CC BY
38
МОДЕЛЬ СИСТЕМЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ ВСЛЕДСТВИЕ ОККЛЮЗИРУЮЩИХ ПОРАЖЕНИЙ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
B.C. Спиридонова, О.Л. Белянин, В.Г. Емельянов
Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования
и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта, директор - д.м.н. профессор И.В. Шведовченко;
ФГУ «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и
ортопедии им. Р.Р. Вредена Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»,
директор - д.м.н. профессор Р.М. Тихилов
Санкт-Петербург
Окклюзирующие поражения артерий нижних конечностей составляют 3-5% от всей хирургической патологии. Инвалидность вследствие этих заболеваний составляет 3,4-4% от общего числа инвалидов по РФ или около 0,2% от всего населения по данным на 1995 г. [5, 9-11].
Эти заболевания объединяют упорность течения, склонность к рецидивам с неуклонным прогрессированием атеросклеротического процесса и высокий риск потери конечности или её сегмента. Даже после перенесенных реваскуля-ризирующих операций ухудшение состояния отмечают почти половина инвалидов. Эффективная реабилитация является невозможной без адекватной консервативной терапии. Положительные результаты при лечении больных в поликлинических условиях составляют около 34%, а в специализированном сосудистом центре -87% [7]. В поликлинических условиях терапия проводится, как правило, эпизодически и недостаточно регулярно, а попасть на стационарное лечение всем нуждающимся больным возможно только при хорошо налаженной системе диспансеризации.
С.Н. Пузин с соавторами [11], Ю.В. Ковшарь [7], Т.П. Епихина с соавторами [5] подробно изучили общую характеристику контингента инвалидов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, потребность в медико-социальной помощи, реабилитации и критерии медико-социальной экспертизы. Г.К. Зо-лоевым с соавторами [6] изучены качественная оценка ограничения движения инвалидов с ок-клюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей после ампутации конечности, а также вопросы их реабилитации. Авторы считают, что приоритеты должны отдаваться мерам медицинской и социальной реабилитации. В медицинской реабилитации большое внимание уделяется восстановительной терапии, направленной на улучшение способности к передвижению и самообслуживанию. Социальная реабилитация заключается в проведении мероприятий по со-
циально-средовой ориентации и социально-бытовому образованию, включающих адекватного вида общественную и семейную деятельность, обучение практическим навыкам для её осуществления. При составлении индивидуальных программ реабилитации инвалидов объем мероприятий и услуг устанавливается с учетом федерального и регионарного перечней амбулатор-но-поликлинической и стационарной медицинской помощи населению, т.е. не указывается общая схема ведения больных и инвалидов. На наш взгляд, требуется уточнение общей схемы ведения таких пациентов. Из-за отсутствия должной диспансеризации, преемственности между поликлиниками и стационарами эти инвалиды, как правило, остаются вне поля зрения ангиоло-гов и специалистов сосудистых центров, что, в конце концов, ведет к ухудшению состояния до последующей ампутации конечности и утяжелению группы инвалидности.
Целью работы явилось создание общей модели системы реабилитационных мероприятий, позволяющей сформулировать стратегию ведения пациента от этапа ранней диагностики заболевания до оперативного вмешательства и послеоперационного ведения, включающего непрерывную комплексную консервативную терапию для предупреждения прогрессирования заболевания, профилактики его осложнений и стабилизации процесса, а также проведение МСЭ для определения группы инвалидности и последующего рационального трудового и социально-бытового устройства.
Нами предлагаются следующая схема ведения больных и модель реабилитации инвалидов вследствие окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей:
1. Профилактические мероприятия на производствах с вредными факторами труда, создающими риск развития заболевания (переохлаждение, повышенная влажность, длительное вынужденное пребывание на ногах, напряженная рабочая поза, стрессовые ситуации, воздействие
токсических сосудистых ядов и др.) в виде соблюдения санитарно-гигиенических норм на рабочих местах и т.д.
2. Раннее выявление и диспансеризация лиц, подверженных сосудистым заболеваниям на ежегодных профилактических медицинских осмотрах (отягощенная наследственность, жалобы на боли в ногах, зябкость, онемение стоп, ишеми-ческая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, нарушение липидного обмена, перенесенные травмы и инфекции, длительное курение и злоупотребление алкоголем и т.д.).
3. Своевременное направление на консультацию к хирургу и ангиологу для уточнения диагноза, формулирования рекомендаций по раннему началу консервативного лечения и решения вопроса о необходимости оперативного вмешательства (типа, уровня, объема и др.).
4. Составление индивидуальной программы реабилитации (в соответствии с Приказом МЗ и СР РФ № 287 от 29.11.2004 г.) на основе комплексного консервативного лечения, включающего медикаментозное (спазмолитики, ангиопротек-торы, антитромбоцитарные средства и препараты, улучшающие липидный обмен, витамины и пр.); физиотерапию (локальный и сегментарный лекарственный электрофорез, амплипульс-терапия, дарсонвализация, магнито-лазеротерапия и гипербарическая оксигенация и пр.); ЛФК в зависимости от стадии процесса в форме дозированной ходьбы, мини-тренажеров и велоэргометрии в тренирующем или щадящем режимах под контролем терапевта, АД и ЭКГ; подбор, обеспечение и контроль использования корригирующих ортопедических стелек для нормализации периферического кровообращения в стопах [15-18].
Эта схема должна применяться пожизненно [7]. Прием сосудистых препаратов проводится непрерывно, а остальные элементы комплекса реализуются в условиях стационара или дневного стационара через каждые 3 мес. При стабилизации процесса терапия продолжается, а при ухудшении состояния должен решаться вопрос о необходимости оперативного вмешательства. Контроль за состоянием сосудистого русла (УЗДГ, РВГ) проводится 1-2 раза в год.
5. После проведенного оперативного лечения больные обязаны встать на учет у хирурга поликлиники по месту жительства или ангиолога в районном сосудистом центре с явкой на осмотр через каждые 3 мес. Здесь же продолжается индивидуальное комплексное консервативное лечение.
6. Все больные направляются на МСЭ, где в соответствии со степенью нарушений артериального кровообращения в нижних конечностях, нарушений статико-динамической функции и
ограничений жизнедеятельности определяется группа инвалидности [10, 12-14]. При этом все больные продолжают оставаться на диспансерном учете, и им проводится непрерывная комплексная консервативная терапия 3-4 раза в год.
При положительных результатах оперативного лечения группа инвалидности не устанавливается, и больному даются соответствующие рекомендации по рациональному трудоустройству через центр занятости населения. В случае же ухудшения состояния больной в любой момент может быть направлен в бюро МСЭ для определения группы инвалидности и получения рекомендаций на лечение и изменения режима труда и быта.
Если проведенные медицинские мероприятия не дали отчетливого улучшения состояния, то этим больным устанавливается группа инвалидности в зависимости от степени выраженности нарушений с рекомендацией по рациональному трудоустройству с обязательным исключением противопоказанных факторов в обычных или специально созданных производственных условиях или на дому. В последующем, если отмечается положительная динамика состояния инвалида при рациональном трудоустройстве, то группа инвалидности может быть изменена. При стабилизации состояния или, наоборот, его ухудшении группа инвалидности сохраняется или усиливается.
Трудовая реабилитация должна проводиться с учетом группы инвалидности, клинических данных, результатов прямого тестирования доступности рекомендованной профессии на специализированных имитаторах рабочих нагрузок для физической деятельности и труда с нервно-психическим напряжением, а также психологической установки инвалида на труд [13, 19]. Тестирование проводится в специализированных ре-абилитационно-диагностических учреждениях для инвалидов или в диагностических центрах сети ЛПУ.
Социально-бытовая реабилитация, как правило, включает в себя создание оптимальных условий жизнедеятельности, ограничивающих физические нагрузки по самообслуживанию. Социально-бытовая адаптация инвалидов зависит от состояния больного и заключается в различных видах ухода (постоянный, частичный, посторонний уход на дому), мер по адаптации квартиры (установка поручней, приспособление санузлов и др.), в использовании вспомогательных технических средств (кресла-коляски, автомобили с ручным управлением и др.), социально-бытовых услугах (надомные услуги, закрепление предприятий бытового обслуживания, торговли, аптеки и др.). Социально-бытовая реабилита-
ция должна проводиться с учетом не только нарушений кровообращения, но и психомоторных функций инвалидов и их психического состояния. При этом необходимо учитывать, что у всех больных наблюдаются различной степени выраженности тремор, дискоординация движений и сниженная толерантность как к физическим нагрузкам, так и к нагрузкам с нервно-психическим напряжением.
При определении группы инвалидности в бюро МСЭ необходимо ориентироваться на сте-
пень нарушения периферического кровообращения и статико-динамической функции, развившиеся осложнения сердечно-сосудистой и других систем и сопутствующую патологию [1, 3, 12, 13, 18]. Рациональному трудоустройству подлежат инвалиды III группы, а также инвалиды II группы при стабилизации процесса. Инвалиды I группы могут быть трудоустроены в специализированных условиях по строго индивидуальным показаниям.
Разработанная схема представлена на рисунке в форме граф-модели.
Рис. Граф-модель системы реабилитации инвалидов с ОЗАНК.
Апробация предложенной схемы реабилитации в клинике СПбНЦЭПР им. Г.А. Альбрехта показала ее эффективность на I и II стадиях заболевания. На III стадии возможна только поддерживающая терапия, ортопедическая протекция, легкий надомный труд и социально-бытовая реадаптация.
Литература
1. Белянин О.Л. Изменения реакций опоры при применении ортопедических стелек у больных с облитери-рующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / О.Л. Белянин, B.C. Спиридонова, Р.Я. Иоффе // Человек и его здоровье: Тез. докл. / VIII Российский национальный конгресс. — СПб., 2003. — С. 5.
2. Белянин О.Л. Ихнографические параметры ходьбы инвалидов вследствие облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей / О.Л. Белянин, B.C. Спиридонова, Р.Я. Иоффе // Человек и его здоровье: Тез. докл. / VIII Российский национальный конгресс. — СПб., 2003. — С.6.
3. Белянин О.Л. Доступность микроэлементов физического труда инвалидам вследствие атеросклероза артерий нижних конечностей / О.Л. Белянин,
B.С. Спиридонова // Человек и его здоровье: Тез. докл. / IX Российский национальный конгресс. — СПб., 2004. - С. 203.
4. Гришина Л.П. Актуальные проблемы инвалидности в Российской Федерации / Л.П. Гришина, Д.Д. Вой-техов. — М.: Медицина, 1995. — 168 с.
5. Епихина Т.П. Особенности медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей / Т.П. Епи-хина, С.Н.Пузин, Ю.А. Ковшарь и др.// Медико-социальная экспертиза и реабилитация. — 2003. — № 2. —
C. 29 — 31.
6. Золоев Г.К. Лечение и реабилитация больных с хронической ишемией конечности / Г.К. Золоев // Реабилитация инвалидов вследствие патологии опорно-двигательной системы. — Новокузнецк, 2003.
7. Ковшарь Ю.А. Инвалидность вследствие облитери-рующего атеросклероза сосудов нижних конечностей в Российской Федерации: Автореф. дис ... канд. мед наук. —М., 1997. — 16 с.
8. Кошкин В.М. Амбулаторное лечение атеросклеро-тических поражений сосудов нижних конечностей / В.М. Кошкин // Ангиология и сосудистая хирургия. — 1999. — Т. 5, № 1. — С.106—113.
9. Кунижев А.С. Консервативное лечение больных хроническими заболеваниями артерий нижних конечностей в амбулаторных условиях: Автореф. дис . канд. мед. наук. — М., 2003. — 22 с.
10. Пузин С.Н. Медико-социальная экспертиза и реабилитация больных с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей / С.Н. Пузин, М.М. Косичкин. — М., 1995. — 131 с.
11. Пузин С.Н. Инвалидность, медико-социальная экспертиза и реабилитация при облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей / С.Н. Пузин, М.М. Косичкин, Т.П. Епихина // Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов. — 1998. - № 1.- С. 12-14.
12. Спиридонова В.С. Комплексная оценка здоровья пожилых инвалидов вследствие облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей для медико-социальной экспертизы / В.С. Спиридонова, О.Л. Белянин, И.И. Никитченко // Медико-социальная помощь пожилым людям: Тез. докл. / Российская науч.-практ. конф. — М., 2002. — С. 31-32.
13. Спиридонова В.С. Биомеханические особенности деятельности опорно-двигательной системы при облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей / В.С. Спиридонова, О.Л. Белянин, И.И. Никитченко // VI Всероссийская конференция по биомеханике: Тез. докл. - Н. Новгород, 2002. - С. 175-176.
14. Спиридонова В.С. Нарушения передвижения инвалидов вследствие тромбооблитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей / В.С. Спиридонова, О.Л. Белянин // III Всероссийская конференция молодых ученых Якутии: Тез. докл. -СПб., 2002. - С. 32.
15. Спиридонова В.С. Состояние опорно-двигательной системы у инвалидов вследствие тромбооблитери-рующих заболеваний сосудов нижних конечностей / В.С. Спиридонова, О.Л. Белянин, И.И. Никитчен-ко // Человек и его здоровье: Тез. докл. / VII Российский национальный конгресс. - СПб., 2002. -С. 39-40.
16. Спиридонова В.С. Эффективность применения ортопедических стелек при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей / В.С. Спиридонова, О.Л. Белянин, Р.Я. Иоффе // Вестник гильдии протезистов-ортопедов. - 2003. - № 3. -С. 30-33.
17. Спиридонова В.С. Лечебная физкультура при об-литерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей / В.С. Спиридонова, О.Л. Белянин // Адаптивная физическая культура. - 2003. - № 3. - С. 34-35.
18. Спиридонова В.С. Лечебная физкультура в комплексе реабилитационных мероприятий при тром-бооблитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей / В.С. Спиридонова, О.Л. Белянин // Актуальные проблемы реабилитации инвалидов: Тез. докл. / Всерос. конф. - Кемерово, 2003. -Спецвыпуск 2. - С. 123.
19. Спиридонова В.С. Доступность труда с психоэмоциональным напряжением инвалидам вследствие облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей / В.С. Спиридонова, О.Л. Белянин // Человек и его здоровье: Тез. докл. / IX Российский национальный конгресс. - СПб., 2004. - С.276.
