CC BY
68
cun;mbi ac^brnynap öonMaöb. Summary
Turkoglu T., AsanaliyevM.I.*, KodasbayevA.T.,**ShakirovN.E., Magauin E.K.,
"Almaty Sema Hospital", Almaty, Republic of Kazakhstan *Research Institute of Surgery and Organ Transplantation, Bishkek, Kyrgyz Republic
**National Research Surgical Center named after A.N.Syzganov,
Almaty, Republic of Kazakhstan
Results Of Coronary Artery Bypass Grafting On The Beating Heart
This study provides an assessment of the immediate results of myocardial revascularization on the beating heart without the use of cardiopulmonary bypass of88 patients with coronary heart disease. There was not postoperative myocardial infarction, congestive heart failure, in-hospital mortality.
УДК: 617.576.134.4 - 611.747.7 М.И. Мурадов
ННЦХ им.А.Н.Сызганова, г.Алматы, МЗ РК
Микрохирургическая реконструкции повреждений сухожилий, сосудисто-нервных пучков кист и пальцев
Аннотация
В данной статье представлен опыт лечения 295 больных с острой травмой сосудисто-нервных пучков и сухожилий сгибателей пальцев кисти. Описан способ оптимизации микрохирургических доступов к смещенным концам сухожилий. Изложен способ разработанного сухожильного шва. Показано преимущество предложенной тактики лечения. При этом хорошие и удовлетворительные результаты получены у 98,8% больных.
Ключевые слова: реконструкция сухожилий, сосудисто-нервный пучок, кисть, сгибатели пальцев, сухожильные швы
Актуальность
Проблемы восстановления функции кисти при повреждениях сухожилий и сосудисто-нервных пучков состоят из особенностей ее анатомии и функции, которые определяются высокой их чувствительностью к травме, отрицательным влиянием формирующихся рубцовых сращений и высокими требованиями к тактике и технике выполнения операций.
Материал и методы
В отделении реконструктивной и пластической микрохирургии ННЦХ им.А.Н.Сызганова с 2006 по 2011 годы прооперировано 295 больных с острой травмой сосудисто-нервных пучков и сухожилий сгибателей пальцев кисти. В течение первых суток с момента травмы было госпитализировано 248(84%) пациентов, на вторые сутки - 35(12%) больных, позже - 12(4%).
Причинами травм были: ранение ножом или другим острым предметом - у 125(42%), ранение при падении стекла, топором -у 88(30%) больных, ранение электропилой - у 47(16%) больных, ранение в результате попадания пальцев кисти в различные механизмы - у 35(12%) больных. В быту травму получили 212(72%) больных, на производстве - 83(28%). В 180(61%) случаях была повреждена правая кисть, в 115(39%) - левая.
Травма одного пальца определена у 127(43,1%) больных с повреждением 127 сухожилий. Травма нескольких сухожилий на пальцах и ладонной поверхности кисти - у 168(59,9%) пациентов с повреждением 491 сухожилия. Чаще других травмировался IV и V пальцы, реже - I палец.
Соответственно различиям анатомо-функциональной топографии сосудисто-нервных пучков и сухожилий кисти травмы в 1 зоне выявлены у 56(19%) больных с повреждением 92 сухожилий. Во II зоне ранения были у 131(44,4%) пациентов с повреждением 251 сухожилия. Ранения в III зоне были у 30(10,2%) пациентов с травмой 56 сухожилий. Повреждения 106 сухожилий в IV зоне были у 37(12,5%) . У 41(13,9%) больного с травмой 113 сухожилий ранения были в 5 зоне.
При ранении 469(75,9%) сухожилий сгибателей одновременно был поврежден сосудисто-нервный пучок. В остальных наблюдениях перерыв сухожилий был изолированным. Наиболее часто нервы повреждались при ранениях I(100%) и II(75%) пальцев, реже - при ранениях IV(57%), III(56%), V(43%) пальцев. Во всех случаях травм сухожилий на ладони имело место повреждение нервов.
Операции проводились под проводниковой анестезией в комбинации с нейролептоанальгезией. Все реконструктивные операции выполнялись с применением оптического увеличения до х8, микрохирургического инструментария и монофиламент-ного шовного материала.
Практически во всех наблюдениях имело место смещение дистального или проксимального концов сухожилий. Для выделения последних раны, удлиняли таким образом, чтобы, с одной стороны, был обеспечен достаточный доступ к поврежденной части костно-фиброзного канала, а с другой — последующее рубцевание не привело к образованию ограничивающих функцию рубцов. Для этой цели нами разработан «способ малотравматичных доступов для микрохирургического восстановления поврежденного сухожилия сгибателя пальца кисти».
Способ заключается в ультразвуковой визуализации концов сухожилия и определении уровня их расположения. Учитывая данные ультразвуковой картины разрезы на кисти производили непосредственно над концами поврежденного сухожилия сгибателя. При этом кожу на протяжении диастаза концов сухожилия не рассекали. Во всех случаях удавалось обойтись одним дополнительным разрезом или, при смещении дистального конца, двумя длиной не более 1 см над каждым сухожилием (в среднем 0,8 см±0,2см). Расхождений в данных ультразвукового исследования и интраоперационной ревизии не было.
В выборе сухожильного шва мы придерживались следующих принципов: 1) прочный внутренний шов нерассасывающейся нитью с минимальной деформацией конца сухожилия и вну-триствольным положением узлов; 2) дополнительный обвивной микрохирургический шов нитью 6/0—7/0 для максимально точного сопоставления концов сухожилия.
В 1 зоне кисти накладывали чрезкостный шов сухожилия по S.Bunnell. При наличии определенной длины периферического конца глубокого сгибателя выполняли фиксацию проксимального конца сухожилия только через мягкие ткани фаланги. Основную фиксирующую сухожилие нить удаляли через 5 недель с момента операции. В 17 наблюдениях использовали так же погружные постоянные швы.
При повреждении сухожилия глубокого сгибателя во 2 зоне, поверхностный сгибатель иссекали. Затем сшивали сухожилия глубокого сгибателя.
Для восстановления сухожилий во второй зоне до 2005 года мы отдавали предпочтение способам петлевого внутристволь-
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
9
ного шва по Казакову, Розову, Кесслеру, которые не имеют принципиальных отличий. В то же время было выявлено, что при затягивании сухожильного шва до соприкосновения передних отделов концов сухожилия задние отделы испытывали повышенное взаимное давление, приводило к его деформации (гофрированию). Гофрированный конец сухожилия с трудом проводился в костно фиброзном канале, а зона анастомоза утолщалась, что препятствовало скольжению сухожилия в костно-фиброзном канале. В 53 наблюдениях связки приходилось иссекать с последующей их пластикой. Возникала так же необходимость в вскрытии стенки синовиальных влагалищ на протяжении. Это наносило дополнительную травму и существенно затягивало длительность операции (от 20 мин до 1ч.), особенно при ранении нескольких пальцев.
Нами разработан и клинически апробирован на 176 сухожилиях «Способ сухожильного шва сгибателей пальцев кисти». Техника его выполнения заключается в следующем. После выделения концов травмированного сухожилия через рану или дополнительные разрезы нитью пролен 3\0 с атравматической колющей иглой прошивали проксимальный и дистальный концы сухожилия по Розову с выколом иглы в области среза на 1 мм от его края. Затем накладывали по одному дополнительному витку в обратном направлении, отступив от краев среза сухожилия на 1 мм с каждой стороны. Иглу выкалывали так же через область среза в непосредственной близости с первым выколом. Концы сухожилий подводили друг к другу, проводя под связками в костно-фиброзном канале. После беспрепятственного проведения концов сухожилия под связками в костно-фиброзном канале«друг к другу» , их сопоставления, нити завязывали и отсекали. Далее нитью 6/0-7/0 выполняли оверлог зоны шва с его адаптированием. При этом первый вкол и последний вы-кол иглы осуществляли через область среза, с последующим погружением узла в область анастомоза (рисунок 2).
В связи с тем, что основная нагрузка при тяге сухожилия за прошитые нити приходилась не на первый вкол, а на конец сухожилия, гофрирования последнего не наблюдалось ни в одном случае. Весь процесс наложения шва и его проведения занимал 5-10 мин.
Разработанный способ сухожильного шва препятствует образованию складок на сухожилие по длине шва, способствует равномерному распределению нагрузки на ткань сухожилия, облегчает проведение концов сухожилия под связками в костно-фиброзном канале, не нарушает скользящую поверхность восстановленного сухожилия, сокращает длительность операции.
При ранах на уровне проксимального межфалангового сустава у 24 больных одновременно с повреждением сухожилий повреждались апоневротические связки, капсула сустава и коллатеральные связки. Восстановление этих образований мы считали обязательным. Особое внимание уделяли восстановлению кольцевидных связок основной и средней фаланг.
После наложения внутриствольного шва палец и кисть несколько разгибали. Это обеспечивало свободу для дальнейших микрохирургических манипуляций. На поврежденные пальцевые нервы нитью 8\0-10\0 накладывали 6-8 эпиневральных швов (рисунок 3).
При расположении линии пересечения сухожилий сгибателей вблизи входа в канал запястья их центральные концы выделяли из отдельного поперечного доступа в нижней трети предплечья, с полным или частичным рассечением поперечной связки запястья. При одновременном повреждении общих ладонных сосудисто-нервных пучков сшивали общие пальцевые нервы. Показания к наложению сосудистого шва возникали редко (рисунок 4).
Травмы сухожилий сгибателей в 4-й зоне всегда сочетались с ранениями срединного нерва. Вмешательства начинали с расширения раны с рассечением поперечной связки запястья. Во всех случаях восстанавливали срединный нерв.
В 5 зоне периферические концы сухожилий обычно выводились в рану при полном сгибании пальцев и ладонном сгибании
Рисунок 1 - Дополнительные разрезы на средних фалангах пальцев кисти и карпального канала, для выделения концов травмированных сухожилий сгибателей. Проекция смещенных концов сухожилий была определена ультразвуковым способом.
2
Рисунок 2 - Схема выполнения способа сухожильного шва: 1- возвратный виток; 2- адаптирующий обвивной микрохирургический шов
Рисунок 3 - Восстановление пальцевой артерии и нерва, сухожилия глубокого сгибателя II пальца левой кисти во 2 зоне. Субкомпенсация кровообращения ногтевой фаланги пальца. Увеличение х10. Микрохирургический шов нерва и артерии.
4 7 Ж
Рисунок 4 - Восстановление сухожилий сгибателей паль-
цев, общепальцевых нервов ИМ^У^ пальцев левой кисти в 3 зоне.
в лучезапястном суставе.
В 26 случаях восстановлены лучевая, локтевая и пальцевые артерии, также с применением микрохирургической техники. Изолированные ранения глубокой ветви локтевого или моторной ветви срединного нервов встречались редко (13 и 15 наблюдений соответственно). Чаще двигательная функция мелких мышц кисти страдала при повреждении срединного и локтевого нервов в проксимальном отделе кисти, в зоне деления на ветви.
При резаных ранах использование средств оптического увеличения позволяла обнаружить и сшить эти ветви.
Результаты и их обсуждения
В ближайшем послеоперационном периоде имело место нагноение послеоперационной раны после рвано-размозженной травмы у 1 пациента и разрыв шва сухожилий у 3 пациентов. Из них в 2 случаях причиной разрыва оказался некачественный шовный материал, в 1 наблюдении перегрузка пальца во время массажа. Всем пациентам выполнены повторные вмешательства с пластикой сухожилий.
Оценка отдаленных результатов восстановительных операций на сосудисто-нервных пучках и сухожилиях сгибателей пальцев кисти нами осуществлялась не ранее, чем через год после вмешательств и прослежены в течение 5 лет у 161 больного (294 сухожилия).
Для определения преимуществ разработанных способов миниинвазивного доступа и модифицированного сухожильного шва, мы разделили больных на две группы. Первую группу составили 74 пациента, у которых реконструкции и реабилитация были выполнены по обычной методике, вторую -87 больных с использованием разработанных способов.
Подобраны пациенты в среднем одной возрастной группы (от 20 до 40 лет), приблизительно одинаковыми сроками травмы и механизмом травмы, количеством травмированных анатомических образований, уровнем повреждения. У всех больных обеих групп были сочетанные ранения нервов. Пациенты регулярно выполняли рекомендуемые терапевтические мероприятия по реабилитации травмированной кисти. Особенно больные были активны в первые два месяца. В последующие месяцы большую роль в восстановлении функции пальцев кисти играли бытовая и профессиональная трудотерапия.
Результаты лечения ранений сухожилий сгибателей на разных уровнях обеих групп отличались. Так отличные и хорошие результаты первой группы и второй группы в зоне 1 составили - 100 %, что связано с малой амплитудой движения сухожилий на этом уровне. Снижение показателей хороших результатов во 2 и 4 зонах во второй группе обусловлено наличием деформации в зоне шва сухожилий при выполнении обычных методик восстановления, что снижало амплитуду экскурсии восстановленных сухожилий в костно-фиброзном канале и в канале запястья.
Результаты лечения в различные сроки наблюдения были так же неодинаковыми. Средние сроки нетрудоспособности у больных первой группы составили 44,6 ±2,7 (р<0.05) дня (1,5-2 месяца). У больных перед выпиской на работу общий средний показатель был равен 11,5+0,7 балла, при осмотре в отдаленные сроки - 14,7+1,2 балла. Эти различия достоверны (р < 0,05).
Средние сроки нетрудоспособности у больных второй группы составили 64,6 ±8,7 дня (1,7-3,5 месяца). Результаты лечения больных этой группы во всех периодах наблюдения были достоверно ниже, чем у больных первой группы (р <0,05). Качество лечения, судя по средним показателям балльной оценки, также достоверно было ниже.
Качество лечения в отдаленные сроки наблюдения и у больных обеих групп достоверно было выше, чем при окончании срока нетрудоспособности (р<0,05). Это было связано с тем, что больные продолжали выполнять лечебные процедуры в амбулаторных и домашних условиях. Более того, домашняя и профессиональная трудовая деятельность способствовали восстановлению двигательной активности поврежденных пальцев.
В 10(3,4%) случаях с неудовлетворительными результатами сухожильного шва в обеих группах наблюдений имели место сгибательные контрактуры различной степени в обоих межфаланговых суставах. У 2 больных были повреждены сухожилия глубоких сгибателей 3 пальцев, у 4 - 2 пальцев, у 4- 1 пальца (II палец - у 1, III палец - у 2, IV палец- у 2, V - у 5 больных).
Основными причинами развития контрактур были: недостаточное восстановительное лечение, отсутствие динамического контроля за процессом восстановления функции пальцев, недисциплинированность больных. Большинство больных начинало трудиться на производстве с недостаточной функцией пальцев.
Для устранения контрактур в течение 2-4 месяцев проводили медикаментозную терапию и физиолечение. В 3 случаях после безуспешных консервативных мероприятий оперировали повторно. Однако, прогноз при повторных операциях был значительно хуже как для функционального результата, так и для морально-психологического состояния больного и хирурга.
В общей сложности хорошие и удовлетворительные результаты микрохирургического восстановления СНП, сухожилий сгибателей пальцев кисти с использованием разработанных способов малоинвазивного доступа, шва сухожилия и ранней функциональной реабилитации составили 98,8%. Во второй группе хорошие и удовлетворительные результаты получены у 93,7%, что свидетельствует о практической значимости разработанной тактики лечения при повреждении сосудисто-нервных пучков и сухожилий сгибателей пальцев кисти.
Выводы
Таким образом, предложенная тактика лечения травмированных сосудисто-нервных пучков, сухожилий пальцев кисти при острой травме с применением микрохирургической техники является наиболее оптимальной. Одномоментное восстановление поврежденных анатомических образовании одним хирургом, владеющим микрохирургической техникой, при нормальной анатомии кисти, применение разработанного способа малоинвазивных доступов к травмированным сухожилиям и модифицированного сухожильного шва позволяют прецизионно выполнить реконструкцию, сократить время операции и способствуют качественному восстановлению функции кисти.
М.И.Мурадов
А.Н.Сызганов атындагы ¥FXO, Алматы к, ДСМ. К,Р
Саусак пен кол сiн¡рлерi жэне кантамыр^йке тYйiндерiн микрохирургиялык калпына келтiру
Бул макалада 295 наукастын саусак пен колдын кантамыр,жуйке тYйiндерiнiн жедел жаракаттарын емдеуi кврсетлген. О'ц'рдщ ек жака кеткен уштарын табу тэслдерн оптимизациялау. Ойластырылган снр т/'г/'сi кврсетiлген. Емдеун ен колайлы тэслдер жазылган. Жаксы жэне вте жаксы деген нэтижемен 98,8% наукастар емделд1'.
M.I. Muradov
NSCS named after A.N. Syzganov, Almaty, Ministry of Health Republic of Kazakhstan
Microsurgical Reconstrucnion Of Damaged Tendons, Neurovascular Bundles Of Hand And Fingers
This article presents the experience of the treatment of 295 patients with acute trauma of neurovascular bundles and flexor tendons in of fingers. Describes a method for optimizing the microsurgical approach to the displacement of the end tendons. Developed method is given for tendon suture. The advantage of the proposed course of treatment. In this case, good and satisfactory results were obtained in 98.8% of patients.
