CC BY
48
DOI: 10.23934/2223-9022-2017-6-2-162-169
мини-инвазивный подход в лечении рака правой половины толстой кишки, осложненного толстокишечной непроходимостью
А.И. Черноокое1, А.Г. Мыльников2, А.Н. Гарунов2, ЛА. Маринова2, М.М. Карапетян2, М.В. Косаченко2, С.А. Заводчиков1,А.П. Моисеев1*
1 ФГБОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Российская Федерация
2 ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.С. Юдина Департамента здравоохранения г. Москвы», Москва, Российская Федерация
* Контактная информация: Моисеев Александр Павлович, аспирант кафедры госпитальной хирургии № 2 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Е-таП: sanpali4@yandex.ru
РЕЗЮМЕ
Ключевые слова:
Ссылка для цитирования
Конфликт интересов Благодарности
Клинический случай демонстрирует возможность успешного и безопасного применения стен-тирования толстой кишки для лечения кишечной непроходимости и последующей лапароскопической радикальной операции при правосторонней локализации опухоли толстой кишки. Использование стентирования толстой кишки в качестве «моста к хирургии» позволяет улучшить непосредственные результаты и выживаемость среди пожилых больных с осложненным раком правой половины толстой кишки и тяжелой сопутствующей патологией.
опухолевая толстокишечная непроходимость, саморасширяющиеся металлические стенты, правосторонняя гемиколэктомия
Чернооков А.И., Мыльников А.Г., Гарунов А.Н. и др. Мини-инвазивный подход в лечении рака правой половины толстой кишки, осложненного толстокишечной непроходимостью. Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. 2017; 6(2): 162-169. DOI: 10.23934/22239022-2017-6-2-162-169
Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов Исследование не имеет спонсорской поддержки
КТ — компьютерная томография
ОТКН — опухолевая толстокишечная непроходимость
SEMS — self-expandable metallic stents
ВВЕДЕНИЕ
Опухолевая толстокишечная непроходимость (ОТКН) остается сложной проблемой неотложной хирургии и характеризуется высоким уровнем летальности и большой частотой ранних послеоперационных осложнений [1]. Хирургическая тактика при левосторонней и правосторонней локализации опухоли, являющейся причиной непроходимости кишечника, значительно различается [1, 2].
При левосторонней ОТКН преимущественно выполняется обструктивная резекция с наложением концевой стомы, формирование паллиативной колостомы, стентирование саморасширяющимися металлическими стентами (self-expandable metallic stents — SEMS), однако возможно выполнение и резекции кишки с первичным анастомозом на высоте ОТКН [1]. В случае локализации опухоли в правой половине толстой кишки «стандартом» вмешательства при ОТКН остается «открытая» правосторонняя гемиколэктомия с первичным межкишечным анастомозом [1-3]. Стентирование при локализации стенозирующей опухоли в правой половине толстой кишки выполняется сравнительно нечасто (в 4-5% случаев) [3, 4] по сравнению с левосторонней локализацией. Это обуслов-
лено применением преимущественно одноэтапной резекции кишки при правосторонней локализации опухоли [3, 5] и более низкой частотой технического и клинического успеха стентирования при разрешении правосторонней ОТКН, что отмечено в некоторых исследованиях [3]. Тем не менее, другими работами доказана эффективность и безопасность стентирова-ния опухолевых стенозов правой половины толстой кишки [5-7]. Успешное стентирование достигается в 86-95% случаев, что сопоставимо с результатами установки стента при левостороннем раковом поражении ободочной кишки [3-5, 8].
В то же время летальность после экстренной правосторонней гемиколэктомии на высоте ОТКН достигает 10% [9]. Такие цифры обусловлены преклонным возрастом больных, тяжестью сопутствующих заболеваний, стадией основного злокачественного заболевания [4]. Для снижения негативных последствий экстренных операций на высоте ОТКН в настоящее время активно применяется тактика «моста к хирургии» ("bridge to the surgery"), заключающаяся в стентировании опухолевой стриктуры и выполнении последующей радикальной отсроченной операции с первичным анастомозом,
зачастую с использованием лапароскопического доступа [2]. Данный подход наиболее часто применяется при хирургическом лечении левосторонней ОТКН.
Приводим клинический случай применения данной тактики у больного с правосторонней локализацией опухоли толстой кишки, осложнившейся развитием декомпенсированной толстокишечной непроходимости.
Больной Б., 74 лет, поступил в ГБУЗ «ГКБ имени С.С. Юдина ДЗМ» 11.04.2016 г. с жалобами на тошноту, рвоту, боли в средних отделах живота, задержку отхожде-ния стула и газов в течение 3 сут.
Из анамнеза известно, что длительное время у больного возникают запоры, в последние 2 месяца были умеренные боли в животе, в течение 3 последних месяцев похудел на 12 кг. Больной страдает гипертонической болезнью III стадии, ишемической болезнью сердца, пароксизмаль-ной формой фибрилляции предсердий, аденомой предстательной железы, в 2010 г. перенес инфаркт миокарда.
При поступлении больной находился в состоянии средней тяжести. Рост - 174 см при массе тела 88 кг. Кожные покровы бледные, сухие. Отеков нет. В легких выслушивается жесткое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Пульс составил 100 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 110/70 мм рт.ст. Язык суховат. Живот вздут, мягкий, болезненный в средних отделах. Перитонеальные симптомы не определяются. Выявлен положительный симптом Склярова. При пальцевом исследовании прямой кишки - сфинктер тоничен, ампула прямой кишки пустая.
На обзорной рентгенограмме брюшной полости выявлены множественные тонкокишечные и толстокишечные уровни жидкости в тонкой и толстой кишках (рис. 1). При ультразвуковом исследовании брюшной полости определяются расширенные петли кишечника с маятникообраз-ным движением содержимого, свободной жидкости не выявлено. При поступлении установлен диагноз: острая обтурационная кишечная непроходимость.
Больному в хирургическом отделении начата инфу-зионная, прокинетическая терапия, при введении назо-гастрального зонда эвакуировано до 400 мл застойного
Рис. 1. Множественные тонкокишечные и толстокишечные уровни жидкости (обзорная рентгенограмма брюшной полости в прямой проекции)
желудочного отделяемого. После очистительной клизмы отошло скудное количество каловых масс и газов, пациент отметил незначительное улучшение самочувствия.
Принимая во внимание возраст, анамнез, клиническую картину заболевания, у больного, в качестве наиболее вероятной причины непроходимости заподозрено опухолевое поражение толстой кишки. Для разрешения непроходимости решено использовать эндоскопическое колоректальное стентирование. Учитывая отсутствие пери-тонеальной симптоматики, стабильную гемодинамику, для уточнения причины непроходимости, локализации обту-рации, исключения противопоказаний к стентированию (перфорация опухоли, параколический абсцесс, некроз и/или ишемия кишки, угроза диастатической перфорации толстой кишки) в экстренном порядке выполнена компьютерная томография (КТ) брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием. На КТ брюшной полости выявлено выраженное расширение петель тонкой кишки (преимущественно подвздошной), слепой и восходящей ободочной кишок. Диаметр слепой кишки составил 88 мм. В области печеночного изгиба с переходом на поперечную ободочную кишку определяется циркулярное сужение просвета, локальное утолщение стенок кишки.
Через 14 ч после поступления больному произведена фиброколоноскопия. В проксимальной трети поперечной ободочной кишки выявлено циркулярное опухолевидное образование, стенозирующее просвет до 2-3 мм. Поверхность его мелкобугристая, рыхлая, гиперемиро-ванная, с налетами фибрина, контактно кровоточива. Выполнена биопсия 4 фрагментов поверхности опухоли. Дистальная часть толстой кишки при эндоскопическом исследовании - без патологических изменений. Под комбинированным эндоскопическим и рентгенологическим контролем через инструментальный канал колоноско-па произведено стентирование опухолевой стриктуры протяженностью 3 см непокрытым саморасширяющимся металлическим стентом WallFlex Colonic (Boston Scientific Corporation, USA) диаметром 22 мм и длиной 60 мм (рис. 2).
После начала раскрытия стента из супрастенотических отделов толстой кишки сразу же отмечено поступление жидких каловых масс.
В течение двух суток после установки стента у больного отмечался многократный стул, обильно отошли газы, вздутие живота уменьшилось. При контрольной обзорной рентгенографии брюшной полости в первые сутки после стентирования отмечено значительное уменьшение количества уровней, отсутствие свободного газа, адекватное стояние стента в проекции проксимальных отделов поперечной ободочной кишки (рис. 3).
Со вторых суток после стентирования начато перо-ральное питание пациента. Больному проводили комплексное консервативное лечение. Дообследование больного включало эхокардиографию с допплерометрией, эзофаго-гастродуоденоскопию, КТ органов грудной полости. После коррекции сопутствующей патологии, получения результатов гистологического исследования (высокодифференци-рованная аденокарцинома) и онкологического консилиума решено выполнить отсроченную радикальную операцию.
На 10-е сутки после установки стента выполнена лапароскопически-ассистированная расширенная правосторонняя гемиколэктомия с лимфодиссекцией D2. При видеоревизии канцероматоза брюшины и отдаленных метастазов не выявлено, отмечены единичные увеличенные лимфатические узлы по ходу правой ободочной
Рис. 2. Металлический стент, установленный в область опухолевой стриктуры (эндофото)
артерии. Опухоль, прорастающая серозную оболочку, располагалась в проксимальной трети поперечно-ободочной кишки, размер опухоли составил 5х6 см. После лапароскопической мобилизации правой половины толстой кишки с клипированием и пересечением подвздошно-ободочной, правой ободочной, средней ободочной артерий с лимфодиссекцией D2 выполнена мини-лапаротомия в эпигастральной области. Произведена правосторонняя расширенная гемиколэктомия с экстракорпоральным формированием аппаратного илеотрансверзоанастомоза.
Гистологическое исследование от 05.05.2016: циркулярная, стенозирующая высокодифференцированная аде-нокарцинома, прорастающая все слои кишки. В одном из лимфоузлов обнаружен метастаз опухоли. Линия резекции кишки - в пределах здоровых тканей.
Окончательный диагноз сформулирован как «рак поперечной ободочной кишки pT3N1M0».
ЛИТЕРАТУРА
1. Yeo H., Lee S. Colorectal emergencies: review and controversies in the management of large bowel obstruction. J Gastrointest Surg. 2013; 17(11): 2007-2012. PMID: 24048614. DOI: 10.1007/s11605-013-2343-x.
2. van Hooft J., van Halsema E., Vanbiervliet G., et al. Self-expandable metal stents for obstructing colonic and extracolonic cancer: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Gastrointest Endosc. 2014; 80(5): 747-761. PMID: 25436393. DOI: 10.1016/j.gie.2014.09.018.
3. Cho Y., Kim S., Lee B., et al. Clinical outcome of self-expandable metal stent placement in the management of malignant proximal colon obstruction . Gut Liver. 2011; 5(2): 165-170. PMID: 21814596. DOI: 10.5009/gnl.2011.5.2.165.
4. Yao L., Zhong Y., Xu M., et al. Self-expanding metallic stents drainage for acute proximal colon obstruction . World J Gastroenterol. 2011; 17(28): 3342-3346. PMID: 21876623. DOI: 10.3748/wjg.v17.i28.3342.
5. Repici A., Adler D., Gibbs C., et al. Stenting of the proximal colon in patients with malignant large bowel obstruction: techniques and outcomes. Gastrointest Endosc. - 2007; 66(5): 940-944. PMID: 17963881. DOI: 10.1016/j.gie.2007.04.032.
REFERENCES
1. Yeo H., Lee S. Colorectal emergencies: review and controversies in the management of large bowel obstruction. J Gastrointest Surg. 2013; 17(11): 2007-2012. PMID: 24048614. DOI: 10.1007/s11605-013-2343-x.
2. van Hooft J., van Halsema E., Vanbiervliet G., et al. Self-expandable metal stents for obstructing colonic and extracolonic cancer: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Gastrointest Endosc. 2014; 80(5): 747-761. PMID: 25436393. DOI: 10.1016/j.gie.2014.09.018.
Рис. 3. Металлический стент на вторые сутки после его установления в область опухолевой стриктуры толстой кишки (обзорная рентгенограмма брюшной полости в прямой проекции)
Течение послеоперационного периода гладкое, без осложнений. Перистальтика восстановилась на 3-и сутки послеоперационного периода. На 6-е сутки после операции больной выписан в удовлетворительном состоянии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Приведенное наблюдение демонстрирует возможность выполнения радикальной операции в отсроченном порядке по онкологическим принципам у пожилого больного с исходно декомпенсированной опухолевой толстокишечной непроходимостью благодаря применению стентирования в качестве «моста» к отсроченному вмешательству. Комбинация установки SEMS и последующей радикальной операции с применением видеолапароскопии явилась в данном наблюдении альтернативой экстренной операции на высоте опухолевой непроходимости проксимального отдела поперечной ободочной кишки.
6. Selinger C., Ramesh J., Martin D. Long-term success of colonic stent insertion is influenced by indication but not by length of stent or site of obstruction. Int J Colorectal Dis. 2011; 26(2): 215-218. PMID: 21207043. DOI: 10.1007/s00384-010-1111-6.
7. Elsberger B., Rourke K., Brush J., et al. Self-expanding metallic stent insertion in the proximal colon. Colorectal Dis. 2008; 10(2): 194-196. PMID: 17784867. DOI: 10.1111/j.1463-1318.2007.01336.x.
8. Dronamraju S., Ramamurthy S., Kelly S., HayatM. Role of self-expanding metallic stents in the management of malignant obstruction of the proximal colon. Dis Colon Rectum. 2009; 52(9): 1657-1661. PMID: 19690497. DOI: 10.1007/DCR.0b013e3181a8f4af.
9. Hsu T.C. Comparison of one-stage resection and anastomosis of acute complete obstruction of left and right colon. Am J Surg. 2005; 189(4): 384-387. PMID: 15820447. DOI: 10.1016/j.amjsurg.2004.06.046.
3. Cho Y., Kim S., Lee B., et al. Clinical outcome of self-expandable metal stent placement in the management of malignant proximal colon obstruction. Gut Liver. 2011; 5(2): 165-170. PMID: 21814596. DOI: 10.5009/gnl.2011.5.2.165.
4. Yao L., Zhong Y., Xu M., et al. Self-expanding metallic stents drainage for acute proximal colon obstruction. World J Gastroenterol. 2011; 17(28): 3342-3346. PMID: 21876623. DOI: 10.3748/wjg.v17.i28.3342.
5. Repici A., Adler D., Gibbs C., et al. Stenting of the proximal colon in patients with malignant large bowel obstruction: techniques and outcomes. Gastrointest Endosc. 2007; 66(5): 940-944. PMID: 17963881. D0I:10.1016/j.gie.2007.04.032.
6. Selinger C., Ramesh J., Martin D. Long-term success of colonic stent insertion is influenced by indication but not by length of stent or site of obstruction. Int J Colorectal Dis. 2011; 26 (2): 215-218. PMID: 21207043. DOI: 10.1007/s00384-010-1111-6.
7. Elsberger B., Rourke K., Brush J., et al. Self-expanding metallic stent insertion in the proximal colon. Colorectal Dis. 2008; 10(2): 194-196. PMID: 17784867. DOI: 10.1111/j.1463-1318.2007.01336.x.
8. Dronamraju S., Ramamurthy S., Kelly S., Hayat M. Role of self-expanding metallic stents in the management of malignant obstruction of the proximal colon. Dis Colon Rectum. 2009; 52(9): 1657-1661. PMID: 19690497. DOI: 10.1007/DCR.0b013e3181a8f4af.
9. Hsu T.C. Comparison of one-stage resection and anastomosis of acute complete obstruction of left and right colon. Am J Surg. 2005; 89(4): 384- 387. PMID: 15820447. DOI: 10.1016/j.amjsurg.2004.06.046.
Received on 07.10.2016 Поступила 07.10.2016
minimally invasive approach for right-sided colon cancer, complicated by
large-bowel obstruction
A.I. Chernookov1, A.G. Mylnikov2, A.N. Garunov2, L.A. Marinova2, M.M. Karapetyan2, M.V. Kosachenko2, SA. Zavodchikov1, A.P. Moiseyev1*
1 Federal State Budgetary Education Institution of Higher Training I.M. Sechenov First Moscow State Medical university of the Ministry of Health of Russian Federation
2 Federal State health Institution S.S. Yudin City Clinical hospital of Moscow health Care Department, Moscow, Russian Federation
* Contacts: Alexander PavLovich Moiseyev, post-graduate student of the Hospital Surgery Department no. 2, the Medical Faculty of I.M. Sechenov First Moscow State Medical University. E-mail: sanpali4@yandex.ru
ABSTRACT The case demonstrates an opportunity of safe and successful colonic stenting to treat bowel obstruction with following laparoscopic radical intervention for right-sided colon cancer localization. The colonic stent as a "bridge to the surgery" improves immediate results and surviving rate in elderly patients with complicated right-sided colon cancer and severe concomitant disease. Keywords malignant large bowel obstruction, self-expandable metallic stents, right-sided hemicolectomy
For citation Chernookov A.I., Mylnikov A.G., Garunov A.N., et al. Minimally invasive approach for right-sided colon cancer, complicated by large-bowel obstruction. Sklifosovsky Journal of Emergency Medical Care. 2017; 6(2): 166-169. DOI: 10.23934/2223-9022-2017-6-2-166-169 (In Russian) Conflict of intere; Authors declare lack of the conflicts of interests Acknowledgment The study had no sponsorship
