CC BY
29
Новые технологии в онкологии
© А.Х. Исмагилов, Г.И. Шакирова, А.С. Ванесян, 2014
УДК 616-089.844
МИОПЛАСТИКА ПРИ РАДИКАЛЬНОЙ МАСТЭКТОМИИ КАК МЕТОД ПРОФИЛАКТИКИ ДЛИТЕЛЬНОЙ ЛИМФОРЕИ
А.Х. Исмагилов1,2, Г.И. Шакирова1,2, А.С. Ванесян2
1 ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ, г. Казань
2 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Казань
MYOPLASTY DURING RADICAL MASTECTOMY AS A METHOD OF PROPHYLAXIS OF PROLONGED LYMPORRHEA
A.Kh. Ismagilov1,2, G.I. Shakirova1,2, A.S. Vanesyan2
1 Tatarstan Cancer Center, Kazan
2 Kazan State Medical Academy, Kazan
Исмагилов Артур Халитович — доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии и хирургии КГМА, ведущий научный сотрудник отдела реконструктивной хирургии Приволжского филиала РОНЦ РАМН, врач отделения маммологии РКОДМЗ РТ
420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел. (843) 519-27-73, e-mail: [email protected]
Ismagilov A.Kh. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Oncology and Surgery of KSMA, Leading Researcher of the Department of Reconstructive Surgery of Volga Region branch of RCRC named after N.N. Blokhin of the RAMS, Breast Surgeon of the Mammology Department of Tatarstan Cancer Center
29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029, tel. (843) 519-27-73, e-mail: [email protected]
Реферат. Данный метод используется при радикальных операциях на молочных железах. Удаляют единым блоком молочную железу, подключичную, подмышечную, подлопаточную клетчатки. При этом в конце операции пересекают малую грудную мышцу у места прикрепления к ребрам и укладывают на подключичную вену, подшивают к латеральной части клетчатки аксиллярной впадины, тампонируя аксиллярную область. Латеральный кожный лоскут подшивают к боковой поверхности передней грудной стенки. Данный метод позволяет снизить лимфорею на 98,2%, что, в свою очередь, снижает длительность нахождения в стационаре и ускоряет начало дальнейших этапов лечения. Ключевые слова: рак молочной железы, лимфорея, миопластика, мастэктомия.
Abstract. Described method is used during breast radical surgeries. Breast, subclavicular, axillar and subscapular lymph nodes are removed in one block. At the end of surgery pectoralis minor muscle is dissected in the place of costal attachment and is placed over subclavicular artery, after which it is fixed to the lateral part of cellular tissue of the axillary fossa, thus tamponing axillary region. Lateral cutaneous flap is fixed to the anterior-lateral chest wall. Described method allows decrease lymphorrhea for 98,2%, which in its turn reduces period of in-patient hospitalization and fastens the start of further treatment. Key words: breast cancer, lymphorrhea, myoplasty, mastectomy.
Введение
Рак молочной железы — одна из наиболее агрессивных и часто встречающихся форм злокачественных опухолей, которая занимает ведущее место в структуре онкологических заболеваний среди женского населения во всех развитых странах.
Несмотря на определенные успехи в комбинированном и комплексном лечении рака молочной железы, доминирующее значение занимает хирургическое вмешательство, которое до настоящего времени
остается той основой, с учетом которой строится план лечебных мероприятий. Хирургическое лечение рака молочной железы сопровождается аксилярной лим-фодиссекцией.
На наш взгляд, определение «сторожевого» лимфатического узла на современном этапе должно быть стандартным компонентом радикального хирургического вмешательства при раке молочной железы. Несмотря на то, что определение сторожевого лимфоузла позволит значительно сократить процент напрасных радикальных аксиллярных лимфодиссекций
всегда будут пациенты, которым они показаны. Наиболее частым ранним послеоперационным осложнением радикальной аксилярной лимфодиссекции продолжает оставаться длительная лимфоррея, которая развивается у 5-85% больных [2, 13, 20]. Подмышечная лимфоаденэктомия приводит к образованию полости, размеры которой влияют на частоту лимфо-реи. Вследствие недостаточного прилегания кожных лоскутов к грудной стенке и пересечения лимфотиче-ских сосудов в ране скапливается серозная жидкость [13, 15, 20]. Существует линейная зависимость между объемом образующейся полости и объемом и продолжительностью экссудации [21], т.к. «природа пустоты не терпит».
Существуют меры профилактики длительной лим-фореи такие, как:
1. Предоперационное — использование цитоки-нов;
2. Интраоперационные — дренирование раны, обработка подмышечной зоны аутологическим фибрином, распыление биологического клея на основе бычьего тромбина, прошивание и перевязывание мест потенциального лимфоистечения, подшивание кожных лоскутов к подлежащим мышцам грудной стенке.
3. Послеоперационное — аспирация с введением склерозантов, компрессионное белье.
Для снижения частоты образования лимфореи существуют различные варианты закрытия «мертвого пространства» подмышечной области после выполнения лимфоаденэктомии.
В МНИОИ им. П.А. Герцена применяют следующий способ профилактики лимфореи: при радикальной мастэктомии, включающей интраоперационное выделение лоскута широчайшей мышцы спины, удаление фасции с внутренней стороны мышцы и подшивание лоскута к удаленной подмышечной клетчатке и пересеченными лимфатическими сосудами подмышечной области. Использование данной методики миопластики позволило уменьшить объем лимфореи после радикальной мастэктомии по Мадден в целом на 47,4%, а длительность эвакуации сократить на 7 дней.
Известен способ — закрытие «мертвого пространства» в подмышечной области путем подшивания кожных лоскутов к подлежащим мышцам грудной стенки [13, 18, 19]. Это способствует уменьшению объема продуцируемой жидкости (с 393 до 272 мл) и значительному уменьшению числа сером (с 85 до 25%). При сочетании подшивания кожных лоскутов к подлежащим тканям с ранним удалением дрена-
жа (в первые 48 ч. после операции) образовывались лишь небольшие серомы в 8,1% наблюдений. Недостаток — несмотря на уменьшение объема лимфореи, ее длительность по времени, частота остается такой же.
Moor M.M. предложил метод обработки подмышечной зоны после удаления регионарной клетчатки аутологическим фибрином [17], который обладает адгезивным и гемостатическими свойствами. Такая процедура, по полученным данным, привела к уменьшению объема аспирируемой жидкости с 467 до 198 мл и способствовала более быстрому удалению дренажа (в контроле — без обработки фибрином — на 7-й день, после применения фибрина — на 4-й день). Недостаток — инфицирование послеоперационной раны, которое приводит к нагноению и некрозу кожного лоскута.
Кочетков Р.И нашел способ дренирование под-мышечно-подлопаточного пространства сквозной перфорированной трубкой, верхний конец которой через ключичную часть большой грудной мышцы выводили на кожу верхнего лоскута по среднеключич-ной линии, а нижний — по средней подмышечной линии на кожу нижнего лоскута. Ликвидирование свободного пространства в подмышечно-подключичной области начинали с последовательного наложения П-образных швов, при этом нить проводили через кожу, широчайшую мышцу спины в проекции сосудов, огибающих лопатку и подключичную порцию большой грудной мышцы. Для уменьшения давления на кожу и профилактики прорезывания швов при их затягивании использовали прокладки из полихлорвиниловых трубочек [9]. Недостатком являются грубые рубцы на месте «швов-держалок», некроз кожного лоскута.
Материал и методы исследования
На базе отделения маммологии РКОД МЗ РТ был разработан способ профилактики длительной лимфореи (патент № 2385673. Заявка № 2008141946/14(054456). Дата выдачи 10.04.2010). Работа основана на анализе результатов радикального оперативного лечения 345 пациенток по поводу рака молочной железы в маммологическом отделении Республиканского клинического онкологического диспансера МЗ РТ за период с 2006 по 2011 гг. Женщины в возрасте от 45 до 65 лет, с цитологически доказанным диагнозом: Рак (пр./лев.) молочной железы Т1-2 N0-1 M0 (1-2 стадия). Основную группу составят 156 пациенток, у которых специаль-
Фото 1. Вид после аксиллярной лимфодиссекции: 1 — верхний мастэктомический лоскут, 2 — латеральный мастэктомический лоскут, 3 — большая грудная мышца, 4 — малая грудная мышца, 5 — широчайшая мышца спины, 6 — передне-нижние зубчатые мышцы, 7 — подключичный сосудисто-нервный пучок
ное лечение сочетается с комплексом разработанных профилактических мероприятий и контрольную — 189 больных с мастэктомией по Пейти, это стандартный метод хирургического лечения.
Операция — мастэктомия по Пейти — удаления единым блоком молочной железы вместе с подключичной, подмышечной и подлопаточной клетчаткой (рис. 1), в конце операции малую грудную мышцу пересекают у места прикрепления к ребрам (рис. 2), отсепаровывают и укрывают на подключичную вену, подшивают к латеральной части клетчатки аксилляр-ной впадины, тампонируя аксиллярную область (рис. 3). Латеральный кожный лоскут подшивают к боковой поверхности передней грудной стенке. Закрытие раны (рис. 4). Послеоперационное ведение больной — тугое бинтование грудной клетки эластическим бинтом
Фото 3. Перемещение малой грудной мышцы в аксилляр-ную впадину:
3 — большая грудная мышца, 4 — малая грудная мышца, 7 — сосудисто-нервный пучок
Фото 2. Пересечение малой грудной мышцы: 1 — верхний мастэктомический лоскут,
3 — большая грудная мышца,
4 — малая грудная мышца
в первые сутки, удаление дренажа в основной группе на третьи сутки и на шестые сутки в контрольной группе, в дальнейшем серома удаляется путем пункции 1-2 раза в день и снятие кожных швов на 12-14 сутки.
Результаты и их обсуждение
В контрольной группе средний объем лимфореи составил 901,32 мл, в основной — 213,76 мл, за 14 дней, при р<0,01. Средний объем раневого отделяемого в первые сутки у больных основной группы составил 36,03+6,27 мл, у больных контрольной группы — 85,4+8,87 мл, при р<0,01. На 5-й день количество раневого экссудата у больных основной группы было 18,5+5,0 мл, у больных контрольной группы — 88,82+9,03 мл. У больных основной груп-
Фото 4. Тампонада малой грудной мышцей аксиллярной впадины:
2 — латеральный мастэктомический лоскут, 3 — большая грудная мышца, 4 — малая грудная мышца
Фото 5. Подшивание латерального кожно-жирового лоскута к боковой поверхности грудной клетки
пы удаляли дренажи на 4-5-е сутки, раневое отделяемое эвакуировали пукциями. На 10-й день в основной группе лимфорея — 8,0+3,3 мл, в контрольной — 49,4+4,9 мл. На 15-е сутки в основной группе — 0,6+0,3 мл, в контрольной группе — 24,6+3,02 мл, при р<0,01 (диагр. 1). Уменьшение объема лимфорей на 98,2%.
Объем лимфореи (диагр. 1 ) в 1-е сутки у основной группы и на 12-е сутки у контрольной группы равны, сократив тем самым и послеоперационные койко-дни. А также хочется отметить, объем лимфореи на 6-е сутки составляет не более 10 мл, что не требует аспирации, это производится только для научного исследования. После 4-х суток аспирации не требуется (диагр. 1).
На диаграмме 2 видно, что суммарный объем лимфореи снижается более чем в 5 раз в первые сутки после радикальной мастэктомии.
Диаграмма 3 демонстрирует достоверную разницу между контрольной и основной группами — 4,8 дней. У пациенток с миопластикой средний послеопераци-
Фото 7. Окончательный вид ушитой раны после радикальной мастэктомии
Фото 6. Финальный вид раны — ликвидация полости в аксиллярной области
онный койко-день составляет 7-8 дней, но это не отображает реальную ситуацию. Это связано с тем, что в нашей клинике патоморфологический анализ готовится 7-8 дней, а пациенток можно выписывать на 3-4 сутки. Тем временем пациенты контрольной группы с показателем ср. койко-дня 12,6 выписываются с неоконченной серомой и переводятся на амбулаторное долечивание с аспирацией сером. Средняя группа — 9,8 к/д — это пациентки, которым подшивали боковой лоскут без миопластики, даже эта процедура достоверно снижает объем лимфореи, но достоверно уступает основной группе с миопластикой.
У пациенток с использованием метода миопластики в период наблюдения до 8 месяцев постмасэктоми-ческих осложнений не выявлено.
Заключение
Миопластика подмышечной области малой грудной мышцей является эффективным методом профилактики длительной лимфореи, что приводит к
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
□ пациенты с миопластикой ■ пациенты без миопластики
Диаграмма 1. Суточный объем лимфореи, р<0,01
14 12 10 8 6 4 2
.................................
12,6
9,8 7,8
Р<0,01
ср.коико-дни Миопластика иПоСоврану ■ Без ушивания
Диаграмма 2. Суммарный объем лимфореи, р<0,01
сокращению времени госпитализации, повышению обороту койки и сокращению расходов на лечение.
Выводы
Миопластика подмышечной области малой грудной мышцей является эффективным методом профилактики длительной лимфореи, что приводит:
1. К уменьшению объема и длительности лимфореи. Этот метод способствует снижению суммарного объема отделяемого послеоперационной раны с 901 до 213 мл — 76% за сутки и с 24,6 до 0,6 мл на 15-е сутки, что составляет 98,2%. В первые сутки в контрольной группе объем лимфореи составил 85 мл, у основной — 35 мл. На 15-й день контрольная — 25 мл, основная — 0 мл. Вследствие чего производится раннее удаление дренажной трубки в контрольной группе на 7-й день, в основной — на 3-й день.
2. К снижению длительности пребывания пациентки в стационаре — в среднем на 67%,что составляет 7 дней.
3. К отсутствию амбулаторных визитов к врачу с целью пункционной эвакуации лимфы.
4. К сокращению расходов на лечение.
5. К повышению оборота койки.
6. К ранним срокам начала дальнейших этапов комбинированного и комплексного лечения.
Литература
1. Адамян А.Т., Слонимская Е.М., Пушкарев С.В. Использование функционально-щадящих мастэк-томии в комплексном лечении рака молочной железы 1-2 стадии // Сб. работ: Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. — Иркутск, 1992. — С. 73—74.
Диаграмма 3. Средний послеоперационный койко-день
2. Билинский Б.Т., Савран В.В., Савран В.Р. Серомы (лимфоррея) после хирургического лечения рака молочной железы // Вопр. онкол. — 1999. — Т. 45, № 3. — С. 219—222.
3. Бурлаков А.С. // Рос. онкол. журн. — 2002. — № 2. — С. 8—12.
4. Щепоткин И.Б., Чешук В.Е. Современные подходы к диагностике и лечение больных раком молочной железы // Мистецтво л1куванняю. — 2004. — № 10.
5. Воленко А.В. Профилактика послеоперационных осложнений ран // Хир. — 1998. — № 9. — С. 65—68.
6. Де Сильва Инфекции хирургических ран и их профилактика // Хир. — 1994. — № 9. — С. 10—13.
7. Путырский Л.А. Рак молочной железы / Л.А. Путыр-ский. — М., 2003. — 95 с.
8. Жуковец А.Г., Короткевич Е.А., Залуцкий И.В. Медикаментозные и физиотерапетические методы профилактики местных осложнений при пластических операциях у онкологических больных // Рос. онкол. журн. — 2000. — № 1. — С. 29—31.
9. Кочетков Р.И. Пути улучшения непосредственных результатов радикального хирургического лечения больных раком молочной железы: дис. ... к.м.н. — Самара, 2003.
10. Пак Д.Д. Пластика подмышечно-подключично-подлопаточной области при радикальных ма-стэктомиях по поводу рака молочной железы // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2008. — № 10. — С. 43—48.
11. Петухов И.Н., Дмитриева Н.В., Варлан Г.В. Подходы к профилактике хирургических инфекции у онкологических больных // Современная онкология. — 2001. — Т. 3, № 3. — С. 98—100.
12. Харченко В.П., Рожкова Н.И. Маммология, национальное руководство. — Москва, 2009. — 328 с.
13. Amit Agrawal, Abraham Abiodun, Kwok Leung Cheung Concepts of seroma formation and prevention in breast cancer surgery // ANZ Journal of surgery. — 2006. — Vol. 76. — P. 1088—1095.
14. Antiny Gardner, Helen A. Pass Sarah pranceTechniques in the prevention and management of breast seroma: an evaluation of current practice // The Women's oncology review. — September, 2005. — Vol. 5, № 3. — P. 135—143.
15. Brewer V.H., Hahn K.A., Rohrbach B.W., Bell J.L., Baddour L.M. Risk factor analysis for breast cellulitis complicating breast conservation therapy // Clin. Infect. Dis. — 2000. — Vol. 31, № 3. — P. 654—659.
16. Mustonen P.K. et al. The effect of fibrin sealant combined with fibrinolysis inhibitor on reducing the amount of lymphatic leakage after axillary evacuation in breast cancer. A prospective randomized clinical trial // Scand. J. Sung. — 2004. — № 93 (3). — P. 209—212.
17. Moor M.M., Nguyen D.H., Spotnitz W.D. Fibrin sealant reduces serous drainage and allows for earlier drain removal after axillary dissection: a randomaized prospective trial // Amer. Surg. — 1997. — Vol. 63 (1). — P. 97—102.
18. Hashemi E., Kaviani A. et al. Seroma formation after surgery for breasr cancer // World j. surg. of oncol. — 2004. — Vol. 2. — P. 44.
19. Jain P.K., Sowdi R., Anderson A.D. et al. Randomized clinical trial investigating the use of drains and fibrin sealent following surgery for breast cancer // Br. J. of surg. — 2004. — Vol. 91. — P. 54—60.
20. Jamal Bullocks, Bob Basu, Patrick Hsu et al. Prevention of hematomas and seromas // Semin Plast. Surg. — 2006. — Vol. 20. — P. 233—240.
21. Rodier J.F., Gadonneix P., Dauplat J. et al. Influence of the timing of physiotherapy upon the lymphatic complications of axillary dissection for breast cancer // Int. Surg. — 1987. — Vol. 72 (3). — P. 166—169.
22. Taghizadeh R., Shoaib T., Hart A.M. et al. Triamcinolone reduces seroma reaccumulation in the extended latissimus dorsi donor site // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. — 2008. — 61. — P. 636—42.
23. Okholm M., Axelsson C.K. No effect of steroids on seroma formation after Mastectomy // Dan. Med. Bull — 2011. — 58. — A4241.
24. Kuroi K., Shimozuma K., Taguchi T. et al. Evidence-based risk factors for seroma formation in breast surgery // Jpn. J. Clin. Oncol. — 2006. — 36. — P. 197—206.
