CC BY
53
Бнорэднкалы н Алпкжснданты 2015 Тем 2. Nsl
21
Л ШКР ОЦИРКУ ЛЯЦИЯ ПРИ ОЗОН ОТЕР АПШ1 ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ
ДИ АБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
А.Н. Беляев, А.Н. Родни, А.Н. Захватов
ФГБОУ ВПО «Мордовский государственныйуниверстшт имени Н.П. Огарева», Саранск, Россия
Abstract
Dynamics of microcirciilatory changes in the bulbar conjunctiva lias been studied in 144 patients witli complicated forms of diabetic foot, divided in two group?. Patient? of the first group (SO), were given a traditional treatment. Hie second group (64) along with the traditional treatment was given an ozonated saline with ozone concentration 2500 nig ■ 1 intravenously during eight days.
The traditional treatment contributed to the expansion of arterioles and the normalization of relations paired arterioles and venules. There wasn't observed any noticeable impact of traditional treatment n microvascular permeability and the number of functioning capillaries. Compared with traditional therapy,the realization of the therapeutic effect of ozone on the nil croc irculatory level, came out with an increase of 15 - 20% of the speed of blood flow and a decrease of 20% microvascular permeability, an increase of 10% m the number of functioning capillaries.The total amount of points which characterize micro circulatory disturbance safter using of ozone decreased by 34%. compared with thetraditional treatments.
Keywords: diabetic foot, microcirculation, ozone therapy.
Изучена динамика мнкроциркуляторных изменений в бульбарной конъюнктиве у 144 больных с осложненными формами диабетической стопы, разделенных на 2 группы. Больные 1 группы (30) получали традиционное лечение. Больным 2 группы (64) наряду с традиционным лечением внутривенно в течение S суток вводили озонированный физиологический раствор с насыгцаюшей концентрацией озона 2500 мкг- л.
Традиционная терапия способствовала расширению артернолн нормализации соотношения парных артериол и венул. Не наблюдалось заметного влияния традиционной терапии на проницаемость мнкро со судов и количество функционирующих капилляров. Реализация лечебного эффекта озона на микроцнркуляторном уровне, по сравнению с традиционной герапней. проявлялась увеличением на 15-20 % скорости кровотока и снижением на 20°а проницаемости мнкрососудов. увеличением на 10% количества функционирующих капилляров. Суммарная величина баллов, характеризующих микроцнркуляторные нарушения, после использования озона уменьшилась на 34%г по сравнению с традиционным лечением.
Ключевые слова: диабетическая стопа, мнкроциркуляция, озонотерапия
Биорэдлкалы и Аникжсиданты 2015 Тем 2.
22
В настоящее время эпидемия сахарного диабета охватывает около 171 млн. сольных во всем мире, н ¿то число, как ожидается, удвоится к 2030 году [13]. Исходя и5 текущих исследований, ежегодная заболеваемость населения составляет от 1 до 10°а, а по оценкам риска жизни - 25% [12]. По данным исследования, опубликованного группой Еиго^я1е [11]. около 58% пациентов с диабетической стопой имеют инфицированные раны или язвы. У пациентов с сахарным диабетом часто (от 15 до 27%) проводятся ампутации нижних конечностей н более чем в 50% случаев, вследствие гнойных осложнении [10]. После высоких ампутаций конечности от 13 до 40% пациентов умирают в первый год и 39-80% - в последующие 5 лет [9].
В развитии гнойных осложнении ангнопатий нижних конечностей большое значение придается изменениям в системах микроциркуляцнн и коагуляции крови [6. 7]. поэтому важнейшим направлением в лечении осложненных форм синдрома диабетической стопы является применение препаратов, улучшающих макро- и микроцнркуляцию. К таким средствам следует отнести медицинский озон, который увеличивает скорость заживления ран [2]. подавляет инфекцию, стимулирует метаболические процессы [5]. является нммуномодулятором [1, 3]. Эти свойства озона и нашли применение в практике лечения различных заболеваний, в том числе и диабетических ангнопатий нижних конечностей [4]. Однако кроме констатации улучшения состояния больного или положительной динамики лечения в литературе имеются лишь единичные работы по исследованию действия озона на динамику мнкроциркуляторных изменении при диабетической стопе, что свидетельствует о научной значимости проводимых исследований.
Цель работы: изучить динамику мнкроциркуляторных изменений прн комплексном лечении синдрома диабетической стопы с применением озонированного физиологического раствора.
Материалы и методы исследования
Проведен анализ нарушений микроциркуляции у 144 больных с ннсулиннезавнсимой формой сахарного диабета. страдающих гнонно-некротическнмн осложнениями синдрома диабетической стопы, которые, в зависимости от проведенного лечения, были разделены на 2 группы. Группу сравнения образовали 80 больных, которым проводилась традиционная терапия. В основную группу вошли 64 больных, при лечении которых был использован озон. Обе группы были сходны по клинике, полу, возрасту7 и проводимой базисной терапии.
Средний возраст больных составил 59,5 лет с колебаниями от 35 до 54 лет. Основную часть составили больные в возрасте от 51 до 70 лет (65%).
Больные группы сравнения получали традиционное лечение, включающее коррекцию сахара в крови, антибактериальное лечение, препараты, повышающие иммунологическую реактивность, поливитамины (В^ Вб. В12, С) сосудорасширяющие препараты комплексного действия. антнагрегангы (ацетилсалициловая кислота), антикоагулянты прямого действия.
Местное лечение гнойно-некротических процессов заключалось в ежедневных перевязках гипертоническим раствором хлорида натрия.
антисептиками.
Пациентам основной группы, помимо традиционного лечния. проводилась внутривенная о ионотерапия путем вливания 400 мл 0.9% раствора хлорида натрия хлорида с насыщающей концентрацией озона 2500 мы/л. Курс лечения включал 8 внутривенных вливании.
Таблица 1. Балльная шкала оценки мнкроцнркупяцнн
Показатели мнкроцнркуляцин Баллы
I Внутрисосудистые изменения
1. Кровоток:
а) быстрый, сплошной во всех сосудах 0
о) умеренно замедленный в мелких венулах 1
в; значительно замедленный во всех венулах 2
г) резко замедленный во всех венулах и замедлен в 3
артериолах
д) резко замедлен в артериолах 4
2. Агрегация эритроцитов
а1) вены:
малого калибра (15-20 мкм) - мелкозернистая 1
малого калибра - средне и крупнозернистая 2
крупного калибра (30-40 мкм) - мелкозернистая 3
крупного калибра - средне и крупнозернистая 4
б) артернолы (20-40 мкм):
мелкозернистая 3
средне - и крупнозернистая 4
3. Сдвиг соотношения форменных элементов крови:
а') плазматические эмболы:
- в венулах единичных 1
- в венулах множественных 2
- в артериолах единичных 2
- в артериолах множественных 3
- во всех сосудах 4
- плазматические капилляры 5
11. Периваскулярные изменения (кровоизлияния)
1. Единичные 1
2 .Множественные 2
III. Количество функционирующих капилляров (%)
1. Нормальное (80-90) 0
2. Умеренно уменьшенное (50-70) 1
3. Резко уменьшенное (20-30) 2
4. .Запустеванне (меньше 20) 3
IV. Артерноло-венулярные соотношения
1. 1/2 0
2. 1/3 1
3. 1/4 2
4. 1/5 3
Бнорэднкалы н Аянкжснданты 2015 Тем 2.
24
Микроцнркуляцию нее ледова л н в бульбарной конъюнктиве на бномнкроскопнческои установке, собранной нд основе микроскопа МБС-9. Ндблюдення проводили при увеличении х24 (обзор мнкроцнрку.тялорного рус ля) и х5б.
При янялнзе мнкроцнркуляторных изменений оценивали обпгую картину микроцнркуляторного русла, количество и степень развития капиллярной сети, диаметр микрососудов, наличие артерно-венозных анастомозов, количество функционирующих капилляров, скорость кровотока по артериолам и вену лам. Статистическую обработку качественных признаков мнкроцнркуляцнн проводили методом альтернативной статистики [В].
Количественно микроцнркуляторные нарушения оценивались по шкале баллов (табл.1), дополненной применительно к проводимым исследованиям. Увеличение количества баллов расценивалось как ухудшение мнкроцнркуляцнн.
Статистическую обработку полученных данных проводили в сравнительной оценке величин при поступлении, на 12-14 и на 22 сутки лечения. Для оценки статистической достоверности различии двух средних величин применяли 1-критерий Стьюдента. Различие средних величин признавались статистически достоверными при уровне значимости р::Х),05.
Результаты исследований У здоровых лиц кровоток по артериолам и венулам диаметром 30-40 мкм был быстрым, сплошным. Лишь в единичных венулах наблюдался мелкозернистый кровоток. Количество функционирующих капилляров соответствовало 90-100% в поле зрения. Соотношение диаметров парных аргернол и вену л было равно 1:2. Пернвзсжулярные нарушения (кровоизлияния, диапедез эритроцитов) не регистрировались.
При поступлении у больных отмечались выраженные нарушения мнкроцнркуляцнн бульбарной конъюнктивы, которые характеризовались как вне-так и внутрисосудистыми изменениями (рис. 1). Кровоток по артериолам в 50% был умеренно замедленным и в 10% - резко замедленным. В них в 40% появлялась мелкозернистая агрегация эритроцитов, а в 15% - характеризовалась как крупно зернистая. В результате ангио спазма соотношение парных аргернол и венул в 35% соответствовало 1:3, а в 30% - 1:4, что способствовало редущнн капиллярной сети и. по-видимому, являлось важной причиной нарушения кислородного снабжения тканей.
Микроцнркуляторные изменения в венулах были выражены в значительно большей степени и сопровождались в 60° Ь умеренным, а в 30° Ь - резким замедлением кровотока (р:: 0.001). которое способствовало появлению мелко - (в 40%) н крупнозернистой (в 30%) агрегации эритроцитов. Замедление кровотока и внутрисосудистая клеточная агрегация повышали проницаемость капилляров и венул с увеличением днапедеза эритроцитов через сосудистую стенку, который в 50% трактовался как единичный и в 25% - как множественный, по сути проявлявшийся мнкрокровоизлияниями.
100 11N ,1
Крмшмбиорый А:В(1:3> Д»»д ■ Норма 1 Осложнен» ы.ч диабеп р|-?( кля ст чм
Рис. 1. Характер внутрнсосуднсгых (кровоток - быстрый, агрегация -
мелкозернистая);, сосудистых (А:В - соотношение диаметров парных артернол и венул как 1:2) и внесосудистых (диапедез - единичные кровоизлияния, количество функционирующих капилляров до 70 -90% в поле зрения) изменений при гнойно-некротических формах диабетической стопы.
Характерными морфологическими проявлениями изменений мнкроцнркуляторного русла были аневризмы микрососудов н наличие сосудистых клубочков, неравномерность диаметра артернол и венул, редукция капиллярной сети. Эти нарушения были объективным подтверждением генерализованных дистрофических изменений, наиболее рельефно проявляющихся при ДАНК в периферических тканях нижних конечностей.
Таблица 2. Скорость кровотока при традиционном лечении гнойных осложнений
диабетической стопы
Характер Должные При Через 12-14 Через 20-22
кровотока величины поступлении суг. сут.
11=80 п = 20 п = 20
Артернолы (30-40 мкм)
Быстрый 0,95±0,05 0,4±0,055 0,б±0Д1 р>0,05 0,65±0Д1 р<0,05
Умеренно 0,05 ±0,049 0,5±0,055 0,4±0Д1 0,35±0Д0
замедленный р>0,05 р>0,05
Резко 0л±0,01
замедленный
Венулы (40-50 мкм )
Быстрый 0,9±0,05 0,2=0,043 0,4±0Д1 р>0,05 0,45±0Д1 р<0,05
Умеренно 0:1±0,0б 0,б±0,055 0,45±0,11 0,55±0Д1
замедленный р>0,05 р>0,05
Резко 0,3±0,051 0,15±0,03
замедленный р>0,05
р - по отношению к данным при поступлении.
Бнорадшсалы н Антнсжснданты 2015 Том 2,ЛЫ
26
Проведение комплекса традиционной терапии в течение 12-14 дней способствовало улучшению показателен мнкроцнркуляцнн: возрастала скорость кровотока по артернолам и венулам, которая в 60% аргернол и в 40% венул была быстрой. В 40% аргернол и в 45% венул кровоток оставался умеренно замедленным и только в 15% венул регистрировался резко замедленный кровоток (табл. 2).
По сравнению с данными прн поступлении в артернолах уменьшилась агрегация эритроцитов. В 65% артериол визуально агрегация не фиксировалась, в 35% она трактовалась как мелкозернистая. В 45% венул отсутствовала агрегация (р<0,05), в 35% она характеризовалась как среднезерннстая и в 20% - как крупнозернистая (рис. 2).
Лечебные мероприятия способствовали снятию артериального спазма, что подтверждалось уменьшением соотношения парных аргернол н венул. На 10% уменьшился резкий спазм артериол (1:4), с возрастанием на 10% сосудов с соотношения артериол н венул 1:2, реже встречался днапедез эритроцитов (табл. 3), однако эти положительные сдвиги не были достаточно убедительными, так как в часш случаев они были недостоверными.
кии
п во
60
■Ш 30 1(1 1(|
0
Норм л При поступлении Чера 12-.И сут, ЧерстЗО 22сут.
□ Нгг мгрсгяцвн 1- МпКОЭфНЕКЧ ;1Я Ч 1ч|}у КН4Л шсгг^л
Рис. 2. Внутрнсосудистая агрегация эритроцитов (%) прн традиционном лечении
осложненных форм диабетической стопы
Более существенное улучшение мнкроцнркуляцнн наблюдалось к 20-22 суткам лечения, которое проявлялось увеличением на 25% скорости кровотока по артернолам и венулам (р < 0,05), уменьшением на 15% агрегации эритроцитов (р < 0:05), достоверным уменьшением спазма аргернол н лишь незначительным (на 5%, р>0,05) снижением проницаемости капилляров н венул.
По сравнению с данными прн поступлении на 12 -14 сутки лечения заметно возрастала скорость кровотока по артернолам (в 65% кровоток трактовался как быстрый, по сравнению с 45% прн поступлении, р < 0,05) н венулам (соответственно 50 и 20%, р < 0,05) (табл. 4).
Таблица 3. Соотношение диаметров парных артернол (А) и вену л (В) при
традиционном лечении осложненных форм днаоетической стопы
Соотношение диаметров парных артернол н венул (А:В) Должные величины Прн поступлении (п = 30) Через 12-14 СУ1- (п = 20) Через 20-22 CVT. (П = 20)
1:4 0,3*0,051 0.2=0.039 р'::0,05 0.15=0.0S р>0,05
1:3 0.1±0.06 0.35=0,053 0.4±0.11 р'::0,05 0.30=0.10 р>0,05
1:2 0.9±0.06 0.35=0,053 0.4±0.11 р'::0,05 0,6±0Д1 р<0,05
р - по отношению к данным прн поступлении
Таблица 4. Скорость кровотока прн лечении осложненных форм диабетической стопы в комплексе с в-в введением озонированного физиологического раствора
Кровоток Должные величины Прн поступлении (п= S0) Через 12-14 сут. (п = 20) Через 20-22 сут. (п=20)
Арте риолы 30-40 мкм
Быстрый 0.95±0.05 0,45=0.056 0.65=0.11 р>0,05 0,75±0:11 р<0,01
Умеренно замедленный 0,05=0.049 0,55=0.066 0.35=0.11 р>0,05 0.25±0.10 р-0,05
Резко замедленный
Венулы 40-50 мкм
Быстрый 0.9=0.05 0.2=0.045 0.5=0.11 р-0,05 0,60±0,11 р<0,01
Умеренно замедленный 0.1=0.06 0,55=0.066 0.4=0.11 р>0,05 0,40±0Т11 р>0,05
Резко замедленный 0,25=0.051 0.1=0.0S р>0,05
р- по отношению к данным прн поступлении
После проведенного курса внутривенной озонотерапии на 20 - 22 сутки лечения нами получена следующая динамика мнкроцнркуляторных изменении. Быстрый кровоток в артернол ах регистрировался в 75% наблюдений, по сравнению с 45% при поступлении (р<0.01). Более значимые изменения наблюдались в венозном отделе мнкроциркупяторного русла. В венулах в 60% наблюдался быстрый кровоток, что на 40% больше, по сравнению с данными прн поступлении (р :: 0.01).
Скорость кровотока по микрососудам была тесно связана с внутрнсосудистой агрегацией эритроцитов. В артернолах к этому времени в 75%
Бнораднкалы н Алтнокщцангы 2015 Тем 2. Nsl
2В
наблюдений не регистрировалась нх агрегация (по сравнении с 50% при поступлении, р< 0.05). Также не встречались вену л ы с крупнозернистой нх агрегацией, что является объективным показателем улучшения реологии крови вследствие озоногерапнн.
Проведенное комплексное лечение с озоном оказывало достоверное релаксационное действие на микрососуды, в основном, на артернолы. При этом количество наблюдений с соотношением 1:2 диаметров парных артернол н вену л возросло с 30 до 65% (р<0,01). Резко спазмированные артериолы встретились всего в 1% наблюдений (25% при поступлении) Несмотря на расширение просвета мнкрососудов проницаемость их уменьшилась, о чем свидетельствовало снижение с 20 до 5% наблюдений с множественным диапедезом эритроцитов и микрокровоизлняннн. Достоверно возрастало количество функционирующих капилляров (КФК) (КФК 70-90%в поле зрения - на 5%. КФК 40-60% - на 15 %7 р <0,05, КФК 30^10% уменьшилось на 20 %, р<0,05). На фоне увеличения количества функционирующих капилляров заметно меньше наблюдалось крупных артерноло-венулярных анастомозов н извитых форм мнкрососудов.
Исходя из проведенных наблюдений следует заключить, что комплексная терапия с применением озона заметно улучшала состояние мнкроцнркуляторного русла, которое в основном проявлялось увеличением скорости кровотока, уменьшением агрегации эритроцитов и снижением проницаемости микро со судов. Эти изменения более заметно проявлялись на посткапиллярном звене мнкроцнркуляторного русла.
Таблица 5. Балльная оценка мнкроцнркуляцнн при различных методах лечения
диабетической стопы
Методы лечения Должные величины При поступлении Через 20-22 сут.
Традиц. терапия (п = 20) 1,55±G ,б 17,3 ±0,25 11.1 ±0.43 р-0,001
Озонированный фнзно логнче скнн раствор (в-'в) (п = 20) 17,3 ±0,25 7.4=0.29 р-0,001 р!= 0.001
р - по сравнению с величинами при поступлении:
pi - по сравнению между традиционной терапией и внутривенным (в/в) введением озонированного физиологического раствора
Для объективизации и количественной оценки нарушений мнкроцнркуляцнн нами, использовалась шкала, в которой суммарный результат различных качественных признаков (вне- и внутрисосудистых) оценивался количеством баллов. Увеличение количества последних свидетельствовало об ухудшении микр оцнр куляции.
Бнораднкалы н Аятнокснданты 201: Тем 2. Кз1
29
В норме должное количество баллов соответствовало 1.55=0.2. При поступлении у больных выраженные нарушения микроциркуляции соответствовали максимальному количеству баллов 17.3=0.25.
Традиционная терапия способствовала улучшению мнкроциркуляторных расстройств, которое выражалось в уменьшении количества баллов на 12-14 сутки до 12.6=0.25 (р<0г001). На 20-22 сутки наблюдалось дальнейшее снижение баллов до 11.1=0.45 (р<0.001).
Включение в комплекс лечебных мероприятий озонированного физиологического раствора способствовало заметному снижению количества баллов до 7.4=0.29 (р-0.001).
Обсуждение результатов
Изучение прижизненной мнкроцнркуляцнн при различных заболеваниях представляет повышенный интерес, так как патологические механизмы декомпенсации на микроцнркуляторном уровне начинаются раньше, чем они проявляются на органном, поэтому эффективность лечебных мероприятий можно прогнозировать по нормализации мнкроциркуляторных нарушений.
Анализ изменений в микроцнркуляторном русле конъюнктивы после различных методов лечения диабетической стопы свидетельствовал о том. что динамика мнкроцнркуляцнн адекватно отражает течение патологических процессов и эффективность лечебных меропрнялий. Морфологические изменения у больных характеризовались геморрагиямн, извитостью артериол и вену л. а также наличием сосудистых клубочков. В большом количестве фиксировались артерноло-венулярные анастамозы, способствующие поступлению артерналнзнровэнной крови в венулы, минуя капиллярную сеть, что являлась важной причиной снижения оксигенацнн периферических тканей.
Путь мнкроцнркуляцнн через артериоло-венупярные анастомозы характеризуется низким сопротивлением, быстрым кровотоком и высокой внутрисосудистой концентрацией эритроцитов. Важно отметить, что в норме от этих сосудов происходит перфузия значительной массы капилляров, и они поддерживают устойчивую микроцнркуляцию. В шунтирующих сосудах не осуществляется полного обмена между кровью н окружающими тканями, так как их диаметр почти в 10 раз больше диаметра капилляра. Основной функцией этих сосудов является регуляция кровотока через органы и ткани, в зависимости от их функционального состояния.
Нарушение нормальных взаимоотношений между нутритнвным н шунтирующим кровотоком на уровне мнкроцнркуляцнн происходит при развитии артериальной недостаточности, и в первую очередь, вследствие снижения пер фу знойного давления. Ток крови в этих условиях осуществляется по пугн наименьшего сопротивления или по артериол о-венулярным шунтам. При традиционной терапии, несмотря на положительную клиническую картнну и определенные положительные сдвиги в микроцнркуляторном русле, многие показатели, характеризующие вне- нли внугрисосудистые изменения, улучшались незначительно нли недостоверно. Учитывая, чло морфологические изменения мн крое о суд ов опережают клинические стадии заболевания и улучшение
микроцнркуляторных нарушений является основой последующей положительной клинической динамики. нами, с целью нормализации мнкроцнркуляторных расстройств, использованы нетрадиционные методы лечения, в частности, озонотерапия.
При анализе эффективности различных методов лечения, прежде всего следует оценить его влияние на тот или иной вне - или внутрнсосуднстый качественный показатель н сравнить с традиционным методом.
При оценке влияния методов лечения на скорость кровотока следует отметить, что на 20-22 сутки при использовании озона скорость кровотока по артернолам и вену лам оказалась на 15-20 % выше, чем при традиционной терапии.
Прн оценке воздействия озона на процесс агрегации эритроцитов нами установлено, что по сравнению с традиционной терапией она была ниже на 10%. Озон способствовал нормализации соотношения парных артернол и вену л с увеличением на 20%. количества парных сосудов с соотношением диаметров 1:2. на 20% уменьшился днапедез эритроцитов, по сравнению со стандартной терапией и на 10%. увеличивала количество функционирующих капилляров.
Преимущество оз оно терапии в комплексе лечения диабетической стопы видно прн анализе балльной оценки мнкроциркуляцнн. Использование озона способствовало, по сравнению с традиционной терапией, достоверному уменьшению количества баллов.
Выводы
1. Традиционная терапия оказывала существенный спазмолитический эффект, способствуя расширению артернол и нормализации соотношения парных артернол и вену л (их количество возрастало с 30 до 60%). Не наблюдалось заметного влияния традиционной терапии на проницаемость мнкрососудов и увеличение количества функционирующих капилляров.
2. Реализация лечебного эффекта озона на мнкроцнркуляторном уровне по сравнению с традиционной терапией проявляется увеличением на 15-20% скорости кровотока и снижением на 20% проницаемости мнкрососудов. увеличение на 10% количества функционирующих капилляров. Суммарная величина баллов, характерызуюшнх мнкроцнркуляторные нарушения, после использования озона уменьшилась на 34%. по сравнению с традиционным лечением.
Спцсок литературы
1. Алфернна E.H. Иммунологические факторы патогенеза рецидивирующей эрнгематозной рожи н их коррекция. Автореф. дне с. ...канд. мед. наук. Саранск. 2000. 20 с.
2. Беляев А.Н.. Родни А.Н.. Гулнн А.Н.. Паве л кии А. Г. Влияние озона на течение диабетического раневого процесса // Тр. II Всеросс. Научно-практ.конф. с между нар. участием «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики синдрома диабетической стопы. Казань. 2010. С. 71-73.
3. Игнатьев В.Н. Влияние на иммунные реакции при шигеллезе дибазола и озона. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Саранск. 1999. 20 с.
4. Мнзуров Н.А. Применение внугриартериальнон и внутривенной озонотерапии в комплексном лечении больных с диабетическими ангнопатнямн нижних конечностей, осложненных гнонно-некротнческнмн поражениями. Авгореф. л нее. ... канд. мед. наук. Саранск. 1998. 22 с.
5. Новиков Е.И. Обоснование применения озона н днмефосфона в комплексном лечении диабетической ангиопатнн нижних конечностей: Автореф. дисс. .. .канд. мед. наук. Саранск. 2000. 19 с.
6. Сопун М.Н.. Кнричук В.Ф.. Дихт Н.И. Особенности микроцнркуляторного гемостаза при сахарном диабете // Фундаментальные исследования. 2008. №6. С. 67-69.
7. Трусов ВВ., Аксенов К.В.. Черемнскина П.Б. Нарушение микроцнркуляции у больных сахарным диабетом типа 1 с нефропатиеи и пути их коррекции // Проблемы "эндокринологии. 2004. №5. С. 24-27.
&. .Яблучннскнн Н.И.. Пнлипенко В.В., Малая Л.Т. Статистическая обработка качественных признаков микроцнркуляции в биомикроскопии бульбарной конъюнктивы // Врачебное дело. 19S2. N7. С. 26-28.
9. Levin М.Е. Foot lesions ш patients with diabetes mellitus // Endocrinol. Metab. Clin. North. Am 1996. №25. P. 447-462.
10. JefFcoate W.J.. Harding K.G. Diabetic foot ulcers // Lancet. 2003. Vol. 361. №15. P. 45-51.
11. Prompers L.. Huijberts M., Apelqvist J., et al. Optimal organization of health care in diabetic foot disease: introduction to the Eurodiale study fi Int. J. Low. Extreni. Wounds. 2007. №6. P. 11-17.
12. Singh X.. Armstrong D.G.. Lipsky B.A. Preventing foot ulcers in patients with diabetes // JAMA. 2005. №293. P. 211-22%.
13. Wild S.. Roglic G.. Green A., et al. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030 // Diabetes Care. 2004. №27. P. 1047-1053.
