CC BY
74
№ 1 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 614.2:616-082:001.76
МОДЕРНИЗАЦИЯ УЧЁТНЫХ ФОРМ В ПОВЫШЕНИИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ПОЛИКЛИНИКЕ
Т. В. Воронцоваы. В. В. Мещеряков2
1БУ ХМАО-Югры «Сургутская клиническая городская поликлиника № 1» (г. Сургут) 2ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры» (г. Сургут)
Методом конкордации определены направления по оптимизации ведения учётных форм в поликлинике. На основании согласованного мнения врачей наиболее оптимальной признана электронная карта с шаблонами осмотра пациента, хранением информации, наличием нормативных и справочных документов. Положительные последствия внедрения указанной учётной формы, по согласованному мнению организаторов здравоохранения, заключаются в порядке уменьшения их значимости: улучшение качества оформления документации, уменьшение нагрузки на врача, упрощение и конкретизация экспертизы учётных форм, соблюдение стандартов и протоколов, возможность развития безбумажного документооборота.
Ключевые слова: медицинская документация, качество медицинской помощи, конкордация.
Воронцова Таисия Валентиновна — заместитель главного врача по организационно-методической работе БУ ХМАО-Югры «Сургутская клиническая городская поликлиника № 1», аспирант кафедры детских болезней ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры», рабочий телефон: 8 (3462) 76-30-51, е-mail: [email protected]
Мещеряков Виталий Витальевич — доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе, заведующий кафедрой детских болезней медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры», рабочий телефон: 8 (3462) 76-30-51, е-mail: [email protected]
Введение. Главной целью реформирования здравоохранения России является повышение качества медицинской помощи. Оказание медицинской помощи рассматривается как технологический процесс, который обеспечивается формированием и утверждением порядков и стандартов оказания медицинской помощи, клинических протоколов, лекарственных формуляров, изданием Национальных руководств и клинических
рекомендаций. Слабым местом в этой технологической цепи является отсутствие научно обоснованного подхода к ведению первичной медицинской документации. Технология её оформления в большей степени отдана на откуп самому врачу. В то же время данные, отраженные в дневниках осмотров врача, важны как для составления плана обследования, постановки правильного нозологического диагноза, назначения адекватной терапии, так и для формирования достоверной государственной статистической отчетности [1]. Следует отметить ещё одну важную сторону этой проблемы — оценка качества оказанной медицинской помощи происходит по записям, сделанным врачом во время его работы [2]. Заполнение дневников осмотра врача регламентировано ещё приказом Минздрава СССР от 31.12.1987 № 1338 «О введении новой формы медицинской карты амбулаторного больного». Утвержденные данным приказом формы записей осмотра врача коротки, схематичны, после вступления в силу приказа не пересматривались.
На современном этапе одной из важных задач, поставленных Минздравом России, является повсеместное внедрение электронных медицинских карт в повседневную практику врача. Однако при этом отсутствуют единые подходы к формализации как бумажных, так и электронных учётных документов, не учитывается необходимость учёта особенностей ведения формализованных записей различными специалистами.
Цель исследования: методом конкордации при социологическом исследовании с участием врачей поликлиники и организаторов здравоохранения определить наиболее оптимальный вид модернизации учётных форм (медицинская карта амбулаторного больного Ф№ 025/у; медицинская карта стационарного больного Ф№ 003/у) и установить её медико-организационную значимость.
Материалы и методы исследования. Социологическое исследование проведено в двух группах респондентов после их информированного согласия: 20 организаторов здравоохранения БУ ХМАО-Югры «Сургутская клиническая городская поликлиника № 1», БУ ХМАО-Югры «Сургутская городская поликлиника № 5», Сургутский филиал ОАО «Страховая медицинская компания «Югория-Мед» (заместители главного врача по медицинской части, по экспертизе временной нетрудоспособности и руководители различных подразделений), непосредственно принимающих участие во внутри-и вневедомственной экспертизе качества медицинской помощи при анализе первичной медицинской документации; 20 из 56-ти практических врачей БУ ХМАО-Югры «Сургутская клиническая городская поликлиника № 1» различных специальностей, осуществляющих приём пациентов и заполнение указанных учётных форм. Респонденты ранжировали в порядке значимости медико-организационные последствия перехода на формализованные учётные формы с их детализацией (организаторы здравоохранения) и различные технологии заполнения учётных форм (практические врачи) для выбора наиболее оптимального вида их модернизации. В каждой анкете предварительно на основе простого голосования после обсуждения выбрано по пять вариантов наиболее актуальных ответов.
Для объективного выбора в каждом случае исследовалась согласованность мнений респондентов методом конкордации путём расчёта коэффициента Ш Кэнделла [3] и уровня статистической значимости полученной закономерности показателем х2 с последующим определением величины «р» по соответствующему показателю х2 [4]. Метод конкордации используется для выбора наиболее приоритетных решений поставленной задачи на основе согласованного мнения экспертов и принятия оптимального управленческого решения [5]. Ранее нами данный метод использован для установления ведущих причин поздней диагностики бронхиальной астмы у детей [6, 7].
Результаты и их обсуждение. При ранжировании организаторами здравоохранения установлена следующая последовательность ожидаемых результатов модернизации дневников осмотра врача путем формализации и детализации в порядке убывания медико-организационной значимости:
1. повышение качества оформления первичной медицинской документации лечащим врачом (средний ранжированный уровень 1,3);
2. уменьшение нагрузки на лечащего врача (средний ранжированный уровень 3,0);
3. конкретизация внутри- и вневедомственной экспертной оценки медицинской помощи по первичной медицинской документации (средний ранжированный уровень 3,1);
4. соблюдение стандартов, клинических протоколов и порядков оказания медицинской помощи (средний ранжированный уровень 3,65);
5. возможность развития безбумажного документооборота в медицинских учреждениях (средний ранжированный уровень 3,85).
При этом получена согласованность мнений организаторов здравоохранения с высокой степенью её статистической значимости (Ш = 0,46; х2 = 36,8; р < 0,001). Большинство респондентов (16 из 20-ти — 80 %) улучшение качества оформления первичной медицинской документации посчитали наиболее значимым результатом внедрения формализации и детализации учётных форм, а остальные результаты модернизации учётных форм — как следствие первого приоритетного вывода.
Пять предложенных в анкете видов учётных форм для поликлинического звена здравоохранения на основе их формализации и детализации практическими врачами распределены в порядке их приоритетности (от более до менее значимого) следующим образом.
1. Внедрение электронной карты пациента. Форма описания осмотра пациента
с детальным прописыванием этапов работы врача с пациентом с учётом специальности врача, пола и возраста пациента. Форма предполагает для каждого врача возможность создания индивидуальных дневников для каждого пациента и сохранения наиболее часто употребляемых шаблонов осмотров по нозологиям, со встроенными справочниками МКБ, стандартов оказания медицинской помощи, клинических протоколов, лекарственных препаратов, форм направлений на диагностические исследования, консультацию и госпитализацию, форм информированных согласий и отказов и т.д. (средний ранжированный уровень 1,4).
2. Внедрение электронной карты пациента. Форма описания осмотра пациента
с детальным прописыванием этапов работы врача с пациентом, ориентированная на специальность врача, пол и возраст пациентов (средний ранжированный уровень 2,8).
3. Внедрение электронной карты пациента со свободной формой описания осмотра пациента по усмотрению врача (замена письма авторучкой печатью на компьютере) (средний ранжированный уровень 2,9).
4. Внедрение бланков осмотра врача на бумажном носителе с детальным прописыванием этапов работы врача с пациентом (например, прописывание органов, систем, симптомов, которые обязательно надо исследовать). Заполнение шаблонов методом подчёркивания и минимального вписывания от руки (средний ранжированный уровень 3,75).
5. Внедрение бланков осмотра врача на бумажном носителе со схематичным обозначением этапов работы врача с пациентом (например, ограничение обозначений разделов осмотра врача: жалобы, анамнез, объективный осмотр, диагноз,
рекомендации). Заполнение шаблонов от руки по усмотрению врача с описанием выявленной патологии (средний ранжированный уровень 4,15).
Установлена согласованность практических врачей по выбору наиболее оптимального вида учётной формы медицинской документации для амбулаторно-поликлинического звена с высокой степенью статистической значимости полученной закономерности (Ш =
0.45. х2 = 35,9; р < 0,001). Только 2 врача из 20-ти (10 %) предпочли сохранить учётные записи на бумажном носителе, большинство же докторов считают необходимым переход на электронную карту (18 из 20-ти — 80 %), причём 15 из 20-ти (75 %) — на такой вид электронной учётной формы, которая максимально учитывает особенности пациента, специальность врача и содержит максимальную информацию для врача (коды МКБ, стандарты оказания медицинской помощи, клинические протоколы, лекарственные формуляры) с набором шаблонов, бланков, форм информированных согласий
с возможностью сохранения и быстрого поиска информации по каждому пациенту. Это позволит во время приёма пациента оперативно решить многие вопросы по ведению конкретного больного.
Выводы
1. Медико-социологическое исследование подтвердило необходимость модернизации учётных форм первичной медицинской документации амбулаторно-поликлинических медицинских учреждений (медицинская карта амбулаторного больного Ф№ 025/у; медицинская карта стационарного больного Ф№ 003/у) в виде их формализации
и детализации.
2. На основании согласованного мнения организаторов здравоохранения наиболее важными результатами модернизации учётных форм в виде формализации
и детализации дневников осмотра врача в порядке уменьшения их значимости являются:
о повышение качества оформления первичной медицинской документации; о уменьшение нагрузки на лечащего врача;
о конкретизация внутри- и вневедомственной экспертной оценки медицинской помощи
по первичной медицинской документации; о соблюдение стандартов, клинических протоколов и порядков оказания медицинской
помощи населению; о развитие безбумажного документооборота в медицинских учреждениях.
3. На основании согласованного мнения врачей как наиболее оптимальная принята электронная карта с шаблонами осмотра пациента, хранением информации, наличием нормативных и справочных документов, что обеспечивает оперативность работы врача и может повысить качество оказания медицинской помощи.
Список литературы
1. Основные требования к оформлению медицинской карты амбулаторного больного / М. Я. Подлужная, С. П. Шилова, Л. Д. Арасланова, Г. Е. Коршунова // Менеджер здравоохранения. — 2008. — № 7. — С. 60-65.
2. Орлова Т. С. Учетные формы в системе статистического, ведомственного
и вневедомственного контроля качества медицинской помощи учреждения здравоохранения (на примере Костромской области) / Т. С. Орлова // Зам. гл. врача. — 2012. — № 5. — С. 18-28.
3. Применение методов экспертных оценок в научных исследованиях и в практической деятельности : учебное пособие для послевузовской подготовки врачей / Под ред.
И. П. Артюхова. — Красноярск : КрасГМА, 2008. — 54 с.
4. Мерков А. М. Санитарная статистика : пособие для врачей / А. М. Мерков, Л. Е. Поляков. — М. : Медицина, 1974. — 375 с.
5. Шиган Е. Н. Методы прогнозирования и моделирования в социально-гигиенических исследованиях / Е. Н. Шиган. — М. : Медицина, 1986. — 208 с.
6. Экспертная оценка качества и оптимизация диагностики бронхиальной астмы в детских амбулаторно-поликлинических учреждениях / В. В. Мещеряков,
Г. Н. Куярова, Н. А. Горбач [и др.] // Вопр. диагностики в педиатрии. — 2010. — № 3. — С. 17-23.
7. Мещеряков В. В. Дебют бронхиальной астмы у детей / В. В. Мещеряков, Е. Ю. Маренко, А. М. Маренко // Вестн. СурГУ. Медицина. — 2012. — № 1. — С. 4-11.
MODERNIZATION OF RECORDS FORMS IN PROMOTION OF THE MEDICAL CARE QUALITY IN POLICLINIC
T. V. Vorontsova'2. V. V. Meshcheryakov2
1BE KMAD — Yugra «Surgut city clinical hospital № 1» (Surgut c.) 2SBEIHPE «Surgut State University of KMAD — Yugra» (Surgut c.)
The directions on optimization of maintaining record forms in policlinic are determined by the method of concordation. The most optimum is the electronic card with pattern of checkup of the patient, information storage, existence of normative and inquiry documents. It is accepted on the basis of consensus of doctors. Positive consequences of introduction of the specified registration form, in a consensus of health care organizers, consist in an order of reduction of their importance: improvement of quality of documentary registration of, reduction of capacity on the doctor, simplification and specification of examination of registration forms, observance of standards and protocols, possibility of development of paperless document flow.
Keywords: medical documentation, quality of medical care, concordation.
About authors:
Vorontsova Taisiya Valentinovna — deputy chief physician on organizational and methodical work at BE KMAD — Yugra «Surgut city clinical hospital № 1», post-graduate student of chair of children's diseases at SBEI HPE «Surgut State University of KMAD — Yugra», office phone: 8 (3462) 76-30-51, e-mail: [email protected]
Meshcheryakov Vitaly Vitalyevich — doctor of medical sciences, professor, deputy director on scientific work, head of chair of children's diseases of medical institution at SBEI HPE «Surgut State University of KMAD — Yugra», contact phone: 8 (3462) 76-30-51, e-mail: [email protected]
List of the Literature:
1. Main requirements to registration of medical record of the outpatient / M. Y. Podluzhnaya, S. P. Shilova, L. D. Araslanova, G. E. Korshunova // Manager of health care. — 2008. — № 7.
— P. 60-65.
2. Orlova T. S. Registration forms in system of statistical, departmental and non-departmental quality control of medical care of healthcare institution (on the example of the Kostroma region) / T. S. Orlova // Deputy head physician. — 2012. — № 5. — P. 18-28.
3. Application of methods of expert estimates in scientific researches and in practical activities: guidance for postgraduate training of doctors / Under the editorship of I. P. Artyukhova.
— Krasnoyarsk: KrasSMU, 2008. — 54 P.
4. Merkov A. M. Sanitary statistics: guidance for doctors / A. M. Merkov, L. E. Polyakov. — M.: Medicine, 1974. — 375 P.
5. Shigan E. N. Forecasting and modeling methods in social and hygienic researches / E. N.
Shigan. - M.: Medicine, 1986. - 208 P.
6. Expert assessment of quality and optimization of diagnostics of bronchial asthma in child care out-patient and polyclinic facilities / V. V. Meshcheryakov, G. N. Kuyarova, N. A. Gorbach [etc.] // Questions. of diagnostics in pediatrics. — 2010. — № 3. — P. 17-23.
7. Meshcheryakov V. V. Debut of bronchial asthma at children / V. V. Meshcheryakov,
E. Y. Marenko, A. M. Marenko // Bulleting of SurSU. Medicine. — 2012. — № 1. — P. 4-11.
