CC BY
170МИКРОСКОПИЧЕСКИЙ ПОЛИАНГИИТ: ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ И ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ)
Муркамилов И. Т.
Кандидат медицинских наук, и. о. доцента, Кыргызская государственная медицинская академия имени И.К. Ахунбаева,
г. Бишкек, Кыргызстан ORCID:0000-0001-8513-9279 Айтбаев К.А.
Доктор медицинских наук, профессор, НИИ молекулярной биологии и медицины,
г. Бишкек, Кыргызстан ORCID:0000-0003-4973-039X Кудайбергенова И.О. Доктор медицинских наук, профессор, ректор Кыргызской государственной медицинской академии имени И.К. Ахунбаева,
г. Бишкек, Кыргызстан ORCID:0000-0003-3007-8127 Фомин В.В.
Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, проректор по научно-исследовательской и клинической работе, ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет),
г. Москва, Россия ORCID:0000-0002-2682-4417 Юсупов Ф.А. Доктор медицинских наук, профессор, Медицинский факультет ОшГУ, г. Ош, Кыргызстан ORCID: 0000-0003-0632-6653
MICROSCOPIC POLYANGIITIS: DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC APPROACHES TO TREATMENT (LITERATURE REVIEW AND CLINICAL CASE DESCRIPTION)
Murkamilov I.
PhD, Acting Associate Professor, Kyrgyz State Medical Academy named after I.K. Akhunbaev,
Bishkek, Kyrgyzstan ORCID:0000-0001-8513-9279 Aitbaev K.
Doctor of Medical Sciences, Professor, Research Institute of Molecular Biology and Medicine,
Bishkek, Kyrgyzstan ORCID:0000-0003-4973-039X Kudaibergenova I. Doctor of Medical Sciences, Professor, Rector Kyrgyz State Medical Academy named after I.K. Akhunbaev,
Bishkek, Kyrgyzstan ORCID:0000-0003-3007-8127 Fomin V.
Doctor of Medical Sciences, Professor, Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences,
Vice-rector for research and clinical work, FSAEI HE I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia ORCID:0000-0002-2682-4417 Yusupov F.
Doctor of Medical Sciences, Professor, Faculty of Medicine,
Osh State University, Osh, Kyrgyzstan ORCID:0000-0003-0632-6653
Аннотация
В статье представлены диагностические и терапевтические аспекты микроскопических полиангиитов. Обобщены результаты исследований российских и зарубежных авторов по системным васкулитам и микроскопическим полиангиитам. В основе заболевания лежит некротизирующий васкулит с поражением капилляров, венул, артериол, и отсутствием иммунных депозитов. Важным диагностическим тестом является определение антинейтрофильного цитоплазматического антитела (АНЦА) и типов его свечения. Различают цитоплазматиче-ские и перинуклеарные типы свечения АНЦА. Одновременно рекомендуется исследование уровня антител к протеиназе-3 и миелопероксидазе. Дополнительно больным с микроскопическим полиангиитом назначается биопсия почки и компьютерная томография высокого разрешения лёгких. В лечении микроскопического поли-ангиита используются метилпреднизолон, циклофосфамид, ритуксимаб, азатиоприн, микофенолат мофетил, плазмаферез, антикоагулянты и антибактериальные препараты. Во второй части статьи приводится описание
клинического случая микроскопического полиангиита, протекающего с развитием анемии, лейкоцитоза, азотемии, гипокомплементемии и отсутствием антител к протеиназе-3 и миелопероксидазе. Продемонстрировано влияние пульс-терапии на функцию почек.
Abstract
The article presents the diagnostic and therapeutic aspects of microscopic polyangiitis. The results of studies of Russian and foreign authors on systemic vasculitis and microscopic polyangiitis are summarized. The disease is based on necrotizing vasculitis with the defeat of capillaries, venules of arterioles, and the absence of immune deposits. An important diagnostic test is the determination of an antineutrophilic cytoplasmic antibody (ANCA) and its type of glow. There are cytoplasmic and perinuclear types of luminescence of the ANCA. At the same time, a study of the level of antibodies to proteinase-3 and myeloperoxidase is recommended. Additionally, patients with microscopic polyangiitis are prescribed a kidney biopsy and high-resolution computed tomography of the lungs. In the treatment of microscopic polyangiitis, methylprednisolone, cyclophosphamide, rituximab, azathioprine, mycophenolate mofetil, plasmapheresis, anticoagulants and antibacterial drugs are used. The second part of the article describes a clinical case of microscopic polyangiitis that occurs with the development of anemia, leukocytosis, azotemia, hypocomplementemia and the absence of antibodies to proteinase-3 and myeloperoxidase. The effect of pulse therapy on renal function has been demonstrated.
Ключевые слова: микроскопический полиангиит, нейтрофилы, АНЦА, протеиназа-3, миелопероксидаза, тромбозы, пульс-терапия, лейкоцитоз, гипергликемия.
Keywords: microscopic polyangiitis, neutrophils, ANCA, proteinase-3, myeloperoxidase, thrombosis, pulse therapy, leukocytosis, hyperglycemia.
В настоящее время системные васкулиты изучаются активно в связи с ростом частоты отдельных ее форм [4,5,15,16,20,27,28]. Ранее считалось, что системные васкулиты встречаются относительно редко, однако в последнее время в мире отмечена тенденция к увеличению их распространенности. В работе Луш-никовой А.П. и соавт. (2018) проанализированы годовые отчеты ревматологического отделения ГАУЗ АО «АОКБ» за 16 лет - с 1996 по 2015 гг. [11] Установлено, что в группе системных васкулитов (16,4% от числа всех диффузных заболеваний соединительной ткани) чаще встречаются узелковый полиартериит -26,5%, узловатая эритема - 16,7%, гранулематоз Веге-нера - 15,4%, эритематозно-нодозный васкулит -10,2%, неспецифический аортоартериит (синдром Та-каясу) - 8,8%, геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха) - 7,4%, облитерирующий тром-бангиит (болезнь Винивартера-Бюргера) - 5,1%, рецидивирующий панникулит Вебера-Крисчена - 4,2%, синдром Черджа-Строс - 2,3% [11]. Интересно отметить, что в данном исследовании микроскопический полиангиит (МПА) даже не был зарегистрирован [11]. По сообщению Антиповой В.Н. и соавт. (2015) системные васкулиты могут развиваться в любом возрасте [2], причем у мужчин чаще встречается узелковый полиартериит, а у женщин - артериит Такаясу и гигантоклеточный артериит. В основе классификации (Chapel Hill Consensus Conference, 2012) системных васкулитов лежит калибр пораженных сосудов, а также учитываются основные патогенетические механизмы их повреждения [9,15]. На сегодняшний день различают более 27 разновидностей системных васку-литов. МПА относится к системным васкулитам с поражением сосудов мелкого калибра, ассоциированным с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА). Термин «микроскопический полиартериит» впервые применил в 1950 году Davson J. при описании сочетания генерализованного поражения мелких и средних сосудов с быстропрогрессиру-ющим гломерулонефритом [35].
МПА - это заболевание неизвестной этиологии, протекающее как некротизирующий васкулит с поражением капилляров, венул и артериол с отсутствием иммунных депозитов [13,14]. Для МПА характерно развитие некротизирующего гломерулонефрита, часто с присоединением геморрагического альвеолита [13,14]. Истинная частота распространенности МПА не известна, однако, по имеющимся сведениям, она составляет около 6,8 на 1 млн населения, при этом за-
болевание чаще диагностируется у мужчин. По другим данным, частота МПА составляет приблизительно 1,5 на 100 тыс. человек [26], а в педиатрической практике —2,4 - 2,75 на 1 млн детей [34]. МПА является полиорганным поражением, характеризуется сложной клинической картиной, нередко быстропро-грессирующим течением и высокой смертностью, что диктует необходимость улучшения его ранней диагностики и обеспечения доступа к современным методам терапии в максимально короткие сроки после начала заболевания [13,14].
Диагностика В реальной клинической практике диагноз «микроскопический полиангиит» весьма затруднителен ввиду отсутствия гистологических или серологических маркеров заболевания. Клинически у 50% больных МПА наблюдается тяжёлое лёгочное и почечное поражение. Как правило, болезнь имеет острое начало и более агрессивное течение, чем эозинофильный гра-нулематоз с полиангиитом или гранулематоз с поли-ангиитом [9].
АНЦА (антинейтрофильные цитоплазматиче-ские антитела). Ранее Leatherman J.W. et al. впервые обнаружили антитела к цитоплазме нейтрофилов у больного с легочным поражением и быстропрогресси-рующим гломерулонефритом [29]. Затем, в течение вот уже нескольких десятилетий, в клинике внутренних болезней успешно используется определение в сыворотке крови АНЦА методом непрямой иммуно-флуоресценции с использованием нейтрофилов здоровых доноров, фиксированных этанолом. По международным рекомендациям, клинические показания для определения АНЦА включают [5,9,17,22,23,27,28]:
- гломерулонефрит, особенно быстро прогрессирующий;
-кровохарканье/легочное кровотечение, особенно в сочетании с гломерулонефритом;
-кожный васкулит, сопровождающийся системными проявлениями;
-множественные очаги поражения легких при рентгенологическом исследовании;
-хроническое деструктивное поражение верхних дыхательных путей;
-затяжное течение синусита или отита; -подскладочный стеноз гортани/трахеи; -множественный мононеврит или другая периферическая нейропатия;
-псевдотумор орбиты;
В настоящее время в качестве антигенов семейства АНЦА выступают ферменты, содержащиеся в
азурофильных гранулах нейтрофилов: протеиназа-3 (PR3), миелопероксидаза (MPO), лактоферрин, эла-стаза, белок BPI (bactericidal permeability increasing protein) и катепсин G [18,30,33]. При использовании реакции непрямой иммунофлюоресценции определяются два основных типа свечения АНЦА - цитоплаз-матический (ц-АНЦА) и перинуклеарный (п-АНЦА); кроме того, на ядрах нейтрофилов могут выявляться антинуклеарные антитела и ряд минорных вариантов свечения цитоплазмы [21]. Аутоантитела, специфичные только для одного типа системных васкулитов, встречаются очень редко [13,14]. Предполагается, что обнаружение АНЦА в большей степени ассоциируется с клинико-лабораторными показателями воспалительной активности системных васкулитов [4,7]. Как подчеркивается в рекомендациях, п-АНЦА являются специфичными в отношении МРО, тогда как, PR3 взаимодействует с ц-АНЦА [9,15]. Выявление АНЦА в клиническом анализе крови характерно для гранулематоза с полиангиитом (Вегенера), синдрома Черджа - Строс и МПА. В случаях обнаружения АНЦА в крови определяют ее тип свечения. Так, диффузный цитоплазматический гранулярный тип свечения с большей интенсивностью по направлению к ядру нейтрофилов, чем к периферии, свойственен ц-АНЦА. Наоборот, перинуклеарный тип свечения наблюдается при п-АНЦА [9,17]. На следующем этапе рекомендуется исследование сыворотки крови на антитела к PR3 и МРО с помощью иммуноферментного анализа.
Идентификация антител к PR3 и МРО в крови важна с позиции оценки тяжести клинического течения МПА. В проведенном ретроспективном исследовании сотрудниками Клиники ревматологии, нефрологии и профпатологии им. Е.М. Тареева установлено, что среди 264 больных PR3-АНЦА выявлены у 157, а МРО-АНЦА - у 107 пациентов [6]. При этом, поражение почек определено у 181 больного (68,6 % случаев). Группа МРО-АНЦА, по сравнению с группой PR3-АНЦА, характеризовалась достоверно большей частотой развития картины быстропрогрессирующего гло-мерулонефрита (50,7 и 35,6%; р=0,049), артериальной гипертензии (46,1 и 29,8%; р=0,029), значимо более высоким уровнем креатинина сыворотки крови и более низкой величиной расчетной скорости клубочко-вой фильтрации в дебюте заболевания и к концу наблюдения (все р<0,05) [6]. В публикации Corral-Gudino L. et al. (2020) отражены результаты многоцентрового ретроспективного обследования 113 больных васкулитами, ассоциированных с АНЦА [28]. Установлено, что вовлечение в патологический процесс глаз, ушей, носа, горла, кожи и легких было более частым при наличии антител к PR3, тогда как периферическая нейропатия была более частой у пациентов с антителами к MPO [28]. Лихорадка, как неспецифическое проявление у больных с АНЦА-ассоциированными васкулитами, встречается довольно часто, причем достоверно чаще при наличии антител к PR3 [6]. Повышеннное артериальное давление существенно чаще регистрируется среди больных с МРО-АНЦА [6]. Есть сведения, что у лиц с МПА при наличии антител к PR3, легочные и почечные поражения протекают тяжело, а у половины больных осложняется легочным кровотечением, уремией, что в каждом втором случае становится фатальным [9]. У части больных МПА с гиперпродукцией антител к MPO описаны случаи фиброзирующего альвеолита [9]. Некротизирующий альвеолит встречается примерно у 35 - 70% больных с МПА [9]. При рентгенологическом
обследовании выявляют инфильтраты без распада, часто с реакцией плевры. Российские исследователи подчеркивают, что положительные результаты определения п-АНЦА методом непрямой реакции иммуно-флюоресценции в сочетании с иммуноферментным анализом МРО-АНЦА, служат ценным диагностическим маркером МПА, синдрома Черджа - Строс, а также быстропрогрессирующего гломерулонефрита с полулуниями, альвеолярного геморрагического синдрома [1,9,15]. Отдельные исследователи показали достоверно более высокую частоту рецидивов АНЦА-ассоциированных васкулитов у больных с PR3-АНЦА [6]. Кроме того, оказалось, что повышение содержания ц-АНЦА / PR3-АНЦА является фактором риска развития обострений гранулематоза Вегенера на фоне ремиссии болезни. Следовательно, обнаружение ц-АНЦА методом непрямой реакции иммунофлюорес-ценции является высокоспецифичным диагностическим маркером гранулематоза Вегенера. Тем не менее, нужно подчеркнуть, что АНЦА, являясь важным диагностическим маркером АНЦА-гломерулонефритов, имеют невысокую ценность для мониторирования активности заболевания, поскольку могут присутствовать в сыворотке крови даже во время полной клинической ремиссии заболевания [36].
Установлено, что у больных с МПА не наблюдаются седловидная деформация носа, периорбитальные гранулёмы и подскладочный ларингит [9,15]. Объясняется это тем, что при МПА отсутствует гранулема-тозное воспаление. Следовательно, главным отличием МПА от других нозологических форм АНЦА-ассоциированных васкулитов является отсутствие признаков гранулематозного воспаления, характерных для гранулематоза с полиангиитом, и бронхиальной астмы с эозинофилией, наблюдающихся при эози-нофильном гранулематозе с полиангиитом [23]. Наиболее часто при МПА наблюдаются поражения кожи и слизистых оболочек, которые характеризуются геморрагическими или язвенно-геморрагическими высыпаниями преимущественно на коже конечностей, реже livedo reticularis, некрозами кожи и подлежащих мягких тканей [14]. У 30% больных отмечаются поражения органов зрения с развитием склерита и эписклерита. По другим данным, поражения органов зрения при АНЦА-ассоциированных вас-кулитах составляют 28,4% и достоверно чаще наблюдаются при АНЦА к PR3 [6]. Поражения центральной нервной системы наблюдаются редко [6]. Поражения периферической нервной системы проявляются асимметричным сенсорно - моторным множественным мононевритом. Боли в животе, диарея, иногда кровотечения вследствие развития ишемических язв желудка и кишечника свидетельствуют о поражении желудочно-кишечного тракта. Показано, что у пациентов с быстропрогрессирующим гломерулонефритом достоверно чаще наблюдались развитие геморрагического альвеолита и поражения желудочно-кишечного тракта [23]. При МПА поражения суставов встречаются примерно у 38-65% больных [20]. В некоторых случаях суставной синдром служит первым клиническим проявлением МПА. В ретроспективном исследовании Смирновой И.Г. и соавт. (2020) было проведено сравнение особенностей течения и исходов заболевания у 112 пациентов с серопозитивным и серонегативным вариантами гранулематоза с полиангиитом [18]. Так, у 59 больных были выявлены АНЦА к PR3, у 17 - к МРО, у 4 - оба типа АНЦА, в то время как у 32 больных АНЦА не определялись. У серопозитивных больных значительно чаще отмечались поражения верхних дыхательных путей, легких и почек [18].
Случаи быстропрогрессирующего гломерулоне-фрита и диффузного альвеолярного кровотечения были зафиксированы исключительно у серопозитив-ных пациентов (р<0,01). По мнению исследователей, это объясняет более частую необходимость в применении циклофосфамида для индукции ремиссии у пациентов этой группы [18]. Примечательно, что общая выживаемость была несколько выше у серонегатив-ных больных, однако эти различия не были статистически значимыми [18]. В публикации Щеголевой Е.М. и соавт. (2018) изучены клинические особенности и исходы поражения почек у 99 больных с МПА. Клинические признаки поражения почек выявлены у 92 (92,9%) из 99 больных МПА, в том числе у 51 (55,4%) лиц - по типу быстропрогрессирующего гломерулоне-фрита, что ассоциировалось с худшей почечной выживаемостью [23]. Как отмечают авторы, поражения почек при МПА характеризовались высокой частотой развития гематурии и протеинурии субнефротиче-ского уровня. У 32 (34,7%) больных артериальная ги-пертензия чаше ассоциировалась с быстропрогресси-рующим гломерулонефритом (р<0,004). Вместе с тем, у 11 (11,9%) отмечалось развитие терминальной стадии хронической болезни почек [23]. Однако прогноз при МПА по-прежнему остается серьезным.
Одним из главных неблагоприятных факторов, оказывающих влияние на продолжительность и качество жизни пациентов с МПА, наряду с поражением легких, является вовлечение в патологический процесс почек, приводящее к формированию прогрессирующей почечной недостаточности, в том числе терминальной [23]. Справедливости ради следует отметить, что при МПА с поражением почек не всегда удается провести биопсию почки. Морфологическая картина поражения почек при МПА складывается из фибриноидного некроза капилляров клубочка и арте-риол, экстракапиллярного пролиферативного гломе-рулонефрита с эпителиальными и/или фибро-эпители-альными "полулуниями" в клубочках в сочетании с отсутствием иммунных депозитов в ткани почки [9]. Следует подчеркнуть, что биопсия почки должна проводиться с обязательным применением иммунолюми-нисцентной микроскопии. В исследованиях, проводимых под руководством Моисеева С.В., показано, что характерной для АНЦА-гломерулонефритов морфологической картиной являлись: экстракапиллярный (с «полулуниями») гломерулонефрит 3-го типа (малоиммунный), мезангиокапиллярный и мембранопролифе-ративный гломерулонефрит, а также тотальный нефросклероз [18]. В отмеченном исследовании морфологическое исследование ткани почки было проведено у 27 из 264 включенных в исследование пациентов. Как в группе носителей РR3-АНЦА (п=11), так и в группе МHО-АНЦА (п=16) в нефробиоптате наиболее часто выявлялась картина экстракапиллярного гломерулонефрита 3-го типа - у 8 (72,7%) и 8 (50%) пациентов, соответственно [6].
Обсуждая клинико-диагностические аспекты МПА, нельзя не коснуться вопросов относительно развития венозных тромбоэмболических осложнений у больных с АНЦА-ассоциированными васкулитами. Так, в работе Макарова Е.А. и соавт. (2017) изучены распространенность и факторы риска венозных тром-боэмболических осложнений у лиц с АНЦА-ассоциированными васкулитами, в том числе и МПА. При этом, венозные тромбоэмболические осложнения наблюдались у 27 (7,2%) больных, в том числе у 6 (9,2%) с МПА [12]. У 26 больных был диагностирован тромбоз глубоких вен, а у 6 - тромбоэмболия легочной артерии [12]. Венозные тромбоэмболические
осложнения чаще встречались у мужчин и ассоциировались с поражением легких в рамках системного вас-кулита. По данным исследования, на поверхности эн-дотелиальных клеток экспрессируются молекулы адгезии и факторы роста, которые обеспечивают не только миграцию лейкоцитов в ткани и воспалительный ответ, но и участвуют в процессах свертывания крови [12]. Кроме того, провоспалительные цитокины снижают активность естественных антикоагулянтов крови [12]. Риск венозных тромбоэмболических осложнений был самым высоким в течение первых шести месяцев после установления диагноза [12,31]. Немаловажным фактором является также снижение концентрации антитромбина III, связанное с повышенным его потреблением вследствие усиленной генерации тромбина эластазой, вырабатываемой активированными нейтрофилами [12]. С другой стороны, развивающееся при МПА воспаление также вызывает активацию свертывающей системы крови. В крупном ретроспективном исследовании Allenbach Y. et al. (2009) анализировалась частота венозных тромбоэмболических осложнений у 1130 больных с различными некротизирующими системными васкулитами [25]. В частности, 377 больных гранулематозом с по-лиангиитом, 236 - с МПА, 232 - с эозинофильным гранулематозом с полиангиитом и 285 больных - с узелковым полиартериитом [25]. В среднем через 5,8 месяцев после установления диагноза были зарегистрированы 83 случая венозных тромбоэмболи-ческих осложнений [25]. В целенаправленных исследованиях развитие тромбоэмболии легочной артерий ассоциировалось с более высокой частотой АНЦА к МРО (p=0,034, отношение шансов 6,38, 95% доверительный интервал 1,15-35,46) и более высоким значением "легочного" BVAS (Birmingham Vasculitis Activity Score, р=0,041) [12].
Терапевтические подходы Широкое применение глюкокортикоидов, цик-лофосфамида и внедрение в практику генно-инженерных биологических препаратов позволили радикально улучшить исходы МПА, который из фатального жиз-неугрожающего состояния перешел в разряд хронических заболеваний [23]. Показания к проведению пульс-терапии метилпреднизолоном при МПА: гломерулонефрит; альвеолит, осложненный кровохарканьем или легочным кровотечением; высокая активность заболевания. Метилпреднизолон в/в 500 - 1000 мг/сутки в течение 3-х дней, далее переход на перо-ральный прием 1 мг/кг/сутки (не более 80 мг) однократно, утром, до достижения клинико-лабораторного эффекта [9]. Индукционная терапия МПА включает назначение циклофосфамида + глюкокортикостерои-дов либо ритуксимаба + глюкокортикостероидов в адекватной дозе с учетом функции почек в момент терапии [15]. Циклофосфамид назначается в/в в виде пульс-терапии в дозе не более 1000 мг через 2 недели №1- 3, далее каждые 3 недели [14]. Запоздалое назначение циклофосфамида способствует более тяжелому течению с высокой клинической активностью, последующему рецидивированию заболевания [9]. Терапию циклофосфамидом продолжают в течение 3-12 месяцев, под строгим контролем клинического анализа крови и функции почек [9]. Альтернативным подходом терапии является микофенолат мофетил 1000 -2000 мг/сутки в один или несколько приемов, продолжительностью не менее шести месяцев [9,14]. Мико-фенолат мофетил сочетают с назначением стандартной дозы глюкокортикостероидов. Возможен вариант назначения поддерживающей терапии азатиоприна в сочетании с глюкокортикостероидами в течение не
менее 24 месяцев, либо лефлуномид 20 (30-40) мг/ сутки [9]. Ритуксимаб в/в 375 мг/м2 один раз в неделю в течение четырех недель; одновременно, для снижения риска инфузионных реакций, введение ритукси-маба осуществляют на фоне премедикации в/в ме-тилпреднизолоном 250 - 500 мг и хлоропирамина гидрохлоридом 20 мг в/м [9,13,16]. Целесообразно отметить, что показаниями к назначению ритукси-маба, в первую очередь, является рефрактерное или рецидивирующее течение заболевания [3,13,16,30]. Между тем, после лечения ритуксимабом возможно развитие рецидива АНЦА-ассоциированных васкули-тов, в связи с чем больные должны находиться под наблюдением с периодическим определением содержания СД 20 В-клеток в циркуляции [9]. Как свидетельствуют международные рекомендации, терапия ритуксимабом при АНЦА-ассоциированных васкули-тах сопоставима по эффективности с терапией цик-лофосфамидом. В публикации Новикова П.И. и соавт. (2018) продемонстрированы эффективность и безопасность биоаналога ритуксимаба (Ацеллбия, ЗАО "БИОКАД", Россия) в лечении АНЦА-ассоциированных васкулитов и МПА, в том числе [16]. Все больные получали терапию ритуксимабом. У всех больных было исследовано число СD19+-лимфоцитов в крови. Показано, что биоаналог ритук-симаба оказался эффективным и относительно безопасным препаратом в терапии АНЦА-ассоциированных васкулитов [16]. В случаях неконтролируемого течения болезни (тяжелые жизнеугро-жающие поражения органов/систем, креатинин > 500 мкмоль/л) рекомендуются сеансы плазмафереза [13,14,9]. Как правило, в терапии АНЦА-ассоциированных васкулитов плазмаферез используется в количестве 7- 10 процедур в течение двух недель с удалением 60 мл/кг плазмы и замещением равным объёмом 5% человеческого альбумина [9]. Как указано выше, для АНЦА-ассоциированных вас-кулитов и МПА характерным является высокий риск венозных тромбоэмболических осложнений, в связи с чем, для профилактики венозных тромбозов и тромбоэмболии легочной артерии применяют антикоагулянты [32]. Оправдано применение антикоагулянтов в первые 3 - 6 месяцев заболевания, а также при рецидивах АНЦА-ассоциированных васкулитов и МПА. В обзорном исследовании Явелова И.С. (2017) отмечено, что для профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии у нехирургических больных применяют нефрак-ционированный или низкомолекулярный гепарины или фондапаринукс натрия [24].
1. Нефракционированный гепарин: подкожно в дозе 5000 ЕД 2 или 3 раза в сутки;
2. Далтепарин натрия: подкожно 5000 МЕ 1 раз в сутки;
3 .Надропарин кальция при высоком риске тромбоза глубоких вен/ тромбоэмболии легочной артерии: подкожно в зависимости от массы тела - 3800 МЕ (0,4 мл) при массе тела до 70 кг или 5700 МЕ (0,6 мл) при массе тела более 70 кг;
4. Эноксапарин натрия: подкожно 4000 МЕ (40 мг) 1 раз в сутки.
5. Фондапаринукс натрия: подкожно 2,5 мг 1 раз в сутки [24];
Альтернативой парентеральным антикоагулянтам может служить пероральный прием апиксабана, дабигатрана этексилата и ривароксабана, при которых существует меньший риск развития крупных кровотечений. Важно отметить, что апиксабан, дабигатрана
этексилат и ривароксабан противопоказаны при тяжелой почечной недостаточности [24]. При неэффективности индукционной терапии, а также в случаях активного течения заболевания с повышением уровня креатинина более 500 мкмоль/л или с геморрагическим альвеолитом, можно рассмотреть необходимость проведения программного гемодиализа [13,14]. Дело в том, что, во-первых, короткие курсы гемодиализа не мешают проведению активной патогенетической терапии, а во-вторых, при успешном лечении может исчезнуть потребность в гемодиализе [9]. В соответствии с клиническими рекомендациями терапия инфекционных осложнений включает рациональное использование антибактериальных препаратов [9,15]. Вследствие того, что у больных МПА часто находят нарушения со стороны углеводного обмена и артериальную гипертензию, то коррекцию артериальной ги-пертензии проводят блокаторами ренин-ангиотензин-альдо-стероновой системы и бета-адреноблокато-рами. Согласно проведенным исследованиям, карве-дилол, помимо неселективной р-блокады и а1-блоки-рующей способности, обладает вазодилатирующими свойствами, в результате чего уменьшается ишемия тканей [8]. С другой стороны, для карведилола характерно антиоксидантное действие [10]. Важным является и тот факт, что карведилол с вазодилатирующей активностью не только не снижает чувствительность тканей к инсулину, но даже немного повышает ее [10]. Бета-адреноблокаторы с вазодилатирующей активностью обладают также дополнительными антиокси-дантными и антипролиферативными свойствами [10], что важно учитывать в плане воздействия на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и обеспечения защиты органов-мишеней у больных артериальной гипертензией.
Важным с практической точки зрения фактом является высокая доля поражения почек в дебюте заболевания, что, с учетом тяжести течения почечного процесса, может потребовать от врачей максимально быстрого установления диагноза и инициации патогенетической терапии [23]. По отдельным сообщениям, в случае достижения клинико-лабораторной ремиссии с помощью индукционной терапии, осуществляется переход на азатиоприн или метотрексат, которые применяются в течение не менее двух лет, а в случае гра-нулематоза с полиангиитом или при наличии васку-лита, ассоциированного с РR3-АНЦА - не менее пяти лет [22]. Тем не менее, учитывая высокий процент обострений МПА, в том числе и почечных, остаются открытыми вопросы о длительности поддерживающей терапии и тактике ведения обострений заболевания, а также снижении риска нежелательных явлений проводимого лечения [23]. В упомянутом исследовании подчеркнуто, что у пациентов со стойкой ремиссией заболевания в течение года на фоне поддерживающей терапии рекомендуется сначала снижать дозу глюкокортикостероидов, а затем снижать или отменять иммуносупрессивную терапию [22]. Тюрин В.П. и соавторы подчеркивают, что адекватное, максимально быстрое начало лечения МПА, позволяет достигать ремиссии более чем у 65% пациентов [19].
Приводим собственные клинические наблюдения своевременной диагностики и лечения МПА у женщины молодого возраста - студентки медицинского вуза. Пациентка С., 18 лет, обратилась в «Учебно-лечебно-научный медицинский центр» КГМА им. И.К. Ахунбаева (г. Бишкек). Жалобы при поступлении: на боли по всему телу, синюшность в области дистальной части фалангов рук и стоп, боли в
животе, повышение температуры тела до 38 °С, выраженную общую слабость, отсутствие силы на нижних конечностях. Из анамнеза заболевания стало известно, что больная страдает от боли в суставах в течение года, в связи с чем принимала таблетки «Aldigesic Р» и «Combiflam». Перед поступлением в клинику больная также, по поводу суставного синдрома, принимала обезболивающие и нестероидные противовоспалительные препараты. В течение месяца отмечает снижение массы тела на 3 - 4 кг. При поступлении: состояние больной было расценено как средней тяжести. Правильного телосложения, температура тела 38,7°С, артериальное давление 100/70 мм рт. ст., пульс 110 уд/мин, ритмичный, частота дыхания - 16 в мин. При объективном исследовании у больной отмечалось выраженное похолодание и изменение цвета кожи кистей и стоп (рис.1). Склеры неинъецированы, гиперемия конъюнктивы и век не наблюдалась. Слизистая оболочка полости рта влажная, однако изменена за счет отека, имеются уплотнения преимущественно в области слизистой оболочки щек, языка (рис.2). В подчелюстной и надключичной областях пальпируются лимфатические узлы размером до 1 мм, подвижные, безболезненные. Границы относительной сердечной тупости не расширены. Сердечная деятельность ритмичная, тоны звучные, патологические шумы не выслушиваются. Перкуторно над легкими определяется ясный легочной звук, при аускультации - над обоими легкими выслушивается жесткое везикулярное дыхание. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Отделы толстого кишечника без пальпатор-ных особенностей. Край печени мягкоэластической консистенции, пальпируется по краю реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Селезенка перкуторно - нижний полюс пальпации доступен. Периферические отеки отсутствуют. При обследовании: гемоглобин (Hb) 96 г/л, лейкоцитоз (20,0х109/л), па-лочкоядерные нейтрофилы (18,2х109/л), сегменто-ядерные нейтрофилы (90,9х109/л), тромбоциты (311х109/л), скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 68 мм/ч, С-реактивный белок 96 мг/л. Клинический анализ мочи без существенных изменений. При биохимическом обследовании маркеры вирусных гепатитов В, С, Д были отрицательными. Кальций крови 2,23 ммоль/л, общий белок 76 г/л, глюкоза венозной крови 8,2 ммоль/л, витамин Д 24 нг/мл (соответствовало умеренному дефициту). Активность печеночных трансаминаз не превышает верхней границы нормы. Исследование крови на антитела к PR 3 и МРО показало отрицательный результат. Отмечалось повышение титра cytomegalovirus IgG 26 (норма отриц.) и антитела к вирусу Эпштейн-Барр -VCA- IgG (капсидный антиген вируса) 26 (норма отриц.). Анализ компонентов комплемента выявил снижение С3 = 0,26 г/л (в норме 0,86-1,93) и С4 = 0,07 г/л (в норме 0.10 - 0.45). Протромбиновый индекс = 93,9%, протромбиновое время = 13,2%, международное нормализированное отношение = 1,07, фибриноген 4,2 г/л. Ревматоидный фактор и антистрептолизин-0 были отрицательными. Мазок из носоглотки и ротоглотки на COVID-19 - результат отрицательный. При рассмотрении азотовыде-лительной функции почек: мочевина крови - 11,0 ммоль/л, но определялось увеличение креатинина сыворотки крови - 120 мкмоль/л, расчетная скорость клубочковой фильтрации по CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) составила 66 мл/мин, в динамике креатинин сыворотки крови стал повышаться и составил 234 мкмоль/л, что сопровождалось резким снижением расчетной скорости клубоч-
ковой фильтрации = 29 мл/мин. При инструментальном исследовании на электрокардиографии регистрировалась синусовая тахикардия. При эхокардиографи-ческом исследовании - расширение полостей сердца; снижения глобальной функции левого желудочка обнаружено не было. При ультразвуковом допплерогра-фическом исследовании сосудов конечностей (особенно дистальных) отмечалась картина выраженного вазоспазма. Ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних органов и допплерография артерий почек не выявили отклонений. Однако, УЗИ щитовидной железы показало увеличение левых надключичных лимфатических узлов. Увеличенными были также верхние яремные и средние яремные лимфатические узлы с левой стороны. Рентгенография органов грудной клетки существенных изменений не выявила. Компьютерная томография высокого разрешения легких выявила одностороннюю сливную пневмонию, интерстициальные изменения с вовлечением плевры и кардиомегалию. После осмотра специалистов: терапевта, пульмонолога, невролога, сосудистого и абдоминального хирургов, кардиолога, нефролога, а также эндокринолога установлен клинический диагноз и было начато лечение.
Клинический диагноз: Микроскопический по-лиангиит, подострое течение с преимущественным поражением кожи (ишемический синдром Рейно, сосудистая бабочка, капилляриты, дигитальные язвы и некрозы, геморрагические высыпания), периферической нервной системы (дистальная полинейропатия), почек (гломерулонефрит с наслоением острого повреждения почек), слизистых оболочек (энантема, с геморрагическими высыпаниями и язвенно-некротическими проявлениями в ротовой полости), поджелудочной железы (недостаточность эндокринной части -гипергликемия) лимфатических узлов (локальная шейная лимфаденопатия), легких (интерстициальная болезнь легких) и миокарда (миокардит, аритмический вариант).
Лечение. Метилпреднизолон 1000 мг в/в ка-пельно 3 дня в сочетании с циклофосфаном 1000 мг №1, надропарин кальция 0,4 мл п/к (9500 МЕ анти-Ха/1 мл), ингибиторы фосфодиэстеразы 5,0 в/в ка-пельно, антиагреганты, цефалоспорины в виде инъекций, актропид и бета-адреноблокаторы с дополнительными вазодилатирующими свойствами (в связи с появлением артериальной гипертензии) После окончания комбинированной пульс-терапии, больной был рекомендован пероральный прием преднизолона в дозе 48 мг ежедневно. От назначения больших доз преднизолона воздержались в связи с трудноконтро-лируемой гипергликемией (глюкоза венозной крови 20, 22, 30 ммоль/л несмотря на введение инсулиноте-рапии). На фоне проводимой терапии клиническое состояние больной заметно улучшилось. Лабораторно: СОЭ 72 мм/ч, № 71 г/л, лейкоцитоз (9,4х109/л). Креа-тинин сыворотки крови стал снижаться и составил 125 мкмоль/л, что сопровождалось увеличением расчетной скорости клубочковой фильтрации = 63 мл/мин. В настоящее время больная наблюдается в стационаре и планируется пересмотр схемы лечения в связи с неуправляемой гипергликемией.
Заключение
Особенностью течения МПА в рассмотренном случае явилось развитие заболевания с преимущественным поражением кожи и слизистых оболочек, почек и поджелудочной железы при недостаточной выраженности клинических проявлений со стороны других органов и систем, а также отсутствие в дебюте антител к РR3 и МРО нейтрофилов. Таким образом, на
верификацию диагноза потребовалось мало времени. Биопсия почки и определение АНЦА в сыворотке крови не проводились по техническим причинам. Комбинированная пульс-терапия позволила стабилизировать состояние больной и предотвратить прогрес-сирование заболевания. Ранняя диагностика пораже-
ния почек и своевременно начатое лечение имеют первостепенное значение в улучшении прогноза пациентов с МПА. Однако, наслоение стойкой гипергликемии, возникшей на фоне терапии, требуют уточнения диагноза, исключив вторичный ее характер (стероидный диабет)
Рисунок 1. А. Изменение цвета кожи, вазоспазм и паралич сосудов по типу Рейно у больного С., 18 лет.
Рисунок 2. Б. Изменение цвета кожи, вазоспазм и паралич сосудов по типу Рейно у больного С., 18 лет.
Рисунок 2. А. Изменение слизистых оболочек полости рта у больного С., 18 лет.
Благодарности. Авторы выражают благодарность сотрудникам «Учебно-лечебно-научного медицинского центра» КГМА имени И.К. Ахунбаева в лице директора, д.м.н., профессора М.Б. Искакова, а также врачам «КафМедЦентр Плюс» г. Бишкек, за помощь в подготовке данной работы.
Конфликт интересов: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
Рисунок 2. Б. Изменение слизистых оболочек полости рта у больного С., 18 лет.
Список литературы
1. Акулкина Л.А., Бровко М.Ю., Шоломова В.И., и др. АНЦА-ассоциированные интерстициальные заболевания легких: актуальные вопросы диагностики и лечения // Клиническая фармакология и терапия.2019. №.4.С.76-82
2. Антипова В.Н., Шлыкова М.А., Солодовни-кова Л.В., Смитиенко И.О. Системные васкулиты:
наблюдения из практики // Современная ревматология. 2015.№.9(3):26-29
3. Афанасьева М.А., Дьякова Е.В., Гайнуллина Г.Р., и др. Эффективность применения ритуксимаба в качестве терапии первой линии у больной с микроскопическим полиангиитом, осложненным легочным кровотечением // Практическая медицина.2017. №. 8.Т.109.С.21-23
4. Бекетова Т.В., Насонов Е.Л. Современная классификация системных васкулитов // Терапевтический архив. 2014.Т.5.С.94-98
5. Бекетова Т.В. Микроскопический полиангиит, ассоциированный с антинейтрофильными цитоплаз-матическими антителами: особенности клинического течения // Терапевтический архив. 2015.№.5.С.33-46
6. Буданов Н.М., Макаров Е.А., Шеголева Е.М., и др. Взаимосвязь антительного профиля и клинического течения поражения почек при АНЦА-ассоциированных васкулитах // Терапевтический ар-хив.2018.№.6.С.15-21. https://doi.org/10.26442/terarkh201890615-21
7. Зыкова А.С., Виноградова Е.С., Щеголева Е.М., и др. Активация системы комплемента при АНЦА-ассоциированных васкулитах: патогенетическая роль и перспективы для клинической практики // Клиническая фармакология и терапия. 2019.№.1.С.57-63
8. Карташева Е.Д., Линчак Р.М. Роль в-адре-ноблокаторов в лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний: акцент на карведилол // Трудный пациент.2010.Т.8. №. 5.С.21-27
9. Клинические рекомендации по диагностике и лечению системных васкулитов. Общероссийская общественная организация «Ассоциация ревматологов России». 2013. С.29
10. Колесник Т.В. Блокаторы в-адренорецепто-ров в лечении сердечно-сосудистых заболеваний: современные позиции карведилола // Лжи Украши. Medicine of Ukraine. 2016.С.35-42
11. Лушникова А.П., Черепенько А.А. Структура заболеваемости системными васкулитами (по данным отделения ревматологии Амурской областной клинической больницы) // Молодежь XXI века: шаг в будущее. 2018.С.289-290
12. Макаров Е.А., Новиков П.И., Шевцова Т.П., и др. Венозные тромбоэмболические осложнения при АНЦА-ассоциированных васкулитах // Клиническая фармакология и терапия.2017. №3.С.37-42
13. Мухин Н.А., Семенкова Е.Н., Кривошеев О.Г., Новиков П.И. Применение ритуксимаба при тяжелых АНЦА- ассоциированных системных васкули-тах // Клиническая нефрология. 2010.№.2.С.40-45
14. Насонова В.А., Насонов Е.Л. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. М.: Лит-терра.2003.С. 506
15. Новиков П.И., Зыкова А.С., Смитиенко И.О., Моисеев С.В. Лечение АНЦА-ассоциированных васкулитов: рекомендации EULAR/ERA-EDTA 2016 года // Клиническая фармакология и терапия. 2017.№.1.С.80-87
16. Новиков П.И., Зыкова А.С., Щеголева Е.М., и др. Оценка краткосрочной эффективности и безопасности биоаналога ритуксимаба при АНЦА-ассоциированных васкулитах // Клиническая фармакология и терапия. 2018.№.2.С.38-42
17. Общероссийская общественная организация «Ассоциация ревматологов России». Клинические рекомендации по лабораторной диагностике ревматических заболеваний. 2014. С.25.
18. Смирнова И.Г., Буланов Н.М., Зыкова А.С., и др. Серопозитивный и серонегативный варианты гра-нулематоза с полиангиитом: влияние АНЦА на клиническую картину и прогноз заболевания // Клиническая фармакология и терапия.2020.№1.С.36-40.
19. Тюрин В.П., Мезенова Т.В., Кирюхина Н.А. и др. Микроскопический полиангиит с преимущественным поражением легких // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. 2008.Т.3.№.2.С.121
20. Уткина Е.И., Мясоедова С.Е., Манохин В.Ю. и др. Микроскопический полиангиит: особенности течения и трудности диагностики (клиническое наблюдение). РМЖ. Медицинское обозрение. 2018.№.1.(П).С.118-120
21. Харитонов А.Г., Кондрашина Э.А., Барановский А.Ю., и др. Антитела к цитоплазме нейтрофилов как маркер неблагоприятного течения неспецифического язвенного колита // Медицинская иммуноло-гия.2010.Т.12.№.6.С.537-546
22. Шостак Н.А., Клименко А.А. Системные вас-кулиты: новое в классификации, диагностике и лечении // Клиницист.2015.Т.9.№.2.С.8-12.DOI:10.17650/1818-8338-2015-9-2-8-12
23. Щеголева Е.М., Буланов Н.М., Новиков П.И., Моисеев С.В. Клинические особенности поражения почек при микроскопическом полиангиите // Терапевтический архив.2018.№.6.С.55-58
24. Явелов И.С. Профилактика и лечение венозных тромбоэмболических осложнений: что надо знать практикующему врачу // Клиническая фармакология и терапия.2017.Т.26.№. 1.17-23
25. Allenbach Y., Seror R., Pagnoux C., et al. High frequency of venous thromboembolic events in Churg-Strauss syndrome, Wegener's granulomatosis and microscopic polyangiitis but not polyarteritis nodosa: a systematic retrospective study on 1130 patients // Annals of the rheumatic diseases. 2009.Т.68.№.4.С.564-567. http://dx.doi.org/10.1136/ard.2008.099051
26. Berti A., Cornec D., Crowson C.S., et al. The Epidemiology of Antineutrophil Cytoplasmic Autoantibody-Associated Vasculitis in Olmsted County, Minnesota: A Twenty-Year US Population-Based Study // Arthritis & rheumatology.2017.Т.69.№.12.С.2338-2350. doi: 10.1002/art.40313
27. Bulanov N., Sorokin Y., Saltykov B., et al. Lingual and digital necrosis in microscopic polyangiitis // Rheumatology.2020. https://doi.org/10.1093/rheumatol-ogy/keaa201
28. Corral-Gudino L., González-Vázquez E., Calero-Paniagua I., et al. The complexity of classifying ANCA-associated small-vessel vasculitis in actual clinical practice: data from a multicenter retrospective survey // Rheumatology International.2020. Т.40.№.2.С. 303-311. https://doi.org/10.1007/s00296-019-04406-5
29. Leatherman J.W., Sibley R.K., Davies S.F. Diffuse intrapulmonary hemorrhage and glomerulonephritis unrelated to anti-glomerular basement membrane antibody // The American journal of medicine. 1982.Т.72.№.3.С.401-410. https://doi.org/10.1016/0002-9343(82)90496-X
30. Merkel P.A., Niles J.L., Mertz L.E., et al. Long-Term Safety of Rituximab in Granulomatosis with Polyan-giitis or Microscopic Polyangiitis // Arthritis Care & Re-search.2020. https://doi.org/10.1002/acr.24332
31. Mishra K., Naffouj S., Gorgis S. To Clot or to Bleed: Thrombosis as a First Sign of Microscopic Polyan-giitis // J Gen Intern Med.2019.34(2).S667
32. Ragab G., Hegazy M.T., Codullo V., et al. Anticoagulation in Autoimmune Rheumatic Diseases // Precision Anticoagulation Medicine. Springer, Cham.2020.C.159-179. https://doi.org/10.1007/978-3-030-25782-8_7
33. Sinico R.A., Sala F.M., Pozzi M.R., et al. Microscopic Polyangiitis // Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibody (ANCA) Associated Vasculitis. Springer, Cham. 2020.C.131-144. https://doi.org/10.1007/978-3-030-02239-6_8
34. Vamvakopoulos J., Savage C., Harper L. ANCA-associated vasculitides in children - lessons from the adult
literature. Pediatr Nephrol. 2010.T.25.№.8.1397-1407. https://doi.org/10.1007/s00467-010-1496-z
35. Wainwright J., Davson J. The renal appearances in the microscopic form of periarteritis nodosa // J Pathol Bacteriol.1950.T.62.№.2.189-196
36. Watanabe H., Sada K.E., Matsumoto Y., et al. Rationale of concomitant cyclophosphamide for remission-induction in patients with antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis: A propensity score-matched analysis of two nationwide prospective cohort studies // Modern Rheumatology.2020.C.1-9. https://doi.org/10.1080/14397595.2019.1707997
BASIC PATTERNS OF MORBIDITY, DISABILITY, MORTALITY FROM CARDIOVASCULAR DISEASES AND ARTERIAL HYPERTENSION IN THE COUNTRIES OF THE WORLD AND IN
UKRAINE
Navchuk I.
Bukovina State Medical University, Ukraine
Navchuk G.
Bukovina State Medical University, Ukraine
SobkoD.
Bukovina State Medical University, Ukraine
Abstract
Diseases of the circulatory system are the main causes of mortality and disability in most countries, including Ukraine (they account for almost half of all deaths). The second leading cause of death is cancer, which accounts for more than one-fifth of all deaths. In developing countries, diseases of the circulatory system are the second leading cause of death, accounting for almost 25%, followed by infectious and parasitic diseases (43%). In highly developed countries, the share of infectious and parasitic diseases as causes of death is insignificant (less than 1%). According to these parameters, Ukraine occupies an intermediate position between developed and developing countries. Ukraine is close to highly developed countries in terms of the share of infectious and parasitic diseases, and to developing countries in terms of the share of oncological diseases. At the same time, the share of diseases of the circulatory system in Ukraine is the largest and accounts for almost half of all deaths.
Keywords: morbidity, disability, mortality, diseases of the circulatory system.
The problem identified in our article is not new in terms of research and practical implementation, but is not considered fully explored. This is evidenced by a review of the global scientific information flow, which will be discussed below.
Of all the diseases of the circulatory system, researchers focus on hypertension, coronary heart disease, stroke and cerebrovascular disease. Why? Yes, because they are characterized by negative dynamics. Data from the analysis of scientific information show that the fight against hypertension as a medical problem is not new. As early as the early 1960s, a number of authors convincingly testified that hypertension in civilized countries can affect up to a quarter of the adult population. The increase in morbidity in European countries during and after the war was especially noticeable. Since the early 60's, the problem of combating hypertension has become relevant and has found a prominent place in the activities of treatment and prevention facilities and research institutions around the world.
In any case, special attention to hypertension today is due to its complications. After all, scientists around the world have proven that hypertension is a risk factor for stroke, and is the only trigger for coronary heart disease. The situation is similar in Ukraine.
Hypertension in Europe affects 25 - 30% of the population. Over the last 20 years, the level of hypertension in European countries has increased from 17% to 34%. These data are based on studies conducted in 7 countries of the old continent. The fact that the incidence of this disease is growing, according to some scientists, is the result of improving the efficiency of patient detection.
According to the United Nations (UN), the number
of elderly people in the world will increase from 600 million in 1999 to 2 billion in 2050, so the problem of the growth of diseases of the circulatory system is becoming a priority in the global dimension.
Diseases of the circulatory system are complex in nature and are combined with other diseases, for example: hypertension occurs in isolation in 30% of cases, coronary heart disease - 17%. Cardiovascular diseases are most often combined with diabetes, digestive diseases, kidney diseases and respiratory diseases.
Hypertension and other diseases of the circulatory system lead to changes in the quality of life of patients, which leads to certain biological, social and domestic restrictions, and they are the main cause of permanent disability.
In Ukraine, according to researchers and the results of our study, the losses from hypertension and other diseases of the circulatory system are greater than in European countries, except for the Russian Federation, Belarus, Turkmenistan and Kazakhstan. The standardized mortality rate in Ukraine is twice as high as in European countries. An important place in the structure of causes of death belongs to diseases of the circulatory system, the probability of dying from which has increased in recent years: more than half of men and almost two thirds of women die from them.
The leading cause of death from diseases of the circulatory system is coronary heart disease, and the second cause is vascular lesions of the brain. In the United States and European countries, there has been a significant reduction in mortality from this pathology in recent years, and the gap between Ukraine and these Western countries is growing. The standardized mortality rate from this
