CC BY
0
Анестезиология и реаниматология 2023, №4, с. 6-11
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20230416
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2023, No. 4, pp. 6-11 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20230416
РЕЗЮМЕ
Исследования, направленные на поиск чувствительных маркеров для ранней диагностики миокардиального и почечного повреждения у новорожденных, остаются актуальными.
Цель исследования. Установить клиническое значение микроальбуминурии у новорожденных для диагностики почечной и сердечной дисфункции (кардиоренальный синдром) в послеоперационном периоде.
Материал и методы. Обследованы 116 новорожденных первых дней жизни соматического и хирургического профиля в течение 7 дней.
Результаты. Определены различия частоты микроальбуминурии в первые сутки после хирургической коррекции пороков развития (х2=4,7, р=0,042). Установлено, что шансы ренальной потери альбумина у пациентов хирургической группы в 3,1 раза выше, чем у пациентов соматической группы, — ОШ = 3,1 (ДИ 1,7; 39) при отсутствии выраженной креатини-нурии во время поступления (х2=7,8, p=0,007).
Заключение. Транзиторная микроальбуминурия у новорожденных может расцениваться как показатель выраженности операционного стресса. Микроальбуминурия неспецифична, сопряжена с повышением проницаемости почечного фильтра как следствие гиперфильтрации на фоне инфузионной терапии.
Ключевые слова: микроальбуминурия, кардиоренальный синдром, новорожденные.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Бударова К.В. — https://orcid.org/0000-0002-9265-978X
Шмаков А.Н. — https://orcid.org/0000-0002-6214-3897
Автор, ответственный за переписку: Бударова К.В. — e-mail: [email protected]
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Бударова К.В., Шмаков А.Н. Микроальбуминурия как индикатор кардиальной и ренальной дисфункции у новорожденных. Анестезиология и реаниматология. 2023;4:6-11. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20230416
Microalbuminuria as an indicator of cardiac and renal dysfunction in newborns
© K.V. BUDAROVA1' 2, A.N. SHMAKOV1- 2
'State Novosibirsk Regional Clinical Hospital, Novosibirsk, Russia; 2Novosibirsk State Medical University, Novosibirsk, Russia
Background. Searching for early sensitive markers of myocardial and renal injury in newborns is still important.
Objective. To evaluate clinical significance of microalbuminuria for the diagnosis of postoperative renal and cardiac dysfunction
(cardiorenal syndrome) in newborns.
Material and methods. We have examined 116 newborns of therapeutic and surgical profile for 7 days.
Results. There were differences in the incidence of microalbuminuria on the first day after surgical correction (x2=4.7, p=0.042). Renal albumin loss is 3.1 times more common in surgical group than in somatic group (OR 3.1, 95% CI 1.7; 39) in the absence of creatininuria at admission (x2=7.8, p=0.007).
Conclusion. Transient microalbuminuria in newborns can be considered as an indicator of surgical stress. Microalbuminuria is not pathognomonic. This phenomenon is associated with increased renal filter permeability following hyperfiltration under infusion therapy.
Keywords: microalbuminuria, cardiorenal syndrome, newborns.
INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:
Budarova K.V. — https://orcid.org/0000-0002-9265-978X Shmakov A.N. — https://orcid.org/0000-0002-6214-3897 Corresponding author: Budarova K.V. — e-mail: [email protected]
TO CITE THIS ARTICLE:
Budarova KV, Shmakov AN. Microalbuminuria as an indicator of cardiac and renal dysfunction in newborns. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2023;4:6-11. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20230416
ABSTRACT
Введение
Ведущими и постоянными составляющими критического состояния являются гемодинамические расстройства, приводящие к изменению функциональной активности как миокарда, так и органов-мишеней. Среди гемо-динамических расстройств особое место у детей занимает транзиторная ишемия миокарда, которая трактуется как временное уменьшение или прекращение кровообращения в отдельных участках сердечной мышцы, приводящее к снижению функциональной активности кардиомиоци-тов [1]. Комплекс специфичных кардиомаркеров представлен МВ-фракцией креатинфосфокиназы (КК-МВ), тропонинами Т и I (Тр-Т и Тр-I), широко применяемыми у взрослых, имеющими прогностическую ценность и высокую чувствительность у детей. Острое нарушение почечной функции у пациентов на фоне гемодинамической нестабильности — часто встречающееся осложнение. Контроль функции почек у пациентов в критическом состоянии традиционно основан на оценке уровня сывороточного креатинина и темпа диуреза как основных параметров для определения и стратификации почечной недостаточности. Оценка уровня вариабельности сывороточного кре-атинина, предложенная еще П.Б. Ребергом (P.B. Rehberg) в 1926 г., у больных в критическом состоянии имеет ряд ограничений: креатинин образуется из креатина, который с постоянной скоростью вырабатывается мышечной тканью. Объемная инфузионная терапия с изменением объема распределения, например, может влиять и на распределение креатинина. Уровень креатинина у длительно находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) пациентов может также снижаться по мере потери мышечной массы и гиперфильтрации [2, 3]. При сравнительной оценке информативности диуреза и уровня креа-тинина показано, что изменение темпа мочеотделения является более чувствительным критерием, чем повышение уровня сывороточного креатинина [4]. Актуальными остаются исследования, направленные на поиск предикативных неинвазивных (малоинвазивных) маркеров для ранней диагностики миокардиального и почечного повреждения, позволяющих выявлять скрытые функционально-морфологические нарушения, критерии неблагоприятного течения, обосновывать раннее назначение терапии для предупреждения дальнейшего прогрессирования патологии. К наиболее изученным биомаркерам ренальной дисфункции относятся нейтрофильный желатиназо-ассоциированный липока-лин (NGAL), молекула почечного повреждения (KIM-1), интерлейкин-18, печеночный протеин, связывающий жирные кислоты (L-FABP), цистатин C [5]. Микроальбуминурию расценивают как один из ранних (до развития клинически явной протеинурии) неблагоприятных прогностических признаков и факторов риска развития поражений органов-мишеней, в том числе нарушения фильтрационной способности почек. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что микроальбуминурия в пределах (20—200) мг/сут является ранним маркером нефропатии, до развития клинических проявлений. Альтернативным методом количественной оценки протеинурии служит измерение отношения альбумин/креатинин (Albu-min-to-Creatinine ratio — ACR) в нефиксированном по времени произвольном образце мочи, которое дает точную оценку экскреции белков и альбумина с мочой и не подвержено влиянию гидратации [4]. В литературе нам не удалось найти сведений о микроальбуминурии у новорожденных.
Патогенетические связи при сочетании кардиального и почечного повреждений представлены концепцией кар-диоренального синдрома (КРС) [6]. Клиническая картина КРС у детей в раннем возрасте связана с врожденными пороками развития сердца и почек [7]. Уязвимым контингентом являются новорожденные с незрелыми механизмами нейрогуморальной и эндокринной регуляции. КРС рассматривается в рамках синдрома полиорганной недостаточности при тяжелой асфиксии, сепсисе, недоношенности.
Цель исследования — установить клиническое значение микроальбуминурии у новорожденных для диагностики почечной и сердечной дисфункции (кардиоренальный синдром) в послеоперационном периоде и в стрессовой ситуации, не связанной с хирургической агрессией.
Задачи исследования — определить группу клинико-лабораторных показателей ренальной и кардиальной дисфункции у новорожденных в зависимости от нозологического профиля, оценить взаимосвязь между этими переменными и уровнем альбуминурии на этапах исследования, оценить динамику показателя альбуминурии на фоне проводимой терапии.
Материал и методы
Дизайн исследования — проспективное сравнительное с 03.2022 г. по 01.2023 г. Проведено согласно заключению локального этического комитета (протокол №1 от 9 марта 2021 г.) на базе детского отделения реанимации и интенсивной терапии Государственной Новосибирской областной клинической больницы. Критерии включения: новорожденные в возрасте от 1 сут до 14 дней соматического или хирургического профиля, нуждавшиеся в проведении интенсивной терапии в условиях ОРИТ не менее 7 сут. Критерии невключения: пациенты с досуточной летальностью, рефрактерным шоком, получающие терапевтическую аппаратную гипотермию. Выборка после применения критериев невключения составила 116 пациентов (71 мальчик, 45 девочек). В 1-ю группу (хирургическую) вошли 62 новорожденных, во 2-ю группу (соматическую) — 54. В каждой группе летальный исход — у 2 детей. Нозологическая характеристика пациентов 1-й группы: высокая кишечная непроходимость — 29 (47%), низкая кишечная непроходимость — 12 (19%), гастрошизис — 3 (5%), омфа-лоцеле — 3 (5%), энтероколит IIIb стадии по M.C. Walsh и R.M. Kliegman (1987) — 4 (6%), другие — 11 (18%); пациентов 2-й группы: реализация внутриутробной инфекции (пневмония, энтероколит IIa-b стадии по M.C. Walsh и R.M. Kliegman) — 15 (28%), врожденная пневмония — 11 (20%), ранний неонатальный сепсис — 13 (24%), церебральная ишемия — 7 (13%), респираторный дистресс-синдром — 8 (15%). Исследуемые показатели регистрировали у пациентов 1-й группы на 4 этапах: 0-й этап — при поступлении, 1-й этап — 1-е сутки после оперативного лечения, 2-й этап — 3—4-е сутки послеоперационного периода, 3-й этап — 7—8-е сутки послеоперационного периода; у пациентов 2-й группы — на 3 этапах: 1-й этап — при поступлении, 2-й этап — 3—4-е сутки, 3-й этап — 7—8-е сутки. В исследование включены следующие параметры: частота сердечных сокращений (ЧСС), среднее артериальное давление (САД), пульсовое давление (ПД), индекс напряжения Р.М. Баевского, линейные параметры ЭхоКГ: конечный систолический размер (КСР), конечный диастолический размер (КДР), фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ),
давление в легочной артерии (ДЛА), спектр кардиомар-керов: мозговой натрийуретическй пептид (NT-proBNP), креатинфосфокиназа МВ (КК-МВ), тропонин Т (Тр-Т), миоглобин (Мг).
Биохимический профиль исследований плазмы крови для оценки почечной дисфункции включал: кальций ионизированный (Са2+), калий (К+), ионыгидрокарбоната (НСО3-), альбумин (Alpl), мочевину (Ur), креатинин (Crpl). В моче определяли: креатинин (Crur), альбумин (Alur), соотношение Alur/Crur. У пациентов хирургической группы ин-фузионную терапию проводили по физиологической потребности в объеме предоперационной подготовки с фактической коррекцией патологических потерь; у пациентов соматической группы приоритет отдавали рестриктивной стратегии, направленной на купирование предшествующей гипергидратации. Трансфузию альбумина считали показанной при уровне его 25 г/л и менее, но при выявлении клинических признаков транслокации жидкости (нарастание отечного синдрома) трансфузию проводили при уровне альбумина 25—30 г/л. У пациентов хирургической группы сенсорный блок обеспечивали продленной эпиду-ральной анальгезией ропивакаином (0,2% раствор) со скоростью инфузии 0,2 мг на 1 кг массы тела в час. Дополнительно требуемый уровень обезболивания достигали использованием опиоидных анальгетиков.
Статистическая обработка материала выполнена методами непараметрической статистики в программе IBM SPSS Statistics 20 (США). В таблицах и графиках результаты представлены в виде медианы со значениями нижнего и верхнего квартилей (Q25; Q75). Сравнение двух независимых признаков проводили по критерию Манна—Уитни, корреляционный анализ — по ранговому критерию Спир-мена (целевой коэффициент тесноты связи >0,6). Выполнен анализ номинальных переменных (критерий х2 Пирсона, отношение шансов (ОШ), доверительный интервал — ДИ). Нулевая гипотеза отвергалась при _р<0,05.
Результаты и обсуждение
В табл. 1 представлены возрастные и антропометрические данные пациентов исследуемых групп. По рассматриваемым параметрам группы однородны.
Существенные различия индекса напряжения при поступлении у пациентов хирургического и соматического профиля объясняли ранним началом гиперсимпатической активности в случаях экстренной и неотложной хирургии; на последующих этапах различия сохранялись, но к 3-му этапу были нивелированы, что расценивали как благоприятное течение операционного стресса (табл. 2). ЧСС, ПД, линейные показатели ЭхоКГ сопоставимы в обеих группах, на 2-м этапе отмечен статистически значимый рост уровня САД у пациентов 1-й группы. Из пока-
зателей центральной гемодинамики значение имел уровень ДЛА, которое исходно было выше у детей 2-й группы. Со 2-го этапа показатель не имел различий. Отмечен статистически значимый прирост уровня свободного Мг у пациентов 1-й группы в послеоперационном периоде с нормализацией показателя к 3-м суткам. Повышение уровня Мг имело транзиторный характер и связано с фактом хирургической агрессии. Высокие значения КТ-ргоВКР у пациентов соматической группы объясняли инфузионной перегрузкой при проведении реанимационных мероприятий в родильном зале, согласно рекомендациям протокола [8]. Это подтверждалось тем, что на 2-м и 3-м этапах показатель быстро и неуклонно снижался. У пациентов хирургической группы динамика показателя была замедленной в связи с необходимостью обеспечения продленной инфузионной поддержки при ограничении энтеральной нагрузки. Уровень Тр-Т был сопоставим на всех этапах и не выходил за пределы референсных значений.
Концентрация альбумина в крови у пациентов соматической группы оказалась ниже за счет гемодилюции, в дальнейшем показатели были идентичными на этапах (табл. 3). Общая потребность в трансфузии альбумина определялась хирургическим вмешательством (х2=10,8, p=0,003), ОШ = 4 (ДИ 1,7; 9,5). Анионно-катионный состав плазмы, азотемия находились в пределах допустимых значений у пациентов обеих групп. Трактовка альбуминурии соответствовала общепринятым диагностическим значениям: микроальбуминурия — (20—200) мг/л, протеинурия — более 200 мг/л, норма — менее 20 мг/л. Креатининурию оценивали по границе 1,8 мг/дл.
У пациентов 1-й группы рост альбуминурии в 1-е сутки послеоперационного периода был ассоциирован с микроальбуминурией и оказал влияние на рост соотношения альбумин/креатинин при допустимых значениях кре-атининурии. На фоне интенсивной терапии, проводимой пациентам как с хирургической патологией, так и с соматической, к 7-м суткам показатели креатинина и альбумина крови и мочи были сопоставимы и не выходили за пределы нормы.
Основными патогенетическими факторами, воздействующими на новорожденного ребенка, являются гипоксия и инфекция. Частота развития острого повреждения почек вследствие перинатальной гипоксии у новорожденных различного гестационного возраста высока и составляет 15,6—38,0%, а у оперированных по поводу врожденных пороков сердца — 62—64% [7, 9].
Показатели микроальбуминурии используются для ранней диагностики почечного повреждения. Ведущими механизмами появления альбумина в моче признаны клу-бочковая гиперфильтрация при повышении внутригло-мерулярного давления и эндотелиальная дисфункция [1]. Для транскапиллярного обмена жидкости решающим является различие уровней гидростатического и онкоти-
Таблица 1. Сравнительная характеристика пациентов двух групп Table 1. Characteristics of both groups
Показатели
1-я группа (n=62)
2-я группа (n=54)
Критерий Манна—Уитни
Масса тела, г Срок гестации, нед Возраст, дни Рост, см
2830[2400;3220] 37 [35; 39] 1 [1; 6] 50 [48; 51]
3170 [2800; 3400] 38 [37; 39]
1 [1; 5] 51 [48; 52]
p>0,05
Таблица 2. Сравнительный межгрупповой анализ показателей кардиальной дисфункции у пациентов на этапах исследования Table 2. Between-group analysis of cardiac dysfunctional indicators
Показа- 0-й этап 1-й этап 2-й этап 3-й этап
тели 1 2 1 2 1 2 1
ЧСС, 133 [127; 141] 134 [127; 144] 132 [126; 142] 136 [130; 144] 137 [132; 144] 137 [131; 143] 139 [134; 145]
уд. в мин
САД, 55 [48; 58] 51 [47; 56] 55 [50; 59] 53 [51; 57] 56 [52; 60] 55 [53; 5 9] 57 [52; 61]
мм рт.ст. p=0,039*
ПД, 32 [28; 35] 31 [27; 34] 31 [29; 36] 32 [29; 34] 33 [29; 35] 32 [27; 35] 34 [30; 36]
мм рт. ст.
ИН, 1549 [1054; 1992] 1109 [662; 1873] 1262 [654; 1408] 907 [562; 1293] 1287 [857; 1980] 544 [252; 831] 588 [349; 675]
усл. ед. p=0,009* p=0,017*
КДР, см 1,7 [1,5; 1,9] 1,6 [1,5; 1,8] 1,7 [1,5; 1,9] 1,5 [1,4; 1,7] 1,7 [1,5; 1,8] 1,5 [1,5; 1,6] 1,6 [1,4; 1,8]
КСР, см 0,9 [0,9; 1,1] 0,97 [0,9; 1,1] 0,9 [0,9; 1,1] 0,89 [0,8; 1] 0,9 [0,88; 1,1] 0,95 [0,9; 1,0] 0,95 [0,9; 1,1]
ФВЛЖ, % 78 [73; 80] 76 [73; 80] 78 [73; 80] 76 [74; 80] 78 [75; 80] 73 [71; 75] 77 [74; 80]
ДЛА, 26 [23; 31] 38 [24; 43] 27 [24; 33] 29 [23; 37] 30 [25; 32] 32 [27; 36] 28 [25; 31]
мм рт.ст. p=0,04*; p=0,044*
Мг, нг/мл 51 [30; 76] 53 [35; 83] 85 [51; 111] 30 [30; 51] 36 [30; 50] 30 [30; 30] 30 [30; 35]
p=0,018*
NT-proB- 4200 [2850; 7067] 7055 [3552; 9000] 6290[3784;9000] 2850[2100;6267] 7600[2166;9000] 1750 [1160; 4263] 4206 [2122; 6150]
NP, пг/мл p=0,032* p=0,021* p=0,025*
КК-МВ, 5,3 [4,2; 8,7] 7,5 [4,4; 11,2] 7,5 [4,7; 12] 3,8 [2,6; 5,4] 5,5 [3,6; 7,6] 2,2 [1,7; 4,2] 4,1 [2,3; 6,8]
нг/мл p=0,013* p=0,018*
Тр-Т, 0,07 [0,05; 0,1] 0,085 [0,05; 0,13] 0,09 [0,07; 0,13] 0,05 [0,04; 0,07] 0,06 [0,04; 0,87] 0,04 [0,04; 0,42] 0,04 [0,04; 0,05]
нг/мл
Примечание. * — критерий Манна—Уитни. ЧСС — частота сердечных сокращений; САД — среднее артериальное давление; ПД — пульсовое давление; ИН — индекс напряжения; КДР — конечный диастолический размер; КСР — конечный систолический размер; ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка; ДЛА— давление в легочной артерии; Мг — миоглобин; КТ-ргоБКР — мозговой натрийуретический пептид; КК-МВ — креатинфосфокиназа МВ; Тр-Т— тропонин Т.
Таблица 3. Сравнительный межгрупповой анализ показателей почечной дисфункции на этапах исследования Table 3. Between-group analysis of renal dysfunctional indicators
0-й этап
1-й этап
2-й этап
3-й этап
Показатели
1
2
1
2
1
2
1
Ca2+, ммоль/л K+, ммоль/л HCO3-, ммоль/л
Alp!, г/л
Ur, ммоль/л Crpl, мкмоль/л
Al , мг/л
ur' '
ACRur, мг/г &ur мг/дл
1.1 [0,9; 1,3] 1,1 [0,9; 1,2] 1,1 [0,9; 1,3]
4.2 [3,9; 4,7] 4,0 [3,8; 4,5] 4,1 [3,8; 4,8] 22 [20; 25] 21 [19; 23] 23 [21; 25]
p=0,008*
33 [31; 35], 30 [27; 32] 31 [26; 30] p=0,001*
4,5 [3,3; 5,9] 4,8 [3,4; 7,9] 5,3 [3,6; 6,4]
73 [61; 91] 78 [67; 99], 73 [57; 84] p=0,039*
7,2 [3,8; 9,2] 11,5 [5,1; 22] 21 [7; 27]
p=0,044* 13 [5; 18,6] 19,2 [13,6; 5]
p=0,026* p=0,005*
1,7 [1,3; 1,7] 1,8 [1,3; 4,9] 1,3 [1,3; 2,1]
p=0,041*
1,2 [1,1; 1,4] 1,3 [1,1; 1,4] 1,3 [1,2; 1,4] 1,3 [1,2; 1,4] 4,2 [3,9; 4,5] 4,4 [3,9; 4,7] 4,3 [3,9; 4,6] 4,4 [4,1; 4,6]
22 [21; 28] 31 [29; 33]
24,4 [22; 26] 30 [27; 34]
24 [23; 26] 31 [30; 32]
26 [23; 28] 31 [29; 34]
5,9 [4,6; 7,4] 6,0 [4,6; 8,5] 6,1 [4,7; 7,5] 7 [5,5; 8,2] 68 [61; 85], 59 [49; 67] 57 [51; 68], 48 [41; 67]
p=0,008* 8,3 [4; 17] 13 [3,8; 30]
37 [14; 57] 16,2 [6,5; 33] 11,4 [5; 40,9]
p=0,027* 4,6 [3,8; 7,8] 5,5 [3,8; 21]
5 [5; 10,9]
8,7 [5; 24,6]
1,8 [1,4; 3,3] 1,4 [1,3; 1,9] 1,3 [1,3; 1,5] 1,3 [1,3; 1,5] p=0,042*
на; Cr , — креатинин; Al — альбумин в моче; ACR — отношение альбумин/креатинин; Cr — креатинин в моче.
ol ' ur J ' ur J ' 1 ' ur 1
ческого давления крови и пространства под эндотели-альным гликокаликсом. Потеря функции гликокаликса может лежать в основе ассоциации альбуминурии с про-грессированием почечных и сердечно-сосудистых заболеваний. Физиология эндотелиального гликокаликса остается не до конца изученной, в проведенных исследованиях подчеркивается роль медиаторов (сфингозин-1-фосфат и ангиопоэтин-2) в регулировании структуры гликокаликса и сосудистой проницаемости в условиях патологии [10, 11]. Метаболизм альбумина при патологических процессах, в основе которых лежит реакция в виде генерализованного воспаления на инфекцию различной природы или обширные оперативные вмешательства, также недостаточно изучен. В 2019 г. продемонстрирована прогностическая значимость альбуминурии и кре-атининурии для оценки «повышенной сосудистой проницаемости» у больных с сепсисом: тест по определению концентрации альбумина в моче количественным методом имел самую высокую специфичность (71,42%), самая высокая чувствительность (97,29%) была у теста на определение микроальбуминурии полуколичественным методом [12]. В периоперационном повреждении гликокаликса отмечена роль медиаторов воспаления, предсерд-ного натрийуретического пептида, высвобождаемых при больших объемах инфузии, чем обосновано предпочтение поддержанию нормального объема циркулирующей крови без гиперволемических пиков [11, 13]. В нашей работе рост уровня КТ-ргоВКР у пациентов хирургической группы максимально отмечен к 3-м суткам послеоперационного периода, ОШ = 9,5 (ДИ 4,2; 23,1), что объяснялось лабильностью объемов инфузии за этот период и существенной, на наш взгляд, долей интраоперацион-ной инфузии, объем которой достигал 10 мл на 1 кг массы тела в час, то есть 50—70% от физиологической потребности. Определена статистически значимая частота прироста уровня ЭТ-ргоВКР после быстрой регидрата-ции у пациентов хирургической группы (х2=13,3, p=0,003) по сравнению с соматической, пациентам которой ограничивали объем регидратации, ситуационно применяя петлевые диуретики. У пациентов хирургической группы подтверждена транзиторная ишемия миокарда (рост содержания комплекса маркеров СК-МВ, Тг-Т, МЬ) на фоне нормальной ФВЛЖ в первые сутки после операции. Восстановление темпа диуреза ко 2-му этапу исследования у новорожденных с сердечно-легочной дезадаптацией проявилось микроальбуминурией при избыточной креа-тининурии (в 8 раз выше у пациентов соматической группы (ОШ = 0,125 (ДИ 0,025; 0,622)) и нормокреатининемии на фоне разгрузки большого круга кровообращения (обратная корреляционная связь между ACRuг и КТ-ргоВКР (—0,69, р=0,028)), статистически значимым снижением маркера перерастяжения ЛЖ (межэтапный критерий Фридмана Х2=24, p=0,000), утратой различия уровней давления в малом круге. В работе Д.В. Прометного и соавт. положительный жидкостный баланс на фоне уменьшения объема выделенной жидкости ассоциировался с неблагоприятным исходом, но в наших наблюдениях ассоциация отсутствовала [14]. Показатели альбумина в плазме стабильны на всех этапах. У пациентов хирургической группы гипоальбуминемия скорректирована трансфузией 10% раствора альбумина из расчета 10 мл на 1 кг массы тела за 10—12 ч на 2-е сутки послеоперационного периода. Микроальбуминурия в 1-е сутки после хирургической коррекции встречалась статистически значимо чаще, чем
у пациентов с соматической патологией (х2=4,7, />=0,042), шансы ренальной потери альбумина у пациентов хирургической группы в 3,1 раза выше, чем у пациентов соматической группы, — ОШ = 3,1 (ДИ 1,7; 39). В исследовании у новорожденных, прооперированных по поводу врожденных пороков развития желудочно-кишечного тракта, в раннем послеоперационном периоде трансфузия 20% раствора альбумина способствовала более быстрой стабилизации показателей гемодинамики, коррекции ги-попротеинемии, а также уменьшению длительности искусственной вентиляции легких [15]. В нашем исследовании микроальбуминурию в общей выборке существенно чаще выявляли у пациентов после трансфузии альбумина (х2=5,5, p=0,027). Шансы выявления микроальбуминурии к 7-м суткам увеличивались в 2 (ДИ 1,3; 12) раза при трансфузии альбумина, преимущественно за счет пациентов 1-й группы, в которой отношение шансов было в 13 (ДИ 1,5; 45) раз выше, чем у пациентов 2-й группы, Х2=7,4, p=0,011.
Интерстициальный отек на фоне гиперволемии или непереносимости инфузии приводил к затруднению венозного оттока из сосудов почечной паренхимы, что согласуется с наблюдениями А.Л. Музурова и соавт. [16]. Рестрик-тивный подход к жидкостной терапии, дополненный при необходимости инотропной или вазопрессорной поддержкой для гарантии перфузии органов и поддержания стабильного перфузионного давления в почках, улучшал результаты интенсивной терапии, но был сопряжен с интра-гломерулярной гипертензией [17, 18]. При гиперволемии около 60% влитого объема коллоида переходило в интер-стициальное пространство. В нашем исследовании наличие вазоактивной поддержки в группах не оказало влияния на частоту развития микроальбуминурии и креатининурии. Корреляционные связи между исследуемым показателем и САД и ПД не выявлены, но на 2-м этапе появилось статистически значимое различие между показателями в группах (см. табл. 2). У пациентов хирургической группы рост уровня САД на фоне гиперсимпатической активности вегетативной нервной системы обусловлен снижением уровня аналгоседации, восстановлением эффективности респираторного драйва.
Заключение
Микроальбуминурия не является специфичной для определенных патологических состояний, но может рассматриваться в качестве независимого маркера повышенной проницаемости почечного фильтра. Транзиторная микроальбуминурия у новорожденных при определенных условиях расценивается как показатель выраженности операционного стресса и критерий избыточной инфузии. Обоснования и расчеты объемов и темпов инфу-зионной терапии у новорожденных, применяемых как в интраоперационном и послеоперационном периодах, так и для интенсивной терапии критических состояний при различных нехирургических заболеваниях, должны быть пересмотрены, поскольку неблагоприятное влияние волемической нагрузки в комплексе других причин лежит в основе ишемии миокарда с риском развития систолической дисфункции.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. The authors declare no conflicts of interest.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Виноградова И.В., Иванов Д.О. Транзиторная ишемия миокарда у новорожденных. Артериальная гипертензия. 2013;19(4):343-347. Vinogradova IV, Ivanov DO. Transient myocardial ischemia in newborns. Arterial'nayagipertenziya. 2013;19(4):343-347. (In Russ.). https://doi.org/10.18705/1607-419X-2013-19-4-343-347
2. Kellum JA, Sileanu FE, Murugan R, Lucko N, Shaw AD, Clermont G. Classifying AKI by urine output versus serum creatinine level. Journal of the American Society of Nephrology: JASN. 2015;26(9):2231-2238. https://doi.org/10.1681/ASN.2014070724
3. Заболотских И.Б., Баутин А.Е., Григорьев Е.В., Грицан А.И., Лебединский К.М., Потиевская В.И., Руднов В.А., Субботин В.В., Хоронен-ко В.Э., Шадрин Р.В. Периоперационное ведение пациентов с артериальной гипертензией. Методические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов России. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2020;2:7-33.
Zabolotskikh IB, Bautin AE, Grigoryev EV, Gritsan AI, Lebedinskii KM, Potievskaya VI, Rudnov VA, Subbotin VV, Khoronenko VE, Shadrin RV. Perioperative management of patients with hypertension. Guidelines. Vest-nik intensivnoj terapii im. A.I. Saltanova. 2020;2:7-33. (In Russ.).
4. Музуров А.Л., Зверев Д.В., Абасеева Т.Ю., Генералова Г.А., Панкра-тенко Т.Е., Эмирова Х.М., Орлова О.М., Кварацхелия М.В., Макуло-ва А.И., Попа А.В. Эпидемиология острого почечного повреждения у детей. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии иреани-матологии. 2017;7(1):30-39.
Muzurov AL, Zverev DV, Abaseeva TYu, Generalova GA, Pankratenko TE, Emirova HM, Orlova OM, Kvaratskhelia MV, Makulova AI, Popa AV. Epidemiology of acute kidney injury in children. Rossijskij vestnik detskoj khirur-gii, anesteziologii i reanimatologii. 2017;7(1):30-39. (In Russ.).
5. Вельков В.В. NGAL — «ренальный тропонин», ранний маркер острого повреждения почек: актуальность для нефрологии и кардиохирургии. Клинико-лабораторный консилиум. 2011;2(38):90-100.
Velkov VV. NGAL — «renal troponin», an early marker of acute kidney injury: relevance for nephrology and cardiac surgery. Kliniko-laboratornyj konsilium. 2011;2(38):90-100. (In Russ.).
6. Цибулькин Н.А., Новожилова А.А., Хакимова И.М. Кардиореналь-ный синдром: патогенез, клиническая картина. Казанский медицинский журнал. 2016;97(2):274-278.
Tsibulkin NA, Novozhilova AA, Khakimova IM. Cardiorenal syndrome: pathogenesis, clinical picture. Kazanskij meditsinskij zhurnal. 2016;97(2):274-278. (In Russ.).
7. Моисеев Д.Б., Подкопаев В.Н., Ватолин К.В., Пыков М.И., Тарасова А.А., Кузовкова Г.И., Сизов С.В., Маркова Л.А. Проблемы диагностики инфаркта миокарда у новорожденных после острой интрана-тальной асфиксии тяжелой степени с развитием органического поражения ЦНС. Анестезиология и реаниматология. 1998;1:64-67. Moiseyev DB, Podkopayev VN, Vatolin KV, Pykov MI, Tarasova AA, Ku-zovkova GI, Sizov SV, Markova LA. Problems in diagnosing myocardial infarction in newborns after acute severe intranatal asphyxia with the development of organic CNS damage. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 1998;1:64-67. (In Russ.).
8. Реанимация и стабилизация состояния новорожденных детей в родильном зале. Методическое письмо. Под ред. Байбариной Е.Н. 2020. Ссылка активна на 25.05.23.
Reanimatsiya i stabilizatsiya sostoyaniya novorozhdennykh detej v rodil'nom zale. Metodicheskoepis'mo. Baibarina EN, ed. 2020. (In Russ.). Accessed May 25, 2023.
https://niiomm.ru/attachments/article
9. Эрман М.В., Первунина Т.М. Кардиоренальный синдром у детей. Педиатрия. 2012;(91)5:27-31.
Erman MV, Pervunina TM. Kardiorenal'nyj sindrom u detej. Pediatriya. 2012;(91)5:27-31. (In Russ.).
10. Ильина Я.Ю., Фот Е.В., Кузьков В.В., Киров М.Ю. Сепсис-индуци-рованное повреждение эндотелиального гликокаликса (обзор литературы). Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2019;2:32-39. Ilyina YY, Fot EV, Kuzkov VV, Kirov MY. Sepsis-induced damage to endothelial glycocalyx (literature review). Vestnik intensivnoj terapii im. A.I. Saltanova. 2019;2:32-39. (In Russ.).
https://doi.org/10.21320/1818-474X-2019-2-32-39
11. Кузьков В.В., Фот ЕВ., Сметкин AA, Лебединский К.М., Киров М.Ю. Волемический статус и фазовый подход к терапии критических состояний — новые возможности и перспективы. Анестезиология иреанима-тология. 2015;60(6):65-70.
Kuzkov VV, Fot EV, Smetkin AA, Lebedinskii KM, Kirov MYu. Vole-mic status and phase approach to the treatment of critical conditions — new opportunities and perspectives. Anesteziologiya i Reanimatologiya.
2015;60(6):65-70. (In Russ.).
12. Иванова Н.А., Лейдерман И.Н. Микроальбумин мочи — высокоинформативный, простой и доступный маркер прогнозирования гипергидратации при проведении инфузионной терапии у пациентов с абдоминальным сепсисом. Международный журнал гуманитарных и естественных наук. 2019;10-1(37):39-43.
Ivanova NA, Leiderman IN. Urine microalbumin is a highly informative, simple and accessible marker for predicting overhydration during infusion therapy in patients with abdominal sepsis. Mezhdunarodnyj zhurnal gumani-tarnykh i estestvennykh nauk. 2019;10-1(37):39-43. (In Russ.). https://doi.org/10.24411/2500-1000-2019-11602
13. Харламов К.Е., Ядгаров М.Я., Берикашвили Л.Б., Каданцева К.К., Лихванцев В.В., Грачева Н.Д., Гребенчиков О.А. Протоколизиро-ванно-персонифицированный подход к управлению гемодинамикой при высокотравматичных операциях на органах брюшной полости. Анестезиология и реаниматология. 2023;1:56-62.
Kharlamov KE, Yadgarov MYa, Berikashvili LB, Kadantseva KK, Likhvant-sev VV, Gracheva ND, Grebenchikov OA. A protocolized-personalized approach for hemodynamics management in major abdominal surgery. Aneste-ziologiya i Reanimatologiya. 2023;1:56-62. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202301156
14. Прометной Д.В., Александрович Ю.С., Пшениснов К.В. Перегрузка жидкостью как предиктор летального исхода у детей в критическом состоянии. Общая реаниматология. 2019;15(1):12-26.
Prometnoi DV, Aleksandrovich YS, Pshenisnov KV. Fluid overload as a predictor of lethal outcome in critically-ill children. Obshchaya reanimatologiya. 2019;15(1):12-26. (In Russ.). https://doi.org/10.15360/1813-9779-2019-1-12-26
15. Жуков Е.А., Борцов Д.А., Обедин А.Н., Анненков М.В. Инфузионная терапия у новорожденных детей. Общая реаниматология. 2008;4(4):23-31. Zhukov EA, Bortsov DA, Obedin AN, Annenkov MV. Infusion therapy in newborns. Obshchaya reanimatologiya. 2008;4(4):23-31. (In Russ.).
16. Музуров А.Л., Зверев Д. В., Абасеева Т.Ю., Генералова Г.А., Панкра-тенко Т.Е., Эмирова Х.М., Орлова О.М., Кварацхелия М.В., Макуло-ва А.И., Попа А.В. Эпидемиология острого почечного повреждения у детей. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2017;7(1):30-39.
Muzurov AL, Zverev DV, Abaseeva TYu, Generalova GA, Pankratenko TE, Emirova HM, Orlova OM, Kvaratskhelia MV, Makulova AI, Popa AV. Epidemiology of acute kidney injury in children. Rossiyskij vestnik detskoj khi-rurgii, anesteziologii i reanimatologii. 2017;7(1):30-39. (In Russ.).
17. Александрович Ю.С., Воронцова Н.Ю., Гребенников В.А., Диорди-ев А.В., Жиркова Ю.В., Кочкин В.С., Лазарев В.В., Лекманов А.У., Матинян Н.В., Пшениснов К.В., Степаненко С.М., Цыпин Л.Е., Щукин В.В., Хамин И.Г. Рекомендации по проведению инфузионно-трансфузионной терапии у детей во время хирургических операций. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2018;15(2):68-84. Aleksandrovich YuS, Vorontsova NYu, Grebennikov VA, Diordiev AV, Zhirkova YuV, Kochkin VS, Lazarev VV, Lekmanov AU, Matinyan NV, Pshenisnov KV, Stepanenko SM, Tsypin LE, Shchukin VV, Khamin IG. Recommendations on infusion-transfusion therapy in children undergoing surgery. Vestnik anesteziologii i reanimatologii. 2018;15(2):68-84. (In Russ.). https://doi.org10.21292/2078-5658-2018-15-2-68-84
18. Александрович Ю.С., Пшениснов К.В. Волемическая поддержка при критических состояниях у детей. Пособие для врачей. СПб: Издательство СПб ГПМУ; 2019.
Aleksandrovich YuS, Pshenisnov KV. Volemicheskayapodderzhka pri kriti-cheskikh sostoyaniyakh u detej. Posobie dlya vrachej. SPb: Izdatel'stvo SPb GPMU; 2019. (In Russ.).
Поступила 20.02.2023 Received 20.02.2023 Принята к печати 29.03.2023 Accepted 29.03.2023
