CC BY
312
В.М.СТУДЕНИКИН, д.м.н., профессор, Л.А.ПАК, к.м.н., С.Ш.ТУРСУНХУЖАЕВА, Т.Э.БОРОВИК, д.м.н., профессор, В.И.ШЕЛКОВСКИЙ, к.м.н., НЦЗД РАМН, Москва
Мигрень и современные подходы к ее лечению
Мигрень по частоте возникновения занимает второе место среди различных форм первичной головной боли, уступая лишь головной боли напряжения. В настоящее время под данным заболеванием подразумевают группу первичных хронических пароксиз-мальных головных болей (цефалгий), обладающих патогенетической мультифактори-альностью и специфическим паттерном клинических проявлений. Мигрень может возникать с различной частотой и периодичностью и нередко резистентна к проводимому лечению [1, 3, 13].
■ Основной причиной мигрени является дисфункция ЦНС, механизм возникновения которой не вполне ясен.
Ключевые слова: мигрень, головная боль, цефалгия, суматриптан, элетриптан, диетотерапия, нейродиетология
В новейшей международной классификации головных болей (МКГБ-П, 2003) выделены следующие формы мигрени: 1.1. мигрень без ауры (простая); 1.2. мигрень с аурой (1.2.1. типичная аура с мигренозной головной болью, 1.2.2. типичная аура с немигренозной головной болью, 1.2.3. типичная аура без головной боли, 1.2.4. семейная гемипле-гическая мигрень, 1.2.5. спорадическая гемиплегичес-кая мигрень, 1.2.6. базиляр-ная мигрень); 1.3. периодические синдромы детства — предшественники мигрени (1.3.1. циклические рвоты, 1.3.2. абдоминальная мигрень, 1.3.3. доброкачественное пароксизмальное головокружение); 1.4. ретиналь-ная мигрень; 1.5. осложнения мигрени (1.5.1. хроническая мигрень, 1.5.2. мигренозный статус, 1.5.3. пер-систирующая аура без инфаркта, 1.5.4. мигренозный инфаркт, 1.5.5. мигрень — триггер эпилептического припадка); 1.6. возможная мигрень (1.6.1. возможная мигрень без ауры, 1.6.2. возможная мигрень с аурой, 1.6.3. возможная хроническая мигрень) [2].
В настоящее время этиология и патогенез мигрени изучены недостаточно, но наиболее известны сосудистая, нейрогенная и биохимическая теории возникновения этого пароксизмального состояния [1, 3—5, 16]. Антидромная стимуляция тройничного нерва способна приводить к высвобождению из его рецепторов, иннервирующих краниальные сосуды, следующих вазоактивных пептидов: брадикинина, субстанции Р, нейрокинина А, нейропептида и, кальцитонина, а также вазоактивного интестиналь-
ного пептида. Все эти вещества вызывают нейро-генное воспаление, а любые стимулы (моторные, зрительные, акустические и т.д.) способствуют возникновению приступов головной боли [5]. В генезе мигренозного приступа могут участвовать сосудистый, нервный и эндокринно-гуморальный механизмы [16].
Серотонин, являющийся одним из ключевых нейромедиаторов центральной и периферической нервной системы, предположительно выступает в качестве нейротрансмиттера и нейрогуморального медиатора в невральном, сосудистом компонентах механизма мигрени [1, 3, 5, 15]. Биосинтез серото-нина и его секреция из нервных окончаний, регулируемая через пресинаптические рецепторы 5-НТ1А-типа, расположенные на телах и дендритах серото-ниновых нейронов, происходят на пресинаптичес-ком уровне. В ходе обратного захвата серотонина осуществляется дезактивация секретированного нейромедиатора, а после выделения серотонина из нейрона в синаптическую щель происходит его обратный захват переносчиком (ген расположен на длинном плече хромосомы 17). Выделенный серото-нин оказывает воздействие на различные типы рецепторов, включая 5-НТ1А и 5-НТ2А, на постсинап-тическом уровне [5, 15].
Основной причиной мигрени является дисфункция ЦНС, механизм возникновения которой не вполне ясен. Согласно выдвинутой Sicuteri Е (1977) гипотезе у пациентов с мигренью имеется врожденная недостаточность регуляции метаболизма моноаминов мозга и эндогенной опиоидной системы, на фоне которой формируется центральная дисноци-цепция и изменяются биологические ритмы [5]. Эта недостаточность усугубляется под воздействием различных эндо- и экзогенных влияний, приводя к приступам мигрени.
Мигрень — это нейроваскулярное заболевание с генетически детерминированным снижением порога чувствительности к действию мигренозных триггер-факторов. Кортикальная гипоперфузия развивается фокально, а затем постепенно распространяется по коре головного мозга независимо от кровоснабжения из определенного церебрального сосуда. Локальная вазодилатация внутричерепных сосудов индуцирует стимуляцию тригеминальных чувствительных окончаний, вызывая высвобождение вазо-активных нейропептидов, в результате чего происходит усиление болевого ответа. Ноцицептивная информация трансполируется тригеминальными нервными волокнами к центральным болевым структурам, вызывает их перевозбуждение и провоцирует начало мигренозного приступа [1, 3—5]. В последние годы широко обсуждается роль оксида азота (N0) в патогенезе мигрени и других первичных цефалгий [5]. Не исключается роль иммунных и аутоиммунных механизмов в формировании различных форм мигрени при таких болезнях, как це-лиакия (непереносимость глютена), гастроинтести-нальная аллергия и др. [11].
Клинические проявления болезни различаются в зависимости от возраста (дети, подростки, взрослые) и имеющейся формы мигрени (классическая, простая и т.д.) [1, 3, 6].
Перечислим основные признаки простой, классической и лицевой мигрени.
Простая мигрень: характер головной боли (ГБ) — пульсирующий; локализация боли — одно- или двусторонняя; длительность приступа — 6—48 часов; периодичность — спорадические приступы (до нескольких раз в месяц); сопутствующие симптомы — тошнота, рвота, недомогание, светобоязнь. Классическая мигрень: пульсирующий характер ГБ; односторонняя локализация; длительность приступа — 3—12 часов; периодичность — спорадические приступы (до нескольких раз в месяц), сопутствующие симптомы — зрительная аура, тошнота, рвота, недомогание, светобоязнь. Лицевая мигрень: характер ГБ — тупая или пульсирующая; локализация — односторонняя, в нижней половине лица; длительность приступа — 6—48 часов; периодичность — спорадические приступы; сопутствующие симптомы — тошнота, рвота.
Диагноз мигрени обычно устанавливают на основании данных объективного (физикального и неврологического) осмотра, а также анамнеза. У некоторых пациентов (около 25%) отмечаются специфические изменения при ЭЭГ-исследовании [16].
В лечении мигрени различают терапию при-ступного и межприступного периодов, профилактическое и симптоматическое лечение [1, 3, 4, 8, 14].
Лечение приступов мигрени предусматривает назначение фармакологических препаратов с раз-
личными механизмами действия и ряд режимных мероприятий, перечисленных ниже:
■ анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства — НПВС (метамизол натрия, ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, парацетамол, на-проксен и пр.);
■ селективные агонисты 5-НТ1-рецепторов (сума-триптан, элетриптан, золмитриптан, наратриптан и др.);
■ неселективные агонисты 5-НТ1-рецепторов (эрго-тамин и его производные);
■ комбинированные препараты (Кафергот, Каффе-тин, Мигренол, Солпадеин, Саридон и др.);
■ p-блокаторы (Анаприлин);
■ блокаторы кальциевых каналов (Нимотоп, верапа-мил, флунаризин);
■ режимные мероприятия (проветривание помещения, отдых в постели, затемнение помещения и др.) [1, 3—7].
Необходимо помнить, что пациентам, у которых в констрикторной фазе мигренозного приступа отмечается гемианопсия или гемипарез, противопоказан эрготамин. В настоящее время практически отказались от использования ненаркотического анальгетика фенацетина, что обусловлено сравнительно частыми и тяжелыми побочными эффектами этого препарата («фенацетиновый» нефрит, метгемоглоби-немия, выраженные аллергические реакции и др.) [4]. С осторожностью следует назначать метамизол натрия, применение которого нередко сопровождается серьезными нежелательными явлениями.
Среди перечисленных выше средств фармакотерапии острых приступов мигрени особенно следует выделить 2 лекарственные формы суматриптана: препараты Сума-мигрен (Polpharma, Польша; таблетки, покрытые оболочкой, по 50 мг и 100 мг) и отечественный Три-мигрен (ОАО «Нижфарм», РФ) в ректальных суппозиториях по 25 мг и 50 мг. Сумамигрен отличается высокими стандартами качества, а его стоимость существенно ниже, чем у оригинального сумат-риптана. Тримигрен представляет собой удобную и легкоусвояемую форму суматриптана (70% от максимальной концентрации препарата в сыворотке крови достигается по прошествии 45 минут).
Эффективным средством является также Релпакс (элетриптан в форме гидробромида; в таблетках, покрытых оболочкой, по 40 мг) производства компании Pfizer (США). Начиная с 2002 г. среди селективных агонистов 5-НТ1-рецепторов именно элет-риптан чаще всего используют для купирования острых приступов мигрени у пациентов старше 18 лет
и Диагноз мигрени обычно устанавливают на основании данных объективного (физикального и неврологического) осмотра, а также анамнеза. У некоторых пациентов (около 25%) отмечаются специфические изменения при ЭЭГ-исследовании.
■ Профилактическое лечение мигрени обычно назначают пациентам, которым приходится принимать анальгетики более 2—3 дней в неделю, а также при частоте приступов 2 и более в течениe 1 месяца.
(наряду с препаратами суматриптана, разработанного в 1989 г.).
Для межприступной терапии мигрени используют следующие фармакологические средства:
■ препараты серотонинового ряда (суматриптан, золмитриптан и др.),
■ в-блокаторы(Анаприлин);
■ блокаторы кальциевых каналов рецепторов (Ни-мотоп и др.) [1, 3—7].
Производители препарата Сумамигрен подчеркивают, что если после приема первой дозы симптомы мигрени не исчезают или не уменьшаются, то для купирования этого же приступа повторно принимать Сумамигрен не следует, однако его можно использовать для купирования последующих приступов мигрени.
Тримигрен в суппозиториях для ректального применения начинает действовать уже через 30 минут после введения; если же симптомы мигрени уменьшились или купировались, но затем вновь возобновились, то можно назначить вторую дозу препарата в течение 24 часов (интервал между дозами должен составлять не менее 2 часов).
Профилактическое лечение мигрени обычно назначают пациентам, которым приходится принимать анальгетики более 2—3 дней в неделю, а также при частоте приступов 2 и более в течение 1 месяца. Среди препаратов для превентивной терапии мигрени используют следующие:
■ антиконвульсанты (карбамазепин, топирамат, вальпроаты, габапентин);
■ в-адреноблокаторы (пропрано-лол, тимолол, атенолол);
■ трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин и др.);
■ НПВС (ибупрофен, ацетилсалициловая кислота, парацетамол и др.);
■ селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксе-
тин, флувоксамин и др.);
■ антагонисты серотонина (Вазобрал, Метисергид, Тропоксин и др.);
■ нейропептидный биорегулятор (Кортексин) [1, 3—7, 14].
Использование препаратов Топирамат и Кортексин в профилактическом лечении мигрени у взрослых и детей практикуется с 2000-х гг. и является достаточно эффективным направлением медика-метозной коррекции частоты и выраженности приступов мигренозной цефалгии [6].
В качестве средств симптоматической терапии при тошноте и/или рвоте, сопутствующих мигрени, применяют прокинетик метоклопрамид (для орального и парентерального применения), а также нейролептики хлорпромазин (драже, таблетки, раствор
для внутримышечного и внутривенного введения) и прохлорперазин (таблетки, покрытые оболочкой).
Из альтернативных и немедикаментозных методов превентивного лечения мигрени используют психотерапию, иглорефлексотерапию (ИРТ), занятия карате, ушу и/или йогой, тренинговую систему «биологической обратной связи» (БОС), а также диетотерапию [5, 8]. Наиболее распространен следующий способ диетотерапии: регулярное применение витаминов и витаминно-минеральных комплексов и адекватное потребление жидкости (по Martins I.P. и Gouveia R.G., 2007), т.е. «водный режим» (включая применение «легкой» воды — изотополога воды с химической формулой 1Н216О, образованного легкими стабильными изотопами входящих в него элементов) [12]. При мигрени рекомендуется контролировать потребление воды в течение суток, т.е. равномерно (дозированно) удовлетворять жажду в течение дня, не ограничивая, но и не потребляя излишнее количество жидкости.
Среди других методов диетотерапии («нейро-диетологии мигрени») выделяются следующие разновидности: 1) гипоаллергенные диеты; 2) олигоан-тигенные диеты; 3) аглиадиновые (безглютеновые) диеты. Egger J. и соавт. (1983) выдвинули гипотезу о возможности происхождения мигрени в структуре пищевой аллергии, и хотя по поводу этой гипотезы ведутся дискуссии, ее поддерживают многие авторитеты в области цефалгий [11]. В качестве пищи, индуцирующей мигрень, рассматривается представительная группа продуктов питания; при этом подчеркивается, что в патогенезе болезни имеют место аллергические, а не идиосинкратические (метаболические) реакции. Поэтому самым распространенным способом алиментарной коррекции мигрени, наряду с контролем потребляемой жидкости, являются гипоаллергенные диеты. В связи с тем, что пищевая аллергия может играть роль пускового фактора при мигрени, рекомендуется исключать из рациона пациентов, склонных к этой форме первичной головной боли, следующие виды продуктов, содержащие в большом количестве вазоактивные вещества (тирамин, фенилэтиламин): молочные продукты (молоко, сыр, сметана и др.), яйца, шоколад, кофе, какао, орехи, арахисовое масло, бананы, алко-гольсодержащие напитки (особенно красное вино), цитрусовые (особенно апельсины), изделия из пшеничной и ржаной муки, помидоры, бобовые, уксус (за исключением белого уксуса) и др. Чрезвычайно важно исключить такие «грибковые» продукты питания, как газированные напитки, мягкие сорта сыра и пр., а также «гистаминные» виды питания: квашеную капусту, сырокопченую колбасу и сардельки, сушеные финики, шпинат и т.д. [8]. Список продуктов питания, подлежащих ограничению или полному исключению при назначении диетотерапии мигрени,
не ограничивается перечисленными выше и определяется индивидуально (совместно с аллергологом и/или диетологом). На первом этапе пациентам предлагается строго ограниченный выбор продуктов питания, чтобы определить реакцию на проводимую диетотерапию. При достижении положительных результатов рацион питания постепенно расширяют за счет введения не более чем одного нового продукта с интервалами в 1 неделю (с постоянным ведением «дневника головной боли»). Таким образом удается выявить и элиминировать из диеты пищу, вызывающую мигренозные приступы. Применение олигоантигенных диет (ОАД), по сути, является логичным продолжением следования гипоаллер-генным диетам, но ОАД отличаются большей интенсивностью элиминации облигатных и причинно-значимых антигенов. По данным Egger J. и соавт. (1989, 1992), ОАД позволяют добиться удовлетворительного купирования приступов головной боли при мигрени в сочетании с гиперкинетическим поведением и ночным энурезом или с эпилепсией (в результате элиминации из рациона питания провоцирующих продуктов) [9, 10]. В структуре ОАД в качестве источников эссенциальных аминокислот, не обладающих повышенной антигенной нагрузкой, нередко используют гидролизаты белка, «элементные» и «полуэлементные» формулы. Однако назначение ОАД оправданно лишь у пациентов с выраженным (по интенсивности, частоте и продолжительности) цефалгическим синдромом вследствие мигрени.
Основываясь на данных проведенного систематического обзора по оценке нефармакологических методов лечения мигрени, Damen L. и соавт. (2006) сообщают, что представленные в доступ-
ной медицинской литературе результаты применения ОАД являются «конфликтующими» [8]. Столь же неоднозначным выглядит предположение, выдвинутое Strahlman (2006), о том, что состояние кетоза (индуцированного кетогенными диетами — КД) может оказывать благоприятное влияние на состояние пациентов, страдающих мигренью [15]. Отдельное место в диетотерапии мигрени занимают аглиадиновые диеты, предназначенные для лечения «глютеновой мигрени», которым в последние годы уделяется все большее внимание, что обусловлено признанием роли непереносимости глютена в патогенезе мигрени у больных с целиа-кией.
Описанные выше методы диетотерапии мигрени, как и многие другие способы альтернативного лечения этого вида цефалгий, с позиций доказательной медицины пока не считаются верифицированными и легитимными. Поэтому на практике неврологам и представителям других врачебных специальностей, занимающимся проблемами мигрени, приходится рассчитывать преимущественно на методы фармакотерапии. Для пациентов в возрасте старше 18 лет большую роль в купировании острых мигренозных приступов играют медикаментозные препараты (в частности, суматриптан и элетриптан). Хотя возможности фармакологического купирования мигренозной цефалгии у пациентов в возрасте до 18 лет в настоящее время имеют существенные ограничения, существует вероятность, что в будущем триптаны будут использоваться в лечении детей и подростков (наряду с такими широко используемыми НПВС, как Ибупрофен).
ЛИТЕРАТУРА
1. Амелин А.В., Игнатов Ю.Д., Скоромец А.А. Мигрень (патогенез, клиника и лечение). — СПб. — СПб мед. изд-во. — 2001. — 200 с.
2. Вознесенская Т.Г. Вторая редакция Международной классификации головной боли (2003 г). // Неврологический журнал. — 2004. — №2. — С. 52—58.
3. Дорофеева М.Ю., Белоусова Е.Д., Ермаков А.Ю., Горчханова З.К. Мигрень: клиника, патогенез, лечение. // Фарматека. — 2003. — №4. — С. 56—60.
4. Игнатов Ю.Д., Скоромец А.А., Амелин А.В. Современные представления о мигрени и механизмах действия средств для ее лечения и профилактики. // Вестник РАМН. — 2003. — №10. — С. 13—19.
5. Пак Л.А., Смирнов И.Е., Студеникин В.М., Горюнова А.В. и др. Патогенетические механизмы первичной головной боли. // Вопр. совр. педиатрии. — 2006. — том 5. — №2. — С. 31—36.
6. Студеникин В.М., Пак ЛА. Мигрень у детей: новые методы превентивного лечения. // Доктор.ру. — 2006. — №1. — С. 17—20.
7. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). — вып. XI. — М. — 2010.
8. Damen L., Bruijn J., Koes B.W, Berger M.Y., et al. Prophylactic treatment of
migraine in children. Part 1. A systematic review of non-pharmacological trials. // Cephalalgia. — 2006. — vol. 26. — P 373-383.
9. Egger J., Carter C.M., Soothill J.F, Wilson J. Oligoantigenic diet treatment of children with epilepsy and migraine. // J. Pediatr. — 1989. — vol.114. — P. 51—58.
10. Egger J., Carter C.H., Soothill J.F., Wilson J. Effect of diet treatment on enuresis in children with migraine or hyperkinetic behavior. // Clin. Pediatr. (Phila.). — 1992. — vol. 31. — P. 302—307.
11. Egger J., Carter C.M., Wilson J., Turner M.W., et al. Is migraine food allergy? A double-blind controlled trial of oligoantigenic diet treatment. // Lancet. — 1983. — №2(8355). — P. 865—869.
12. Martins IE, Gouveia R.G. More on water and migraine. // Cephalalgia. — 2007. — vol. 27. — P. 372—374.
13. Rothrock J.F. What is migraine? // Headache. — 2008. — vol. 48. — P. 330.
14. Silberstein S.D., Freitag FG. Preventive treatment of migraine. // Neurology. — 2003. — vol. 60. — P 38—44.
15. Strahlman R.S. Can ketosis help migraine sufferers? A case report. // Headache. — 2006. — vol. 46. — P 187.
16. Welch M.K., Curter M.F, Goadsby PJ. Migraine pathogenesis: neural and vascular mechanisms. // Neurology. — 2003. — vol. 60. — P. 9—14.
