CC BY
46
■ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И МИКРОСОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ
МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ТКАНЕЙ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОЗДНИМИ ЛУЧЕВЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ, ОСЛОЖНЕННЫМИ ОСТЕОМИЕЛИТОМ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Зелянин Александр Сергеевич -доктор медицинских наук, профессор кафедры пластической хирургии факультета послевузовского профессионального образования врачей ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), профессор кафедры общей и специализированной хирургии ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова», профессор учебного отдела ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» (Москва) E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0003-0969-9594
Зелянин А.С.1-3, Филиппов В.В.2, Дубров В.Э.2, Месхи К.Т.1, Келбан Д.И. Зелянин Д.А.2
1 ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)
2 ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова»
3 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва
Цель - изучить отдаленные результаты применения свободных реваскуляризованных микрохирургических аутотрансплантатов в лечении больных с поздними лучевыми поражениями, осложненными остеомиелитом большеберцовой кости.
Материал и методы. Настоящая работа основана на анализе лечения 8 больных с поздними лучевыми язвами, осложненными хроническим остеомиелитом большеберцовой кости, которым выполнено 9 операций с применением свободных реваскуляризованных аутотрансплантатов. Согласно шкале оценки поздних лучевых повреждений RTOG/EORTC, поражение кожи соответствовало IV степени, поражение кости - II-III степени. Поражение большеберцовой кости в пределах кортикальной пластинки в зоне поздней лучевой язвы выявлено у 5 пациентов, поражение, захватывающее более 1/3 окружности большеберцовой кости, - у 3 пациентов. У 6 пациентов выявлена рубцово-язвенная форма остеомиелита, у 2 - свищевая. Поздняя лучевая язва сформировалась у всех больных после ранее проведенной радиотерапии в суммарной дозе от 40 до 60 Гр по поводу новообразований. Сроки предшествовавшей радиотерапии у 7 больных варьировали от 5 до 19 лет до появления поздней лучевой язвы. 3 больным радиотерапия проведена в детском возрасте. У 1 больного с хроническим травматическим остеомиелитом большеберцовой кости в стадии ремиссии выявлен плоскоклеточный рак. Проведена лучевая терапия в суммарной дозе 60 Гр. В последующем сформировалась лучевая язва с обнажением большеберцовой кости. В задачи хирургического лечения входило сохранение конечности, санация остеомиелитического очага и устранение дефекта покровных тканей. В ходе операции выполняли радикальную резекцию пораженных участков костной ткани. В качестве аутотрансплантата у всех больных использован свободный реваскуляризирован-ный кожно-мышечный торакодорсальный лоскут. У 2 из 3 больных с локализованным остеомиелитом в состав аутотрансплантата, помимо торакодорсального комплекса, дополнительно включен фрагмент передней зубчатой мышцы для тампонады остеомиелитической полости. 1 больному с локализованным остеомиелитом тампонада остеомиелитической полости выполнена дистальной частью фрагмента широчайшей мышцы спины в составе торакодорсального аутотрансплантата. 1 больная первоначально обращалась по поводу поздней лучевой язвы по задней поверхности голени без вовлечения костных структур. Через 2 года после устранения рубцово-язвенного дефекта торакодорсальным кожно-мышечным аутотрансплантатом сформировалась поздняя лучевая язва по передней поверхности голени с поражением кортикальной пластинки большеберцовой кости.
I
1
Обсуждение. Принципиальным отличием больных с местным лучевым поражением от больных с травматическим остеомиелитом и обширными дефектами покровных тканей является особенность течения раневого процесса на фоне прогрессирующего угнетения репарации как в очаге, так и в окружающих тканях с отсутствием четких границ поражения. Морфологической основой местного позднего радиационного поражения являются стойкие повреждения кровеносных и лимфатических сосудов с прогрессированием фиброзирования тканей. В условиях снижения местных резервных возможностей, применение свободных реваскуля-ризированных аутотрансплантатов с собственным осевым кровоснабжением, позволяет сохранить конечность, получить лучшие непосредственные и отдаленные результаты устранения дефектов тканей в облученной зоне. Это можно подтвердить тем, что непосредственно под пересаженным кожно-мышечным реваскуляризованным аутотрансплантатом удалось купировать гнойное поражение укрытых функциональных структур и добиться стойкой ремиссии остеомиелитического процесса.
Результаты. Во всех наблюдениях получено полное приживление аутотрансплантата. Ремиссия остеомиелитического процесса достигнута у всех больных.
Заключение. Показано, что радикальная санация очага с последующим заполнением костного дефекта мышечной тканью и устранение дефекта покровных тканей кожной порцией васку-ляризированного кожно-мышечного аутотрансплантата является методом выбора в лечении больных с местными лучевыми поражениями голени, осложненными остеомиелитом больше-берцовой кости.
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2018. Т. 6, № 4. С. 6-16.
10.24411/2308-1198-2018-14001. Статья поступила в редакцию: 11.05.2018. Принята в печать: 24.10.2018.
Ключевые слова:
местное радиационное поражение, остеомиелит, микрохирургическая аутотрансплантация тканей, поздняя лучевая язва
The microsurgical tissue autotransplantation in the treatment of late radiation tissue injuries with complicated osteomyelitis of the tibia
Zelyanin A.S.1-3, Filippov V.V.1, Dubrov V.E.1, Meskhi K.T.2, Kelban D.I.2, Zelyanin D.A.3
1 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
2 M.V. Lomonosov Moscow State University
3 Petrovsky National Research Center of Surgery, Moscow
Aim. Study of the remote results free flaps usage in treatment of patients with the late radiation injuries complicated by tibial bone osteomyelitis.
Material and methods. Our work is based on a retrospective study of treatment of eight patients with late radiation tissue injuries and chronic osteomyelitis of the tibia. In them we performed 9 operations using free, vascularized flaps. According to RTOG/EORTC Late Radiation Morbidity Scoring Scheme, skin lesions corresponded to grade IV, bone damage - grade II—III. In the zone of the late radiation injuries, the lesion of the cortical plate of the tibia was detected in 5 patients, a lesion that occurred more than a third of the tibial circumference — in 3 patients. 6 patients had cicatricial osteomyelitis form, and 2 had osteomyelitis with the inclusion of a chronic draining fistula. Late radiation ulcer was emerged in all patients after previous radiotherapy in a total dose of 40 to 60 Gy for different types of neoplasms. For 7 patients, the timing of the previous radiotherapy ranged from 5 to 19 years before the appearance of a late radiation tissue injury. Three patients received radiotherapy in childhood. In one patient, with posttraumatic osteomyelitis of the tibia, in remission, squamous cell carcinoma was diagnosed. Patients underwent radiation therapy in a total dose of 60 Gy. Later it was associated a radiation ulcer with open defects of the tibia. The objectives of surgical treatment included the preservation of the limb, adequate surgical debridement and the replacement of the tissues defect. The surgical technique included a radical resection of the affected areas of the bone tissue. To fill dead space, a musculo-fasciocutaneous thoracodorsal flap was used in all paients. In 2 out of 3 patients with localized form of osteomyelitis, the autograft complex, supplementary to the thoracodorsal component, included additionally a fragment of the anterior serratus muscle for tamponade of the osteomyelitis cavity. For one patient with localized osteomyelitis, a tamponade method of the post osteomyelitis bone defects
CORRESPONDENCE
Zelyanin Aleksandr S. — MD, Professor of Plastic Surgery Department of Faculty of Postgraduate Vocational Education Doctors, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Professor of General and Specialized Surgery Department, M.V. Lomonosov Moscow State University, Professor of Training Department, Petrovsky National Research Center of Surgery (Moscow) E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0003-0969-9594
Keywords:
local radiation injury, osteomyelitis, microsurgical tissue autotransplantation, late radiation ulcer
included use of the distal part of the fragment of the latissimus muscle flap. 1 patient originally addressed concerning a late radiation ulcer on the back surface of a crus without involvement of bone structures. Two years after elimination of cicatricial and ulcer defect the torakodorsal skin and muscular flap, created a late radiation ulcer on the forward surface of a shin with defeat of a cortical plate of a tibial bone.
Discussion. Fundamental difference of patients with local radiation injury from patients with traumatic osteomyelitis and investing tissue extensive defects is the feature of a course of wound process against the background of the progressing depression of a reparation both in the focus, and in surrounding tissues with lack of a clear boundary defeat.
Morphological basis of local late radiation defeat are permanent damages of blood and lymphatic vessels with tissue fibrosis progressing.
In the conditions of local reserve opportunities decrease, free revascularised flaps application, with one's own axial blood supply, allows to save an extremity, to receive the best immediate and long-term results of tissues defects elimination in the irradiated zone. It can be confirmed with the fact that directly under the replaced skin and muscular revascularised flap the covered functional structures purulent defeat stopped and patients achieved osteomyelitic process permanent remission.
Results. In all observations the full flap engraftment has received. All patients have achieved osteomiyelitic process remission.
Conclusions. The radical debridement of the affected zones, followed by the filling of the bone defect with muscle tissue and the defect elimination of the tissues by the skin portion of the vascularized musculocutaneous autograft is the method of choice in the treatment of patients with local post radiation injuries, complicated by osteomyelitis of the tibia.
Clin Experiment Surg. Petrovsky J. 2018; 6 (4): 6-16.
doi: 10.24411/2308-1198-2018-14001. Received: 11.05.2018. Accepted: 24.10.2018.
Несмотря на применение новых технологий в планировании сфокусированной радиотерапии, близлежащие ткани неизбежно подвергаются ионизирующему лучевому воздействию, реализующемуся на субмолекулярном, биохимическом, клеточном, тканевом уровнях, сопровождаясь рядом сдвигов в системах организма [1-6].
Радиационные поражения, ограниченные кожей и тканями, расположенными непосредственно над зоной поражения, называются местными радиационными, или лучевыми, поражениями. Они обычно происходят после тесного контакта с индустриальными радиационными источниками, лучевой терапии и других воздействий ионизирующего излучения на относительно небольшой участок тела с комплексом морфологических и функциональных изменений в тканях с характерным постепенным вовлечением в патологический процесс отдельных клеточных и тканевых структур, отличающихся по своей радиочувствительности [7].
Лечение радиационных повреждений, будь они острые или поздние, а именно - лучевые ожоги или поздние лучевые язвы, представляет собой сложную техническую и методологическую проблему. Сложность ее определена достаточным количеством причин, однако к основным принято относить отсутствие точных границ распространения повреждения как по периферии, так и вглубь; вовле-
чение в воспалительный процесс и непосредственное радиационное повреждение сосудов вблизи лучевых язв, что значительно увеличивает риск местных сосудистых осложнений, например при микрохирургических реконструкциях; отсутствие в ряде наблюдений точных данных о дозе, виде излучения, геометрии распространения излучения от источника и других характеристик процесса облучения, что затрудняет определение объема оперативного вмешательства; присоединение инфекции, усугубляющей тяжесть и объем процесса, особенно при вовлечении костной ткани [8].
Материал и методы
Настоящая работа основана на анализе лечения 8 больных с поздними лучевыми язвами и хроническим остеомиелитом большеберцовой кости, которым выполнено 9 операций с применением свободных реваскуляризированных аутотран-сплантатов. Согласно шкале оценки поздних лучевых повреждений RTOG/EORTC, поражение кожи соответствовало IV степени, поражение кости -II-III степени [9-10]. Сроки наблюдений варьировали от 3 до 17 лет.
Поражение большеберцовой кости в пределах кортикальной пластинки в зоне поздней лучевой язвы выявлено у 5 пациентов, поражение, захваты-
вающее более трети окружности большеберцовой кости, - у 3 пациентов. У 6 пациентов выявлена рубцово-язвенная форма остеомиелита, у 2 -свищевая.
У 3 пациентов поздняя лучевая язва локализовалась в дистальной трети голени, у 1 - в средней трети, у 1 - в проксимальной трети. У 3 пациентов расположение поздней лучевой язвы захватывало переходную зону средней и дистальной трети голени.
У 4 пациентов поздняя лучевая язва располагалась по передней и передневнутренней поверхности голени, у 2 - дополнительно расширялась на наружную поверхность, а у 1 - располагалась по задней поверхности голени.
1 больная первоначально обращалась по поводу поздней лучевой язвы по задней поверхности голени без вовлечения костных структур. Через 2 года после устранения рубцово-язвенного дефекта торакодорсальным кожно-мышечным ауто-трансплантатом сформировалась поздняя лучевая язва по передней поверхности голени с поражением кортикальной пластинки большеберцовой кости (рис. 1).
Поздняя лучевая язва сформировалась у всех больных после ранее проведенной радиотерапии в суммарной дозе от 40 до 60 Гр по поводу новообразований. Сроки предшествовавшей радиотерапии у 7 больных варьировали от 5 до 19 лет до появления поздней лучевой язвы. 3 больным радиотерапия проведена в детском возрасте за 9-19 лет до появления поздней лучевой язвы.
У 1 больного с хроническим травматическим остеомиелитом большеберцовой кости в стадии ремиссии и последствиями открытого перелома костей голени выявлен плоскоклеточный рак. Проведена лучевая терапия в суммарной дозе 60 Гр. В последующем сформировалась лучевая язва с обнажением большеберцовой кости. Лечение в течение 2 лет не привело к заживлению.
Консервативное лечение по поводу сформировавшейся язвы 6 пациентов прошли до обращения. У 2 из 6 пациентов с рубцово-язвенной формой достигнут неполный временный клинический эффект с закрытием язвенного дефекта аутодермой.
1 пациент получил низкоэнергетическую травму при падении на улице. Был выявлен закрытый многооскольчатый перелом обеих костей голени в дистальной трети. В условиях лечения в аппарате внешней фиксации на фоне трофических нарушений сформировался некроз мягких тканей в зоне постлучевого фиброза после ранее проведенной радиотерапии в суммарной дозе 40 Гр. В последующем сформировался дефект мягких тканей с обнажением отломков в зоне перелома большеберцовой кости. На фоне дальнейшего консер-
Рис. 1. Больная А., 32 года. Вид спереди. Поздняя лучевая язва, постлучевой фиброз передней поверхности голени с поражением кортикальной пластинки большеберцовой кости. По внутренней поверхности голени виден край ранее пересаженного торакодорсального кожно-мышечного аутотрансплантата
Рис. 2. Рентгенограммы больной А., 32 года. Деформирующий артроз голеностопного сустава II стадии по клинико-рентгенологической картине и II степени по шкале оценки поздних лучевых повреждений 1ШСД0РТС
вативного лечения в условиях аппарата внешней фиксации в течение 3 мес достигнуто уменьшение площади раны на фоне вакуум-терапии, сращение перелома малоберцовой кости через 3 мес, сращение задней и наружной стенок большеберцовой кости на уровне дистального метадиафиза через 10 мес с формированием остеомиелитической полости на уровне метафиза и метадиафизов большеберцовой и малоберцовой кости, дренирующихся через свищи.
Дополнительно выявлено, что у всех больных с локализацией радиационного поражения на
Рис. 3. Больная А., 32 года. Выполнена радикальная резекция пораженных участков костной ткани. Забран кожно-мышечный торакодорсальный аутотрансплантат
уровне дистальнои трети голени диагностирован деформирующий артроз голеностопного сустава 1-11 стадии по клинико-рентгенологической картине и ¡-III степени по шкале оценки поздних лучевых повреждений (Ш6/Е0КТС [9-10] (рис. 2).
На этапе предоперационной подготовки проведена оценка реципиентных сосудов с определе-
Рис. 4. Больная А., 32 года. Кровообращение в аутотрансплантате восстановлено
нием характеристик магистрального артериального кровотока и проходимости сопровождающих вен в визуально не пораженной области.
В задачи хирургического лечения входило сохранение конечности, санация остеомиелитического очага и устранения дефекта покровных тканей.
В ходе операции выполняли радикальную резекцию пораженных участков костной ткани. В качестве аутотрансплантата у всех больных использован кожно-мышечный торакодорсальный лоскут (рис. 3, 4). У 2 из 3 больных с локализованным остеомиелитом в состав аутотрансплантата, помимо торакодорсального комплекса, дополнительно включен фрагмент передней зубчатой мышцы для тампонады остеомиелитической полости. 1 больному с локализованным остеомиелитом тампонада остеомиелитической полости выполнена дисталь-ной частью фрагмента широчайшей мышцы спины в составе торакодорсального аутотрансплантата.
Как при поверхностном, так и при локализованном остеомиелите считаем обязательным укрытие всей поверхности костной раны мышечной тканью реваскуляризируемого аутотрансплантата.
Реваскуляризацию осуществляли у 4 больных за счет артериального анастомоза с задней большебер-цовой артерией, у 3 - с передней большеберцовой, у 1 больного с расположением очага поражения по задней поверхности голени в проксимальной трети -с подколенной артерией. Венозный дренаж осуществляли за счет анастомоза с одной из комитантных вен.
Проточно-промывное дренирование осуществляли в течение 3 нед. 1 больному с последствиями многооскольчатого перелома большеберцовой кости и локализованным остеомиелитом проточно-промывное дренирование осуществляли в течение 4 нед. В связи с отсутствием санации остеомиелитического очага и наличием отделяемого по дренажу выполнена ревизия полости, резекция выявленных пораженных участков костной ткани с последующим повторным проточно-промывным дренированием в течение 3 нед.
Качество жизни пациентов оценивали до и после операции по балльной шкале SF 36, которая включает в себя физический и психологический компоненты. Сравнение показателей качества жизни до и после операции проводили с помощью статистического непараметрического критерия Вилкоксона (так как распределение данных отличалось от нормального). До операции в группе пациентов физический балл варьировал от 20,5 до 30,5 [медиана 26,1; индекс качества реабилитации (ИКР) 23,7-28,7], а психологический - от 36,8 до 45,1 (медиана 40,2; ИКР 38,3-42,3).
Для описания исследуемых числовых параметров использовали минимальные и максимальные значения признака, медиану и интерквартильный размах (25% процентиль и 75% процентиль) признака [11].
Результаты
Во всех наблюдениях получено полное приживление аутотрансплантатов.
Стойкая ремиссия остеомиелитического процесса достигнута у всех больных. 1 больному с последствиями многооскольчатого перелома костей голени и хроническим остеомиелитом большеберцовой кости проведена повторная ревизия полости, тампонированной мышечной тканью реваску-ляризированного аутотрансплантата. Выполнена резекция выявленных пораженных участков костной ткани с последующим достижением стойкой ремиссии (рис. 5).
Функциональная реабилитация пораженной конечности 3 больным с дефектом большеберцовой кости более 1/3 окружности проведена в условиях индивидуального ортезирования. Сроки использования ортеза варьировали от 8 до 30 мес (медиана 18; ИКР 12-23), что соответствовало функциональной перестройке костной ткани в зоне поражения по рентгенологическим данным (рис. 6).
Следует отметить, что ни в одном наблюдении не выявлено трофических нарушений со стороны аутотрансплантата.
Физический компонент качества жизни пациентов по шкале SF 36 после операции и реабилитации изменялся от 44,6 до 56,1 (медиана 51,2; ИКР 49,1-54,4). Таким образом, медиана данного показателя выросла на 25,1 балла по сравнению с предоперационным уровнем, и эти изменения были статистически достоверны (р<0,001). Психологический компонент качества жизни пациентов после операции и реабилитации варьировал от 56,7 до 57,2 (медиана 57,0; ИКР 56,9-57,1). Медиана данного показателя выросла на 16,8 балла, что также было статистически достоверно (р<0,001) (рис. 7).
Рис. 5. Рентгенограмма больного И. Последствия многооскольчатого перелома костей голени. 2 года после операции. Стойкая ремиссия остеомиелитического процесса
Рис. 6. Больной Б., 43 года. Рентгенограмма после операции. Дефект большеберцовой кости более 1/3 окружности. Результат резекции пораженных участков костной ткани
Обсуждение
Несмотря на то что остеомиелитическое поражение длинной трубчатой кости у больных с последствиями местного радиационного поражения можно считать следствием лучевой травмы, течение раневого процесса происходит на фоне прогрессирующего угнетения репарации как в очаге, так и в окружающих тканях с отсутствием четких границ поражения. Это является принципиальным отличием больных с местным лучевым поражением от больных с травматическим остеомиелитом и обширными дефектами покровных тканей.
В свою очередь местное лучевое поражение с вовлечением костных структур, нервов и сосудов считается одним из наиболее тяжелых с позиций прогноза и лечения [12, 13].
Согласно современным представлениям, воздействие ионизирующей радиации на ткани осу-
ществляется двумя путями - прямым и непрямым [12]. При прямом действии происходит поглощение энергии непосредственно веществом биосубстрата с ионизацией его молекул, в результате чего нарушается его биологическая активность [13, 14].
Непрямое (косвенное или опосредованное) действие ионизирующих излучений предполагает первоначальное образование химически высокоактивных агентов. Преимущественно это свободные радикалы и перекисные соединения, повреждающие молекулы [13, 14].
Следствиями становятся разрыв ДНК, ядерной мембраны, повреждение митохондрий, снижение метаболических и пластических процессов в поврежденных тканях. Изучение ранних клеточных реакций и образования фиброзной ткани,
индуцированной высокими дозами, показывает, что латентного периода на клеточном уровне нет и немедленная клеточная реакция стимулирует каскад активации для генов и белков, который приведет к отдаленным последствиям местных лучевых поражений [14-16]. Воспалительная фаза как немедленная клеточная реакция на лучевое излучение гиперпродуцирует ряд цитокинов ^Р-р, VEGF, ТМР-а, 1Р1М-у, И-1 и И-8), что приводит к неконтролируемому образованию фиброзной ткани [17-19]. На ранних стадиях увеличиваются дилатация, атония, проницаемость сосудистой стенки мелких сосудов, что приводит к трансфузии жидкости и плазменных белков в окружающие ткани.
Пролиферативная фаза включает в себя формирование грануляционной ткани, реэпителиза-цию и неоваскуляризацию. Эти процессы регулируются при помощи цитокинов TGF-p, VEGF, EGF, FGF, PDGF [19] и непосредственно оксидом азота, который способствует заживлению раны через индукцию пролиферации и отложение коллагена [20]. В пораженных тканях концентрация оксида азота значительно снижена [21].
Также известно, что капилляры являются наиболее радиочувствительными кровеносными сосудами и страдают в наибольшей степени и в наиболее ранние сроки, что обусловливает первостепенную значимость микроциркуляторных расстройств в формировании ранних и поздних проявлений лучевого воздействия. Циркуляторные сдвиги влияют на трофику ткани и функциональное состояние самой сосудистой стенки, ухудшая возможность репарации [14, 15]. Патологические изменения в облученной коже обусловливаются
Рис. 7. Распределение 60,0 показателей качества жизни по шкале БР 36 до и после операции
55,0
50,0 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0
-Ь
Физический Психологи- Физический Психологи-
компонент ческий компонент ческий
(physical компонент (physical компонент
functioning) (emotional functioning) (emotional
functioning) functioning)
стойкими повреждениями микроциркуляторного русла и фиброзно-дистрофическими нарушениями. Повреждения стенок артерий, артериол, капилляров, лимфатических сосудов и нервно-рецептор-ного аппарата клинически выражаются в прогрессирующей атрофии и фиброзе тканей.
Морфологической основой поздних поражений являются стойкие повреждения кровеносных и лимфатических сосудов - полное запусте-вание одних и нарастающая неполноценность других с прогрессированием фиброзирования тканей. Непосредственным ключом процесса ре-моделирования тканей являются матриксные металлопротеиназы. Особенно задействована матриксная металлопротеиназа-1, концентрация которой в измененных тканях снижена, что и может повлиять на неполноценное восстановление тканей [22].
В основе консервативного лечения местных лучевых поражений лежат воздействие на отдельные звенья патогенеза лучевого поражения, профилактика осложнений и минимизация последствий [3, 4, 23-27]. Оптимальный комплекс лечебных мероприятий включает улучшение ре-паративных процессов в пораженных тканях, улучшение внутритканевой гемодинамики и реологических свойств крови, уменьшение воспалительной реакции, ограничение некробиотических процессов.
Практика показала, что при обширных и глубоких поражениях от воздействия глубоко проникающего ионизирующего излучения (гамма-, нейтронное, жесткое рентгеновское, электроны больших энергий) в дозах, вызывающих незаживающие трофические язвы, применение только местных лечебных средств неэффективно [8].
Пластические и реконструктивные операции включают в себя дебридацию и некрэктомию, кожную пластику, местные и свободные васкуляризи-рованные аутотрансплантаты [28].
Сложность хирургического лечения как острых, так и поздних радиационных повреждений связана со многими факторами. Отсутствие точных границ распространения повреждения по площади и проникающий характер поражения могут привести к многоэтапной реконструктивной хирургии, поскольку зона пораженного участка скомпрометирована диффузным патологическим процессом [29].
Так как вовлечение в патологический процесс и непосредственное радиационное повреждение включает все структуры и ткани, хирургическое лечение местного лучевого поражения представляет собой радикальное удаление нежизнеспособных тканей, в том числе кожи, подкожно-жировой клетчатки, мышц и даже костей [30-34]. Консервативное лечение является только вспо-
могательным, именно этим могут быть обусловлены неудачи предшествовавшего нерадикального лечения [7].
Необходимым потенциалом, как минимум, для закрытия постлучевого дефекта обладают васкуля-ризированные дистантные лоскуты или свободные васкуляризированные аутотрансплантаты. Частота отторжения расщепленных и полнослойных кожных лоскутов почти всегда 100%, что связанно с плохой васкуляризацией воспринимающего ложа и неадекватной оксигенацией [35].
Невозможность точного предсказания сроков возникновения поздних лучевых язв также влияет на сложность хирургического вмешательства. Пострадиационные поражения могут иметь латентную форму развития с проявлением симптомов через несколько лет после облучения, компрометируя при этом анатомическую структуру и функциональность затронутых зон [28].
Отсутствие в некоторых наблюдениях точных данных о дозе, виде излучения, геометрии распространения излучения от источника, если таковой был, времени, площади экспозиции и других характеристиках процесса облучения показывает актуальность данной проблемы и необходимость создания правильного алгоритма планирования радиотерапии, профилактических мер при лучевых поражениях, а также улучшение методики выбора хирургического вмешательства.
Пострадиационный эффект, развивающийся в ране, влияет на определение времени проведения хирургического вмешательства, которое во многих клинических случаях не до конца ясно.
Некоторые авторы при острых лучевых поражениях предлагают оптимальное время для выполнения свободной аутотрансплантации в пределах 6 нед после предыдущей радиотерапии, обосновывая это тем, что оперативное вмешательство должно выполняться до выраженного развития фиброзных процессов [12].
В 1967 г. H. Marino предложил использовать метод биологического иссечения [13]. Принцип метода заключается в том, что при наличии благоприятных общих (адекватные антибиотикотерапия и белково-солевая инфузионная терапия) и местных (местное применение антибиотиков, дренирование раны) условий при закрытии хирургическими методами нерадикально обработанного острого лучевого мягкотканого дефекта хорошо снабжаемым кровью тканевым лоскутом происходят постепенное очищение раны за счет активных клеточных элементов и ферментов, васкуляризация раневого ложа и заживление дефекта.
В условиях снижения местных резервных возможностей применение свободных реваскуляри-зированных аутотрансплантатов с собственным осевым кровоснабжением, привнесенных в зону
поражения, позволяет сохранить конечность, получить лучшие непосредственные и отдаленные результаты устранения дефектов тканей в облученной зоне. Это можно подтвердить тем, что непосредственно под пересаженным кожно-мышечным ре-васкуляризированным аутотрансплантатом удалось купировать гнойное поражение укрытых функциональных структур и добиться стойкой ремиссии остеомиелитического процесса на фоне ангио-патии, фиброза и нарушения трофических функций в реципиентной области.
Одним из важнейших этапов оперативного лечения больных с травматическим остеомиелитом является хирургическая санация очага с удалением некротизированных и лишенных кровоснабжения фрагментов кости. Но даже после хирургической обработки до уровня жизнеспособной кровоточащей костной ткани в области оперативного вмешательства остаются микроорганизмы, преимущественно в виде планктонных форм и фрагментов механически поврежденных биопленок [36]. В данной ситуации санирующие и репаративные свойства кровоснабжаемой мышечной ткани свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата, расположенной на поверхности костной раны, позволяют создать условия для достижения ремиссии остеомиелитического процесса.
Успешное применение мышечных лоскутов при лечении больных с хроническим остеомиелитом имеет давнюю историю [37, 38]. Однако применение свободных васкуляризированных кожно-мышечных аутотрансплантатов у больных с местными лучевыми поражениями и хроническим остеомиелитом большеберцовой кости практически не имеет альтернативы в условиях ограниченных местных донорских возможностей.
Сложность использования свободных аутотрансплантатов заключалась в том, что реципиентные сосуды располагались в фиброзно-измененных тканях. В такой ситуации определенный успех зависит от выбора свободных реваскуляризируемых комплексов тканей, размер и длина сосудистой ножки которых позволяет выполнить микрососудистый анастомоз на удалении от пораженного участка [28].
Принципы лечения представленной группы больных в том числе основаны на опыте лечения 93 больных со средней, тяжелой и крайне тяжелой степенью местных лучевых поражений и поздними лучевыми язвами, которым выполнено 127 операций с применением свободных микрохирургических аутотрансплантатов [8]. Несоответствие количества больных и операций с применением микрохирургических комплексов тканей связано с дополнительным образованием поздних лучевых язв вне зоны выполненной реконструкции.
Необходимость выполнения повторных реконструкций чаще наблюдалась у больных с острым местным радиационным поражением из-за трудностей определения границ и латентного развития патологических изменений тканей.
Примером повторного образования поздней лучевой язвы в отдаленном периоде является больная из представленной группы, лечение которой потребовало повторной операции с применением микрохирургического аутотранспланта.
Следует также отметить, что острая травма в зоне лучевого фиброза даже в отдаленные сроки может стать провоцирующим фактором развития трофических нарушений и осложненного течения.
Таким образом, радикальная санация очага с последующим заполнением костного дефекта мышечной тканью и устранение дефекта покровных тканей кожной порцией васкуляризированного кожно-мышечного аутотрансплантата является методом выбора в лечении больных с местными лучевыми поражениями голени, осложненными остеомиелитом большеберцовой кости.
Выводы
1. Патоморфологические особенности местного лучевого поражения являются основой риска обра-
зования поздних лучевых язв, в том числе в осложненной форме, как в раннем, так и в отдаленном периоде, даже у успешно оперированных больных с применением васкуляризированных аутотранс-плантатов.
2. Применение свободных кожно-мышеч-ных васкуляризированных комплексов тканей у больных с местными лучевыми поражениями голени тяжелой степени, осложненными остеомиелитом большеберцовой кости, патогенетически обосновано. Радикальная резекция пораженных участков костной ткани с заполнением костного дефекта мышечной тканью микрохирургического аутотрансплантата и устранение сформировавшегося дефекта покровных тканей кожной порцией аутотрансплантата позволило добиться стойкой ремиссии остеомиелита с заживлением раны.
3. Больные с местным лучевым поражением нуждаются в динамическом пожизненном наблюдении для своевременного проведения лечебных мероприятий и снижения риска вовлечения функциональных структур. У 7 из 8 представленных больных поздние лучевые язвы сформировались через 5-19 лет после проведенной лучевой терапии в суммарной дозе от 40 до 60 Гр.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Гембицкий Е.В., Колесник Ф.А., Венценосцев Б.Б. Случай острой лучевой болезни у человека в результате внешнего гамма-облучения // Мед. радиол. 1970. № 8. С. 48.
2. Petrov V., Arshambeau J.O., Bennett G.W. Response of swine skin to acute single exposure of X-rays: quantification of endothelial cell changes. Radiat. Res. 1979. Vol. 79. P. 298-337.
3. Смирнов С.В., Шахламов M.B., Блидченко Ю.А. и др. Лечение глубоких ожогов фетальными тканями человека // Бюл. экс-пер. биол. 1994. № 4. С. 405-407.
4. Соколина Л.Л., Новикова Л.В., Барабанова А.В. Распределение низкоэнергетического рентгеновского излучения при лучевом поражении кожи // Мед. радиол. 1972. Т. 16, № 5. С. 39-43.
5. Barabanova A.V. The use of dosimetric data for the assessment of the prognosis of the severity and outcome of local radiation injuries // Br. J. Radiol. 1986. Vol. 19, suppl. P. 73-74.
6. Berger M.E., Hurtado R., Dunlap J. et al. Acccidental radiation injury to the hand: anatomical and physiological considerations // Health Phys. 1997. Vol. 72, N 3. P. 343-348.
7. Галстян И.А., Надежина Н.М. Местные лучевые поражения, их отдаленные последствия и лечение // Мед. радиол. 2016. № 5. URL: http://nuclphys.sinp.msu.ru/mrrs/mrrs16.htm.
8. Миланов Н.О., Филиппов В.В., Зелянин А.С., Надежина Н.М. и др. Микрохирургическая аутотрансплантация тканей как патогенетический метод лечения больных с местными лучевы-
ми поражениями // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012. № 8. С. 4-8.
9. Cox J.D. et al. Toxicity criteria of the Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) and the European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1995. Vol. 31, N 5. P. 1341-1346.
10. LENT-SOMA scales for all anatomic sites: consensus conference: RTOG/EORTC// Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1995. Vol. 31, N 1. P. 8-16.
11. Brazier J., Roberts J., Deverill M. The estimation of a preference-based measure of health from the SF-36 // J. Health Econ. 2002. Vol. 21. P. 271-292.
12. Halle M., Bodin I., Tornvall P., Wickman M. et al. Timing of radiotherapy in head and neck free flap reconstruction - a study of postoperative complications // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. 2009. Vol. 62. P. 889-895.
13. Marino H. Biologic excision: its value in treatment of ra-dionecrotic lesions // Plast. Reconstr. Surg. 1967. Vol. 40, N 2. P. 180-187.
14. Hopwel J.W., Coggle J.E., Wells J. et al. The acute effects of different energy beta-emiters on pig and mouse skin // Br. J. Radiol. 1986. Vol. 19, suppl. P. 47-51.
15. Gottlober P., Nadejina N.M., Braun-Falko O. et al. Assessment of cutaneous radiation fibrosis by 20 MHz-sonography // The Radiological Consequences of the Chernobyl Accident.
Brussels : Publications of the European Commission, 1996. P. 645-647.
16. Осанов Д.П. Дозиметрия и радиационная биофизика кожи. М. : Энергоатомиздат, 1983. 152 с.
17. Tibbs M.K. Wound healing following radiation therapy. A review // Radiother. Oncol. 1997. Vol. 42. P. 99-106.
18. Dormand E.L., Banwell P.E., Goodacre T.E. Radiotherapy and wound healing // Int. Wound J. 2005. Vol. 2. P. 112-127. doi: 10.1111/j.1742-4801.2005.00079.x.
19. Herskind C., Bamberg M., Rodemann H.P. The role of cytokines in the development of normal-tissue reactions after radiotherapy // Strahlenther. Onkol. 1998. Vol. 174, suppl. 3. P. 12-15.
20. Shi H.P., Most D., Efron D.T., Tantry U. et al. The role of iNOS in wound healing // Surgery. 2001. Vol. 130. P. 225-229. doi: 10.1067/msy.2001.115837.
21. Schaffer M., Weimer W., Wider S. et al. Differential expression of inflammatory mediators in radiation-impaired wound healing // J. Surg. Res. 2002. Vol. 107. P. 93-100.
22. Gu Q., Wang D., Gao Y. et al. Expression of MMP1 in surgical and radiation-impaired wound healing and its effects on the healing process // J. Env'ron. Pathol. Toxicol. Oncol. 2002. Vol. 21. P. 71-78.
23. Миланов Н.О., Шилов Б.Л. Пластическая хирургия лучевых повреждений. М. : АИР-APT, 1996.
24. IAEA. Lessons Learned from Accidents and Errors in Radiotherapy. Vienna : IAEA, 1998.
25. Medical Effects of Ionizing Radiation. 2nd ed. / eds F.A. Mettler, A.C. Upton. Philadelphia : W.B. Saunders, 1995.
26. Oliveira A.R., Valverde N., Brando-Mello C. et al. Clinical and surgical treatment in Goiania accident // Advances in the Treatment of Radiation Injuries / eds T.J. MacVittie, J.F. Weiss, D. Browne. Per-gamon, 1996. 303 p.
27. Peter R.U., Gottlober P. et al. Treatment and follow-up of patients suffering from the cutaneous radiation syndrome // The Radiological Consequences of the Chernobyl Accident / eds A. Karao-glou, G. Desmet, G Kelly, H. Menzel. Brussels : Publications of the European Commission, 1996. P. 601-605.
References
1. Gembitskii E.V., Kolesriik F.A., Ventsenostsev B.B. [The case-report of a patient with acute radiation injury after external gamma irradiation]. Meditsinskaya radiologiya i radiatsionnaya bezopast-nost' [Medical Radiology and Radiation Safety]. 1970; (8): 48. (in Russian)
2. Petrov V., Arshambeau J.O., Bennett G.W. Response of swine skin to acute single exposure of X-rays: quantification of endothelial cell changes. Radiat. Res. 1979; 79: 298-337.
3. Smirnov S.V., Shakhlamov M.B., Blidchenko Yu.A., et al. The treatment of deep burns with human fetal tissues. Byul-leten' eksperimentarnoi biologii i meditsiny [Bulletin of Experimental Biology and Medicine]. 1994; (4): 405-7. (in Russian)
4. Sokolina L.L., Novikova L.V., Barabanova A.V. The distribution of low-energy X-ray with radiation skin damage. Meditsinskaya radiologiya i radiatsionnaya bezopastnost' [Medical Radiology and Radiation Safety]. 1972; 16 (5): 39-43. (in Russian)
28. Akita S., Yoshimoto H., Akino K., Ohtsuru A. et al. Early experiences with stem cells in treating chronic wounds // Clin. Plast. Surg. 2012. Vol. 39. P. 281.
29. Bey E., Prat M., Duhamel P., Benderitter M. et al. Emerging therapy for improving wound repair of severe radiation burns using local bone marrow-derived stem cell administrations // Wound Repair Regen. 2010. Vol. 18. P. 50.
30. Jacobson A.S., Eloy J.A., Park E., Roman B. et al. Vessel-depleted neck: Techniques for achieving microvascular reconstruction // Head Neck. 2008. Vol. 30. P. 201-207.
31. Hanasono M.M., Barnea Y., Skoracki R.J. Microvascular surgery in the previously operated and irradiated neck // Microsurgery. 2009. Vol. 29. P. 1-7.
32. Lee S., Thiele C. Factors associated with free flap complications after head and neck reconstruction and the molecular basis of fibrotic tissue rearrangement in preirradiated soft tissue // J. Oral Maxillofac. Surg. 2010. Vol. 68. P. 2169-2178. doi: 10.1016/ j.joms.2009.08.026.
33. Hom D.B., Adams G., Koreis M., Maisel R. Choosing the optimal wound dressing for irradiated soft tissue wounds // Otolaryngol. Head Neck Surg. 1999. Vol. 121. P. 591-598. doi: 10.1016/S0194-5998(99)70062-8.
34. Lambert P.M., Patel M., Gutman E., Campana H.A. Dermal grafts to bony defects in irradiated and nonirradiated tissues // Arch. Otolaryngol. 1984. Vol. 110. P. 657-659. doi: 10.1001/ar-chotol.1984.00800360029006.
35. Akita S. Treatment of radiation injury // Adv. Wound Care (New Rochelle). 2014. Vol. 3, N 1. P. 1-11. doi: 10.1089/ wound.2012.0403.
36. Olson M., Ceri H., Morck D.V., Buret A.G. et al. Biofilm bacteria: formation and comparative susceptibility to antibiotics // Can. J. Vet. Res. 2002. Vol. 66. P. 86-92.
37. Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А. и др. Хирургическое лечение остеомиелита. СПб., 2000. 287 с.
38. Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А. и др. Хронический остеомиелит. СПб. : Медицина, 1990.
5. Barabanova A.V. The use of dosimetric data for the assessment of the prognosis of the severity and outcome of local radiation injuries. Br J Radiol. 1986; 19 (suppl): 73-4.
6. Berger M.E., Hurtado R., Dunlap J., et al. Acccidental radiation injury to the hand: anatomical and physiological considerations. Health Phys. 1997; 72 (3): 343-8.
7. Galstyan I.A., Nadezhina N.M. Local radiation injuries, their long-term consequences and treatment. Meditsinskaya radiologiya i radiatsionnaya bezopastnost [Medical Radiology and Radiation Safety]. 2016; (5). URL: http://nuclphys.sinp.msu.ru/mrrs/mrrs16. htm. (in Russian).
8. Milanov N.O., Filippov V.V., Zelyanin A.S., Nadezhina N.M., et al. The microsurgical tissue autotransplantation as a way of local radiation skin injuries' treatment. Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova. [Surgery. The Journal named after N.I. Pirogov]. 2012; (8): 4-8. (in Russian).
9. Cox J.D., et al. Toxicity criteria of the Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) and the European Organization for Research
and Treatment of Cancer (EORTC). Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1995; 31 (5): 1341-6.
10. LENT-SOMA scales for all anatomic sites: consensus conference: RTOG/EORTC. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1995; 31 (1): 8-16.
11. Brazier J., Roberts J., Deverill M. The estimation of a preference-based measure of health from the SF-36. J Health Econ. 2002; 21: 271-92.
12. Halle M., Bodin I., Tornvall P., Wickman M., et al. Timing of radiotherapy in head and neck free flap reconstruction - a study of postoperative complications. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2009; 62: 889-95.
13. Marino H. Biologic excision: its value in treatment of radio-necrotic lesions. Plast Reconstr Surg. 1967; 40 (2): 180-7.
14. Hopwel J.W., Coggle J.E., Wells J., et al. The acute effects of different energy beta-emiters on pig and mouse skin. Br J Radiol. 1986; 19 (suppl): 47-51.
15. Gottlober P., Nadejina N.M., Braun-Falko O., et al. Assessment of cutaneous radiation fibrosis by 20 MHz-sonography. In: The Radiological Consequences of the Chernobyl Accident. Brussels: Publications of the European Commission, 1996: 645-7.
16. Osanov D.P. The dosimetry and biophysics of radiation of the skin. Moscow: Energoatomizdat, 1983: 152 p. (in Russian).
17. Tibbs M.K. Wound healing following radiation therapy. A review. Radiother Oncol. 1997; 42: 99-106.
18. Dormand E.L., Banwell P.E., Goodacre T.E. Radiotherapy and wound healing. Int Wound J. 2005; 2: 112-27. doi: 10.1111/j.1742-4801.2005.00079.x.
19. Herskind C., Bamberg M., Rodemann H.P. The role of cytokines in the development of normal-tissue reactions after radiotherapy. Strahlenther Onkol. 1998; 174 (suppl 3): 12-5.
20. Shi H.P., Most D., Efron D.T., Tantry U., et al. The role of iNOS in wound healing. Surgery. 2001; 130: 225-9. doi: 10.1067/ msy.2001.115837.
21. Schaffer M., Weimer W., Wider S., et al. Differential expression of inflammatory mediators in radiation-impaired wound healing. J Surg Res. 2002; 107: 93-100.
22. Gu Q., Wang D., Gao Y., et al. Expression of MMP1 in surgical and radiation-impaired wound healing and its effects on the healing process. J Environ Pathol Toxicol Oncol. 2002; 21: 71-8.
23. Milanov N.O., Shilov B.L. Plastic surgical treatment of radiation injuries. Moscow: AIR-ART, 1996. (in Russian)
24. IAEA. Lessons learned from accidents and errors in radiotherapy. Vienna : IAEA, 1998.
25. Medical effects of ionizing radiation. 2nd ed. In: F.A. Mettler, A.C. Upton (eds). Philadelphia: W.B. Saunders, 1995.
26. Oliveira A.R., Valverde N., Brando-Mello C., et al. Clinical and surgical treatment in Goiania accident. In: T.J. MacVittie, J.F. Weiss, D. Browne (eds). Advances in the Treatment of Radiation Injuries. Pergamon, 1996: 303 p.
27. Peter R.U., Gottlober P., et al. Treatment and follow-up of patients suffering from the cutaneous radiation syndrome. In: A. Karaoglou, G. Desmet, G Kelly, H. Menzel (eds). The Radiological Consequences of the Chernobyl Accident. Brussels: Publications of the European Commission, 1996: 601-5.
28. Akita S., Yoshimoto H., Akino K., Ohtsuru A., et al. Early experiences with stem cells in treating chronic wounds. Clin Plast Surg. 2012; 39: 281.
29. Bey E., Prat M., Duhamel P., Benderitter M., et al. Emerging therapy for improving wound repair of severe radiation burns using local bone marrow-derived stem cell administrations. Wound Repair Regen. 2010; 18: 50.
30. Jacobson A.S., Eloy J.A., Park E., Roman B., et al. Vessel-depleted neck: Techniques for achieving microvascular reconstruction. Head Neck. 2008; 30: 201-7.
31. Hanasono M.M., Barnea Y., Skoracki R.J. Microvascular surgery in the previously operated and irradiated neck. Microsurgery. 2009; 29: 1-7.
32. Lee S., Thiele C. Factors associated with free flap complications after head and neck reconstruction and the molecular basis of fibrotic tissue rearrangement in preirradiated soft tissue. J Oral Maxillofac Surg. 2010; 68: 2169-78. doi: 10.1016/j.joms. 2009.08.026.
33. Hom D.B., Adams G., Koreis M., Maisel R. Choosing the optimal wound dressing for irradiated soft tissue wounds. Oto-laryngol Head Neck Surg. 1999; 121: 591-8. doi: 10.1016/S0194-5998(99)70062-8.
34. Lambert P.M., Patel M., Gutman E., Campana H.A. Dermal grafts to bony defects in irradiated and nonirradiated tissues. Arch Otolaryngol. 1984; 110: 657-9. doi: 10.1001/ar-chotol.1984.00800360029006.
35. Akita S. Treatment of radiation injury. Adv Wound Care (New Rochelle). 2014; 3 (1): 1-11. doi: 10.1089/wound.2012.0403.
36. Olson M., Ceri H., Morck D.V., Buret A.G., et al. Biofilm bacteria: formation and comparative susceptibility to antibiotics. Can J Vet Res. 2002; 66: 86-92.
37. Nikitin G.D., Rak A.V., Linnik S.A., et al. Surgical treatment of osteomyelitis. Saint Petersburg, 2000: 287 p. (in Russian)
38. Nikitin G.D., Rak A.V., Linnik S.A., et al. Chronic osteomyelitis. Saint Petersburg: Meditsina, 1990. (in Russian)
