CC BY
215
УДК 614.1: 616-053.3: 618.439
МЛАДЕНЧЕСКАЯ СМЕРТНОСТЬ: УРОКИ ИСТОРИИ И ПЕРСПЕКТИВЫ СНИЖЕНИЯ
Александр Александрович Баранов, Валерий Юрьевич Альбицкий Научный центр здоровья детей РАМН, г. Москва
Реферат
Проанализирована история создания государственной системы охраны материнства и детства, становления и развития педиатрии как науки и предмета преподавания по литературным и статистическим данным, медико-демографическим рукописным статьям видных представителей казанской школы социал-гигиенистов, посвященным проблемам младенческой смертности в нашей стране с XVIII по XX столетие в сравнении с аналогичными показателями в западных странах. Дан прогноз, что перспективы снижения материнской смертности в России весьма обнадёживающие: если не будет экстремальных событий, то к 2015 - 2017 гг. уровень материнской смертности в Российской Федерации будет в пределах истинных 5-7 на 1000 родившихся живыми, вполне соответствующий ВОЗовским стандартам. Принципиального отставания от Европы не будет.
Ключевые слова: младенческая смертность, социально-экономическая и демографическая сферы, продолжительность жизни.
INFANT MORTALITY RATE: LESSONS OF HISTORY AND PERSPECTIVES FOR FUTURE REDUCTION
A.A Baranov, V.Yu. Albitskiy. Children's Health Scientific Center of the Russian Academy of Medical Sciences, Moscow. Analyzed was the history of creation of the state system of protection of motherhood and childhood, the formation and development of pediatrics as a science and subject for teaching based on the literature and statistical data, medical and demographic handwritten manuscripts of distinguished representatives of the Social Hygiene School of Kazan, devoted to problems of infant mortality in our country during the period from the 18th to the 20th century in comparison with such indices of the Western countries. Given was a prognosis that the perspectives of reducing infant mortality in Russia are very encouraging: if no extreme events occur, then by year 2015-2017 the level of maternal mortality in the Russian Federation will be within the true range of 5-7 per 1000 live births, completely corresponding with the WHO standards. There will be no a fundamental lagging compared to Europe.
Key words: infant mortality, socio-economic and demographic fields, life longevity.
По определению ВОЗ, младенческая смертность (МС), или смертность детей на первом году жизни, наравне со средней продолжительностью жизни является интегральным индикатором качества жизни населения любой страны. В Российской Федерации проблема снижения МС приобретает особую значимость в связи с неблагоприятной демографической ситуацией, когда сохранение каждой состоявшейся жизни воистину становится фактором национальной безопасности государства. МС всегда считалась «чутким барометром» социального благополучия общества. Если проанализировать историю вопроса, то этот постулат не требует особых доказательств. В средневековой Киевской и Московской Руси МС была чрезвычайно высокой — от 35 до 45%. Однако естественный прирост населения страны всё же обеспечивался благодаря, с одной стороны, высокому, фактически физиологическому уровню рождаемости, а с другой — тысячелетнему эмпирическому народному опыту, народной медицине, не позволявшим уровню смертности быть выше.
Автор для переписки: [email protected] 690
В XVIII и первой половине XIX столетий МС находилась на уровне 30%. Идеологом борьбы с ней стал М.В. Ломоносов, который в своем знаменитом письме видному государственному деятелю графу И.И. Шувалову «О сохранении и размножении российского народа» (1761) предложил систему мер по охране материнства и младенчества. В частности, он рекомендовал широко распространять специальную литературу для повивальных бабок, учредить народные богадельни и дома для незаконнорожденных детей. Предложения великого ученого реализовала Екатерина II, повелев открыть воспитательные дома для внебрачных детей в Москве (1763 г.) и Петербурге (1770 г.). В 30 — 40-х годах Х1Х столетия в обеих наших столицах также были открыты первые детские больницы. В 1833 г. Вольно-экономическое общество объявило конкурс на лучшее сочинение о причинах детской смертности и мероприятиях по борьбе с нею. В 1847 г. вышло в свет первое в области педиатрии отечественное фундаментальное руководство С.Ф. Хотовицкого «Педиятрика». Названные деяния фактически положили начало созданию государственной системы охраны материнства и детства (ОМД), станов-
лению и развитию педиатрии как науки и предмета преподавания.
Высокая МС в Российской империи сохранялась и во второй половине XIX — начале XX столетий. Её показатели с 1867 по 1913 г. колебались от 240 до 270 на 1000 родившихся живыми и по сравнению с таковыми в экономически развитых странах были более чем в 2 раза выше. Значительный уровень МС обусловливали прежде всего социальные условия — низкий материальный и культурный уровень народных масс. Вторым решающим фактором, определяющим повышенную гибель детей, являлось отсутствие в Российской империи эффективной медико-социальной системы охраны материнства и детства. На всю страну в 1913 г. насчитывалось всего 6824 родильные койки; только 5,2% родов протекали с медицинской помощью, функционировали лишь 9 детских консультаций и 19 яслей на 550 мест. Иными словами, уже было понимание проблемы, а также апробированы организационные формы и методы работы по сохранению здоровья матери и ребенка — женские и детские консультации, молочные кухни, ясли и др., но лишь в 1913 г. было учреждено Всероссийское попечительство по охране материнства и детства, на которое возлагалось объединение всех мер и начинаний по охране материнства и детства. Однако начавшаяся первая мировая война не позволила реализовать эти планы. Сразу же после Октябрьской революции воистину революционными методами начинается строительство советской системы ОМД. С 1 января 1918 г. при Народном комиссариате государственного призрения начинает функционировать отдел охраны материнства и младенчества, переданный в 1920 г. в ведение Наркомздрава. Если в 1918 г. в РСФСР насчитывалось всего 28 учреждений по охране материнства и детства, то к 1927 г. — 2475. В Москве (1922 г.) и Ленинграде (1925 г.) создаются специальные НИИ охраны материнства и младенчества. С 1930 г. впервые в мире начинается подготовка детских врачей на специальных факультетах. Создаваемая советская государственная система охраны здоровья матери и ребенка, приоритетным направлением которой стала профилактика, дает первые положительные результаты — к концу 20-х годов МС снизилась до уровня 180%о. Однако к середине 30-х годов она заметно возросла — на 20,2%, по офици-
альной статистике, и на 42,4%, по оценочным данным экспертов (Андреев Е., Дар-ский Л., Хорькова Т., 1990). Этот скачок был обусловлен преступлениями сталинизма, прежде всего голодом, охватившим ряд регионов страны. В 1940 г. показатель МС вновь достиг уровня 180 %о.
В годы Великой Отечественной войны правительство страны приняло комплекс чрезвычайных мер, направленных на сохранение жизни и укрепление здоровья детей, беременных женщин, кормящих матерей. Данному контингенту стало выделяться дополнительное питание. Для обеспечения специализированной помощью женщин-работниц в медико-санитарных частях промышленных предприятий были организованы акушерско-гинекологические кабинеты. В стране дополнительно развернули 14 тысяч ясельных мест, около 7 тысяч коек — в домах ребенка, 800 коек — в домах матери и ребенка. Во второй половине 1941 и 1942 гг. МС в стране значительно возросла, но уже в 1943 г. ее уровень по сравнению с таковым в 1940 г. оказался в 1,5 раза ниже. Конечно, этой тенденции в какой-то степени способствовали названные мероприятия по охране ОМД. Но, несомненно, главенствующим фактором стало резкое снижение рождаемости в хорошо понятных условиях военного времени. Кроме того, можно предположить, что имел место большой в условиях невиданной войны недоучет случаев смерти детей.
В 1946 г. показатель МС оказался равным 85,9%о, т.е. по сравнению с таковым в последний предвоенный год снизился более чем в 2 раза и фактически оставался стабильным до 1952 г. Из комплекса факторов, обусловивших этот феномен, несомненное значение имели заметное снижение рождаемости (в 1940 г. ее показатель составлял 31,2 на 1000 населения, в 1950 г. — 26,7), повышенное в связи с колоссальными потерями в войне внимание государства, медицинских работников и самих родителей к грудным детям, получившие широкое применение сульфамиды, начало эры антибиотиков. С 1951 по 1971 г. МС в СССР сократилась в 3,7 раза. Темпы ее снижения не уступали таковым в экономически развитых странах. Об этом убедительно свидетельствуют данные таблицы, характеризующие темпы убыли МС в некоторых странах, непосредственно участвовавших во второй мировой войне.
Неуклонное снижение МС в СССР обу-
Таблица 1
Динамика снижения МС в некот орых странах (на 1000 родившихся живыми)
Таблица 2
МС в СССР в 70 - 80-е годы XX века (на 1000 родившихся живыми)
Страны 1950 — 1954 гг. 1968 г. Темп убыли, %
Англия и Уэльс 27,9 18,3 34,6
ГДР 59,9 20,2 66,3
Италия 61 32,2 41,2
Польша 97,7 33,4 65,2
СССР 74,4 26,4 65,5
США 28,1 21,7 22,8
Франция 46,7 20,4 56,3
ФРГ 49,3 22,8 53,8
Япония 52,7 15,3 71
Страны 1950 — 1954 гг. 1968 г. Темп убыли, %
Англия и Уэльс 27,9 18,3 34,6
ГДР 59,9 20,2 66,3
Италия 61 32,2 41,2
Польша 97,7 33,4 65,2
СССР 74,4 26,4 65,5
США 28,1 21,7 22,8
Франция 46,7 20,4 56,3
ФРГ 49,3 22,8 53,8
Япония 52,7 15,3 71
словил комплекс факторов: во-первых, рост социально-экономического благополучия общества, во-вторых, широкое использование антибиотиков, в-третьих, дальнейшее снижение рождаемости (с 26,7%о в 1950 г. до 17,4%о в 1970 г.), в-четвертых, значительное укрепление материальной базы ОМД. Наконец, высокую эффективность показала окончательно сложившаяся к середине 50-х годов система диспансерного наблюдения за беременными, новорожденными и детьми первого года жизни.
В 1972 — 1976 гг. уровень МС в стране резко возрос на 37,1%, что было обусловлено рядом причин. Во-первых, этот скачок совпал по времени с периодом застойных явлений в экономической и социальной сферах. Особую негативную роль здесь сыграл остаточный принцип финансирования здравоохранения, в первую очередь службы ОМД. Во-вторых, предыдущие успехи были обусловлены снижением смертности в постнеонатальном периоде, а отсюда всё больший удельный вес в смертности стал приобретать неонатальный компонент — смертность на первом месяце жизни. Однако стратегия борьбы с МС не была пересмотрена, и прежде всего не получили должного развития перинатология и нео-натология. Однако ведущую роль в повышении МС сыграл следующий фактор. До 70-х годов XX века регистрируемый органами государственной статистики уровень МС не соответствовал действительному, т.е. был занижен, особенно в сельской местности. С начала 70-х годов учреждениям родовспоможения вменили в обязанность сообщать в органы государственной статистики о случаях перинатальной смертности. Иными словами, рост МС в 692
значительной степени обусловила более полная её регистрация.
Из табл. 2 видно, что с 1988 г. в СССР началось заметное снижение МС. За три года ее уровень уменьшился на 14,2%, достигнув в 1990 г. 21,9%0; среднегодовой темп убыли составил 5%. Фактически в этот период под руководством заместителя министра здравоохранения СССР А.А. Баранова создается стратегия снижения МС в стране.
Основополагающими в данной стратегии стали следующие положения:
• Реализация комплексных региональных программ по снижению МС для территорий с высоким, средним и сравнительно низким её уровнем.
• Пренатальная диагностика патологии плода.
• Внедрение ультразвукового пренатального скрининга.
• Диагностика внутриутробных инфекций.
• Планирование семьи, внедрение современных контрацептивов.
• Развитие и внедрение на всех этапах реанимации и интенсивной терапии новорожденных.
• Изменение организационной структуры работы акушерских стационаров, их интеграции в структуру больничных комплексов; создание учреждений нового типа— перинатальных центров.
Именно реализацией этой стратегии следует объяснить тот выдающийся феномен, когда в 90-е годы прошлого века на фоне обвального ухудшения большинства показателей в социально-экономической и демографической сферах уровень МС в России не только не повысился, а даже имел тенденцию к снижению (табл. 3). Реали-
Таблица 3
МС в Российской Федерации в 1990 — 2009 гг.
Годы Число умерших на 1000 родившихся живыми Годы Число умерших на 1000 родившихся живыми
1990 17,4 2000 15,3
1991 17,8 2001 14,6
1992 18 2002 13,3
1993 19,9 2003 12,4
1994 18,6 2004 11,5
1995 18,1 2005 11
1996 17,4 2006 10,2
1997 17,2 2007 9,4
1998 16,5 2008 8,5
1999 16,9 2009 8,2
зация указанной стратегии, обогащенной последними достижениями науки и практики, позволила добиться впечатляющего результата и в XXI столетии.
О значимых результатах снижения МС в России в первые 15 лет её существования в статусе Российской Федерации свидетельствуют следующие цифры:
• Уровень показателя снизился с 19,9 в 1993 г. до 8,2 в 2009 г. на 1000 живорожденных.
• Если бы смертность младенцев сохранялась на уровне 1993 г., то в стране за 15 лет было бы потеряно 85 тысяч детей в первый год жизни.
• Снижение МС на 0,6 года увеличило среднюю продолжительность жизни населения России.
• Только за счет снижения числа предотвратимых случаев смерти детей в возрасте до одного года в стране сохранилось более 200 тысяч человеко-лет.
Здесь хочется поделиться важным, с нашей точки зрения, наблюдением, о котором ярко свидетельствует динамика МС в нашей стране. Успехи в постреволюционном обществе основаны на интеллектуальных достижениях отвергнутого (свергнутого) общества. Так было в первые советские годы, так стало и в первый постсоветский период. Хотя бы только за это следует с большим уважением относиться к прошлому нашего Отечества.
На этой оптимистической ноте хотелось бы завершить нашу статью, если бы не одно НО. В экономически развитых странах Запада МС в настоящее время находится на уровне 3 — 6%о. У нас его уровень состав-
ляет, как было отмечено, 8,2%о, т.е. мы вроде бы приблизились к показателям западных стран. Но это не так. В отечественной статистике МС, хотя это рекомендует ВОЗ, мы до сих пор не учитываем умерших новорожденных, родившихся с массой тела от 500 до 999 г, что давно делает большинство стран. Более того, ещё жива привычка «улучшать» (фальсифицировать!) показатель путем «переброса» в мертворожденные живорожденных. Расчет уровня МС с учетом новорожденных с экстремально низкой массой тела (500 — 999 г) показал, что ее недоучет составляет 7-8%о. При переходе на международные критерии регистрации рождений, когда будет исключена возможность искажения статистики, уровень МС составит 14-15%о. Перспективы снижения МС в России мы оцениваем как весьма обнадёживающие. Во-первых, с 2012 г. страна переходит на регистрацию МС по критериям ВОЗ, и система здравоохранения к этому активно готовится. В регионах будет построено 22 современных перинатальных центра, из них 2 федеральных. Во-вторых, есть четкое понимание того, что нужно делать.
Основные направления и мероприятия по дальнейшему снижению младенческой смертности в Российской Федерации:
Государственный (законодательный) уровень
1. Принятие закона Российской Федерации «Об охране здоровья детей в Российской Федерации». Внесение дополнений и изменений в федеральный закон «Об иммунопрофилактике».
2. Приоритетное финансирования службы охраны материнства и детства (не менее 35% консолидированного бюджета здравоохранения).
3. Пролонгирование федеральной целевой программы «Дети России».
4. Приведение критериев перинатальной смертности, живорождения и мертворожде-ния в соответствие с международными требованиями.
Отраслевой уровень (система здравоохранения)
1. Реорганизация на принципе регионализации перинатальной помощи, оказывающей все виды квалифицированной, высокотехнологичной и дорогостоящей медицинской стационарной помощи в области акушерства, гинекологии, неонатоло-гии и хирургии новорожденных.
2. Приоритетное оснащение учреждений системы охраны материнства и детства со-
временной диагностической и лечебной медицинской техникой и оборудованием, расходными материалами, лекарственными препаратами.
3. Оценка и диагностика анатомического развития и состояния плода (врожденные аномалии и пороки развития, наследственные заболевания и внутриутробные инфекции) современными методами.
4. Широкое внедрение современных методов терапии на этапах неотложной помощи новорожденным.
5. Активное развитие кардиохирургии и
нейрохирургии новорожденных.
6. Профилактика врожденной патологии (элиминация патологических эмбрионов и плодов, управление экспрессивностью генов).
По нашим прогнозам, если не будет экстремальных событий, то к 2015 — 2017 гг. уровень МС в Российской Федерации будет в пределах истинных 5-7 на 1000 родившихся живыми, вполне соответствующий ВОЗовским стандартам. Принципиального отставания от Европы не будет. Хочется надеяться, что этот прогноз оправдается.
УДК 614.2: 618.2: 618.439
АКУШЕРСТВО XXI ВЕКА: НАУКА, ПРАКТИКА, ПРЕПОДАВАНИЕ
Виктор Евсеевич Радзинский Российский университет Дружбы народов, г. Москва
Реферат
Рассмотрены проблемы акушерства в различных ракурсах — науки, практики, преподавания на основании обзора современных технологий снижения материнской и детской заболеваемости и смертности, а также лечения гинекологических заболеваний. Показано, что лечение беременных от различных болезней должно осуществляться не в акушерских, а в профильных стационарах от начала и до завершения беременности. Научное обоснование современных технологий лечения кровотечений уже дало свой эффект, снизив почти вдвое роль кровотечений в структуре причин материнской смертности. Медицинский аспект проблемы заключается и в срочной замене хирургического аборта на медикаментозный для снижения основного фактора репродуктивного нездоровья женского населения страны. Существенно улучшилась работа неонатальной службы внедренным с 1987 г. круглосуточным дежурством неонатологов, их выросшим профессионализмом, использованием сурфактанта, дыхательной аппаратуры. Создание схемы оказания акушерско-гинекологической помощи, впервые регламентирующего ответственность муниципальной власти, администрации лечебных учреждений и непосредственно врачей, в совокупности с новыми СанПиНами является прогрессивным шагом к улучшению системы здравоохранения в целом.
Ключевые слова: материнская и детская заболеваемость и смертность, репродуктивная функция, беременность, роды, послеродовой период.
21ST CENTURY OBSTETRICS: SCIENCE, PRACTICE, TEACHING. V.E. Radzinsky Peoples' Friendship University of Russia, Moscow. Reviewed were the problems of obstetrics at different angles - science, practice and teaching, based on an overview of modern technologies for reduction of maternal and infant morbidity and mortality, as well as treatment of gynecological diseases. It was shown that treatment of pregnant women from different diseases should be carried out in specialized hospitals from beginning until the end of pregnancy, rather than in obstetrical hospitals. Scientific rationale of modern technologies for the treatment of bleedings has already shown its effect by reducing almost two-fold the role of the bleedings in the structure of the causes of maternal mortality. The medical aspect of the problem lies in the urgent replacement of surgical abortion with a drug-induced one in order to reduce the primary factor of reproductive sickness of the female population of the country. The work of the neonatal services significantly improved with the incorporation in 1987 of the 24-hour neonatologists’ shifts, with the increase of their professionalism, the use of surfactant, and respiratory equipment. Creation of a scheme of delivering obstetric and gynecologic care, which for the first time governs the responsibility of municipal authorities, the administration of the hospitals and the doctors themselves, in conjunction with the new sanitary regulations and standards is a progressive step towards improving the health care system in general.
Key words: maternal and infant morbidity and mortality, reproductive function, pregnancy, childbirth, the postpartum period.
Рекордная численность населения земного шара в 2011 г. — 7 миллиардов человек — будет достигнута на фоне выраженной депопуляции в индустриально развитых странах. Этот демографический аспект репродукции существенно повышает ценность каждой желанной беременности и достижения требуемого результата, когда
Автор для переписки: [email protected] 694
здоровая мать рожает здорового ребенка. К сожалению, даже в цивилизованных странах мира темп снижения материнской смертности (МС) — главной проблемы мирового акушерства — замедлился. Это связано с изменением структуры причин смертности женщин в связи с беременностью, родами и послеродовым периодом. В развитых странах МС представлена тромбозами и эмболиями (неуправляемые причины),
