CC BY
24
4° ^tl практИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'2 (94) апрель 2016 г. / том 1
УДК 617.7-001.4/-003.6-089 Д.Г. АРСЮТОВ12
Республиканская клиническая офтальмологическая больница, 428014, г. Чебоксары, ул. Ашмарина, д. 85 Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова, 428034, г. Чебоксары, пр. Московский, д. 45
Микроинвазивное витреоретинальное хирургическое лечение при двойном прободном ранении глаза
Арсютов Дмитрий Геннадьевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры офтальмологии и отоларингологии, главный врач, тел. (8352) 51-22-02, e-mail: [email protected]
Представлены результаты хирургического лечения пациентов с тяжелыми двойными прободными ранениями глаза с инородными телами различного происхождения и различных размеров (до 2,1 см длиной) с применением микроинвазивой 25-27 Ga витреоретинальной хирургии и методики трансвитреально-диасклерального подхода к удалению инородных тел. В ходе интраоперационного пособия по обеспечению сохранения целостности глазного яблока применен метод аллосклеропластики для закрытия крупных зияющих дефектов в задней стенке глаза с последующей газо-воздушной тампонадой полости стекловидного тела. Представленная тактика хирургического лечения двойных прободных ранений глаза позволяет получить высокий функциональный результат и добиться сохранения нормальной анатомии глазного яблока.
Ключевые слова: двойное прободное ранение глаза, внутриглазное инородное тело, трансвитреально-диасклеральный метод удаления инородных тел, аллосклеропластика дефекта склеры, газо-воздушная тампонада.
D.G. ARSYUTOV12
1 Republican Clinical Ophthalmology Hospital, 85 Ashmarin St., Cheboksary, Russian Federatio, 428014 2Chuvash State University named after I.N. Ulyanov, 45 Moskovskiy Ave., Cheboksary, Russian Federation, 428034
Microinvasive vitrectomy for double perforated eye injury
Arsyutov D.G. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Ophthalmology and Otolaryngology, Chief Physician, tel. (8352) 51-22-02, e-mail: [email protected]
In the article are presented the results of surgical treatment of patients with severe double perforated eye injuries with foreign bodies of different origin and different sizes (up to 2,1 cm in length) with the application of microinvasive 25-27 Ga vitreoretinal surgery and methods of transvitreal and diascleral approach to the removal of foreign bodies. In the intraoperative manual on the conservation of the integrity of the eyeball is applied the alloscleroplasty method for closing large gaping defects in the back of the eye, followed by air-gas tamponade of the vitreous cavity. The presented tactics of surgical treatment of double perforated eye injuries allows obtaining high functional outcome and preservation of normal anatomy of the eyeball.
Key words: double perforated eye injury, intraocular foreign body, transvitreal and diascleral approach to the removal of foreign bodies, alloscleroplasty of scleral defect, air-gas tamponade.
Двойные прободные ранения глаза — это проникающие ранения, при которых одно ранящее тело дважды проходит через все оболочки глазного яблока и образует в них входное и выходное раневое отверстие [1, 2]. Данная категория травм от-
носится к наиболее тяжелым ввиду высокого риска развития осложнений как в самом глазном яблоке, так и за его пределами.
Наиболее тяжелую группу составляют пациенты с проникающими ранениями и локализацией ино-
'2 (94) апрель 2016 г. / том 1
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 41
родного тела большого размера в заднем отрезке глаза, при которых создается сложность обработки выходного раневого отверстия [1, 2]. В этих случаях высок риск отслойки сетчатки, субатрофии глазного яблока, полной потери зрения.
На сегодняшний день разработка эффективных методов комбинированной хирургии с пластикой дефекта заднего полюса глазного яблока является особо актуальной [3].
Цель работы — изучить эффективность комбинированного диасклерально-интравитреального подхода к удалению инородного тела с применением методик микроинвазивной 25-27 Ga витреорети-нальной хирургии с аллосклеропластикой дефекта заднего полюса глаза при двойных прободных ранениях.
Материал и методы
С февраля по декабрь 2015 года в БУ «Республиканская клиническая офтальмологическая больница» (г. Чебоксары) под наблюдением находились 4 пациента с двойными прободными ранениями глаза и локализацией инородного тела в заднем отрезке глаза. В трех случаях входное раневое отверстие было локализовано в склере, в одном случае — в роговице. Во всех случаях выходное раневое отверстие находилось в заднем полюсе глаза вне макулярной зоны и диска зрительного нерва (рис. 1, 2). При поступлении была диагностирована следующая сопутствующая патология: травматическая катаракта — у 1 пациента, гемофтальм различной степени выраженности — у 3 пациентов. Острота зрения травмированного глаза составляла от 0,02 до 1,0. Возраст пациентов варьировал от 19 до 45 лет.
Наличие инородного тела было подтверждено офтальмоскопически, рентгенологически, с помощью ультразвукового исследования [4]. У троих паци-
ентов инородное тело имело металлическую природу, различные размеры — длиной от 0,2 до 2,1 см, шириной — 0,1-0,15 см. В одном случае инородное тело было представлено осколком стекла длиной 1 см, шириной 0,4 см, толщиной 0,3 см (рис. 1, 3, 4).
Методика хирургического лечения.
После проведения первичной хирургической обработки все пациенты были прооперированы на 2-7 сутки с применением микроинвазивных 25-27 Ga витреоретинальных технологий. Из-за выраженного помутнения хрусталика в одном случае первым этапом была выполнена факоэмульсификация катаракты с имплантацией иОл. Во всех случаях была проведена субтотальная витрэктомия. Ввиду больших размеров инородного тела, сложности их выведения без дополнительной травматизации структур глаза, был осуществлен комбинированный (трансвитреально-диасклеральный) подход к их удалению. У всех пациентов диагностировано зияющее выходное отверстие в заднем полюсе глазного яблока. Была проведена эндолазерокоагуляция сетчатки вокруг места дефекта задней стенки глаза перед извлечением инородного тела для профилактики отслойки сетчатки. Для пластики дефекта склеры использовался аллотрансплантат, заводимый субтеноново к месту дефекта склеры шпателем. В одном случае была предпринята попытка силиконовой тампонады полости стекловидного тела, но силиконовое масло эвакуировалось через дефект в задней стенке глаза под коньюнктиву и в ретробульбарное пространство. Операцию во всех случаях завершали газо-воздушной тампонадой и позиционированием пациента на 3-5 суток лицом вниз. В случае, где предпринималась попытка силиконовой тампонады, через 1 месяц после операции был проведен второй этап хирургии — фа-коэмульсификация катаракты и резекция интра- и субтеноновых силиконовых кист.
Рисунок 1.
Амагнитное инородное тело в заднем полюсе глаза (стекло)
Рисунок 2.
Глазное дно (7-е сутки после удаления инородного тела при сквозном ранении)
л
ОФТАЛЬМОЛОГЕ
*
42
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'2 (94) апрель 2016 г. / том 1
Рисунок 3, 4. Извлеченное инородное тело (стекло)
Результаты
Анатомическая целостность структур глазного яблока, не поврежденных инородным телом, была сохранена у всех пациентов. Отслойка сетчатки и геморрагические осложнения в раннем послеоперационном периоде и при последующем наблюдении в срок до полугода не были диагностированы ни у одного пациента. У троих пациентов в раннем послеоперационном периоде была достигнута полная стабилизация внутриглазного давления (в пределах 18-23 мм рт. ст.), обусловленное отсутствием фильтрации через задний раневой дефект вследствие «сухого» контакта газо-воздуш-ного пузыря с сетчаткой заднего полюса глаза, остающегося стабильным в течение всего периода наблюдения. В одном случае наблюдалась гипотония (6-8 мм рт. ст) в течение 5 суток после операции с последующим восстановлением офталь-мотонуса. Зрительные функции были сохранены у всех пациентов: у двоих пациентов — в пределах 0,2-0,4, у одного — 0,6, у четвертого пациента — 1,0.
Выводы
В случае двойных прободных ранений глаза целесообразно осуществлять комбинированный транс-витреально-диасклеральный подход к удалению инородного тела с применением микроинвазивной 25-27 Ga витреоретинальной хирургии с аллоскле-ропластикой дефекта заднего полюса глаза и одномоментной тампонадой полости стекловидного тела газо-воздушной смесью, что значительно минимизирует риск осложнений в ходе операции, позволяет сохранить нормальную анатомию глаза и получить высокий функциональный результат.
ЛИТЕРАТУРА
1. Захаров В.Д. Витреоретинальная хирургия. — М.,2003. — С. 110-122.
2. Чарльз С., Кальсада Х., Вуд Б. Микрохирургия стекловидного тела и сетчатки. Иллюстрированное руководство. — М.: МЕДпресс-информ, 2012. — С. 331-336.
3. Зернова Л.А. Первичная хирургическая обработка склеральных ран методом аллосклеропластики эписклеральной стороной: автореферат. — М., 2010.
4. Андреев А.А. Разработка этапности и объема хирургического лечения пациентов с внутриглазными инородными телами пре- и постэкваториальной зон: автореферат. — М., 2012.
