CC BY
32
УДК: 616.345-089.86 - 089.86 - 092.9 МОДЕЛЬ ТОЛСТОКИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА.
Институт общей и неотложной хирургии АМН Украины, г.Харьков.
Бойко В.В., Криворотько И.В., Грома В.Г., Макотринский О.В.
В работе изучены закономерности изменения морфологической картины ткани толстой кишки и механической прочности толстокишечного анастомоза с моделированным венозным стазом и артериальной ишемией на модели экспериментальных животных в сроки до 14 суток после наложения анастомоза. Выявлено, что регрессия процессов ишемии и начало формирования грануляционной ткани в зоне толстокишечного анастомоза наиболее поздно, с 7-9 суток наблюдалась в группе животных с моделью артериальной ишемии кишечной стенки, что проявлялось наименьшей механической прочностью межкишечного анастомоза в указанные сроки.
В клинических условиях применение дезагрегантной и сосудистой терапии может снизить частоту несостоятельностей анастомозов у больных, которые перенесли переднюю резекцию прямой кишки, резекцию сигмовидной кишки и все виды гемиколэктомий.
Ключевые слова: экспериментальная модель, толстокишечный анастомоз, ишемия, механическая прочность.
Проблема несостоятельности межкишечных зом. анастомозов в абдоминальной хирургии остается до настоящего времени актуальной и наблюдается после операций передней резекции прямой кишки в 2,3 - 8,6 % наблюдений, одномоментной резекции сигмовидной кишки в 4,27,9%, левосторонней гемиколэктомии в 4,611,2% [1,2,4]. Одним из наиболее значимых факторов развития несостоятельности, по мнению большинства исследователей является ишемия в зоне анастомоза после мобилизации приводящего и отводящего участка толстой кишки [3,5]. Отсутствуют в научной литературе данные о влиянии венозной либо артериальной составляющей местной ишемии на процессы заживления анастомоза.
Целью данной работы было разработка экспериментальной модели ишемизированной стенки толстой кишки и изучение на данной модели закономерностей заживления межкишечного анастомоза с определением факторов, максимально влияющих на процессы регенерации в зоне межкишечного анастомоза.
Исследование проведено на 78 животных -крысах линии Вистар обоего пола, весом 250300 гр., у которых моделировались патологические состояния сегмента толстой кишки: модель артериальной ишемии органа и модель венозного стаза в сегменте толстой кишки. Содержание лабораторных животных, подготовка их к эксперименту, а также эвтаназия осуществлялись на базе вивария ИОНХ АМН Украины в соответствии с соблюдением Международных принципов Европейской конвенции по защите позвоночных животных, а также с соблюдением норм биоэтики (утверждено комитетом по биоэтике ИОНХ АМН Украины от 20.12.2004г., протокол № 9). Операции на животных выполнялись с применением методик премедикации и обезболивания, представленных в методических рекомендациях Минздрава СССР "Обезболивание животных в эксперименте" (1985 г.).
Моделирование патологического состояния толстой кишки выполнялась следующим обра-
В стерильных условиях под общим наркозом животным выполнялась серединная лапарото-мия. После мобилизации купола слепой кишки выделялась артерия и вена илеоколика, шелковой лигатурой перевязывалась артерия либо вена, которые кровоснабжают данный участок толстой кишки. После чего в зоне кровоснабжения данного сегментарного сосуда стенка кишки вскрывалась скальпелем от одного до другого брыжеечного края и накладывался однорядный шов атравматическим нерассасывающимся материалом полипропилен 5-0. Брюшную полость после промывания антисептиком ушивали наглухо. В течение первых послеоперационных и первых предоперационных суток в рационе животных оставляли только питье, исключая корм.
Группой контроля служили животные, ушивание стенки кишки которым осуществлялось без предварительной перевязки питающего сосуда.
Первая группа ( 18 животных) представляла собой контрольную, в которой проводился наркоз, шов нативного сегмента толстой кишки и
изучались изменения, связанные с восстановлением целостности кишечной стенки в сроки 1, 3, 7 и 10 суток.
Во второй группе (30 животных) изучали изменения, возникающие в кишечной стенке непосредственно после моделирования венозного стаза в течение 1-го часа, а также в сроки через 1, 3, 7, 10 и 14 суток.
В третьей группе моделировалась артериальная ишемия сегмента слепой кишки и изучался характер изменений в зоне анастомоза непосредственно после воздействия и в аналогичные со второй группой сроки.
Характер проведенных исследований, использованные методики и количество животных в эксперименте представлены в таблице 1.
Статистическая обработка полученных данных выполнялась методом вариационного и корел-ляционного анализа с помощью программы «Биостатистика».
BÍCHMK Украгнсъког медичног стоматологгчног академШ
Таблица 1.
Методы исследований и количество животных в эксперименте.
Объект исследования Методики исследования Кол-во животных
1.Морфология кишечной стенки Световая микроскопия гистологиче- 78
ских срезов. Электронная микроскопия эпителио- 35
цитов кишки.
2.Функциональное состояние Манометрическая проба на герме- 60
анастомоза в патологических ус- тичность с красителем
ловиях
3.Синтез коллагена в тканях тол- Гистохимическая микроскопия 48
стой кишки
4.Характер общего воспалитель- Гемограмма, лейкограмма. 38
ного ответа на ишемию и хирурги- Световая микроскопия брюшины, 27
ческое вмешательство. сальника, селезенки и печени.
Содержание общего белка и белковых фракций крови 31
5.Микроциркуляция в сегменте Контактная прижизненная микроско- 38
толстого кишечника в патологиче- пия сосудов брыжейки.
ских условиях
Результаты и обсуждение.
В контрольной группе животных на 1-е сутки отмечались изменения, характерные для местной воспалительной реакции в стенке кишки и прилегающих участках брыжейки: слизистый и подслизистый слой отечный, с явлениями кровоизлияний, в жировой клетчатке брыжейки множественные очаговые и сливные кровоизлияния которые к 3-5 суткам сменялись появлением некрозов, с выраженной лимфо- и лейкоцитарной инфильтрацией подслизистого слоя. На 7-е сутки после операции у животных контрольной группы в зоне анастомоза присутствовали изменения, характерные для начала вторичного заживления кишечной стенки. Отмечалось появление грануляционной ткани с присущими ей клеточными элементами, в зонах некрозов - восстановление слизистой оболочки и рост железистого эпителия. К 10-м суткам указанные изменения сохранялись, к 14 появлялась плотная грануляционная ткань с формированием рубца.
Во второй группе животных, которым моделировался венозный стаз в зоне анастомоза путем перевязки сегментарной вены кишки, деструктивные изменения в зоне анастомоза у животных уже к 10-м суткам претерпевали обратное развитие, а полнокровие артерий не приводило к генерализованным тромбозам в сосудах брыжейки и клинически значимой ишемии кишечной
Изменения микрососудистого русла сп
стенки с нарушением процессов заживления. Ни у одного животного этой группы не зафиксировано явлений перитонита на почве несостоятельности швов анастомоза.
Наиболее выраженными были отмечены изменения морфологической картины стенки кишечника у животных 3-й группы, у которых модель анастомоза выполнялась на предварительно ишемизированной кишке после перевязки сегментарной артерии. К 7-м суткам у животных 3 группы сохранялись резкое расширение вен брыжейки, существенно более выраженное чем у животных 2-й группы. На фоне артериальной ишемии сохранялась воспалительная инфильтрация слизистой и подслизистого слоя, частичная десквамация эпителия, малокровие и запустевание многих артериальных сосудов Данная картина соответствовала максимальному проявлению воспалительной реакции в стенке кишки, сопровождающейся тканевым ацидозом. Именно в эти сроки по данным многих исследователей наблюдается ослабевание механической составляющей кишечного шва, а биологическая прочность его еще не наступает.
В эти сроки состояние микроциркуляторного русла во всех группах животных характеризовалось наиболее выраженным угнетением как на уровне артериального, так и венулярного зве-на.(таблица 2).
Таблица 2.
толстой кишки на 1-е сутки. после наложения анастомоза
Показатели 1 группа 2 группа 3 группа
1.Кол-во капилляров на 1мм2 88+0,4 75+0,6* 40,5+0,2**
2.Артериоло-венулярное соотношение, ЕД 0,34 0,71 0,1
3.Частота локально спазмиро-ванных артериол,% 50,1+4,2 30,3+4,7* 75,0+2,2**
4.Состояние кровотока, баллы 8,0 7,0 3,0
* - различия достоверны по сравнению с первой группой (р<0,01)
** - различия достоверны по сравнению с второй группой группой (р<0,01).
На 7-е сутки как у животных в контроле, так и во 2-й группе наблюдалось угнетение показателей микрогемоциркуляторного звена в виде пареза микрососудов, замедления кровотока в них, образованием вначале пристеночных, затем обтурирующих тромбов. Истинные капилляры в этих условиях практически не функционировали.
В 3-й группе животных, с моделью артериальной ишемии кишки, на 7-е сутки были отмечены изменения микрогемодинамики, соответствующие наибольшему разгару клинической картины воспаления. В артериолах и венулах наблюдалось сладжирование эритроцитов, образование в них как красных, так и белых тромбов. Соответственно локализации воспалительных инфильтратов отмечались «поля» выраженной ишемизации кишечной стенки, с тенденцией к их
Показатели внутрипросветного давления (мм.рт.ст.) у
увеличению и слиянию. Резко нарушалась архитектоника сосудов, их взаимное расположение представляло «геометрию острых углов». В поле зрения микроскопа в подавляющем большинстве капилляров кровоток не отмечался. Сосудистая стенка во многих участках теряла целостность, становилась проницаемой для альбумина, меченного люминофором, что также характеризовало наиболее интенсивное течение процессов альтерации и экссудации в течении местного воспалительного процесса в стенке кишки.
Изучение механической прочности зоны анастомоза по данным гидротензометрии также свидетельствовало наличии достоверных различий в пороговом внутрипросветном давлении в кишке на 5-7 сутки у животных трех групп (таблица 3).
Таблица 3.
тных в сегменте кишки в различные сроки после операции.
Сроки наблюдения 1-я группа 2-я группа 3-я группа
1 сутки 86,2±3,1 85,1±1,9 83,6±3,0
3 сутки 78,1±2,0 69,4±2,2 74,1±2,6
5 сутки 80,4±2,9 62,1±1,5* 37,1±1,7**
7 сутки 65,2±1,2 59,6±2,7 34,2±3,3**
10 сутки 70,6±3,1 67,4±2,0 52,1±1,8*
14 сутки 80,5±4,2 70,3±1,1 61,1±2,2
* - различия достоверны по сравнению с первой группой (р<0, ** - различия достоверны по сравнению с второй группой груш
Наиболее низкое пороговое внутрипросветное давление в кишке наблюдалось к 5-7 суткам как у животных в контрольной группе, так и 2-й и 3-й группы, причем различия в показателях были достоверно значимые в третьей группе как по сравнению со второй, так и с группой контроля.
В третьей группе в эти сроки была зафиксирована смерть 2 животных от перитонита на почве несостоятельности анастомоза и 1 животного от перитонита на почве сегментарного мезентери-ального тромбоза.
К 10-м суткам наиболее низкая механическая прочность анастомоза сохранялась в 3-й группе (52,1±1,8 мм.рт.ст.), хотя и была выше 50 мм.рт.ст.- пороговых значений при кишечной непроходимости.
К 14 суткам после операции при восстановлении показателей механической прочности анастомоза у животных трех групп в основном разрешались проблемы, связанные с сосудистыми изменениями в кишечной стенке, хотя сохранялись признаки продолжающейся воспалительной реакции тканей и венозное полнокровие и отек подслизистого слоя в стенках кишки.
Таким образом, проведенные экспериментальные исследования у животных свидетельствовали о существенном изменении процессов заживления анастомоза зависимости от наличия дополнительных отягощающих факторов, наиболее выраженных у животных 3 группы с моделью артериальной ишемии кишки, проявившихся в виде артериальной ишемии и венозного стаза в кишечной стенке. Указанные измене-
й (p<0,05).
ния сопровождались более агрессивным течением воспалительной реакции с образованием отека и некрозов всех слоев стенки. Начало формирования грануляционной ткани наблюдалось у животных контрольной группы уже с 5 суток, запаздывало на 1-2 дня у животных второй группы и наиболее вяло было отмечено у животных 3 группы (на 7-9 сутки). Пороговое внутрипросветное давление после наложения анастомоза в 3-й группе животных также снижалось до критических значений на 5-7 сутки, что в 2 случаях явилось причиной несостоятельности швов ив 1 случае - развития тотального мезен-териального тромбоза. Выявленные закономерности влияния факторов ишемии на процессы заживления межкишечного анастомоза в экспериментальных условиях позволяют использовать полученные данные в клинических условиях с целью профилактики несостоятельности анастомозов после операций резекций кишечника и гемиколэктомий.
Литература
1. Алиев Ф.Ш., Чернов И.А., Молокова O.A., Кечеруков A.B., Барадулин A.A. Взгляд на механическую прочность кишечного анастомоза // Бюлетень сибирской медицины -2003.- №2 - С.89-94.
2. Бондарев В.И., Бондарев Р.В., ОреховА.А., Чибисов А.Л. Пути улучшения хирургического лечения больных коло-ректальным раком, осложненным перфорацией и разлитым перитонитом // Харгавська xipypri4Ha школа - 2006.-№3 (22).- С.10-11.
3. Куцый A.C., Шальков Ю.Л. Внутрибрюшная резекция: оценка несостоятельности анастомоза // Харгавська xipy-рпчна школа - 2006.-№3 (22).- С.55-56.
В1СНИК Украгнсъког медичног стоматолог1чног академИ
4. Alves A, Panis Y, Pocard M, Trancart D, Regimbeau JM, Pocard M, Valleur P. Factors associated with clinically significant anastomotic leakage afeter large bowel resection: multivariate analysis of 707 patients. // World J Surg. - 2002. - V.26, №4. - P.:499-502.
5. Lipska MA, Bisset IP, Parry BR, Merrie AE. Anastomotic leakage after lower gastrointestinal anastomosis: men are at a higher risk. // ANZ J Surg. - 2005. - V.76, №7. - P.579-585.
Резюме.
МОДЕЛЬ ТОВСТОКИШКОВОГО АНАСТОМОЗУ.
Бойко В.В., Криворотько 1.В., Грома В.Г., Макотринський О.В.
Ключов1 слова: экспериментальна модель, товстокишковий анастомоз, ¡шем1я, мехашчна мщнють.
У робол вивчеы законом1рносл морфолопчних змЫ тканини товстоТ кишки та мехаычно!' мщносл анастомозу у експеримента-льних тварин з модельованим венозним стазом \ артер1альною ¡шем1сю у термши до 14 доби пюля накладення анастомозу. Ви-явлено, що регреая процеав ¡шемп та початок формування грануляцмноТ тканини в зош товстокишкового анастомозу найбтьш тзно, з 7-9 доби спостер1гались в грут тварин з моделлю артер1апьноТ ¡шемп кишковоТ стЫки, що супроводжувалось мУмаль-ною мехашчною мщнютю анастомозу у вказаш термши.
В кл1шчних умовах застосування дезагрегантноТ та судинноТ терапп може знизити частоту неспроможносл анастомоз1в у хво-рих, яга перенесли передню резекщю прямо!' кишки, резекщю сигмопод1бноТ кишки й ва види гемколонектомш.
УДК 616.36-004: 616.149-005.1-089
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ С ВЫСОКИМ РИСКОМ РЕЦИДИВА КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВАРИК03Н0 РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА
Институт общей и неотложной хирургии АМН Украины, г. Харьков Бойко В.В., Васильев Д.В.
Разработана и применена в клинической практике тактика ведения пациентов, перенесших первый эпизод кровотечения в клинике с учетом прогнозирования риска рецидива кровотечения (активно-профилактическая тактика, индивидуализированная в отношении риска рецидива кровотечения), предусматривающая активное выполнение профилактических мероприятий для предупреждения рецидива кровотечения у пациентов, имеющих высокий его риск. Для определения степени риска рецидива кровотечения использована предложенная нами прогностическая таблица, разработанная с помощью неоднородной последовательной статистической процедуры. Предложенная тактика и дифференцированный подход к вторичной профилактике кровотечения позволяют снизить частоту рецидивов кровотечения и летальность у больных с высоким его риском.
Ключевые слова: цирроз печени, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, прогнозирование рецидива кровотечения, вторичная профилактика, лечебная тактика.
Введение.
Пациенты с циррозом печени (ЦП), пережившие первый эпизод кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПЖ), имеют очень высокий риск повторного кровотечения (70% и более в течение одного года) и смертности, поэтому выжидательная тактика у таких больных является порочной [4, 5, 6, 9, 10]. Высокая смертность при ВРВПЖ связана как с невозможностью контроля активного кровотечения, так и с ранним рецидивом кровотечения (РК), которое является отличительной характеристикой портального гипертен-зивного кровотечения и наблюдается у 50 % пациентов с первых дней до 6 недель после поступления [6, 8]. Целью лечения пациентов с кровотечением из ВРВПЖ является не только как можно более ранняя остановка кровотечения, но также и профилактика раннего РК. Терапия с целью профилактики РК должна быть начата сразу после остановки кровотечения [1].
Несмотря на большое количество исследований, посвященных вопросам лечения кровотечения из ВРВПЖ при ЦП, многие вопросы ле-
чебной тактики, выбора оптимального метода лечения и дальнейшего ведения больных, в зависимости от риска развития РК, остаются нерешенными, о чем свидетельствуют высокая частота раннего РК и высокая летальность при его возникновении [2, 7].
Цель исследования: разработка хирургической тактики лечения больных с высоким риском РК из ВРВПЖ, обусловленного ЦП, на основе применения индивидуальной прогностической оценки риска развития РК и дифференцированного подхода к мероприятиям вторичной профилактики кровотечения из ВРВПЖ.
Материал и методы
Материалом для разработки прогностических таблиц для определения индивидуального риска РК явилась выборка из 135 пациентов, находившихся на лечении в ИОНХ АМНУ с 1997 г. по 2007 г. Из них у 64 (47,4%) пациентов в сроки госпитализации возник РК из ВРВПЖ, а 71 (52,6%) пациент не имели РК. Для определения прогноза РК из ВРВПЖ и выделения группы пациентов с высоким риском РК мы использовали предложенную нами прогностическую таблицу,
