CC BY
26
Обмен опытом |
ния кровотечения. Достигается малая кровопотеря.
Именно при вышеуказанных режимах излучения гольмиевого лазера и указанных параметрах тока жидкостной среды предотвращается загрязнение операционного поля фрагментами разрушаемой ткани, образующимися в процессе разрезания.
Примеры
Предлагаемый подход был использован в 132 операциях. Ниже приведены примеры осуществления операций с использованием предлагаемого способа и их результаты.
Пациент Л.К., 66 лет. Оперирован по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Выполнена эндоскопическая операция с использованием лазерного генератора с гольмиевым (частота излучения 10 1ц, энергия импульса 1,5 Дж) и неодимовым излучением (непрерывное излучение 30-40 Вт), давление жидкостной среды - 50-70 мм водного столба при скорости потока жидкости 3-4 мм/с. Была удалена опухоль предстательной железы по хирургической капсуле в полном объеме. На 5-е сутки после операции больной выписан из стационара с восстановленным актом мочеиспускания. Отмечено, что при указанных параметрах гольмиевого излучения был слабо выражен эффект раздвигания рассекаемых тканей, возникала необходимость приближения рабочего конца световода к разрезаемой ткани, более низкий гемостати-ческий эффект, низкая скорость рассечения, что удлинило время операции.
Пациент В.Т., 72 года. Оперирован по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Выполнена эндоскопическая операция с использованием гольмиевого лазера при частоте 16 Гц и энергии импульса 2,5 Дж и непрерывного неодимового лазера при мощности излучения 30-40 Вт, давление жидкостной среды - 50-70 мм водного столба при скорости потока жидкости 3-4 мм/с. Была удалена опухоль предстательной железы, на 6-е сутки больной после операции в удовлетворительном состоянии выписан из отделения. Отмечено, что при стандартной перфузии жидкости через оперируемую зону указанные параметры лазерного излучения приводили к сильному загрязнению операционного поля, иногда не удавалось строго разрезать ткань по направлению хирургической капсулы, контролировать анатомическую структуру объекта, было трудно заблаговременно обнаруживать крупные кровеносные сосуды, однако скорость рассечения была удовлетворительной. Все это привело к увеличению кровопотери, снижению травматичности и удлинению операционного времени.
Пациентка И.В., 49 лет. Оперирована по поводу субмукозной фибромиомы матки. Выполнена трансцервикальная эндоскопическая операция с использованием гольмиевого лазера при частоте 14 Гц и энергии импульса 2,0 Дж и непрерывного неодимового лазера при мощности излучения 30-40 Вт, давление жидкостной сре-
ды - 50-70 мм водного столба при скорости потока жидкости 3-4 мм/с. Была удалена опухоль в полном объеме, и больная на 4-е сутки выписана из стационара в удовлетворительном состоянии. Отмечено, что при указанных режимах гольмиевого лазера были достигнуты и оптимальная скорость рассечения, и оптимальные характеристики рассечения тканей, малая кровопотеря. Заключение
Использование инфракрасных лазеров в хирургии расширило возможности и повысило качество выполняемых операций. Изучая особенности физики лазерных излучений и исследуя характер их взаимодействия с биологической тканью, можно достичь различных результатов в клинической практике. Импульсный гольмиевый лазер впервые предоставил возможность прецизионно на расстоянии рассекать биологическую структуру, при этом постоянно контролировать процесс резания. Полученный инструмент; позволяющий резать на расстоянии, представляет собой новые качественные возможности его применения в хирургии.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Гольдберг В.В. Хирургия предстательной железы. - Рига, 1960. - С.305-360.
2. Грачев С.В. Гольмиевый лазер в медицине. - М., 2003. - С.25-33.
3. Портной A.C. Хирургическое лечение аденомы и рака предстатетльной железы». - Ленинград, 1989. - С.119-127.
4. Giliing P.J, Cass C.B., Cressweil M.D., et al. // Urology. -1996. - Vol.47. - P.58-51.
5. Kunz RM // Aktuelle Urologie. - 2015. - N5. - 487-500.
Поступила 19.05.2016 г.
Малоинвазивная хирургия грыж
W ^ W
передней брюшной стенки
Слободин Ю.В., Руденков М.П., Прибушеня И.И.
Республиканский клинический медицинский центр Управления делами Президента Республики Беларусь, Минск
Slabadzin Yu.V., Rudziankou R.M., Pribushenya I.I.
The Republican Clinical Medical Center of the Administration of the President of the Republic of Belarus, Minsk
Minimally invasive surgery of hernias of the anterior abdominal wall
Резюме. В хирургическом отделении Республиканского клинического медицинского центра Управления делами Президента Республики Беларусь с октября 2013 г. было прооперировано 75 паховых грыж с использованием методики ТЕР (total extraperitoneal hernia repair). С апреля 2014 г. выполнено 12 лапароскопических герниопластик вентральных грыж (IPOM). Ретроспективно, на основании данных историй болезней проведен анализ лапароскопически оперированных пациентов по возрасту, индексу массы тела, виду и длительности оперативного вмешательства, типу грыж, послеоперационной госпитализации, послеоперационных осложнений. Основываясь на мировом опыте и опыте нашего медицинского центра, можно сделать вывод,, что малоинвазивная хирургия грыж передней брюшной стенки показала высокую безопасность данного метода, возможность выполнения качественной пластики грыжевых дефектов, быструю реабилитацию пациентов в послеоперационном периоде, низкий процент послеоперационных осложнений, значительный косметический эффект.
Ключевые слова: паховая грыжа, лапароскопическая герниопластика, вентральная грыжа, TEPIPOM, грыжа передней брюшной стенки.
Медицинские новости. — 2016. — №8. — С. 30-33. Summary. In the surgical department of State Enterprise 'The Republican Clinical Medical Centre" of the Administration of the President of the Repubiic of Belarus. From October 2013 to March 2016 were operated 75 inguinal hernias using the technique TER (total extraperitoneal hernia repair) Since April 2014 performed 12 laparoscopic hernia repair ventral hernias (IPOM) In retrospect, on the basis of history data diseases analyzed laparoscopically operated patients for age, BMI, and mean duration of surgery, hernia type, postoperative hospital stay postoperative complications. Based on global experience and expertise of our medical center, we can conclude that the minimally invasive surgery of hernia of anterior abdominal wall showed high safety of this method, the ability to perform high-quality plastics hernial defects, quick rehabilitation of patients in the postoperative period, the low rate of postoperative complications, significant cosmetic effect. Keywords: inguinal hernia, laparoscopic hernia repair, ventral hernia, TEP IPOM, hernia of the anterior abdominal wall. Meditsinskie novosti. - 2016. - N8. - P. 30-33.
|МЯ Обмен опытом
Герниология в современном мире сохраняет свою актуальность, поскольку количество пациентов с данной проблемой сохраняется высоким [1].
Хирургические вмешательства по поводу паховых грыж являются наиболее распространенными в общей хирургии [2].
При использовании открытых видов герниопластик сохраняется высокий риск рецидивов, высокий процент развития осложнений, связанных с большим размером послеоперационной раны. Данные проблемы стали причиной для разработки и развития более эффективных малоинвазивных методов лечения грыж передней брюшной стенки.
R. Ger в 1982 г. опубликовал сообщение о первом лапароскопическом вмешательстве по поводу паховой грыжи, используя при этом прототип степлера. В своей статье он описал открытый чрезбрюшинный доступ к грыжевым дефектам паховой области, использование клипс из нержавеющей стали для закрытия внутреннего отверстия грыжевого мешка. У последнего пациента в этой серии R. Ger использовал лапароскоп в качестве проводника при наложении клипс.
Данный способ подходит для гернио-пластики грыжевых дефектов менее 1,5 см. Поскольку R. Ger не укреплял зад-
нюю стенку пахового канала, его подход не применим для прямых паховых грыж. Первая предбрюшинная герниопластика (TEP) была описана J.B. McKernan и H.L. Laws в 1993 г. [3]. Лапароскопическая вентральная герниопластика впервые была описана в 1992 г. K. Leblanc. Она основана на принципах R. Stoppa и подразумевает размещение сетки в предбрюшин-ном пространстве таким образом, чтобы обеспечить равномерное распределение внутрибрюшного давления, что приводит к увеличению прочности в месте установки сетчатого трансплантата и снижению частоты рецидивов. [4] На основании исследований зарубежных коллег в которых выполнено сравнение открытых методик герниопластикии эндоскопических [5] исследований, посвященных результатам проведенных малоинвазивных операций [6-8], также оценке количества рецидивов и осложнений, связанным с данными методами [9], и был сделан выбор непосредственного способа эндоскопической герниопластики. В качестве хирургического метода лечения паховых грыж была выбрана тотальная эндоскопическая экстраабдоминальная герниопластика (TEP). Для хирургического лечения послеоперационных вентральных
Таблица 1 | Демографические данные пациентов, патология и операционные показатели у пациентов, оперированных по поводу паховой грыжи
Показатель
Средний возраст (лет) 52,2±12,9 (max 81; min 28).
Средний ИМТ 26,4±2,9 (max 39,8; min 21)
Вид грыжи - односторонняя паховая грыжа справа - односторонняя паховая грыжа слева - двусторонняя паховая грыжа 28 (2 рецидивные) 22 25
Типы грыж - прямая - косая 40 35
Средняя длительность операций (мин) 69,4±23,4 (max 132; min 30)
Средняя длительность операций (мин) при односторонней паховой грыжи 63±18,8 (max 120; min 30)
Средняя длительность операций (мин) при двухсторонней паховой грыже 78,9 ±26,9 (max 132; min 40)
Длительность послеоперационной госпитализации (сутки) 2,5±1,4 (max 4; min 1)
Таблица 2 Демографические данные и операционные показатели у пациентов оперированных по поводу послеоперационных вентральных грыж
Показатель
Средний возраст (лет) 58,9±12,5 (max73; min 31)
Средний индекс массы тела 31,5±4,7 (max 38; min 25)
Средняя длительность операций (мин) 105,4±29 (max 165; min 60)
Длительность послеоперационной госпитализации (сутки) 5,1±2,2 (max 9; min 2)
грыж из малоинвазивных методов был выбран метод интраабдоминальной лапароскопической герниопластики (1РОМ).
Цель - показать результаты внедрения малоинвазивной хирургии грыж передней брюшной стенки на базе отделения хирургии Республиканского клинического медицинского центра Управления делами Президента Республики Беларусь.
Материалы и методы
В хирургическом отделении Республиканского клинического медицинского центра Управления делами Президента Республики Беларусь с октября 2013 г. по март 2016 г. было прооперировано 75 пациентов с паховыми грыжами с использованием методики ТЕР. С апреля 2014 г. по март 2016 г. было выполнено 12 лапароскопических герниопластик вентральных грыж методом 1РОМ. Ретроспективно, на основании данных историй болезней проведен анализ лапароскопически оперированных пациентов по возрасту, индексу массы тела (ИМТ), виду и длительности оперативного вмешательства, типу грыж, послеоперационной госпитализации, послеоперационных осложнений (табл. 1, 2).
Особенности метода и техника выполнения оперативного вмешательства при TEP: не предусматривает в своей методике вход в брюшную полость, что редуцирует риск повреждения органов брюшной полости, спаечный процесс и развитие посттроакарных грыж, минимальное (1-2 шт.) использование клипс для фиксации сетчатого трансплантата, проводится закрытие внутреннего и наружного паховых и бедренного колец.
Под пупком несколько латеральнее средней линии (со стороны противоположной грыжевому дефекту) в предбрю-шинное пространство устанавливается порт 10 мм (рис. 1), за счет нагнетания СО2
Рисунок 1
Установка порта для лапароскопа
Обмен опытом |МН
Рисунок 2
I Расположение троакаров при выполнении герниопластики по методике ТЕР
Рисунок 3
| Полипропиленовый сетчатый трансплантат, укрывающий наружное и внутренние паховые кольца и бедренное кольцо
Рисунок 4
Расположение троакаров при выполнении герниопластики по методике IPOM
и манипуляций лапароскопом в предбрю-шинном пространстве создается полость, в созданную полость по средней линии ниже пупка устанавливаются рабочие порты (2) 5 мм (рис. 2).
За счет рабочих инструментов и инсуф-ляции СО2 выполняется дальнейшая препаровка брюшины, выделение и опущение грыжевого мешка в брюшную полость. В случае двухсторонней паховой грыжи данная манипуляция выполняется с обеих сторон. После этого устанавливается полипропиленовый сетчатый трансплантат с укрытием наружного и внутреннего паховых колец (рис. 3), а также бедренного кольца. Фиксация сетчатого трансплантата выполняется при помощи клипатора Ргс^ас, для фиксации одного сетчатого трансплантата использовалось 1-2 фиксирующие спирали.
Активизация пациента проводилась в день операции, ограничение физической нагрузки в послеоперационном периоде рекомендовалось в течение первых 10 послеоперационных суток.
Осложнения. Во всех случаях мы не имели интраоперационных осложнений. Осложнений, требующих повторного хирургического вмешательства, также отмечено не было. Один пациент, оперированный по поводу двухсторонней прямой паховой грыжи больших размеров, имел локальное осложнение в виде серомы в области сетчатого трансплантата справа, которая была удалена пункционно чрес-кожно. У одного пациента при установке предбрюшинно параумбиликально порта 10 мм произошло значимое нарушение целостности брюшины, что не позволило выполнить эндоскопическую тотальную экстраперитонеальную герниопластику, пациенту была выполнена герниопластика по Лихтенштейну. У одного пациента в раннем послеоперационном периоде образовалась гематома предпузырного пространства, что потребовало пункции и дренирования под контролем УЗИ. Из всех 75 оперативных вмешательств рецидив паховой грыжи имел место только в одном случае.
Таким образом, практический опыт применения методики TEP в хирургии паховых грыж показал ряд преимуществ перед другими хирургическими способами лечения: более ранняя активизация пациента, значительно меньшее число раневых осложнений и рецидивов, косметический эффект, максимальный комфорт для пациента в раннем послеоперационном периоде, минимальное применение фиксирующих клипс в фиксации сетчатого трансплантата (по сравнению с TAPP-техникой), возможность одномоментного лечения двухсторонних грыж, отсутствует вероятность развития спаечного процесса в брюшной полости (по сравнению с TAPP-техникой), оперативное вмешательство может проводиться у пациентов после выполненных ранее оперативных вмешательств на органах брюшной полости, короткий общий реабилитационный период (физические нагрузки возможны через 1,5-2 недели) [10].
Особенности метода и техника выполнения лапароскопической интраабдо-минальной герниопластики (IPOM)
Лапароскопическая интраперитоне-альная герниопластика методом IPOM - один из методов лечения вентральных грыж, когда сетчатый протез устанавливается непосредственно на париетальную брюшину, закрывая грыжевой дефект. У данного метода есть ряд преимуществ перед другими методами: позволяет избежать больших объемов операций, что уменьшает их травматичность, уменьшение болей в послеоперационном периоде, низкий процент рецидивов, более ранняя активизация пациента, практически
исключены осложнения, связанные с операционной раной, снижение сроков пребывания в стационаре и последующей реабилитации, косметический эффект. Также имеется и ряд недостатков: необходимость дорогостоящего оборудования, высокая стоимость эндопротеза с неадгезивным покрытием, специальная подготовка хирурга в проведении лапароскопии.
Для доступа в брюшную полость используется 3 троакара (два 10 мм, один 5 мм), в одном случае мы использовали 4 троакара (рис. 4). Троакары устанавливались по левому боковому каналу, в одном случае был установлен еще один (4-й) троакар 5 мм в правом подреберье. С помощью иглы Вереша, установленной в левом подреберье, создается карбоксипе-ритонеум. В этой же точке осуществляется вход в брюшную полость троакаром 10 мм.
Диаметр грыжевых ворот варьировал от 2x2 до 15x20 см (рис. 5).
Для закрытия грыжевого дефекта использовались неадгезивные сетчатые протезы Phisiomesh фирмы Ethicon (Johnson & Johnson, США) (рис. 6). Размеры используемых сетчатых протезов варьировали по от 7,5x15 до 25x30 см. Данные протезы укладывались на грыжевой дефект с отступом от края дефекта не менее 3 см.
Адгезиолиз проводился с использованием монополярной коагуляции и ультразвукового диссектора. Во всех случаях послеоперационных вентральных грыж грыжевым содержимым был большой сальник, дополнительно к этому в 2 случаях содержимым грыжевого мешка была также поперечно-ободочная кишка, в 1 случае - желудок. Фиксация сетчатого протеза проводилась по краям 4 транс-
¿ЩИ
протез Phis 1 Неадгезивный сетчатый omesh фирмы Ethicon (США)
I Обмен опытом
абдоминальными швами с подкожным формированием узла. Дополнительно протез фиксировался с помощью клипатора Рго1ас (Covidien, США). Использовали до 20 фиксирующих клипс, которые равномерно распределялись по поверхности протеза. У 4 пациентов края дефекта апоневроза дополнительно сведены 2-4 трансабдоминальными швами с ин-традермальным формированием узлов.
Активизация пациентов выполнялась в день операции. Ограничение физических нагрузок в послеоперационном периоде было рекомендовано в течение 1 месяца, а также ношение бандажа в течение 45 дней.
Осложнения. У одного пациента наблюдалась клинически значимая серома грыжевого мешка, что потребовало пункционной аспирации с последующей установкой активного дренажа, который был удален через 5 суток без осложнений. Осложнений со стороны послеоперационных ран и брюшной полости не было.
Рецедив в послеоперационном периоде имел место у одной пациентки через 5 месяцев после операции (у данной пациентки имела место серома в раннем послеоперационном периоде).
Таким образом, практический опыт применения методики 1РОМ в хирургии послеоперационных вентральных грыж показал ряд преимуществ перед «открытыми» хирургическими способами лечения: более ранняя активизация пациента, значительно меньшее число раневых осложнений и рецидивов, косметический эффект, максимальный комфорт для пациента в раннем послеоперационном периоде, короткие сроки реабилитации пациента.
Заключение
Опыт выполнения герниопластик грыж передней брюшной стенки малоинвазив-ным способом показал: высокую безопасность данного метода, возможность выполнения качественной пластики грыжевых дефектов, быструю реабилитацию пациентов в послеоперационном периоде,
низкий процент послеоперационных осложнений, косметический эффект, низкий процент рецидива грыж. Эти данные позволяют сделать вывод, что описанные операции имеют право стать операциями выбора при лечении данной патологии. Л И Т Е Р А Т У Р А
1. JemalA., BrayF, CenterM, et al. // Cancer J. Clin. -2011. - Vol.61, N2. - P.69-90.
2. Dabbas N., Adams K., Pearson A. // JRSM Short Rep. - 2011. - Vol.2, N1. - Р. 5.
3. Legutko J., Pach R., Solecki R., Matyja A, Kuiig J. // Folia Med. Cracov. - 2008. - Vol.49. N1-2. - P.57-74.
4. LeBlanc K., Booth W // Endosc. - 1993. - Vol.3, N1. - P.39-41.
5. Bringman S., Ramel S., Heikkinen T, et al. // Ann. Surg. - 2003. - Vol.237, N1. - P.142-147.
6. McCormack K., Wake В., Perez J., et al. // Vale L. Health Technol. Assess. - 2005. - Vol.9, N14. - P.1-203.
7. Messenger D., Aroori S., Vipond M. // Ann. R. Coll. Surg. Engl. - 2010. - Vol.92, N3. - P.201-205.
8. Berger D. // Chirurg. - 2010. - Vol.81, N3. - P.211-215.
9. Lomanto D., Katara A. // J. Minim. Access Surg. -2006. - Vol.2, N3. - P.165-170.
10. Bansal V., Misra M., Babu D, et al. // Surg. Endosc. - 2013. - Vol.27, N7. - P.2373-2382.
Поступила 20.05.2016 г.
Обоснованность и отдаленные результаты хирургического лечения варикозной болезни в условиях поликлиники
Старосветская И.С.
Республиканский клинический медицинский центр Управления делами Президента Республики Беларусь, Минск
Starosvetskaya I.S.
The Republican Clinical Medical Center of the Administration of the President of the Republic of Belarus, Minsk
Validity and long-term outcome of surgical treatment of varicose disease in outpatient department
Резюме. Внедрение в практику новых технологий хирургического лечения существенно изменили тактику и объем хирургических вмешательств в современной флебологии, особенно при лечении варикозной болезни. Использование ультразвуковых методов обследования позволило объективно оценивать результаты хирургического вмешательства в динамике наблюдения. 15-летний опыт хирургического лечения варикозной болезни на базе хирургического отделения поликлиники Республиканского клинического медицинского центра Управления делами Президента Республики Беларусь свидетельствует о высокой эффективности амбулаторной флебологии, в основе которой лежит индивидуальный подход к выбору метода и объема оперативного лечения у каждого пациента. Применение современных миниинвазивных и малотравматичных методов лечения, в т.ч. энергии лазера, позволило значительно снизить процент послеоперационных осложнений, значительно уменьшить период временной нетрудоспособности и социальной адаптации пациентов.
Ключевые слова: варикозная болезнь, миниинвазивные методы хирургического лечения, индивидуальный подход к лечению, ультразвуковая диагностика, рецидив варикозной болезни, амбулаторно-поликлиническая хирургия.
Медицинские новости. - 2016. - №8. - С. 33-36. Summary. Introduction of new surgical treatment techniques has changed tactics and volume of surgical intervention in modem phlebology, especially in varicose disease treatment. The usage of ultrasound methods allowed us to objectively analyze results of surgical treatment dynamically Based on our 15 years of varicose disease surgicaJ treatment experience, in the Republican Clinical Medical Centre of the Presidential Administration of the Repubiic of Belarus, efficacy of ambulatory phlebology is high when an individual approach in choice of treatment, and volume of surgery, is taken. The percentage of postoperative complications, recovery period, and social adaption have been decreased by using modern mini invasive and Jess traumatic methods of treatment, including laser treatment. Keywords: varicose disease, mini invasive methods of surgical treatment, individual approach to treatment, ultrasound diagnostics, recurrence of varicose disease, ambuJatory surgery.
Meditsinskie novosti. - 2016. - N8. - P. 33-36.
Развитие и внедрение в практику ам-булаторно-поликлинической хирургии стационарзамещающих технологий является перспективой развития здраво-
охранения. Необходимость развития этого медицинского направления диктуется прежде всего экономическими и социальными требованиями.
В нашем случае хирургическое отделение поликлиники является структурным подразделением Республиканского клинического медицинского центра Управления
