CC BY
39
УДК 616.314-089.28
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ СОСТОЯНИЯ ПОЛОСТИ РТА В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ БАЛЬНЕОТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ДЕФЕКТАМИ ЧЕЛЮСТЕЙ
Т. И. Карпунина, Э. С. Горовиц, Н. Б. Асташина, В. А. Четвертных, Г. И. Рогожников
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, г. Пермь
Учитывая, что у больных с дефектами челюстных костей наблюдаются изменения состояния слизистой оболочки и тканей паро-донта, имеются обширные, нередко перекрывающие зубочелюстные конструкции [5, 6], становится очевидной необходимость коррекции нарушений микроэкологии полости рта, поскольку дисбиоз может снижать эффективность проводимого лечения, способствуя развитию воспалительных процессов [4, 7]. Дискутируются вопросы целесообразности использования антимикробных препаратов с профилактической целью, применения местной или общей антимикробной терапии, либо их сочетания [3]. Общепризнано, что механическое удаление субстанций, насыщенных микроорганизмами, приводит к более активной санации воспалительного очага [12]. Растворы антисептиков, применяемые для полоскания полости рта, обладают неспецифическим бактериостатическим или бактерицидным действием на микрофлору [2]. По данным А. Jarvensivu е1 а1. (2004), наряду с положительным эффектом это может привести, особенно при длительном применении, к нарушению орального микробиоценоза с развитием дисбиотических процессов и связанных с ними осложнений (например, кандидоза). В этой связи более широкое и рациональное использование бальнеотерапии, позволяющей в той или иной мере препятствовать развитию ослож-80
нений, представляется весьма перспективным [1, 8, 9]. Учитывая, что пациентам, перенесшим оперативные вмешательства по поводу удаления опухолей, противопоказано воздействие более активных курортных ресурсов (сероводородной воды, пелоида), одним из возможных и достаточно эффективных методов восстановительного лечения и профилактики дисбиоза у данной категории больных может быть применение питьевой минеральной воды в виде орошений и полосканий полости рта.
С целью оценки состояния микроэкологии ротовой полости, целесообразности и эффективности использования для ее санации питьевой минеральной воды (МВ) курорта «Ключи» было выполнено микробиологическое обследование 40 человек, в том числе по 15 больных с дефектами верхней челюсти и после остеопластических операций на нижней челюсти, при восстановительном лечении которых применялась МВ для орошений и полосканий; 10 пациентов с дефектами челюстей составили группу сравнения (для процедуры полоскания использовали дистиллированную воду).
Микробиологический мониторинг проводили с учетом показателей до назначения бальнеотерапии и после лечения с использованием процедуры полоскания МВ по следующей схеме: после проведения профессиональной гигиены полости рта больным про-
водили орошение полости рта питьевой минеральной водой курорта «Ключи», ежедневно по 5—10 минут на каждую челюсть, под давлением 1—1,5 атмосферы, при температуре 32—40°С, курс лечения от 9 до 14 дней. Для повышения эффективности процедуры было разработано устройство для орошения полости рта с гидромассажным эффектом (патент на полезную модель № 50413 от 20.01.2006 г.). Бальнеолечение проводилось как в условиях курорта «Ключи» (у 8 больных) методом орошения 1 раз в день и полоскания 3 раза в день, так и самостоятельно пациентами в домашних условиях (у 22 человек) методом полоскания 4 раза в день после обучения процедуре на базе стоматологической клиники ПГМА, что было возможным благодаря наличию бутилированной формы.
Основными исследуемыми материалами являлись смывы со слизистых ротовой полости, зубов, а также содержимое зубодесне-вых карманов. Смывы получали, используя 20 мл стерильного физиологического раствора для активного полоскания в течение 1 мин, затем собирали с помощью шприца в стерильные пластиковые пробирки с завинчивающимися пробками. Мазки-препараты, приготовленные из содержимого зубодесне-вых борозд и пародонтальных карманов, собранного стерильным экскаватором, и смывы направляли в баклабораторию для микробиологического изучения.
Мы предложили методику подсчета микроорганизмов на мембранных фильтрах, взяв за основу модифицированный метод Ра-зумова [7]. Для фильтрации использовали мембранные (коллоидные) нитроцеллюлоз-ные фильтры «Владипор». Результаты количественного исследования смывов выражали в колониеобразующих единицах — КОЕ/мл. После подсчета количества колоний получали чистые культуры бактерий на скошенной плотной или полужидкой среде. Культивиро-
вание микроорганизмов в анаэробных условиях проводили до 10 суток, аэробных — до 3 суток. Культивирование грибов проводили в аэробных условиях 24 часа при температуре 37°С, а затем при комнатной температуре (до 5 суток).
Для характеристики биологических свойств у выделенных микроорганизмов определяли антилизоцимную (АЛА) и антикомплементарную (АКА) активность. Количественное определение уровня фосфолипазной активности ряда микроорганизмов проводили по М. А. Рожавину и В. В. Сологубу (1980), характер и степень гемолиза оценивали на кровяном агаре. Плазмидную ДНК выделяли модифицированным щелочным методом Бирнбойма и Доли. Амплификацию ДНК проводили с применением термостабильной Taq-полимеразы производства ООО «СибЭнзим» (г. Новосибирск) на термоцикле-ре Т3 («Biometra», Германия) с праймерами к генам бета-лактамаз классов TEM+CTX, TEM+SHV, синтезированными ООО «Евро-ген» (г. Москва).
Результаты первичных микробиологических исследований микробиоценоза ротовой полости продемонстрировали, что состояние микрофлоры соответствовало дис-биотическому, с нарушениями различной степени выраженности.
При микроскопическом изучении материала, полученного от пациентов с дефектами верхней челюсти (с ороназальным сообщением), обращало на себя внимание значительное количество слизистого содержимого, экстрацеллюлярных структур, с которыми прослеживалась связь микрофлоры, визуализируемой при инструментальном исследовании. Бактерии зачастую были неравномерно распределены и сгруппированы в микроколонии, окруженные обволакивающим межмикробным матриксом. Кооперация бактерий приводит к формированию
различных типов микробных сообществ, общим свойством которых является их относительная изолированность от внешней среды. В результате микроорганизмы внутри сообществ, не изменяя своей индивидуальной чувствительности, становятся менее доступными для различных факторов, лучше выживают при действии антибактериальных препаратов за счет межклеточного матрикса и поверхностной пленки, отграничивающих клетки сообщества.
Выполненное нами бактериологическое исследование смывов позволяло оценить видовой состав аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов. Анаэробная флора в большинстве случаев была идентифицирована до рода, за исключением Bacteroid.es fragilis и Prevotella melaninogenicus, видовую принадлежность которых определяли на основании морфологических, культуральных признаков и биохимических свойств.
В результате анализа данных бактериологических исследований, проведенных до бальнеолечения, было изолировано 157 микробных культур. При этом у пациентов с дефектами верхней челюсти микробный спектр отличался большим разнообразием (96 различных штаммов), и степень об-семененности исследуемого материала была выше (1103 КОЕ/мл), чем у больных после остеопластических операций на нижней челюсти. У всех обследованных до (68,5%), и после (60,0%) лечения большую часть изолируемых культур составляли представители кокковой группы. Среди них доминировали а-гемолитические оральные стрептококки и S. piogenes. Во всех наших наблюдениях микрофлора была смешанной. В большинстве случаев количество идентифицированных видов микроорганизмов было равно четырем и более. Помимо стрепто- и стафилококков, среди ассоциантов встречались грамполо-жительные палочки, преимущественно диф-тероиды и лактобактерии, а также грамот-82
рицательные анаэробные и энтеробактерии, дрожжеподобные грибы рода Candida.
Поскольку принято считать, что микрофлора полости рта является своеобразным «депо» резистентности к антибактериальным препаратам, определенный интерес представляла оценка распространенности генетических детерминант устойчивости среди изолированных культур. Целесообразность этого исследования обусловлена обязательным использованием с целью профилактики и лечения осложнений при хирургических вмешательствах в челюстно-лицевой области антибиотиков широкого спектра действия. Были изучены представители энтеробакте-рий, поскольку приобретенная антибиоти-корезистентность формируется особенно быстро у грамотрицательных бактерий. Все изолированные штаммы имели внехромо-сомный генетический материал (плазмиды), содержащий гены, кодирующие синтез бета-лактамаз II—III классов. Наиболее часто встречались сочетания TEM+CTX и TEM+SHV. Тот факт, что детерминанты резистентности локализованы на «подвижных» носителях, создает дополнительную опасность распространения этого признака. Поскольку у большинства пациентов в пародонтальных тканях зубов, ограничивающих дефекты челюсти, наблюдались признаки воспаления, сохранялась необходимость санации таких очагов. Однако дальнейшее использование с этой целью антибактериальных препаратов крайне нежелательно как с микробиологической точки зрения, так и с учетом соматического статуса обследованных. В подобных случаях бальнеотерапия может стать методом выбора, что подтверждает выполненный микробиологический мониторинг состояния микрофлоры полости рта.
На фоне бальнеопроцедур микроскопическая картина претерпевала существенные изменения. В мазках из содержимого зубо-
дешевых карманов зубов как нижней, так и верхней челюсти наблюдали существенное снижение обсемененности материала. Хотя по-прежнему встречались различные мор-фотипы бактерий, в значительных количествах регистрировались палочковидные формы, типичные для лактофлоры, что свидетельствует о нормализации микроэкологии в этом биотопе. Практически отсутствовали признаки воспаления (лейкоциты). Под воздействием лечения с использованием минеральной воды наблюдали изменения качественного и количественного состава микроорганизмов, подтверждающие ее санирующий эффект.
Произошла элиминация таких потенциально опасных представителей, как гемолитические стрепто- и стафилококки, кишечные палочки, дрожжи, численность других снизилась на 2—3 порядка. На фоне орошения МВ происходило не только уменьшение численности патогенных штаммов, но и снижался их вирулентный потенциал. Так, более половины из них не проявляли гемолитические свойства и практически все утрачивали фосфолипазную активность. Аналогичная ситуация наблюдалась и в отношении других представителей условно-патогенной микрофлоры, которые либо полностью элиминировались, либо в значительной степени теряли свою вирулентность. Существенным является и тот факт, что в составе микробных ассоциаций (у 13 человек) были обнаружены грибы рода Candida, чаще всего в диагностически значимых титрах (1104 КОЕ/мл). На фоне лечения с использованием процедуры орошения МВ во всех случаях удалось достичь их полной элиминации. Следует также отметить, что в процессе лечения не подавляется рост резидентной микрофлоры. Данный положительный эффект очевидно обусловлен тем, что при использовании питьевой минеральной воды поверхность слизистой оболочки полости рта подвергается
как механическому и термическому воздействию водного фактора, так и специфическому влиянию содержащихся микроэлементов [1]. Более того, по данным литературы [10], катионы Са2+ и Mg2+, входящие в состав минеральной воды, обладают противовоспалительным и антиаллергическим эффектом, а ионы и 0— оказывают трофическое воздействие.
В группе сравнения у больных с дефектами верхней челюсти и после остеопласти-ческих операций на нижней челюсти происходило некоторое улучшение гигиенического состояния ротовой полости, очевидно за счет механического воздействия при проведении процедуры и регулярности полосканий дистиллированной водой, однако положительный эффект, полученный в группе сравнения, был значительно менее выражен.
Таким образом, выполненные исследования свидетельствуют об определенном санирующем эффекте питьевой минеральной водой курорта «Ключи». Более того, результаты бактериологических анализов у обследованных больных позволяют соотносить уровень гигиенического состояния полости рта с составом микрофлоры. При микробиологической оценке материала пациентов с неудовлетворительным уровнем гигиены ротовой полости наблюдали избыточный рост, а также расширение спектра представителей патогенной и условно-патогенной флоры: гемолитических и зеленящих стрептококков, золотистого стафилококка, энтерококков и т. д. Регулярные процедуры полоскания и орошения, в особенности с использованием минеральной воды, способствуя элиминации чужеродных веществ и избыточной микрофлоры, обеспечивают нормализацию ее состава и профилактику дисбиотических нарушений в ротовой полости.
Исследования проводятся при финансовой поддержке гранта РГНФ № 08-06-82634а/У «Разработка программы комплекс-
ной стоматологической реабилитации больных с дефектами челюстей в различных регионах Пермского края».
Библиографический список
1. Авербух Е. А. Антибактериальные свойства искусственно минерализованной воды «Мицаво»/Е. А Авербух_//Организацион-ные теоретические и практические аспекты бальнеотерапии: сб. науч. тр.— Пермь, 2006.— С. 110—118.
2. Грудянов А. И. Антимикробная и противовоспалительная терапия в пародонтоло-гии/А. И. Грудянов, В. В. Овчинникова, Н А Дмитриева. — М.: МИА, 2004.— 80 с.
3. Зеленова Е. Г. Микрофлора полости рта: норма и патология: учеб. пособие/Е. Г. Зеленова, М. И. Заславская, М. И. Салина, С П. Рассанов.— Н. Новгород: НГМА, 2004.— 156 с.
4. Индексная оценка состояния тканей паро-донта у пациентов с хроническим катаральным гингивитом и хроническим генерализованным пародонтитом, ассоциированными с грибами рода Candida, на фоне различной соматической патологии/ А. С. Комлева, О. А. Чепуркова, М. Г. Чесноко-ва, В. Б. Недосекс)///Уральский медицинский журнал.— 2008.— № 10.— С. 69—74.
5. Казаков С. В. Ортопедическое лечение больных с дефектами челюстей. Экспериментально-клинические исследования: дис. ... канд. мед. наук/С. В. Казаков.— Пермь, 2004.— 159 с.
6. Леснъхх Н. И. Ортопедическая реабилитация больных с послеоперационными дефектами органов челюстно-лицевой области: автореф. дис. . д-ра мед. наук/ Н. И. Леснъх.— Воронеж, 2003.— 34 с.
7. Мартюшева М. В. Оптимизация стоматологической помощи пациентам с заболеваниями пародонта при сахарном диабете II типа в санаторно-амбулаторных усло-
виях: автореф. дис. . канд. мед. наук/ М. В. Мартюшева.— Пермь, 2007.— 25 с.
8. Особенности микробиоценоза десневой борозды и пародонтального кармана у пациентов с воспалительными и воспалительно-деструктивными заболеваниями пародонта, ассоциированными с грибами рода Candida /А. С. Комлева, О. А. Че-пуркова, М. Г. Чеснокова, В. Б. Недосеко// Уральский медицинский журнал.— 2008.— № 10.— С. 74—78.
9. Способ лечения пародонтита/И. П. Корю-кина, В. В. Сидоров, Л. Е. Леонова и др. Патент РФ № 2221577 от 20.01.2004 г.
10. Усть-качкинская минеральная вода и ее антимикробные свойства/А. Н. Разумов, И. П. Корюкина, Ю. Н. Маслов, А. В. Туев, Э. С. Горовиц, В. В. Сидоров.— М.— Пермь, 2006.
11. Candida yeasts in chronic parodontitis tissues and subgingival microbial biofilms in vivo/A Jarvensivu, J. Hietanen, R Rautemaa, T. Sorsa, M. Richardson//Oral. Dis.— 2004.— Vol. 10.— № 2.— Р. 106—112.
12. Kutsik R. V. Investigation of quantitative and antifungal drug susceptibility of yeasts isolated from patients with generalized periodontits complicated by candidosis/ R V. Kutsik, T. D. Pavliuk///Microbiol. Z.— 2003.— P. 26—29.
T. I. Karpunina, E. S. Gorovits, N. B. Astashina, V. A. Chetvertnykh, G. I. Rogozhnikov
MICROBIOLOGICAL MONITORING
OF ORAL CAVITY STATE IN ASSESSMENT OF BALNEOTHERAPY EFFICIENCY AMONG PATIENTS WITH JAW DEFECTS
The aim of work was to assess clinicomicrobiological efficiency of oral cavity irrigation by drinking mineral water of Health Resort «Klyuchi». In patients with upper jaw
defects and those after osteoplastic lower jaw operations clinical and microbiological examination of 40 subjects including 15 patients with upper jaw defects and 15 ones after osteoplastic lower jaw operations was carried out. Mineral water for oral irrigation and rinsing was used for rehabilitation therapy. Ten patients with jaw defects made the group of comparison (used distilled water for oral rinsing). On the background of mineral water irrigation, the number of pathogenic and opportunistic microorganism strains reduced, their virulent potential decreased. Thus, more than a half of them did not display hemolytic properties and practically all of them lost phospholipase activity. It is noteworthy that fungi of Candida type, more often in diagnostically significant titers (1104 KOE/ml), were found in the composition of microbial associations (13 persons). As a result of treatment after irrigation with
mineral water they were completely eliminated. The investigation confirmed sanitizing effect of balneotherapy with drinking mineral water «Klyuchi». The obtained results make it possible to recommend the above method for treatment and prevention of oral dysbiosis in patients with upper jaw defects and those after osteoplastic lower jaw operations.
Keywords: jaw defect, mineral water, correction of microecology, prevention of dysbiosis.
Контактная информация: Карпунина Тамара Исаковна, доктор мед. наук, профессор кафедры микробиологии, иммунологии и вирусологии Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А. Вагнера, 614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39, тел. 8 (342) 236-44-85
Материал поступил в редакцию 10.02.2009
