CC BY
73
W4MM
1 и информационные
технологии
Медицинские информационные системы
О.М. КУЗЬМИНОВ,
к.м.н., доцент, Белгородский государственный национальный исследовательский университет, г. Белгород, Россия, [email protected]
МОДЕЛЬ КОМПЬЮТЕРИЗАЦИИ КЛИНИЧЕСКОГО ДОКУМЕНТООБОРОТА ДЛЯ ОПТИМИЗАЦИИ
ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА
УДК 616-07:004
Кузьминов О.М. Модель компьютеризации клинического документооборота для оптимизации лечебнодиагностического процесса (Белгородский государственный национальный исследовательский университет, г. Белгород, Россия)
Аннотация. Компьютеризация системы медицинской документации является важным ресурсом повышения качества и эффективности организации лечебно-диагностического процесса. Предложена модель информатизации создания основных клинических документов на основе организации клинической информации в реляционную базу данных. Модель обеспечивает автоматизацию создания клинических документов, минимизирует избыточность информации в них. Предложенная модель реализована в рамках прикладной системы управления базой данных и апробирована в клинических условиях.
Ключевые слова: автоматизация клинического документооборота, электронная история болезни, оптимизация лечебно-диагностического процесса.
UDC 616-07:004
Kuzminov O.M. Model of clinical work flow computerization for diagnostic and treatment process optimization
(Belgorod State National Research University, Belgorod, Russia)
Abstract. Medical document system computerization is the main resource of quality and efficiency upgrade in diagnostic and treatment process. We suggest the model of basic clinical documents creation on the basis of clinical information organization in relational database. The model provides clinical work flow software creation and minimizes the information overload in it. The given model is realized within limits of database application and was put to an evaluation test in clinical conditions.
Keywords: work flow software, computerized patient record, diagnostic and treatment process optimization.
I
Всемирная Организация Здравоохранения активно пропагандирует развитие и внедрение электронных систем в здравоохранение, поскольку электронные информационные системы обеспечивают получение более точных оперативных данных. Хранение клинических данных, лечебно-диагностические назначения в электронном виде, а также системы поддержки решений признаются основными средствами информатизации клинической практики в Европе, Канаде, США, Австралии и Новой Зеландии [6]. В рамках ВОЗ разрабатываются руководства по планированию и управлению такими систе-
мами [7]. Опыт внедрения электронной документации за рубежом показывает, что врачи, использующие электронный документооборот в практической работе, оказывают более качественную медицинскую помощь [8].
Актуальным направлением информатизации клинической практики является оптимизация создания учетных и отчетных медицинских документов. Информатизация данной предметной области должна обеспечить большую оперативность поступления, обработки и анализа клинической информации, точность выполнения требований медицинских стандартов, оптимизировать структуру общего рабочего времени и
© О.М. Кузьминов, 2014 г.
■ ■ . (О ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■
Медицинские информационные системы
www.idmz.ru
SOT 4, № г
■■■■
рчва
высвободить ресурсы для повышения качества лечебно-диагностических мероприятий.
Кроме того, как указывают Б.А. Кобрин-ский и Т.В. Зарубина, разработка и внедрение электронных медицинских карт, обеспечивающих автоматизацию ведения документации, может позволить получать «любые срезы медицинских данных для масштабных клиниконаучных исследований и решения управленческих задач» [3]. Одним из важных шагов в этом направлении было принятие в 2008 г. Национального стандарта Российской Федерации «Электронная история болезни» [1].
Основные данные об организации и реализации лечебно-диагностического процесса в конкретном случае содержатся в комплексе медицинских документов, называемом «историей болезни». Бумажная форма документа, отвечающая данным требованиям, отработана в процессе многолетнего клинического опыта как в нашей стране, так и за рубежом. Ее составление требует методического соблюдения определенной последовательности и структуры. Формирование такого документа занимает значительное количество времени и рабочего ресурса. Некачественное оформление «истории болезни» является существенной частью дефектов медицинской помощи, приводящей к финансовым санкциям со стороны страховых компаний в отношении лечебно-профилактических учреждений, а также административным санкциям к лечащим врачам. Оптимизация составления этого документа с использованием современных информационных технологий является в настоящее время актуальной задачей, особенно в рамках реализации проекта «Электронная история болезни» [1].
Компьютерные технологии значительно расширяют возможности автоматизации создания клинических документов. В настоящее время разрабатываются и внедряются информационные системы, автоматизирующие отдельные этапы клинического документооборота [2]. Предлагаются способы создания электронных медицинских карт на основе
транскрибирования и распознавания надиктованной речи [5]. Однако в силу различных причин данная проблема в настоящее время полностью не решена.
Определенный прогресс в этом направлении возможен на основе технологий анализа и модификации клинической и вспомогательной информации, организованной в реляционные базы данных. Разработка и апробация модели оптимизации клинических документов с использованием данных технологий является основной целью настоящей работы. Для достижения цели проведен анализ системы медицинского документооборота как предметной области информатизации, обоснована схема организации клинической базы данных и технология модификации информации в ней при формировании учетных и отчетных документов, проведена апробация предложенной модели в клинических условиях. В процессе решения поставленных задач использованы методы системного анализа и построения реляционных баз данных.
1. Система медицинской документации как предметная область информатизации
В целях статистического обобщения информации в здравоохранении регламентируются единые формы учетных и отчетных документов, а также инструкции по их заполнению, утверждаемые Федеральной службой государственной статистики. На основе анализа отчетных документов планируются мероприятия в области здравоохранения и осуществляется контроль их исполнения и эффективности. Оперативное и достоверное представление всех отчетных данных имеет большое значение в клиническом управлении. Информационные технологии позволяют значительно ускорить предоставление необходимой информации всем заинтересованным лицам и структурам, в том числе в режиме on-line.
Для построения модели оптимизации формирования системы клинических документов проведен анализ лечебно-диагностического
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■■ ■■■ ■ ■ ■■ М 5 ■ ■■■ ■ ■
W4MM
1 и информационные
технологии
Медицинские информационные системы
Рис. 1. Информационные объекты обеспечения лечебно-диагностического процесса
и их взаимосвязи
процесса, его документальное сопровождение и выделены основные информационные объекты. К ним относятся: сведения о структурном подразделении лечебно-профилактического учреждения, сведения о пациенте, обращении за медицинской помощью, клиническом статусе, диагнозе, лечебно-диагностических назначениях, требованиях медицинского стандарта и так далее. Обозначенные информационные объекты находятся друг с другом в определенных взаимоотношениях (рис. 1).
Представленные на рис. 1 информационные объекты частично или полностью являются источниками таких разделов или форм «истории болезни», как паспортные данные, осмотр пациента, диагноз, эпикриз, лист назначения, выписка, статистический талон и прочее. Часть этих разделов является официально утвержденными учетными формами.
Клинические данные некоторых разделов нередко в значительной степени повторяют друг друга. Имеет место избыточность информации в клинических документах: во-первых, часть
информации может дублироваться; во-вторых, содержание одних документов является источником для создания других. Так, например, раз-
вернутый клинический диагноз помещается в следующие разделы «истории болезни»: титульный лист, этапный и выписной эпикриз, выписку для больного. Его ручное оформление на бумажном носителе осуществляется как минимум три раза и занимает существенное количество времени. Эпикризы и выписка для пациента повторно содержат все результаты и данные дополнительных методов исследования, уже зафиксированных в протоколах. Аналогично в этих же разделах кратко повторяется информация о проводимом лечении, подробно представленная в «листе назначения».
Анализ содержания основных информационных объектов и форм медицинских документов показывает, что большая часть клинической информации в них распределена между тремя функциональными областями или уровнями (рис. 2).
Первый уровень — это информационные объекты баз данных «Пациент», «Обращение» и «Клинический статус». Объект «Пациент» содержит сведения о больном (паспортные данные, страховой полис и прочее). Объект «Обращение» — сведения о данном клиническом случае (дата обращения, время госпитализации, диагноз
1 8 ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■
Медицинские информационные системы
www.idmz.ru
SOT 4, № г
■■■■
рчва
ПАЦИЕНТ
ОБРАЩЕНИЕ
КЛИНИЧЕСКИЙ
СТАТУС
Os л
п_ X
S' mi
ск: 3 О . X < ПАСПОРТНАЯ КЛИНИЧЕСКИЙ ДНЕВНИКИ
хг < о о ЧАСТЬ СТАТУС
X v ш 2
ЛИСТ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ, ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ ф.004/у
ВЫПИСКА
ф.027/у
СТАТИСТИЧЕСКИЙ
ТАЛОН
ф.006/у-02
ЭПИКРИЗ
ПРОЧИЕ
ФОРМЫ
ф.№12 — «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных
щ £ у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного
-Q X учреждения» (новая)
1— ^ ф.№14 — «Сведения о деятельности стационара» (новая)
ф.№24 — «Сведения о числе лиц с впервые установленными
£ х профессиональными заболеваниями (отравлениями)»
оо ф.№2-ТБ — «Сведения о больных, зарегистрированных для лечения»
Прочие формы отчетности
Рис. 2. Функциональные уровни организации информации в системе клинической документации
и т.д.). Объект «Клинический статус» — сведения о медицинских услугах и результатах обследования больного в конкретное время (первичный осмотр больного, дневники наблюдения, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования). Первый уровень обеспечивает виртуальное функционирование системы.
Второй уровень — это совокупность разделов и официально утвержденных учетных форм, которые объединяются понятием «история болезни». «История болезни» содержит все сведения о данном клиническом случае. Второй уровень непосредственно обеспечивает лечебно-диагностический процесс.
Третий уровень — совокупность официальных форм статистической отчетности, отражающей деятельность структурного подразделения или всего лечебно-профилактического учреждения. Решает задачи клинического управления, оценки качества медицинской помощи и государственной статистики.
Для обеспечения компьютеризации клинического документооборота вся необходимая и вспомогательная информация должна храниться в специально организованных реляционных базах данных, учитывающих специфику предметной области.
2. Схема организации реляционной базы данных для обеспечения клинического документооборота
Проведенный анализ предметной области позволил обосновать и разработать модель организации базы данных для обеспечения клинического документооборота. Основными источниками первичных данных в клинических документах являются симптомы и синдромы в виде вербально-формализованных шаблонов описания статуса больного, клиническая база данных диагнозов, федеральный стандарт оказания медицинской помощи при всех нозологических формах, реестры фармацевтических средств, номенклатура услуг в здравоохранении, формы клинических документов и т.д. Общая принципиальная схема базы данных, содержащая необходимые информационные объекты, представлена на рис. 3. Предложенная модель позволяет накапливать, хранить и использовать клиническую и вспомогательную информацию для формирования основных учетных и отчетных клинических документов. Модель позволяет реализовать два способа формирования разделов учетных и отчетных медицинских форм.
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■■ ■■■ ■ ■ ■■ Ш ■ ■ ■■■ ■ ■
W4MM
1 и информационные
технологии
Медицинские информационные системы
Пациент
Страховой полис Фамилия, имя, отчетство Год рождения
Прочие паспортные данные
Диагноз
Код нозологической формы
Формулировка диагноза
Код МКБ-10
Код диагноза
Подразделение ЛПУ
Код ЛПУ
Информация ЛПУ
Обращение
Код ЛПУ
► Дата обращения
Номер истории болезни
Страховой полис
Код нозологической формы
Формулировка диагноза
Признак (стадия, степень, фаза)
МКБ-10
Код МКБ-10
Диагноз МКБ-10
Модель пациента
Код МКБ-10
Признак (стадия, степень, фаза)
Код медицинского стандарта
Клинический статус
Номер истории болезни Дата исследования Клинический симптом
Код симптома Клинический признак Лечебные мероприятия Диагностические мероприятия
Медицинский стандарт
Код медицинского стандарта
Лечебные мероприятия
Диагностические мероприятия
Рис. 3. Схема реляционных таблиц базы данных для обеспечения информатизации
системы клинических документов
Первый способ предполагает частичную автоматизацию процесса и представляет собой интерактивную работу с базой данных клинической и вспомогательной информацией применительно к конкретному клиническому случаю. Второй — представляет собой полностью автоматизированный процесс создания документов на основе детерминированных запросов, обращенных к уже имеющимся электронным медицинским записям.
Первым способом создаются электронные медицинские записи, соответствующие таким разделам «истории болезни», как осмотр врача, план обследования, план лечения, дневники наблюдений, эпикриз. Вторым способом создаются полностью автоматизированные формы: статистический талон, выписка из медицинской карты, карты динамического наблюдения, а также отчетные документы, соответствующие третьему функциональному уровню.
Разработанная функционально-технологическая схема формирования основных учетных и отчетных документов реализована и апроби-
рована с использованием прикладной системы управления базами данных Microsoft Access.
3. Функционально-технологическая схема создания основных учетных и отчетных клинических документов
Частично автоматизированная технология интерактивного создания разделов медицинской карты показана на примере создания раздела «осмотр больного». В основе автоматизации процесса создания этого документа лежит работа с формализованной базой данных клинических симптомов [4]. Создание электронной медицинской записи осуществляется выбором необходимого симптома из их готового иерархического списка (левая часть рабочего интерфейса пользователя). В дальнейшем информация, соответствующая конкретному пациенту и дате обращения, сохраняется в электронном архиве и может быть отражена на бумажном носителе (рис. 4).
Эффективность технологии проверена и подтверждена в клинических условиях. Прове-
10- ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■
Медицинские информационные системы
www.idmz.ru
SOT 4, № г
■■■■
рчва
Рис. 4. Технологическая схема автоматизации создания раздела «первичный осмотр больного»
Рис. 5. Время (мин) формирования протокола первичного осмотра больного ручным (1) и автоматизированным способом (2)
дено хронометрирование ручного и автоматизированного способов создания наиболее трудоемкого раздела медицинской карты «первичный осмотр больного». Среднее время формирования протокола составило 13,5±2,5 и 8,17±1,4 минуты ручным и автоматизированным способами, соответственно (n=30) (рис. 5).
Аналогично создаются электронные записи и бумажные формы, соответствующие разделам развернутого клинического диагноза, назначениям лабораторных и инструментальных методов исследования. Интерактивная работа пользователя позволяет использовать готовую информацию в соответствующих
структурах базы данных, содержащих определенным образом организованную информацию о клинических диагнозах, номенклатурах услуг, лекарственных средствах и т.д.
Процесс составления плана проведения дополнительных лабораторных и инструментальных методов обследования, консультаций специалистов, а также плана лечения больного может быть полностью автоматизирован, поскольку строится на основе федерального стандарта оказания медицинской помощи больным. Также автоматически формируется раздел «истории болезни», где содержится план обследования и лечения, лист назначения, документ на списание соответствующих медикаментов в аптеку. Кроме того, при необходимости подобным образом могут быть созданы документы для направления и проведения дополнительных методов обследования.
Эти разделы и формы создаются на основе уже имеющихся электронных записей с помощью детерминированных запросов. Для каждой формы учетных и отчетных документов в базе данных разрабатывается перекрестный «запрос на выборку», который отбирает нужную информацию в электронных записях.
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 11 ■
РЧН
Медицинские информационные системы
1 и информационные
технологии
Рис. 6. Технологическая схема формирования основных учетных и отчетных клинических документов с использованием «запроса на выборку»
Результаты запроса могут быть перенесены на бумажный носитель или обработаны в интерактивном режиме. Технологическая схема данного процесса изображена на рис. 6.
В качестве иллюстрации на рис. 7 приведен пример формирования статистического талона выбывшего больного (ф. 066/у-02).
Представленная модель информатизации клинического документооборота позволяет
частично или полностью автоматизировать процесс создания его учетных или отчетных форм. При этом все клинические данные могут быть сохранены в электронном виде или выведены на бумажный носитель.
Выводы
Информатизация системы медицинской документации является важным ресурсом
1 12 ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■
Медицинские информационные системы
www.idmz.ru
SOT 4, № г
■■■■
рчва
повышения качества и эффективности организации лечебно-диагностического процесса. Для реализации данного ресурса предложена модель информатизации системы основных клинических документов, оптимизирующих их создание и анализ.
Модель представляет собой совокупность информационных объектов обеспечения предметной области, организованных в реляционную базу данных и функционально-технологическую схему модификации информации для частичной или полной автоматизации создания основных форм клинических документов. Частичная автоматизация подразумевает интерактивную работу с клинической базой данных, позволяющей вводить информацию и создавать разделы конкретных документов. Полная автоматизация может быть достигнута на основе детерминированных
запросов к уже имеющимся электронным записям.
Модель оптимизирует процесс формирования первичных клинических документов, а также различных учетных и отчетных форм, позволяет минимизировать избыточность информации и высвобождает значительную часть механической работы врача для более квалифицированной деятельности. Модель обеспечивает большую оперативность поступления и анализа клинической информации. Использование при этом баз данных и знаний предупреждает дефекты медицинской помощи, связанные с отступлением от стандарта оказания медицинской помощи больным.
Модель реализована в рамках прикладной системы управления баз данных и апробирована в клинических условиях. Показаны ее адекватность и эффективность.
ЛИТЕРАТУРА
1. ГОСТ Р 52636-2006. Национальный стандарт Российской Федерации «Электронная история болезни». Общие положения. — Введен 2008.01.01. — М., 2008. — 13 с.
2. Зорин А.В., Шакула А.В. Обзор медицинских информационных систем для управления лечебно-профилактическим учреждением (санаторием)//Вестник восстановительной медицины. — 2007.
— №2 (20). URL: http://www.medservice.ru/papers/papers.html (Дата обращения 14.11.2013)
3. Кобринский Б.А., Зарубина Т.В. Электронные медицинские карты и вопросы их интеграции/^ кн. Материалы XIV Всероссийской конференции «Информационные технологии в медицине-2013». — М., 2013. URL: http://itm.consef.ru/main.mhtml? Part= 127 (Дата обращения 14.11.2013).
4. Кузьминов О.М. Основные симптомы в терапии: Свидетельство об официальной регистрации базы данных №2008620210 заявл. 26.03.08; зарег. 21.05.08//В кн. Программы для ЭВМ, базы данных, топологии интегральных микросхем. — Бюл. № 3 (64) (11ч.). — 2008. — С. 360.
5. Электронный документооборот в медицине. URL: http://www.speechpro.ru/solutions/medic/e-documents (Дата обращения 14.11.2013).
6. Anderson J.G. Social, ethical and legal barriers to E-health//Int. J. Med. Inf. — 2007. — Vol. 76.
— Issue 5-6. — P.480—483.
7. Hazim Timimi, Dennis Faizon, Philippe Giaziou, Charaiambos Sismanidis, Katherine Floyd. WHO guidance on electronic systems to manage data for tuberculosis care and control//J. Am. Med. Inform. Assoc. — 2012. — Vol. 19. — Issue 6. — P. 939-941.
8. Jeffrey A. Linder, Jeffrey L. Schnipper, Biackford Middieton. Method of electronic health record documentation and quality of primary care//J. Am. Med. Inform. Assoc. — 2012. — Vol. 19. — Issue 6. — P. 1019-1024.
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 13 ■
