и дифференцировки различаются по
экспрессии компонентов системы ЮЕ МРЛ характеризуется более высокой экспрессией и более частой ядерной локализацией практически всех компонентов этой системы по сравнению с НМРЛ. ЮР-2 выявлен нами в 79 из 91 случая РЛ (86,7%). Этот фактор роста отсутствовал лишь в нескольких случаях НМРЛ. В группе НЭОЛ ЮР-2 выявлялся постоянно и, как правило, в больших количествах. ЮРВР-1—6 обнаружены практически во всех случаях РЛ. ЮРВР-1 и -2 локализуются преимущественно в зоне гибели опухолевых клеток, а ЮРВР-2 и -5 вместе с ЮР-2 — в очагах ороговения. Особо следует остановиться на кажущемся противоречии — накоплении фактора роста в очагах кератинизации, представляющих собой скопления гибнущих клеток. Противоречие это, в действительности, только кажущееся, так как одновременно с ЮР-2 в этих участках накапливаются в больших количествах ЮРВР-2 и -5, блокирующие митогенное действие ЮР-2 и, вероятно, регулирующие гибель опухолевых клеток через кератинизацию. ЮРВР-З найден в 81 из 91 случая РЛ, во всех случаях НМРЛ и только в 44,4% случаев НЭОЛ. В больших количествах ЮРВР-З присутствует в низкодифференцированных опухолях.
Клетки стромы также продуцируют и транспортируют в опухоль некоторое количество ЮР-2 и ЮРВР. Это создает предпосылки для паракринной стимуляции роста стро-мальных элементов под влиянием опухолевых клеток и обеспечивает стромальную регуляцию роста опухоли через влияние на апоптоз и пролиферацию опухолевых клеток. Наибольшее воздействие стромы на опухоль, судя по экспрессии ЮРВР, происходит в пограничных участках — в зонах десмопластической реакции. Благодаря выработке ЮРВР стромальные элементы в определенной степени могут препятствовать проникновению ЮР-2 в окружающие нормальные ткани, кровеносные и лимфатические сосуды.
1.4. Прогностическое значение стромообразования и ангиогенеза при раке легкого
Исследование стромы РЛ имеет не только теоретическое, но и прикладное значение при разработке новых методов терапии (фотодинамической, лазерной, лекарственной), а также при прогнозировании. Полагают, что прогноз у больных РЛ, перенесших хирургическое лечение, благоприятнее, если ангиогенез отсутствует [50]. Важную роль в прогрессировании РЛ выполняют опухолевые стро-ма и сосуды. Исключение составляет БАР, относящийся к гистиовдным опухолям, для которых не характерно образование стромы. В БАР опухолевые клетки растут по стенкам альвеол и используют для своего питания предсуще-ствующие сосуды альвеолярных перегородок [9].
Строма опухоли так же, как и строма нормальной ткани, выполняет в основном трофическую и опорную функции. Кроме того, строма модифицирует поведение опухолевых клеток, т. е. влияет на их пролиферацию и дифференци-ровку, возможность инвазивного роста и метастазирова-ния. Действие стромы на опухоль осуществляется благодаря присутствию на клеточных мембранах опухолевых клеток интегриновых рецепторов (ламининовых, фибро-нектиновых и витронектиновых рецепторов, рецепторов различных типов коллагена и гиалуронатовых рецепторов,
взаимодействующих с адгезивными молекулами семейства СВ44) и адгезивных молекул (семейства 1ЧСАМ, ЬСАМ, Ы-кадгерин, СВ44), способных передавать сигналы на элементы цитосклелета и дальше в ядро опухолевой клетки. Нами изучена экспрессия СВ44 (вариант 5—7) в 98 случаях РЛ [2]. Исследование проведено на операционном материале. СБ44 определялся иммуногастохимическим методом на парафиновых срезах. Выявлена высокая экспрессия CD44 (вариант 6) в ПРЛ, преимущественно в высокодифференцированных опухолях в отсутствие лимфогенных метастазов. СВ44 выявлялся не только в опухолевых клетках, но и в стромальных элементах. Высокое содержание СВ44 обнаруживалось в зонах инвазии опухоли в прилежащие нормальные ткани и стенки сосудов. Можно предположить, что различные варианты СБ44 и их комбинации могут модулировать поведение опухолевых клеток при РЛ. С&44 (вариант 6) обеспечивает, вероятно, сильные межклеточные контакты между опухолевыми клетками и может служить маркером высокодифференцированного ПРЛ, в то время как рап СР44 (выявляется с помощью антител ко всем типам СИ44) экспрессируется на поверхности подвижных клеток воспалительного инфильтрата и обеспечивает инвазивные свойства опухолевых клеток.
В настоящее время получены убедительные экспериментальные данные о том, что клеточные элементы опухолевой стромы возникают из предсуществующих соединительнотканных предшественников, расположенных в окружающих опухоль нормальных тканях. В 1971 г. I. Ро1ктап показал, что клетки злокачественных опухолей продуцируют некий фактор, стимулирующий пролиферацию элементов сосудистой стенки и рост сосудов. Это сложное вещество белковой природы впоследствии было названо фактором Фолькмана. Позже было установлено, что фактор Фолькмана представляет собой факторы роста фибробластов, которых в настоящее время открыто уже семь. Фолькман первым убедительно показал, что стромообразование в опухоли является результатом сложных взаимодействий между опухолевыми клетками и нормальными клетками соединительной ткани. Важную роль в стромообразовании опухоли играют соединительнотканные клетки как местного, гистиогенного, так и гематогенного происхождения. Стромальные клетки продуцируют разнообразные факторы роста, стимулирующие пролиферацию клеток мезенхимального происхождения (факторы роста фибробластов, фактор роста тромбоцитов, фактор некроза опухолей а, фибронектин, ЮР и др.) и некоторые онкобелки (с-бхб и с-тус), одновременно экспрессируя рецепторы, связывающие эти вещества. Это позволяет стимулировать пролиферацию стромальных клеток как по аутокринному, так и по паракринному пути. Кроме того, клетки стромы способны выделять разнообразные протеолитические ферменты, разрушающие экстрацеллюлярный матрикс.
Стромообразование в РЛ осуществляется самими опухолевыми клетками. Они секретируют цитокины, стимулирующие пролиферацию соединительнотканных клеток (например, факторы роста фибробластов, фактор роста эндотелия, эпидермальный фактор роста и онкобелки), синтетическую активность соединительнотканных компонентов стромы, а также хемотаксис клеток гематогенного происхождения. Кроме того, сами опухолевые клетки способны синтезировать
некоторые компоненты экстрацеллюлярного матрикса (коллагены, ламинин, фибронектин и др.) и образовывать выстилку новообразованных сосудов. Злокачественные опухоли часто формируют строму, в которой доминирует коллаген, присущий данному органу на стадии эмбрионального развития. Так, например, в строме РЛ преобладает коллаген типа III, характерный для эмбрионального легкого. Разные гистологические типы РЛ могут отличаться по составу коллагенов стромы.
Рост опухолей зависит от степени развития их сосудистой сети. В новообразованиях диаметром менее 1—2 мм питательные вещества и кислород поступают из окружающих тканей путем диффузии. Для питания более крупных новообразований необходимы собственные сосуды. По способности к образованию сосудов РЛ можно разделить на 2 группы: опухоли с активным ангиогенезом и опухоли, в которых ангиогенез отсутствует. Большинство случаев РЛ относится к 1-й группе и лишь в 15% случаев ангиогенез отсутствует. Отсутствие ангиогенеза наблюдается не только при БАР, но и при других типах НМРЛ. Оценивая этот факт, следует иметь в виду, что при морфологическом исследовании разных участков опухоли обычно отмечается разная выраженность ангаогенеза в ее центральных и периферических отделах. Кроме того, в одной и той же опухоли можно, как правило, обнаружить участки с ангиогенезом и без него. Особо следует сказать о БАР. Не во всех случаях этой опухоли ангиогенез отсутствует. При склерозирующем варианте БАР, в частности, показано новообразование сосудов.
2. МОЛЕКУЛЯРНАЯ ПАТОЛОГИЯ ПРЕДРАКА ЛЕГКОГО
Предрак — общее название врожденных или приобретенных диспластических изменений, на основе которых возможно возникновение опухоли. В большинстве органов диспластический процесс развивается при наличии пролиферации клеточных элементов на фоне предшествующей гиперплазии и метаплазии в связи с хроническим воспалением и дисрегенерацией. В связи с этим все перечисленные процессы относятся к группе дисрегенераторных.
2.1. Классификация и цитогенетические варианты предрака легкого
Проблема предрака легкого является актуальной в связи с тем, что лечение РЛ может быть эффективным только в тех случаях, когда заболевание диагностировано на ранних стадиях. В классификации ВОЗ опухолей легких 1999 г. [31] значительно расширена рубрика предраковых изменений. Выделяют 3 типа предраковых изменений легочного эпителия: 1) плоскоклеточная дисплазия и рак in situ; 2) ААГ; 3) диффузная идиопатическая легочная нейроэндокринная клеточная гиперплазия. Однако морфологические варианты дисрегенераторных процессов в легких гораздо разнообразнее. В крупных и мелких бронхах обнаруживаются следующие гиперпластические, метапластические и диспластиче-ские изменения: бокаловидноклеточная трансформация, БГ и АБГ, плоскоклеточная метаплазия, дисплазия I—III степени, гиперплазия нейроэндокринных клеток как с атипией, так и без нее [24] и атрофические изменения эпителия. Последние были впервые описаны Г. И. Непомнящих
и Л. М. Непомнящих в рамках так называемого синдрома регенераторно-пластической недостаточности [7]. Наиболее ярко дисрегенераторные процессы эпителия бронхиол представлены в сотовом легком. Вышеописанные процессы, обнаруживаемые в бронхах, в условиях патологии развиваются также в бронхиолах и альвеолах. Кроме того, в эпителии бронхиол и альвеол могут встречаться АГ, ААГ и ОС на фоне фиброза как с атипией или атрофией эпителия, так и без них. Источником описанных процессов, по данным литературы, считаются секреторные клетки Клара, альвеолоциты 2 типа и нейроэндокринные клетки-предшественницы (альвеолоциты 3 типа) [8; 16].
Цигогенез предрака и РЛ связан с разнообразными стволовыми и полустволовыми клетками. Достижения последних десятилетий в области изучения стволовых клеток расширили наше знание о цитогенетических источниках развития различных опухолей, в том числе и РЛ. Классическое представление о происхождении тканевых стволовых клеток претерпело значительные изменения. Так, в экспериментах на животных и при исследовании человеческого материала показана способность костномозговой клетки-предшественницы поселяться в различных органах и давать пул паренхиматозных клеток печени, почек, легких, желудка, кишечника, сердца, костной ткани [10; 25; 41; 42; 43; 49; 51]. Тем самым ставится вопрос о возможности пополнения пулов местных стволовых клеток из клеток-предшественниц костномозгового происхождения [10]. Описанный вариант диф-ференцировки клеток-предшественниц костномозгового происхождения в эпителиальные (гепатоциты, холангиоциты, нефро-циты и др.) и мышечные (миокардиоциты) клетки, а также в остеобласты носит название трансдифференцировки [17].
В легком описаны стволовые клетки для эпителия трахеи и бронхов, бронхиол и альвеол. Стволовыми клетками для трахеи и бронхов считаются базальные и слизепродуцирующие клетки, экспрессирующие цитокератины 5 и 14 [21], для бронхиол — клетки Клара, экспрессирующие специфический протеин, для альвеол — альвеолоциты 2 типа, содержащие мультиламилярные тельца и экспрессирующие С044 [36]. Обсуждается вопрос о роли нейроэндокринных клеток-предшественниц, обнаруживаемых в бронхах, бронхиолах, альвеолах и легочном интерстиции. Получены данные о существовании в | легких особых интенсивно пролиферирующих клеток, которые экспрессируют СК 19. Такие клетки имеются также в костном мозге, коже и печени [21]. Высказывается предположение, что СК 19-позитивные эпителиальные клетки в легких образуются, вероятно, в результате трансдифференцировки из костномозговых клеток-предшественниц.
Остановимся на наиболее важных для развития РЛ процессах. БГ цитогенетически связана с нарушением пролиферации и дифференцировки базальных клеток. АБГ отличается появлением атипии клеток в отсутствие ороговения. Уровень экспрессии К1-67 при БГ составляет 1,9%, при АБГ — 4,1%. Кь67-положительные клетки локализуются в основном в базальной и парабазальной областях, при выраженной пролиферации и атипии базальных клеток обнаруживаются во всех отделах эпителиального пласта. АБГ можно расценивать как вариант дисплазии бронхиального эпителия.
При иммуногистохимическом исследовании участков БКГ бронхиального эпителия выявляются преимущественно РСИА (ядерный антиген пролиферирующих клеток), Вс1-2 и р53.
Их экспрессия усиливается при появлении признаков клеточной атипии.
Нейроэндокринная гиперплазия на светооптическом уровне не отличается от БГ. Дифференцировать эти состояния при световой микроскопии можно только с помощью реакции на хромогранин-А.
При плоскоклеточной метаплазии бронхиального эпителия эпителиальный пласт состоит из слоя базальных и нескольких слоев полигональных клеток, которые уплощаются по мере приближения к поверхности эпителия и подвергаются ороговению. На некоторых участках определяются межклеточные цитоплазматические мостики. Для дисплазии бронхиального эпителия характерно появление тканевой и клеточной атипии в метаплазированном многослойном плоском эпителии. В зависимости от выраженности атипии выделяют дисплазию I, II и III степени. Ю-67-положительные клетки обнаруживаются в основном в базальных отделах эпителиального пласта, что позволяет предположить цитогенетическую связь плоскоклеточной метаплазии с базальным эпителием.
Атрофия эпителия бронхов характеризуется низкой экспрессией К1-67 и РСИА. Ее уровни составляют в среднем 2,7 и 19,2% соответственно. Это позволяет предположить, что атрофия — активный процесс, представляющий собой, по-видимому, сочетание пролиферации клеток и их активной гибели путем апоптоза.
Оба варианта АГ, а также ОС на фоне фиброза чаще всего встречаются в сотовом легком при идиопатическом фи-брозирующем альвеолите, а также в очагах пневмосклероза различной природы. АГ характеризуется пролиферацией разнообразных клеток: цилиндрических (клетки Клара), кубических (альвеолоциты 2 типа), слизистых — с формированием альвеолярных, тубулярных и сосочковых структур, иногда с явлениями плоскоклеточной метаплазии. ААГ характеризуется увеличением размера клеток, клеточным и ядерным полиморфизмом. Очаги АГ, как и ОС в сотовом легком, отличаются повышенной экспрессией РСИА, с-тус, трансформирующего фактор роста (5, а также умеренной экспрессией р53. Очень часто в очагах АГ обнаруживаются хромогранин-положительные эпителиальные клетки. При клеточной атипии уровень экспрессии онкогенов и гена-супрессора р53 возрастает.
ОС представляют собой замурованные в рубце бронхиолы и альвеолы, выстланные крупными мономорфными пролиферирующими кубическими клетками. ОС с атипией выражаются в полиморфизме размеров и формы клеток и ядер, появлении сосочковых и слоистых структур. При иммуногистохимическом исследовании ОС обнаруживается высокая экспрессия Ю-67 и РСИА, нарастающая при усилении признаков клеточной атипии. ОС с атрофией эпителия отличаются повышением экспрессии РСЫА, Ю-67, с-тус, трансформирующего фактор роста р и умеренной экспрессией р53.
Таким образом, К1-67-положительные клетки, по нашим данным, встречаются как в очагах АГ, так и в ОС. По данным литературы, эти клетки должны соответствовать пролиферирующим клеткам Клара и альвеолоцитам 2 типа. В условиях патологии спектр пролиферирующих клеток в периферических отделах легкого значительно шире, чем
в крупных бронхах. Цитогенетически эти клетки могут быть связаны не только с клетками Клара и альвеолоцитами 2 типа, но и с базальными и нейроэндокринными клетками, а также, по-видимому, с более ранними клетками-предшественницами.
2.2. Злокачественный потенциал дисрегенераторных и предраковых процессов в легком
Анализ экспрессии онкомаркеров при различных дисрегенераторных изменениях легочного эпителия на фоне хронических воспалительных заболеваний легких позволяет говорить об их предполагаемом злокачественном потенциале. Таким образом, совокупность морфологических и молекулярно-генетических признаков позволяет выделить труппу предрака легкого. Судя по выраженности морфологической атипии и экспрессии онкомаркеров, наибольшим злокачественным потенциалом обладают дисплазия бронхиального эпителия, ААГ, АБГ и ОС с атипией.
Экспрессия Вс1-2 при предраке легкого достаточно низка. Ее максимальный уровень (2,7%) наблюдается при АБГ, что может подтверждать цитогенетическую связь БГ с базальной клеткой бронхиального эпителия, а также с МРЛ, для которого характерна высокая экспрессия Вс1-2 [1].
Практически при всех вариантах дисрегенераторных и предраковых изменений легочного эпителия в ядрах клеток в минимальных количествах обнаруживается р53. Его экспрессия максимальна при ААГ (4,6%), тяжелой дисплазии и АБГ. Им-муногистохимическое выявление р53 в очагах дисрегенераторных процессов в легких вызывает большой интерес, поскольку свидетельствует о возможности мутаций р53 не только при РЛ, но и при дисрегенераторных процессах, а также о возможности накопления как мутантного, так и «дикого» р53. Обращает на себя внимание также экспрессия р53 в очагах атрофии. Это также подтверждает выдвинутое нами предположение о возможности накопления «дикого» типа белка и указывает, что в очагах атрофии в ответ на повреждение ДНК усиливается апоптоз.
Экспрессия с-тус и трансформирующего фактор роста |3 обнаруживается при всех видах дисрегенераторных изменений легочного эпителия. Наиболее высокая экспрессия отмечается в очагах АГ на фоне интерстициального фиброза, особенно при наличии клеточной атипии. Полученные данные демонстрируют участие эпителиальных клеток в развитии фиброза в сотовом легком через синтез клетками стромы фактора, стимулирующего коллагеногенез.
Уровень экспрессии Ю-67 при дисрегенераторных процессах легочного эпителия составляет 1—9%. Максимальная экспрессия Ю-67 наблюдается в очагах дисплазии III степени, ААГ и АБГ. В очагах атрофии экспрессия Ю-67 превышает 2%, что, вероятно, является отражением интенсивного апоптоза, направленного на элиминацию поврежденных клеток и превышающего пролиферацию эпителиальных клеток. Экспрессия РСКА в тех же очагах всегда значительно выше, чем экспрессия Ю-67, поскольку, в отличие от Ю-67, РСКА, по данным литературы, появляется не только в пролиферирующих клетках, но и в клетках, где происходит репарация ДНК.
Наибольшие различия в экспрессии Ю-67 и РСМА отмечаются при дисплазии III степени, ААГ и АБГ, что может свидетельствовать об интенсивной репарации ДНК, которая может рассматриваться в данном случае как усиление адаптивных реакций противоопухолевой резистентности.
Общим свойством для всех предраковых процессов в легком является присутствие в клетках различных компонентов системы IGF [4]. В 79 из 87 случаев (91%) выявлен IGF-2. Наиболее высокая экспрессия IGF-2 наблюдается при ААГ, АБГ, дисплазии III степени и плоскоклеточной метаплазии, что свидетельствует об участии IGF-2 в пролиферации эпителия при этих процессах.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Молекулярная патология РЛ связана с патологией роста, пролиферации, апоптоза и дифференцировки опухолевых клеток. Патология роста заключается в его автономности и дисбалансе между процессами пролиферации и гибели опухолевых клеток, а патология апоптоза — в его незавершенности, которая может еще больше стимулировать рост опухоли. Широкий спектр цитогенетических вариантов дисрегенераторных и предраковых процессов в легком связан с разнообразием и пластичностью клеток-предшествен-ниц легочного эпителия. Наибольшим злокачественным потенциалом, судя по экспрессии онкомаркеров, обладают дисплазия бронхиального эпителия, ААГ, АБГ и ОС с атипией. Эти состояния могут считаться предраком легкого.
ЛИТЕРА ТУРА
1. Коган Е. Межклеточные взаимодействия при опухолевом росте // Пальцев М. А., Иванов А. А. (ред.). Межклеточные взаимодействия. — М.: Медицина, 1995. — С. 127—189.
2. Коган Е., Хавеманн К., Жак Г. и др. Биомолекулярные маркеры рака легкого // Тез. докл. Шестого нац. конгр. бол. орг. дых. —
1996. - С. 239.
3. Коган Е. А., Ганзен Т. Н., Серов В. В. Склероз и канцерогенез// Арх. пат. — 1992. —№8 — С. 5—11.
4. Коган Е. А., Жак Г. Молекулярная патология рака легкого и система инсулиноподобных факторов роста//Арх. пат. — 1999. — №5. - С. 55-61.
5. Коган Е. А., Угрюмое Д. А., Жак Г. Морфологические и молекулярно-биологические особенности процессов кератинизации и апоптоза в плоскоклеточном раке легкого //Арх. пат. — 2000. — Т. 62, №3. — С. 16-21.
6. Пальцев М. А., Демура С. А., Коган Е. А. и др. Мелкоклеточный рак и карциноиды легких: морфология апоптоза и экспрессия биомолекулярных маркеров опухолевого роста //Арх. пат. —
2000. - Т. 62, №5. - С. 11-18.
7. Непомнящих Г. И., Непомнящих Л. М. Регенераторно-пластическая недостаточность органов при хронических общепатологических процессах. — Новосибирск, 1992. — 30 с.
8. Романова Л. К. Клеточная пролиферация и обновление эпителия воздухоносных путей и респираторного отдела легких // Ерохин В. В., Романова JI. К. (ред.). Клеточная биология легких в норме и при патологии. — М.; Медицина. — 2000. — С. 153—166.
9. Харченко В. П., Галил-Оглы Г. А., Коган Е. А. и др. Бронхиолоальвеолярный рак // Арх. пат. — 2000. — Т. 62, №.3. — С. 10—16.
10. Alison М. R., Poulsom R., Jeffery R. et al. Hepatocytes from non-he-patic adult stem cells // Nature. — 2000. —Vol. 406. — P. 257.
11. Ankrapp D. P., Bevan D. R. Insulin-like growth factor-I and human fibroblast-derived insulin-like growth factor-I stimulate the proliferation of human lung carcinoma cells in vitro // Cancer Res. —
1993. - Vol. 53. - P. 3399-3404.
12. Arends M. J., McGregor A. H., Wyllle A. H. Apoptosis is inversely related to necrosis and determines net growth in tumours bearing constitutively expressed myc, ras and HPV oncogenes //
Am. J. Pathol. - 1994. - Vol. 144. - P. 1045-1057.
13. Baxter R. C. The insulin-like growth factors and their binding proteins // Comp. Biochem. Physiol. — 1988. — Vol. 91. — P. 229—235.
14. Berger M. S., Gullick W. J., Greefield C. et al. Epidermal growth factor receptors in lung tumors // J. Pathol. — 1987. — Vol. 152. — P. 297—307.
15. Bissonnettee R. P., Esheverri F., MahboubiA. et al. Apoptotic cell death induced by c-myc is inhibited by Bcl-2 //Nature. — 1992. —
Vol. 359. - P. 552-554.
16. Boers J. E., Ambergen A. V, Thunnissen F. B. Number and proliferation of basal and parabasal cells in normal human airway epithelium // Am.
J. Respir. Crit. Care Med. - 1998. - Vol. 157. - P. 2000-2006.
17. BonnetD. Haematopoietic stem cells//J. Pathol. — 2002. — Vol. 197. — P. 430—440.
18. Bowen I. D., Bowen S. M., Jones A. H. Mitosis and apoptosis. —
Chapman and Hall. — 1998. — 182 p.
19. Brambilla E. Apoptosis related factors p53, Bcl-2, and Bax in neuroendocrine lung tumors // Am. J. Pathol. — 1996. — Vol. 149, №6. —
P. 1941-1952.
20. Brambilla E. Divergent differentiation in neuroendocrine lung tumours // J. Rev. Esp. Pathol. — 1999. — Vol. 32, №3. — P. 467—468.
21. Broers J. L., de Leij L., RotM. K. et al. Expression of intermediate filament proteins in fetal and adult human lung tissues // Differentiation. —
1989. - Vol. 40 - P. 119-128.
22. Chiba I., Takahashi T., Nau M. et al. Mutations in p53 gene are frequent in primary, resected non small cell lung cancer // Oncogene. —
1990. —№5. - P. 1603-1610.
23. Clemmons D. R. , Jones J. I., Busby W. H. et al. Role of insulin-like growth factor binding proteins in modifying IF actions //Ann. NY Acad. Sci. - 1993. - Vol. 692. - P. 10-21.
24. CmithA. L, HungJ., Walker L. et al. Extensive areas ofaneuploidy are present in the respiratory epithelium of lung cancer patients // Brit. J. Cancer. - 1996. - \bl. 73. - P. 203-209.
25. Decker G. A., Nyberg S. L. Evidence that a single stem cell can lead to multi-organ engraftment // Liver transplant. — 2001. — Vol. 7. —
P. 1085-1087.
26. Garcia De Palazzo I. E., Adams G. P. et al. Expression of mutated epidermal growth factor receptor by non-small cell lung carcinomas // Cancer Res. - 1993. - Vol. 53. - P. 3217-3220.
27. Gazzery S., Brambilla E., de Flomentel C. et al. P53 genetic abnomali-ties and myc activation in human lung carcinoma // Int. J. Cancer. —
1994. - Vol. 58. - P. 24-32.
28. Gavrieli Y., Sherman Y., Ben-Sasson S. A. Identification of programmed cell death in situ via specific labeling of nuclear DN A fragmentation //
J. Cell Biology.- 1992.-Vol. 119. - P. 493-501.
29. Hall P. A, Lane D. P. Genetics of growth arrest and cell death: key determinants of tissue homeostasis I I Eur. J. Cancer. — 1994. — Vol. 30A, №13. - P. 2021-2015.
30. HendlerF., ShumSiuA., Nanu L. etal. Overexpression of EGF receptors in squamous tumons is associated with poor survival // J. Cell Biochem. — 1988.-Vol. 13.-P. 105.
31. Travis W. D. (ed.). Histological typing of lung and pleural tumours. — 3rd ed. — Geneva: World Health Organisation. — 1999.
32. Hollstein M., Sidransky D., Vogelstein B. et al. P53 mutations in human cancer // Science. — 1991. — Vol. 253. — P. 49—53.
33. Jaques G., Havemann K Insulin-like growth factors in lung cancer cell lines//LeRoith D., RaizadaM. K. (eds.). Molecular and cellular biology of insulin-like growth factors and their receptors. — Pneum.
Publisher Corporation. — 1989. — P. 247—260.
34. Siegfried J. M. Biology and chemoprevention of lung cancer //
J. Chest. - 1998 - Vol. 113, №1. - P. S040-S050.
35. Kaizer U., Schilli M., Heag U. et al. Expression of Bcl-2 protein in small cell lung cancer I j J. Lung Cancer. — 1996. — Vol. 15, №1. — P. 31-40.
36. Kasper M., Gunthert U., Dali P. et al. Distinct expression patterns of CD44 isoforms during human lung development and in pulmonary fibrosis // Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. — 1995. — №13. — P. 648—656.
37. Kern J., Scharwtz D. A., NordbergJ. E. et al. P185 neu expression in human adenocarcinomas predicts short survival // Cancer Res. — 1990. - Vol. 50. - P. 5184-5191.
38. KerrJ. F. R., Wylie A. H., Currie A. H. Apoptosis: a basic biological phenomenon with wide ranging implications in tissue kinetics // Brit. J. Cancer. - 1972. - Vol. 26. - P. 239-257.
39. KerrJ. F. R., Winterford C. M., Harman B. V. Apoptosis. Its significance in cancer and cancer therapy // Cancer. — 1994. —
Vol. 73, №8. - P. 2013-2026.
40. Kishimoto Y., Murakami Y., Sharaishi M. et al. Aberration of the p53 tumor suppressor gene in non small cell carcinoma of the lung // Cancer Res. — 1992. — Vol. 52. — P. 4799—4804.
41. Kotton D. N., Ma B. Y., Cardoso W. Y. et al. Bone marrow derived cells as progenitors of lung alveolar epitheliu // Development. —
2001. - Vol. 128 - P. 5158-5188.
42. Krause D. S., Thiese N. D., Collector M. I. et al. Multi-organ, multi-lineage engraftment by a single bone marrow-derived stem cell // Cell. - 2001. - Vol. 105. - P. 369-377.
43. Kuznetsov S. A., Mankani M. N., Gronthos S. et al. Circulating skeletal stem cells // J. Cell Biol. — 2001. — Vol. 153. — P. 1133— 1140.
44. Carney D. M. (ed.). Lung cancer. — Arnold, 1995. — 280 p.
45. Spiro S. G. (ed.). Lung cancer. — ERS J. Ltd., 2001. — 330 p.
46. Martin S. J. Apoptosis and cancer. — Kagler landes systems,
1997. - 266 p.
47. Moats-Staats B. M., Price W. A., Xu L. et al. Regulation of insulinlike growth factor system during normal rat lung development // Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. — 1995. — Vol. 12. — P. 56—64.
48. Oh Y, Muller H. L., Hg L. et al. Transforming growth factor-induced inhibition in human breast cancer cell is mediated through insulinlike growth factor binding protein-3 action //
J. Biol. Chem. - 1995. - Vol. 270. - P. 13589-13592.
49. Orlic D., Kajstura J., Chimenti S. et al. Bone marrow cells regenerate infracted myocardium // Nature. — 2001. —
Vol. 410.-P. 701-705.
50. Pastorino U, Andreola S., Tagliabue E. et al. Immunohistochemi-cal markers in stage I lung cancer (NSCLC); relevance to prognosis//!. Clin. Oncol. - 1997. - Vol. 15. - P. 2858-2865.
51. Poulsom R., Forbes S. J., Hodivala-Dilke K. et al. Bone marrow contributes to renal parenchymal turnover and regeneration //
J. Pathol. — 2001. — Vol. 195. — P. 229-235.
52. Retsch-Bogart G. Z., Moats-Staats B. M., Durcole A. J. et al. Cellular localization of messenger RNAs for insulin-like growth factors (IGFs), their receptors and binding proteins during fetal rat lung development // Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. — 1996. —
Vol. 14.-P. 61-69.
53. Salgia R. Molecular abnormalities in lung cancer //
J. Clin. Oncol. - 1998. - Vol. 16, №3. - P. 1207-1217.
54. Schneider P. M., Hung M. C., Chocca S. M. et al. Differential expression of the c-erbB-2 gene in human smaii cell and nonsmall cell lung cancer // Cancer Res. — 1989. — Vol. 46. —
P. 4968-4971.
55. Sirzen F., Zhivotovsky .B, Nilsson A. et al. Higher spontaneous apoptotic index in small cell compared with non-small cell lung carcinoma cell lines; lack of correlation with Bcl-2/Bax // J.
Lung Cancer. - 1998. - Vol. 22. — P. 1-13.
56. Stile A. D., Durcole A. J. The insulin-like growth factors and the lung //Am. J. Resp. Cell Mol. Biol. - 1990. — Vol. 3. - P. 93-100.
57. Takahashi T., Carbone D. Wild-type but not mutant p53 suppresses the growth of human lung cancer cells bearing multiple genetic lesions // Cancer Res. — 1992. — Vol. 52. — P. 2340—2343.
58. Tashiro E. Caspase-3 activation is not responsible for vinblastine-induced Bcl-2 phosphorylation and G2/M arrest in human small cell lung carcinoma Ms-1 cells // Jpn. J. Cancer Res. — 1998. — Vol. 89, №9. - P. 940-946.
59. Tateishi M., Ishida T., Mitsudomi T. et al. Immunohistochemical evidence of autocrine growth factors in adenocarcinoma of the human lung // Cancer Res. — 1990. — Vol. 50. — P. 7077—7080.
60. Yoshitaka S. et al. Progress in understanding the molecular pathogenesis of human lung cancer //Biochim. Biophys. Acta. —
1998. - Vol. 1378. - P. 21-59.
