CC BY
182
5. Михальченко Д. В. Стоматологическая услуга 6. Денисенко Л. Н., Деревянченко С. П., Колесо-
как социальное взаимодействие врача и пациента: ва Т. В. // Журнал научных статей «Здоровье и обра-автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Волгоград, 2012. зование в XXI веке». - 2012. - Т. 14, № 2. - С. 147.
А. П. Кибкало2, К. А. Саркисов2, Е. А. Буянов1, И. Ю. Пчелин1
Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра ортопедической стоматологии 2 Астраханский государственный медицинский университет
МИОСУСТАВНОЙ ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА С ПОЗИЦИИ ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА ОРТОПЕДА
УДК.616.314-089.23
Патологические изменения в височно-нижнечелюстном суставе отличаются многообразием клинических проявлений, затрудняющих диагностику и выбор рационального лечения. На примере 80 пациентов с дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава, развившимися в результате оклюзионно-артикуляционных нарушений, авторы предлагают схему обследования, дифференциальную диагностику и тактику этио-патогенетического лечения.
Ключевые слова: височно-нижнечелюстной сустав, болевой дисфункциональный синдром, миосуставной дисфункциональный синдром ВНЧС, синдром Костена.
A. P. Kibkalo, K. A. Sarkisov, E. A. Buyanov, I. U. Pchelin
MYOARTICULAR DYSFUNCTION OF THE TEMPORO-MANDIBULAR JOINT IN PROSTHODONTIC DENTISTRY
Pathological changes in the temporo-mandibular joint are characterized by a variety of clinical manifestations, which make them very difficult to diagnose and treat. We studied the symptoms of temporomandibular dysfunction caused by abnormal occlusion and articulation in a sample comprising 80 subjects, and suggested a scheme of examination, differential diagnosis and etiopathogenetic treatment for such patients.
Keywords: temporo-mandibular joint, pain dysfunction syndrome, myoarticular dysfunction syndrome, Costen's syndrome
Пусковыми механизмами дисфункции ви-сочно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) могут быть как общие причины центрального генеза (стрессы, бруксизм), системные (ревматизм, коллагенозы, дисплазии), нейромышечные факторы, так и причины местного характера - завышающие прикус пломбы, протетические конструкции, деформации зубных рядов и прикуса, стираемость зубов со снижением высоты прикуса, дефекты зубных рядов, осложненные смещением нижней челюсти и др.
Такое многообразие этиологических факторов и клинических проявлений затрудняет постановку диагноза и выбор рациональной тактики лечения.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Повысить эффективность диагностики и лечения одного из самых распространенных патологических проявлений патологии ВНЧС - окклю-зионно-артикуляционного дисфнкционального синдрома.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Под нашим наблюдением находились 80 пациентов, направленных к нам на ортопедическую консультацию и лечение. Невропатологами
были направлены 13 из них, 6 человек - отоларингологами и 35 пациентов хирургами-стоматологами. 19 человек поступили с направлениями из городских и районных поликлиник после протезирования и 7 человек обратились самостоятельно для диагностики и выбора тактики лечения. Для определения наличия или отсутствия смещения нижней челюсти, его направления и степени, а также для изучения траектории открывания и закрывания рта всем больным проводились клинические функциональные пробы по Ильиной-Маркосян. Пальпа-торно обследовались ВНЧС (в движении), изучались типичные триггерные точки в области височных, затылочных, дельтовидных, наружных крыловидных и подчелюстных мышц. Состояние межчелюстных контактов определялось окклю-зографией зубных рядов во рту и на моделях во время центральной окклюзии и при боковых смещениях. В качестве рентгенологических методов использовалась конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) и магниторезонанс-ная томография (МРТ) ВНЧС, которые позволили выявить у 5 пациентов выраженные дегенеративно-дистрофические изменения в поверхностных слоях костных структур суставов, а у 17 -переднюю транспозицию внутрисуставного диска (см. рис.).
Рис. КЛКТ височно-нижнечелюстных суставов: а - субхондральный остеосклероз суставной ямки и дегенеративный экзостоз головки нижней челюсти; б - деформирующий ревматоидный остеоартроз, дистальная транспозиция диска
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
У 85 % больных были выявлены те или иные нарушения или отклонения окклюзионно-артикуляционных закономерностей, отмеченных выше. Эти нарушения, по нашему мнению, и явились пусковыми этиологическими моментами, приводящими в последующем к развитию дисфункции и проявлению типичных жалоб -боль, хруст, щелканье, одностороннее жевание и смещение нижней челюсти. Среди наблюдаемых была одна пациентка с выраженной костно-мышечной ассиметрией лица, которая в течение 30 лет жевала только на левой стороне, что и привело, в конечном счете, к такой деформации лица по типу гемиатрофии.
ВНЧС, в отличие от других парных суставов, имеют некоторые особенности в своем строении и развитии, которые, при возникновении в них патологических изменений, определяют течение и разнообразие клинической картины. Во-первых, это симметричные по строению суставы, принадлежащие одной кости, а следовательно, исключающие возможность независимого друг от друга движения. Инконгруентность суставных головок и ямок позволяет нижней челюсти совершать вращательные и скользящие движения в вертикальной, сагиттальной и трансверзаль-ной плоскостях. Эти движения определяются не только мышцами, но и выраженностью суставных бугров, степенью резцового перекрытия, высотой бугорков жевательных зубов и другими элементами зубочелюстного аппарата, находящимися в строгой взаимозависимости и определенной закономерности (артикуляционные законы
Бонвиля, Ганау, Гизи). Эти закономерности индивидуальны, устанавливаются с момента прорезывания зубов до формирования постоянного прикуса и сохраняются в течение жизни. При возникновении дефектов зубных рядов, деформаций и даже при полной утрате зубов они позволяют восстановить зубные ряды и прикус.
В случаях несвоевременного устранения возникших отклонений от этих закономерностей происходят некоординированные сокращения мышц, асинхронные движения в ВНЧС и вырабатывается новый динамический стереотип жевания, который отличается от привычного и приводит со временем к дисфункции ВНЧС и целому комплексу клинических проявлений.
Второй особенностью ВНЧС является их топографическое расположение в непосредственной близости у среднего уха, глазеровой щели, horda tympani и нервных стволов и образований. Эта близость позволяет передавать возникающие в этой зоне воспаления, травмы и микротравмы на соседние образования, вуалируя первопричину и затрудняя диагностику и выбор обоснованной тактики лечения.
В отличие от других суставов ВНЧС покрыты не геалиновым, а соединительнотканным хрящем, а их капсулы прикрепляются не снаружи, а внутри сустава - у переднего отдела глазеровой щели и fissura petrotympanica. Кроме того, пучки наружной крыловидной мышцы внедряются не только в капсулу, но и во внутрисуставной диск, вызывая боль в суставе при ее спазме или воспалении миндалин.
Следует заметить, что ведущий симптом дисфункций ВНЧС - боль - проявляется в первую
очередь в мышцах, но пусковым моментом часто выступают окклюзионно-артикуляционные факторы. Для дифференциальной диагностики причины болей приводим краткую характеристику клинических проявлений боли при других заболеваниях.
При невралгии тройничного нерва боль носит приступообразный характер и распространяется по ходу его ветвей. Она появляется внезапно в состоянии покоя нижней челюсти и также внезапно исчезает. Нередко болевой синдром возникает при случайном дотрагивании до щеки. Неврологические боли артрогенного характера возникают, как правило, при движении нижней челюсти.
От невролгии тройничного нерва и неврологических болей артрогенного происхождения следует отличать артериит поверхностно-височной артерии, для которого характерны постоянные боли в области ВНЧС, распространяющиеся по ходу этой артерии и по соответствующей половине головы. Такие боли не исчезают при нормализации положения нижней челюсти, а проходят только на время действия анестетиков.
Отличительным признаком нейромуску-лярных проявлений дисфункций является отсутствие рентгенологических изменений в области ВНЧС и наличие в анамнезе психогенного фактора или признаков перегрузки жевательных мышц.
Психогенный фактор проявляется в виде стрессов, истерических кризов, неврозов и приводит к повышенному тонусу жевательных мышц и их парафункции (бруксизм). Механическая перегрузка мышц и опорного аппарата зубов часто сопутствует лицам тяжелого физического труда и спортсменам силовых видов спорта.
Наиболее типичными жалобами у этого контингента больных были боль, хруст, щелканье в ВНЧС, ограничение открывания рта, смещение нижней челюсти в сторону, болезненность в некоторых жевательных мышцах. Несколько пациентов жаловались на снижение слуха, сухость во рту, шум в ушах и глосалгин.
В наших наблюдениях есть случай развития выраженного миофункционального синдрома ВНЧС после длительных неоднократных стоматологических манипуляций, когда суммарное время пребывания пациента с широко открытым ртом составило 6 часов. Последующее лечение возникшей дисфункции заняло 1,5 месяца ограничений открывания рта, применения физиотерапевтических процедур, миорелаксирую-щей и седативной терапии.
У всех пациентов определялась преимущественная сторона жевания и собирался тщательный анамнез, что позволило выявить у 5 человек перенесенные воспалительные заболевания уха (в детстве), давние односторонние травмы челюстно-лицевой области, преждевременное
удаление постоянных зубов, несвоевременное протезирование или незаконченное ортодонти-ческое лечение.
Следует заметить, что болевой симптом у многих проявляется не сразу, а по истечении какого-то срока (от 2-3 недель, до 3 и более лет) после потери зубов или проявления других причинных факторов. Боль возникала сразу в тех случаях, когда причиной была острая травма, значительное перенапряжение мышц, появление неврологической патологии (стресс, невриты и невралгии).
Наиболее частыми причинами, провоцирующими окклюзионно-артикуляционный дисфункциональный синдром, являлись суперконтакты (дефлекторы), принимающие на себя первый окклюзионный удар жевательного давления и приводящие к смещению нижней челюсти в более комфортное, не типичное положение. В последующем возникает привычное (атипичное) соотношение зубных рядов, вызывающее асинхронную работу парных мышц, связок и суставов.
Вторыми по частоте встречаемости выявлены вертикальные деформации зубного ряда при потере зубов-антагонистов. Выдвинувшиеся в сторону дефекта зубы блокировали плавное скольжение нижней челюсти и вызывали изменение траектории ее движения и болевую реакцию со стороны мышц и ВНЧС.
Было отмечено, что болевая симптоматика появлялась и обострялась после протезирования особенно в тех случаях, когда восстановление отсутствующих зубов осуществлялось без предварительного устранения деформации и выравнивания окклюзионной кривой, что расценивалось нами грубой врачебной ошибкой. Подобные ошибки, как правило, приводили к конфликтным ситуациям, а иногда заканчивались судебными разбирательствами.
Анализируя окклюзионно-артикуляционные факторы, способствующие развитию дисфункционального синдрома, мы пришли к выводу, что первичным пусковым моментом являются преждевременные контакты, приводящие к мышечному спазму, нарушению координации мышечных сокращений, смещению челюсти в сторону и возникновению боли (в отдельных мышцах или суставе). Боль ограничивает открывание рта и через периартикулярные и пе-иодонто-мускулярные рефлексы сигнализирует в центральную нервную систему о необходимости поиска другого положения нижней челюсти, исключающего или снижающего болевое восприятие.
Таким образом, возникает вынужденное положение челюсти, не соответствующее физиологическому положению центрального соотношения челюстей. Попытки применения анальгезирую-щих препаратов в этот период дают кратковременный эффект, так как они не устраняют причинного фактора.
Схема лечения пациентов с выраженным окклюзионно-артикуляционным синдромом выглядела следующим образом:
- покой (посттравматические формы);
- механотерапия (при спазмах);
- устранение окклюзионных факторов (частичной адентии, деформации зубных рядов);
- механическая миорелаксация (каппы, трейнеры) на ночь, массаж;
- фармокологическая миорелаксация (транквилизаторы, седативные и др.);
- симптоматическое лечение при болях:
анальгетики (анальгин, кеторол и др.); лазеротерапия;
электрофорез с анестетиками, гидрокортизоном и др.;
- хондропротекторы;
- рациональное протезирование, шино-терапия.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В первую очередь необходимо снять или уменьшить болевой симптом, снизить повышенное эмоциональное напряжение и спазм мышц. Это достигается назначением анальге-зирующих и седативных препаратов, электрофорезом с лидокаином и лазеротерапией на области ВНЧС. Миорелаксация жевательных мышц снимается применением стандартной шины-трейнера ТМ1. Перед применением шины устраняются все выраженные суперконтакты. Индивидуальные разобщающие прикус каппы применяются в тех случаях, когда имеется
дистальное смещение челюсти и требуется принудительная протрузия нижней челюсти.
На втором этапе, после перестройки мио-статического рефлекса и нормализации положения челюсти (через 1,5-2 месяца), устраняются существующие деформации зубных рядов, восстанавливаются отсутствующие зубы и закрепляется физиологическое положение центрального соотношения челюстей постоянными протетическими конструкциями.
ЛИТЕРАТУРА
1. Булычева Е. А. Клиническая картина, диагностика и лечение заболеваний ВНЧС, осложненных парафункциями жевательных мышц. - М.: Изд-во «Медиа Сфера», 2012.
2. Гайворонский И. В., Сериков А. А., Иорда-ношвили А. К. Височно-нижнечелюстной сустав. Морфология и клиника дисфункции. - СПб.: Изд-во «Элмор», 2013. - 135 с.
3. Долгалёв А. А. // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - № 2. - С. 226-228.
4. Кибкало А. П., Саркисов К. А., Михальченко Д. В. и др. // Современные проблемы науки и образования. -2015. - № 1.
5. Пчелин, И. Ю., Кибкало А. П., Буянов Е. А. Способ протезирования встречных концевых дефектов зубных рядов // Патент на изобретение № 2432117, опубликован 07.12.2009.
6. Шемонаев В. И., Пчелин И. Ю., Буянов Е. А. и др. // Фундаментальные исследования. - 2014. -№ 10-8. - С. 1595-1599.
7. Хватова В. А. Клиническая гнатология. - М.: Медицина, 2005. - 296 с.
А. Т. Яковлев1, Е. Ю. Бадрак1, Д. В. Михальченко1, М. А. Гришина2, О. Б. Демьянова2
Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра клинической лабораторной диагностики с курсом клинической лабораторной диагностики ФУВ ВолгГМУ, кафедра ортопедической стоматологии, кафедра пропедевтики стоматологических заболеваний 2 ООО НПО «ВЦПБ Юг-мед»
ИССЛЕДОВАНИЕ МИКРОФЛОРЫ В ОБЛАСТИ СОЕДИНЕНИЯ ДЕНТАЛЬНОГО ИМПЛАНТАТА С АБАТМЕНТОМ
УДК: 616.314-089.28-089.168.1-06
Статья посвящена исследованию микрофлоры полостей, образуемых в месте соединения дентального имплан-тата с абатментом, а также изучению количественного и качественного состава населяющей его микрофлоры. На основании данных собственных исследований делается вывод о неизбежности миграции микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности во внутреннее пространство установленного имплантата, а соответственно, можно предположить возможность микроутечек бактерий из внутреннего интерфейса имплантата в окружающие ткани. Клиническое значение зазора между имплантатом и абатментом часто игнорируется исследователями и практическими врачами, однако именно инфицирование этой области может привести к появлению хронических очагов инфекции в полости рта, а соответственно, к появлению воспалительных процессов в периимплант-ных тканях. Автором делаются предположения относительно влияния зазора в области сочленения имплантата и абатмента на процессы остеоинтеграции и воспалительной реакции в тканях периимплантной зоны.
Ключевые слова: имплантат, внутренний интерфейс имплантата, остеоинтеграция.
