CC BY
229
ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2011 ТОМ 4, ПРИЛОЖЕНИЕ 1
дермазин, аргосульфан. Применяем ферментные препараты (ируксол, ируксол-моно, колладисорб, супрасорб). Комбинированные альгинатногидроколлоидные повязки. При наличии открытой раны с гнойным отделяемым и участками некроза предпочтение отдаётся водорастворимым мазям, адсорбирующим салфеткам. Мы не выделяем, какие либо из них, поскольку многие из них имеют сходный механизм действия.
Во время перевязок удаляются участки некроза свободно лежащие в ране. После очищения раны 5-7 дней появляются показания к аутодермопластике.
Аутодермопластика
Производили аутодермопластику
перфорированным расщепленным лоскутом, микроаутодермопластику, метод «почтовых марок» или их сочетания. Донорскими зонами служили внутренняя и наружная поверхности бедер. Обезболивание осуществляли смеси Панферова или 0,5% новокаина с помощью инфильтрационной анестезии. Электродерматомом срезали расщепленный лоскут кожи толщиной 0,2-0,4 мм необходимой площади. Расправляли на язвенной поверхности. При аутодермопластике «марочным» методом лоскут расправляем на ране. Динамику заживления раны оценивали путем измерения ее максимального размера при каждой перевязке. Этот простой способ позволяет адекватно оценить скорость заживления раны, которая выражается в уменьшении максимального размера за сутки. Кроме того, при каждой перевязке производили фотографирование раневой поверхности на цифровую камеру. Аппликация лоскутов кожи снижала раневую экссудацию. С 3-х суток наблюдались краевое подсыхание, активная краевая эпителизация. Считается, что пересаженные лоскуты питаются за счет осмоса. С 3-х суток между раной и кожным лоскутом формируется микроциркуляция. На 3ти сутки при отрыве кожного лоскута под ним определяется кровотечение, что свидетельствует о активном формировании микроциркуляции между раной и пересаженным лоскутом. Данную аутодермопластику можно назвать биологической повязкой так как, под пересаженной кожей быстро купируется остаточное воспаление и не прогрессирует фолликулит. После пересадки кожи несколько дней продолжается назначенная антибактериальная
терапия и местное лечение «уход за раной». Первая перевязка после аутодермопластики выполнялась на 1 сутки обязательно, затем ежедневно 7 суток. После 7 дней перевязки проводим через день, и более. Если не перевязывать ежедневно то лейкоциты могут лизировать тонкие лоскуты. За 5-7 дней лоскуты срастаются в единый лоскут, полностью закрывает рану. На пересаженные лоскуты с первых суток накладываем «жидкий глицерин, пантенол, оллазоль». Ни у одного из пациентов после операции не наблюдалось некроза пересаженной кожи. Средний срок заживления составил 11 дней. Методика технически проста, позволяет значительно уменьшить частоту перевязок и уменьшает сроки лечение,
уменьшает расход перевязочного материала, не огранивает больного в движении, позволяет осуществлять уход за собой и возможен перевод больного на амбулаторное лечение. Данная методика аутодермопластики легко может проводиться в амбулаторных условиях не требует специальной подготовки больного и не ограничивает в жизни.
Местное лечение при не большом распространений-
• УВЧ-терапия,
• У Ф -о б лучение,
• фонофорез с антибиотиками,
• карбон-диокисный лазер
• ферментно-витаминными препаратами,
Местно - дезинфицирующие антисептические
средства:
• спиртовые растворы анилиновых красителей;
• растворы с антибиотиками и димексидом,
• антибактериальные мази (левомекол, эритромицин, тетрациклиновой, мази на основе серебра)
Выводы: При абсцедирующим подрывающим фолликулите гоффмана - на стадии перехода его в сикоз необходимо прибегать к хирургическому лечению:
1. иссечение - некроэктомия пораженного участка кожи в пределах здоровых тканей только под наркозом (так как местная анестезия дает рецидив и дальнейшее распространение фолликулита)
2. после иссечения проводиться местное лечение(промывания антисептиками: хлоргексидин, диокдин, перекис водорода, фурацилин, эктерицид) сочетания с мазевыми повязками в течение 4-5 дней до появления грануляций.
3. после появления грануляций
аутодермопластика (свбодным перфорированным лоскутом или по Тиршу)
Литература
1. О.Л. Иванов, А.Н. Львов - «Справочник дерматолога»
2. Т. Фицпатрик, Т. Джонсон, К. Вулф, М. Полано, Д. Сюрмонд. - «Дерматология» атлассправочник.
3. Б.А. Беренбейна, А.А. Студницина -«Дифференциальная диагностика кожных болезней»
0002. МИКСОМА ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ. ДЕМОНСТРАЦИЯ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ.
Н.Б. Амиров, Л.Х. Сафаргалиева,
Р.Р. Ягфарова, Д.Н. Ганиева,
Л.А. Гараева, Е.В. Малышева Клинический госпиталь ФКУЗ МСЧ МВД России по Республике Татарстан
Реферат. Миксома - самая распространенная доброкачественная опухоль (70%). Как правило, она локализуется в левом предсердии и манифестирует внутриполостной обструкцией, эмболией и общими
8
ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2011 ТОМ 4, ПРИЛОЖЕНИЕ 1
симптомами, но может протекать бессимптомно и быть случайной находкой при ЭхоКГ.
В настоящей статье представлен клинический случай с обнаружением миксомы левого предсердия с последующим оперативным лечением.
Ключевые слова: миксома, левое предсердие, обструкция, оперативное лечение
До настоящего времени данные о распространенности опухолей сердца в основном опираются на результаты патологоанатомических исследований. В период с 1972 по 1991 гг. Лам (Lam) и его коллеги провели 12485 вскрытий. Распространенность первичных опухолей составила 0,056%, вторичных - 1,23%.
Среди 187 доброкачественных опухолей сердца большинство составляли миксомы (71%). Эти опухоли чаще встречаются у женщин (1,4:1), средний возраст которых - 47 лет.
В настоящее время окончательно установлено, что миксома - не организованный тромб, а истинное новообразование, происходящее из
субэндокардиальных мультипотентных клеток, с ангиобластной пролиферацией и слизистой секрецией. При гистологическом исследовании можно визуализировать не только одиночные веретенообразные или звездчатые клетки, но и ангиобластоподобные структуры, окруженные алцианпозитивным слизистым веществом в соответствии с опухолевой клеткой, которая способна дифференцироваться как в сосуды, так и производить основное вещество. (Поздняк Ю.М. Красницкий В.Б., 2007)
По данным Падуанского университета, в 80% случаев миксома локализуется в ЛП, в 18% - в ПП, а одновременный рост опухоли по обе стороны межпредсердной перегородки (биатриальная миксома) был отмечен лишь дважды.
Миксому ПЖ обнаруживают редко (2%), а миксому ЛЖ - только в одном случае (0,5%). Возможно, что высокая скорость кровотока препятствует росту опухоли в желудочках.
Появление клинических признаков миксомы возможно в любом возрасте, но чаще всего приходится на возраст 50-60 лет. Распространенность опухоли среди женщин в два раза выше, чем мужчин.
Что касается основных характеристик миксомы, то следует отметить, что это мягкая желатинозная опухоль, часто - с множеством кровоизлияний и покрытая тромбами. Опухоль может быть прикреплена к стенке предсердия или иметь ножку. При локализации в предсердиях миксома с остатками эмбриональных желеобразных структур, которые, возможно, служат источником опухоли, из межпредсердной перегородки распространяется в овальную ямку. В 65% случаев поверхность опухоли гладкая, а в 35% - ворсинчатая. При отсутствии волокнистой оси ворсинки рыхлые. Часто обнаруживают склонность ткани опухоли к фрагментации и отрыву с развитием эмболии.
Размеры миксом варьируют от 1 до 15 см, в
среднем составляя 5-6 см. Они могут быть небольшими, но вызывающими эмболию, и огромными, занимающими полость предсердия и закрывающими отверстия клапанов. Масса резецированных миксом может быть от 7 до 120 г. Самые большие опухоли обычно обнаруживают в ПП.
По опыту авторов, в 30% случаев у больных присутствуют общие симптомы, в 60% - признаки обструкции и в 16% - эмболии. У 25% пациентов заболевание протекает бессимптомно. Системные признаки, как правило, связаны с продукцией клетками миксомы интерлейкин-6.
В случае миксомы ЛП при аускультации можно услышать диастолический шум, напоминающий таковой при ревматическом митральном стенозе. Обструктивные симптомы включают одышку, липотимию, обмороки, а также ХСН. При пролабировании миксомы во время диастолы в АВ-отверстие могут развиться внезапная обструкция и отек легких и даже внезапная смерть. Кроме того, миксома может осложняться инфекционным эндокардитом.
Системные эмболии могут быть причиной инсульта, инфаркта кишечника, почек, а также селезенки и сопровождаться такими тяжелыми последствиями, как гемипарез, ИМ или внезапная смерть. При отрыве большой фрагмент миксомы может обтурировать бифуркацию брюшной аорты. Своевременная ЭхоКГ позволяет установить источник эмболии и направить больного на неотложную операцию (Джон Кэмм А., Люшер Томас Ф., Серруис Патрик В., 2011)
Эхокардиографические признаки миксомы левого предсердия: (Захарова В. П., 2003)
Признаки органического поражения и функциональные расстройства Эхокардиографические признаки
Наличие дополнительного образования в полости левого предсердия Регистрация облаковидного образования с различной плотностью эхосигналов кзади от передней створки митрального клапана в диастолу( при подвижной миксоме) и в левом предсердии в период систолы желудочков.
Признаки обструкции митрального отверстия и нарушение функции митрального клапана (сходные с таковыми при митральном пороке Снижение скорости диастолического прикрытия передней створки митрального клапана при разнонаправленном движении и увеличенной их экскурсии;турбулентный ускоренный трансмитральный диастолический поток, регистрируемый в полости левого желудочка, может быть увеличение полости левого желудочка
9
ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2011 ТОМ 4, ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Клинический случай.
Пациентка И., 1964 г.р., находилась на
стационарном лечении в терапевтическом отделении с
27.02.09 по 6.03.09. Поступила с жалобами на сердцебиение, одышку при небольшой физической нагрузке, иногда в покое, слабость, боли в мелких суставах кистей рук, коленных суставах, потерю веса.
Из анамнеза настоящего заболевания установлено, что одышка и сердцебиение беспокоят в течение последних 10 лет, боли в суставах в течение 2 лет. С 10.02.09 по 27.02.09 находилась на амбулаторном лечении с диагнозом синдром ускоренного СОЭ, синдром вегетативной дисфункции, железодефицитная анемия 1 степени. Принимала сорбифер, диклофенак без эффекта. 17.02.09 проведена ФГДС: хронический гастродуоденит.
Дискинезия двенадцатиперстной кишки. Также 17.02.09. проведено УЗИ ОБП: гемангиомы печени.
При поступлении: общее состояние
удовлетворительное, положение активное, кожные покровы бледные, щитовидная железа не увеличена, лимфатические узлы не увеличены. Наблюдалась небольшая болезненность и деформация мелких суставов кистей рук, движения в полном объеме. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту. Тоны ритмичные, приглушены, ЧСС 90 в минуту, АД 115/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень по краю реберной дуги; синдром поколачивания отрицательный, отеков нет. Выставлен предварительный диагноз: Остеоартроз мелких
суставов кистей рук. Гемангиомы печени. Синдром ускоренного СОЭ. Железодефицитная анемия 1 степени. Было назначено следующее лечение: феррум-лек по 100 мг 2 р/д, мелоксикам 7,5 мг после ужина.
Данные лабораторных и инструментальных методов обследования
В данных общего анализа крови следует отметить ускоренное СОЭ - 41 мм/ч, снижение уровня гемоглобина (Hb - 101 г/л) и цветового показателя (цв.п. - 0,7). Данные биохимических показателей крови и общего анализа мочи без существенных изменений. На ЭКГ при поступлении отмечался ускоренный синусовый ритм 92 удара в минуту, вертикальное положение ЭОС, единичная суправентрикулярная экстрасистола. На
рентгенографии кистей рук - признаки деформирующего артроза.
4.03.09 была проведена ЭхоКС: в полости левого предсердия было обнаружено образование овальной формы, неоднородное, размером 6,2 х 3,5 см, пролабирующее между створками митрального клапана, левое предсердие увеличено в размерах (4,2 см), наблюдалась умеренная легочная гипертензия, митральная регургитация I степени, трикуспидальная регургитация II степени, сократительная способность сохранена ФВ=62%, S=33%. Заключение: миксома левого предсердия.
06.03.09 была проведена консультация врача-кардиохирурга МКДЦ Абдульянова И.В.: учитывая наличие миксомы левого предсердия больших
размеров, нарушение внутрисердечной гемодинамики, было показано хирургическое лечение: удаление
миксомы левого предсердия.
18.03.09 Пациентка госпитализирована в МКДЦ
для проведения оперативного вмешательства по поводу миксомы левого предсердия. Проведена эхокардиография: в полости левого предсердия
визуализировалось округлое, негомогенное
образование с неровными контурами, размерами 6,1х 3,5 которое крепилось на широком основании к средней части межпредсердной перегородки, частично пролабировало в полость левого желудочка и создавало небольшую обструкцию левого AV отверстия. Отмечалось увеличение левого предсердия, эктазия фиброзного кольца митрального клапана, митральная регургитация I степени, умеренная легочная гипертензия, трикуспидальная регургитация 1-2 степени, небольшое количество избыточной жидкости в полости перикарда. Рентгенография ОГК от 19.03.09: Легочная ткань без очагово-
инфильтративных изменений. Умеренно выраженные признаки венозной гипертензии. Легочный рисунок диффузно обогащен за счет сосудистого компонента. Корни пониженной структурности, несколько расширены. Контуры диафрагмы четкие, ровные. Синусы раскрываются. Тень сердца не расширена, талия сглажена.
23.03.09 проведено удаление миксомы левого
предсердия в условиях ИК и ФХК. Данные гистологии: миксома с массивными очагами некроза и кровоизлияний. При повторном ЭхоКС 27.03.09: полость левого предсердия свободная. МГД митрального диастолического потока в норме, митральная регургитация 1 степени.
Трикуспидальлная регургитация 1 степени. Небольшое количество избыточной жидкости в полости перикарда.
02.04.09 пациентка была выписана из МКДЦ в удовлетворительном состоянии с диагнозом: Миксома левого предсердия. Умеренная митральная недостаточность. Умеренная трикуспидальная недостаточность. Умеренная легочная гипертензия. ХСН1 ФК 2. Удаление миксомы из левого предсердия в условиях ИК и ФХК. При выписке были даны рекомендации: диспансерное наблюдение кардиолога, аспирин кардио 100 мг после ужина в течение 1 мес., верошпирон 25мг утром в течение 1 мес., препараты железа в течение 1 мес. под контролем ОАК, контрольная ЭхоКС через 6 месяцев по месту жительства.
Список литературы:
1.Захарова В. П. Миксомы сердца. Издательство: Книга плюс Год: 2003.
2. Поздняк Ю.М. Красницкий В.Б. Практическая Кардиология. Издательство: БИНОМ, 2007.
3. Джон Кэмм А., Люшер Томас Ф., Серруис Патрик В. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов. Издательство: "ГЭОТАР-Медиа", 2011.
10
